钢板螺钉结合斯氏针内固定修复粉碎性跟骨关节内伴后上方骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.35.010

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前跟骨关节内粉碎性骨折的治疗方案一般选择钢板螺钉内固定，但对于伴有跟骨后上方骨折的病例，往往因为跟腱牵拉及钢板螺钉内固定的薄弱导致骨折复位困难或者复位难以保持。
目的：探讨切开复位钢板螺钉结合斯氏针置入内固定在粉碎性跟骨关节内移位骨折伴后上方骨折中的疗效。
方法：选取2009年12月至2013年12月上海中冶医院骨科收治的粉碎性跟骨关节内骨折伴跟骨后上方骨折患者40例，随机分为2组。对照组予切开复位钢板螺钉内固定，试验组予切开复位钢板螺钉结合斯氏针内固定。分别于术前、术后4周测量患者GISSANE角、BOHLER角，末次随访时进行MARYLAND足部评分，并进行组内及组间比较。
结果与结论：所有患者均获随访，时间9-23个月。两组患者术后4周BOHLER角、GISSANE角均显著大于术前(P < 0.05)；术后4周试验组BOHLER角、GISSANE角均显著大于对照组(P < 0.05)。末次随访时MARYLAND足部评分试验组平均78分，优良率为80%；对照组平均67分，优良率为73%，试验组优良率显著高于对照组(P < 0.05)。提示钢板螺钉内固定辅助斯氏针置入固定修复粉碎性跟骨骨折伴有跟骨后上方骨折，可较单纯钢板螺钉置入内固定取得更为满意的关节内骨折及后上方骨折复位，固定牢靠，可早期功能锻炼，术后患肢功能恢复较单纯钢板螺钉内固定较好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 跟骨, 粉碎性骨折, 后上方骨折, 钢板螺钉, 斯氏针

Abstract:

BACKGROUND: The therapeutic regimen of intraarticular calcaneal comminuted fractures commonly selects plate and screw fixation. However, for case of posterosuperior calcaneal fracture, the weakness of achilles tendon stretch and plate screw fixation results in difficulty or maintenance of reduction.
OBJECTIVE: To investigate the therapeutic effects of open reduction and internal fixation with steel screw and Steinmann pins for comminuted calcaneal intra-articular and posterosuperior fractures.
METHODS: From December 2009 to December 2013, forty patients with fractures of comminuted calcaneal posterosuperior fractures were randomly divided into two groups. In the control group, patients were treated by open reduction and internal fixation by plate screw only. In the experimental group, patients were treated by open reduction and internal fixation by combination of plate screw and Steinmann pin. The Gissane and Bohler angles of the calcaneus were measured from lateral radiograph before and 4 weeks after surgery, and the MARYLAND score was assessed at the last follow-up. Gissane and Bohler angle and MARYLAND score were compared in each group and among different groups.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for 9-23 months. BOHLER and GISSANE angles were significantly bigger at 4 weeks after surgery compared with pre-treatment in both groups (P < 0.05). BOHLER and GISSANE angles were significantly bigger in the experimental group than in the control group at 4 weeks after surgery (P < 0.05). During final follow-up, the average score by MARYLAND Foot Score was 78 in the experimental group and 67 in control group, with their excellent and good rate of 80% and 73%. The excellent and good rate was significantly higher in the experimental group than in the control group (P< 0.05). These data indicated that open reduction and internal fixation with combination of plate screw and Steinmann pin has better efficacy in treatment of the comminuted calcaneal intra-articular and posterosuperior fractures compared with plate and screw fixation alone. Their fixation is firm. Functional exercise can be performed earlier. Postoperative recovery of function of the affected limbs is better than plate and screw fixation alone.

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Key words: calcaneus, fractures, comminuted, internal fixators, follow-up

中图分类号:

R318

李广峰，吴献民，王思成，杨国庆，张友忠，曹中华，何国云，尹志峰，杨笑宇，张鑫，彭勇. 钢板螺钉结合斯氏针内固定修复粉碎性跟骨关节内伴后上方骨折[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(35): 5627-5632.

