髓内加压交锁髓内钉系统与髓外动力髋螺钉内固定修复高龄Evans Ⅴ型转子间骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.40.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨转子间骨折内固定治疗的方法有很多，选择髓内还是髓外一直都存在争议，有研究认为就生物力学而言，髓内固定较髓外固定更加具有优势，那么高龄Evans Ⅴ型转子间骨折是否也是髓内固定更好一些呢？

目的：比较髓内与髓外内固定治疗高龄Evans Ⅴ型股骨转子间骨折的临床疗效。

方法：选择2010年12月至2013年12月在武警沈阳总队医院骨科进行治疗的高龄Evans Ⅴ型转子间骨折患者47例，分别采用联合加压交锁髓内钉系统及动力髋螺钉系统髓外内固定方式置入治疗。

结果与结论：动力髋螺钉组平均随访12个月，加压交锁髓内钉组平均随访10个月。随访期内2组均达骨性愈合。置入内固定治疗后动力髋螺钉组平均手术时间、术中出血量均少于交锁髓内钉组(P < 0.05)；但在骨折愈合时间上抗旋髓内钉组明显短于动力髋螺钉组，且Harris评分显示交锁髓内钉组患者髋关节功能好于动力髋螺钉组(P < 0.05)。髓外组主钉松动退出1例，钢板断裂1例；髓内组1例内固定螺钉松动1例。提示2种内固定治疗转子间骨折均可达到良好的治疗效果，但对于短期内高龄Evans Ⅴ型转子间骨折，加压交锁髓内钉系统髓内钉固定可使患者在不进行关节置换的前提下早期负重活动，髋关节功能效果更好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 骨植入物, 动力髋加压螺钉, 加压交锁髓内钉系统, 髓内固定, 髓外固定, 高龄, 股骨转子间骨折, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: There are many methods of internal fixation to treat intertrochanteric fractures. Intramedullary or extramedullary fixation remains controversial. As for biomechanics, intramedullary fixation has more advantages compared with extramedullary fixation. Whether intramedullary fixation is better for treatment of Evans V type intertrochanteric fracture in the elderly?

OBJECTIVE: To compare the clinical effects of intramedullary or extramedullary fixation for the treatment of Evans V type intertrochanteric fracture in the elderly.

METHODS: A total of 47 patients with Evans V type intertrochanteric fracture in the elderly from Department of Orthopedics, Shenyang People’s Armed Police Corps Hospital from December 2010 to December 2013 were selected. They were separately subjected to compression interlocking intramedullary nail system and dynamic hip screw system extramedullary fixation.

RESULTS AND CONCLUSION: Patients in the dynamic hip screw group were averagely followed up for 12 months, and those in the compression interlocking intramedullary nail group were averagely followed up for 10 months. Both groups reached bone healing during follow-up. After fixation, average operation time and intraoperative blood loss were less in the dynamic hip screw group than in the interlocking intramedullary nail group (P < 0.05). However, fracture healing time was significantly shorter in the anti-spin intramedullary nail group than in the dynamic hip screw group. Moreover, Harris scores revealed that hip joint function was better in the interlocking intramedullary nail group than in the dynamic hip screw group (P < 0.05). In the extramedullary group, nail loose exit was detected in one case, plate breakage in one case. In the intramedullary group, screw loose was detected in one case. Results suggested that two kinds of fixation for treating intertrochanteric fracture achieved good therapeutic effects. However, for Evans V intertrochanteric fractures in a short period, compression interlocking intramedullary nail fixation can make patients do weight-loading activities earlier before joint replacement, and hip joint function effects are better.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: internal fixators, femoral fractures, hip prosthesis, fractures, bone

中图分类号:

R318

朱永超. 髓内加压交锁髓内钉系统与髓外动力髋螺钉内固定修复高龄Evans Ⅴ型转子间骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(40): 6507-6512.

Zhu Yong-chao. Compression interlocking intramedullary nail system versus dynamic hip screw extramedullary fixation in the repair of Evans V intertrochanteric fractures in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(40): 6507-6512.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] 王奔,葛振新,杨国跃,等.髓内与髓外固定修复股骨转子间骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究,2013,17(4):736-743.
[2] 梁昌详,郑晓青,昌耘冰,等.精确定位防旋髓内钉置入治疗股骨转子间骨折[J].中国组织工程研究,2014,18(17):2685-2690.
[3] 蒋正武,赵越,胡志毅.不同内固定方法治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较[J].南京医科大学学报:自然科学版,2013, 12(57):1735-1737.
[4] Little NJ, Verma V, Fernando C, et al. A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(8):1073-1078.
[5] Saudan M, Lübbeke A, Sadowski C, et al. Pertrochanteric fractures: is there an advantage to an intramedullary nail?: a randomized, prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma. 2002;16(6):386-393.
[6] Elis J, Chechik O, Maman E, et al. Expandable proximal femoral nails versus 95° dynamic condylar screw-plates for the treatment of reverse oblique intertrochanteric fractures. Injury. 2012;43(8):1313-1317.
[7] Hong JY, Suh SW, Park JH, et al. Comparison of soft-tissue serum markers in stable intertrochanteric fracture: dynamic hip screw versus proximal femoral nail—A preliminary study. Injury. 2011;42(2):204-208.
[8] Rupprecht M, Grossterlinden L, Ruecker AH, et al. A comparative biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures: the Intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw. J Trauma. 2011; 71(3):625-634.
[9] Audigé L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant-related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int Orthop. 2003; 27(4):197-203.
[10] 黄诚,付聪聪,黄相杰.DHS和PFNA治疗老年骨质疏松性转子间骨折的临床疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2014,22(6): 568-570.
[11] 董桂贤,张宁,孙建华,等.股骨近端锁定钢板和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折比较[J].临床骨科杂志,2010,13(6):640- 641.
[12] 朱俊锋,周根来,董大海.PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子间EVANSⅠ、Ⅱ型骨折后早期负重锻炼的疗效观察[J].浙江创伤外科, 2013,18(2):189-190.
[13] 刘永刚,裴国献,王丹,等.股骨转子间骨折Evans-Jensen分类数字化模型的建立及意义[J].南方医科大学学报,2009,29(10): 2088-2090.
[14] 陈兴华,刘涛,黄珍谷.长、短股骨近端防旋髓内钉固定股骨转子间骨折的对比[J].中国组织工程研究,2014,18(4):595-600.
[15] 张一鹏,刘伟新,梁献会.DHS治疗股骨转子间骨折失败原因分析[J].实用骨科杂志,2014,20(2):165-168.
[16] Zachert G, Rapp M, Eggert R, et al. Additional Tension Screws Improve Stability in Elastic Stable Intramedullary Nailing: Biomechanical Analysis of a Femur Spiral Fracture Model. Eur J Pediatr Surg. 2014. in press.
[17] Ruecker AH, Rupprecht M, Gruber M, et al. The treatment of intertrochanteric fractures: results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression. J Orthop Trauma. 2009;23(1):22-30.
[18] 黄杰峰,邓友章,万凌屹.髋部骨折与老年骨质疏松[J].中国组织工程研究与临床康复,2006,10(40):127-129.
[19] Shen L, Zhang Y, Shen Y, et al. Antirotation proximal femoral nail versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures: a meta-analysis of randomized controlled studies. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(4):377-383.
[20] 杨民,马军,王国选,等.DHS和PCCP治疗Evans-JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011, 26(12):1108-1109.
[21] 周强,陆骅,俞思明,等.动力髋结合转子稳定钢板与Gamma钉内固定治疗股骨转子间骨折的比较[J].中国组织工程研究,2014, 18(9):1441-1446.
[22] Calderón A, Ramos T, Vilchez F, et al. Proximal femoral intramedullary nail versus DHS plate for the treatment of intertrochanteric fractures. A prospective analysis. Acta Ortop Mex. 2013;27(4):236-239.
[23] Gorodnichenko AI, Uskov ON, Platonov II. Intramedullary ostheosynthesis of femoral acetabular fractures in elderly patients. Khirurgiia (Mosk). 2013;(6):55-58.
[24] Huang Y, Zhang C, Luo Y. A comparative biomechanical study of proximal femoral nail (InterTAN) and proximal femoral nail antirotation for intertrochanteric fractures. Int Orthop. 2013; 37(12):2465-2473.
[25] Haidukewych GJ, Berry DJ. Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(5):899-904.
[26] Drobniewski M, Sibiński M, Plebański R, et al. Breakage of the prosthesis steam as a rare complication of total hip replacement. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2010;75(1): 53-56.
[27] 岳建明,郝斌,杨亚军,等.股骨粗隆型人工股骨头置换术治疗高龄Evans-JensonⅢ型股骨粗隆间骨折临床探讨[J].宁夏医科大学学报,2011,33(9):872-874.
[28] 章玉冰,戎祖华,张俊德,等.G.T.F.柄人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折(Evans Ⅲ型)疗效分析[J].临床医学工程,2012, 19(11):1919-1920.

引言

关于骨折的内固定治疗选择髓内固定还是髓外固定一直都是骨科医生比较关注的争议，髓内与髓外固定上各有优缺点^[1]。近2年，髓内钉的使用量更是急剧增长，相对于髓外内固定(钢板)而言，髓内钉固定从理论上讲更具优势。与髓外固定相比，髓内固定具有更好的生物力学特性，髓内固定比髓外固定更能够提供牢固可靠的固定，并有效对抗内翻应力防止内翻畸形的发生，被认为是一种微创的手术方法，但其技术要求较高因此手术时间较长，且隐性出血较多^[2-3]。

选择内固定方法及不同植入物的前提是正确判断骨折的类型，股骨转子间骨折分类目前应用较多的有Evans分类、Evans-Jensen分类和AO分类^[4]。转子间骨折呈多样化，分型多种，因此在骨折分型的基础上研究内固定治疗方案具有重要意义。

Evans Ⅴ型骨折属于不稳定型股骨转子间骨折，多发生于老年患者，高龄骨折骨质差、常伴有骨质疏松，当骨折处出现粉碎性或缺损性骨折时，内固定难度增加，切开复位变得复杂^[5]。

动力髋加压螺钉作为股骨转子间骨折的“金标准”^[6-7]，对稳定型骨折固定效果良好，具有使骨折端控制加压的有点，但对于粉碎性骨折容易发生移位、螺钉脱落等并发症。

加压交锁髓内钉系统是近2年应用较多的髓内固定系统，通过滑动加压达到骨折面最大范围的接触，重建钉固定牢固，防旋效果好，进而减少内固定承受的负荷^[8-9]。近年来加压交锁髓内钉系统被部分临床医生推荐用于治疗老年不稳定型转子间骨折，也有很多研究报道在转子间骨折应用过程中与动力髋加压螺钉相比较并不能降低总体并发症发生率^[10-11]，那么加压交锁髓内钉系统应用于骨质疏松患者Evans Ⅴ型骨折的治疗效果是否优于动力髋加压螺钉呢？

试验通过对骨折类型、置入前原发病、手术资料、置入后并发症及髋关节功能恢复等方面进行临床对比分析髓内和髓外内固定哪种方式更适合高龄患者Evans Ⅴ型股骨转子间骨折的治疗。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：

材料方法

设计：回顾性病例分析，对照观察。

时间及地点：试验于2010年12月至2013年12月在武警沈阳总队医院骨科完成。

对象：收集2010年12月至2013年12月在武警沈阳总队医院骨科入院治疗的老年股骨转子间骨折患者。

诊断标准^[12]：①有外伤史。②转子区出现疼痛，肿胀、淤斑、下肢不能活动。③检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，伴有轴向扣痛，下肢短缩。④X射线拍片可明确骨折的类型和移位情况。

EVANS分型标准：基于大、小转子是否受累及骨折是否稳定首先分为顺转子间骨折和逆转子间骨折两类，前者分为5型：Ⅰ型：两骨折块，骨折无移位；Ⅱ型：两骨折块，骨折有移位，大小转子完整；Ⅲ型：三骨折块，有大转子骨折；Ⅳ型：三骨折块，有小转子骨折；Ⅴ型：大、小转子同时骨折，为Ⅲ型和Ⅳ型的合并；R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方^[13](图1)。

纳入标准：①符合诊断标准。②年龄>55岁。③通过X射线平片检查诊断为Evans Ⅴ型转子间骨折。④临床病例资料完整，无其他严重合并症，生活可自理的患者。⑤试验方案经医院伦理道德委员会批准，所有患者均于置入前签署知情同意书。

排除标准：①陈旧性或二次复发骨折患者。②病理性骨折。③有精神症状或需要重症监护不能按照正常程序接受内固定治疗患者。

最终纳入老年股骨转子间骨折患者47例，男25例，女22例，年龄55-87岁；致伤原因：高处坠落6例，跌倒27例，交通事故14例。按照不同的治疗方案分为髓内组(n=26)和髓外组(n=21)，两组患者一般资料差异无显著性意义 (P > 0.05)，具有可比性。

材料：

髓内内固定系统：联合加压交锁髓内钉系统，购于施乐辉医用产品国际贸易(上海)有限公司(注册证号：国食药监械(进)字2012第3461441号)，包括主钉、拉力螺钉、稳定螺钉、交锁钉、加压尾钉与尾帽，采用符合ISO 5832-3标准规定的钛-6铝-4钒合金材料制造，部分产品经阳极氧化处理。

髓外内固定系统：动力髋螺钉系统，购自创生医疗器械有限公司(批号：100100124)，由侧板和主钉以及若干侧方螺钉构成，角度为95°和135°，钢板材料采用00Cr₁₈Ni₁₄Mo₃不锈钢或纯钛，拉力螺钉，拉紧螺钉材料采用采用00Cr₁₈Ni₁₄Mo₃不锈钢或Ti₆Al₄V钛合金。

方法：

髓内组置入治疗：采用连续硬膜外麻醉或全麻。仰卧于手术牵引床上，均使用骨科牵引床，并于与双侧股骨头之间的连线成30°-40°角^[14]。这个角度便于在观察患髋的侧位像而不会受到健侧髋关节和骨盆的阻挡，最大程度的避免了股骨头和股骨干近端重叠，此时将C臂角度锁定即可行持续透视下行闭合复位。复位成功后，在大转子近端作5-8 cm切口直达大转子顶点，确认在髓腔中心后开口后扩髓，选择合适螺钉安装后利用旋转力插入髓腔，并沿着髓内钉扩孔，在其下方的钉孔处插入防旋刀片。利用瞄准支架再拧入远端锁钉。加压效果佳后结束手术，切口内放置负压引流管。

髓外组置入治疗：采用硬膜外或全身麻醉。体位：采取仰卧位，臀下垫软枕。骨折复位满意后，消毒、铺单。股骨远端骨折采用外侧切口，暴露骨折部位后下肢牵引直视下复位，复位骨折用持骨器或克氏针或松质骨螺钉固定(注意不影响动力髋加压螺钉螺钉和钢板的放置位置)，切口长度依据骨折形态及内固定物长度决定。调节三联扩孔钻，套上导针，钻出骨孔道，按序打孔旋入钢板螺钉，选择合适的拉力滑动螺钉，钉尖位于股骨头关节面下5-10 mm^[15]，碎骨块尽量放回原位，必要时予以螺钉固定，根据骨折类型选择合适髁螺钉及侧方钢板固定。透视位置满意后，冲洗伤口，放置引流，逐层缝合切口。

置入后处理与功能锻炼：置入后常规抗生素预防感染，手术切口常规引流一两天，并记录引流量，置入后2周拆线。拍片证实内固定可靠后，屈伸髋膝关节功能活动。

对稳定骨折、骨质较好者，1周后在床边行屈髋屈膝训练，对骨折固定稳定者，2周扶拐下地，患肢非负重活动；置入后3个月复查有正常骨痂生长，患肢功能活动良好，行走无痛时开始完全负重行走。

观察指标：记录2组病例手术时间、术中出血量、置入后引流量、临床骨折愈合时间(X射线片见骨痂生长良好，骨折线模糊)、手术并发症。记录置入后完全负重时间，骨折愈合时间。置入后前3个月每月门诊复查，摄患肢髋关节正侧位X射线平片。

功能评定：Harris评分评价置入后2周关节功能恢复程度。满分为100分，优：90-100分；良：80-89分；可：70-79分；差：小于70分。

主要观察指标：置入后患者各项指标观察、关节功能评分以及影像学评估。

统计学分析：应用SPSS 15.0软件对所有数据进行统计学处理，采用单因素方差分析、Fisher确切概率法及H检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

目前，股骨转子间骨折手术的内固定选择较多，如动力髋加压螺钉系统、锁定钢板系统、髓内固定系统等。且股骨近端分型较多，如AO分型、Evans分型、也有按照骨折部位分型，众多分型为临床内固定治疗提供了很多方案，不同的部位又有独立的分型，个性化的治疗也就需要配以不同的内固定系统和植入物^[16-17]。转子间骨折多为为高龄患者的脆性骨折，骨折部位是老年性骨质疏松的好发部位，而Evans型骨折更是多发生于老年患者，具有内侧骨皮质断裂或粉碎、常合并有一个包括小转子在内的后内侧大骨块缺失的现象^[18]，是股骨近端骨质相对薄弱区域，重力在该部位产生内翻力矩，骨折好发且不容易愈合。

Evans分类是最早用于判断骨折稳定性的分类方法，对于累及转子下的粉碎性转子间骨折，由于缺乏骨块间的内在稳定性，很多学者认为髓内固定是首选治疗方式，但临床对照研究均显示，髓内与髓外治疗转子间骨折各有优势^[19]。杨民等^[20]分析比较动力髋加压螺钉和经皮微创加压钢板治疗Evans-JensenⅠ，Ⅱ型股骨转子间骨折的疗效，探讨两种方法的优缺点，两组在手术时间、术中出血量、输血量、置入后卧床时间方面相比差异有显著性意义(P < 0.05)；在内固定并发症、Harris评分方面相比差异无显著性意义(P > 0.05)。作者得出结论为经皮微创加压钢板较动力髋加压螺钉内固定在Evans-JensenⅠ，Ⅱ型股骨转子间骨折有明显优势，具有切口小、出血少、不剥离骨膜、不暴露骨折端、操作简单、手术时间短、固定稳定性好、并发症少等优点。

周强等^[21]比较了动力髋螺钉+转子稳定钢板与Gamma钉置入内固定治疗Evans ⅢB型、Ⅳ型股骨转子间骨折的临床疗效，结果显示动力髋螺钉+转子稳定钢板组出现感染1例，Gamma钉组有4例患者因大转子固定欠稳定，动力髋螺钉+转子稳定钢板组治疗后出现髋内翻畸形2例，Gamma钉组3例，所有患者骨折均愈合。动力髋螺钉+转子稳定钢板组较Gamma钉组治疗时间更长，治疗中出血量明显增多(P < 0.05)，骨折愈合时间及Harris髋关节功能评分，2组比较差异无显著性意义(P > 0.05)。作者认为动力髋螺钉+转子稳定钢板和Gamma钉均是治疗Evans ⅢB型、Ⅳ型股骨转子间骨折的有效方法，选择合适的内固定物要根据骨折的稳定性、骨折愈合状况、骨质疏松程度等综合分析，未见哪个更具优势。

髓外固定的优点在于手术相对简单，必要时可进行直视下复位，如动力髋加压螺钉这样在临床上广泛应用的内固定植入物，具有手术操作简单，手术时间短，创伤较小且固定牢靠等特点^[22]。从本文结果上来看，动力髋螺钉组在平均手术时间、术中出血量均少于交锁髓内钉组(P < 0.05)，这可能与成熟的手术技术相关；但在骨折愈合时间上抗旋髓内钉组明显短于动力髋螺钉组，且Harris评分显示抗旋髓内钉组患者髋关节功能好于动力髋螺钉组(P < 0.05)，从本文对照研究结果来看，临床效果上交锁髓内钉好于动力髋螺钉，这可能与髓内钉加压交锁髓内钉系统自身设计特点有关，髓内钉加压交锁髓内钉系统采用犹如关节假体柄的设计，力沿两钉连接组件传导，符合生物力学及解剖学工程标准，所以在随访中发现使用加压交锁髓内钉系统的患者Harris评分恢复较快也较好。尤其是老年转子间骨折Evans Ⅲ，髓内钉植入后的稳定性能明显缩短骨质疏松患者的骨折愈合时间^[23]。另外，很多试验已证明动力髋加压螺钉更适用于稳定型转子间骨折EvansⅠ，Ⅱ型。

新型髓内钉加压交锁髓内钉系统在各年龄段及各类型的股骨近端骨折中均有良好的疗效，特别在骨质疏松的老年患者体现出了优势，但并不代表它可以代替传统的动力髋加压螺钉，PFNA等^[24]。而且加压交锁髓内钉系统钉费用高，手术操作相对复杂，并不是所有患者都适合。近年来很多国内外学者采用人工髋关节置换治疗老年Evans Ⅰ-Ⅲ型转子间骨折，设计符合人体股骨应力分布的人工假体，具有更好的力学优势^[25-26]。国内也有大量临床应用关节置换治疗老年EvansⅠ-Ⅲ型转子间骨折，取得较好效果。岳建明等^[27]采用股骨转子型人工股骨头置换治疗高龄Evans-JensonⅢ型股骨转子间骨折，结果除1例失访外，所有患者均置入后3周下地，未发生关节脱位及各种并发症，作者认为对年龄75岁以上，患有骨质疏松Evans-Jenson Ⅲ型粉碎性转子间骨折的患者采用股骨转子型人工股骨头置换治疗是可行有效的。章玉冰等^[28]对高龄股骨转子间骨折(Evans Ⅲ型)患者采用G.T.F柄骨水泥型半髋关节置换进行治疗，17例患者随访3-24个月，切口均一期愈合，围手术期无死亡，Harris关节功能评分平均95分，证明G.T.F柄半髋关节置换为临床治疗高龄股骨转子间骨折(Evans Ⅲ型)提供了一种疗效肯定的治疗方法。

综上所述，股骨转子间骨折选择何种治疗方式，是手术还是保守，是髓外系统还是髓内系统，要依据客观的影像学检查，更重要的还应该考虑患者的身体综合情况及社会因素。目前尚缺乏对于国内对于老年不稳定型股骨转子间骨折治疗时间和治疗效果的大宗随机对照研究结果，寻找一种操作简便、效果可靠和符合老年患者生理特点的内置物让是当前国内外研究的热点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：