Li Guang-feng, Wu Xian-min, Wang Si-cheng, Yang Guo-qing, Zhang You-zhong, Cao Zhong-hua, He Guo-yun, Yin Zhi-feng, Yang Xiao-yu, Zhang Xin, Peng Yong. Combination of plate screw and Steinmann pin in repair of comminuted calcaneal intra-articular and posterosuperior fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(35): 5627-5632.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入闭合性SANDERS Ⅲ、Ⅳ型骨折伴跟骨后上方骨折患者40例，分为2组，全部患者资料均进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较 两组患者基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 随访结果 全部病例获得随访，随访时间9-23个月。所有患者随访时骨折均愈合，骨折愈合时间9-20周，平均14.2周。骨折端无移位，关节面无再塌陷，内固定无松动、断裂，足外观基本正常。

2.4 影像学评价 见表2。两组患者BOHLER角组内术前术后比较差异均有显著性意义(P < 0.05)；组间术后比较差异有显著性意义(P < 0.05)。表明手术治疗可明显改善跟骨骨折的BOHLER角，斯氏针辅助钢板螺钉置入内固定较单纯钢板螺钉置入内固定能更好的纠正BOHLER角，取得更好的跟距后关节面复位。

两组患者GISSANE角术前术后比较差异有显著性意义(P < 0.05)；组间术后比较差异有显著性意义(P < 0.05)。表明手术治疗可明显改善跟骨骨折的GISSANE角，斯氏针辅助钢板螺钉置入内固定较单纯钢板螺钉置入内固定能更好的纠正GISSANE角，取得更好的根距下关节面复位。

2.5 功能评价 根据MARYLAND足部评分系统评价治疗后功能，见表3。术后末次随访时两组患者MARYLAND足部评分优良率比较差异有显著性意义(P < 0.05)；表明手术治疗可明显恢复跟骨解剖结构，恢复患者患肢功能，斯氏针辅助钢板螺钉置入内固定可较单纯钢板螺钉置入内固定获得更好的功能恢复。

2.6 典型病例 男性患者，32岁，诊断：双侧跟骨粉碎性骨折，该患者急诊联合麻醉下行双侧跟骨粉碎性骨折钢板螺钉结合斯氏针复位内固定，随访6个月。患者术后切口愈合良好，术后3个月已能正常行走，踝关节功能无受限。无不良事件发生，见图1。

2.7 并发症及不良事件 所有随访患者未发生明显的骨折再移位并发症。试验组撬拨复位过早负重，出现轻微跛行1例；对照组有2例出现伤口不愈合，皮肤边缘坏死，经过创面清创、换药后治愈。

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引言

跟骨骨折为骨科常见的致残性损伤^[1]，约占全身骨折的2%，其中60%-75%患者有关节内损伤^[2]。跟骨骨折骨折类型多样，早期正确的判断骨折类型，选择最适宜的内固定方法，解剖复位坚强内固定，是提高治愈率降低致残率的关键。跟骨骨折选择何种治疗方法一直存在争论，而治疗结果亦不同。跟骨骨折切开复位接骨板内固定治疗是在直视下对跟骨距下关节面，跟骨外侧壁和跟骰关节面进行整复重建，恢复了跟骨的大体解剖结构和生物力学特性，同时提供较为牢固的内固定，因此多数观点认为切开复位内固定是治疗跟骨关节内骨折较为理想的方法^[3]。严重关节内骨折需采用切开复位内固定治疗^[4-8]，恢复跟骨的长度、宽度、高度及关节面的平性，固定牢固，确保早期功能锻炼，内固定物应具备组织相溶性好。近年来，随着内固定物及医疗技术的发展，多数学者认为在跟骨关节内粉碎性骨折的手术治疗中应首选切开复位内固定，慎用距下关节融合。Sanders Ⅰ型或没有移位的骨折应该选择保守治疗；对SANDERSⅡ、Ⅲ型骨折，无跟骨外侧壁突出者可选用撬拨复位；SANDERSⅢ型、Ⅳ型应酌情选择合适的内固定治疗^[9]。

跟骨骨折的治疗中可供选择的内固定物种类比较多，常见的有AO钢板、重建钢板、门型钢板、微型钢板、“H”型钢板、蝶形钢板^[10]、克氏针、螺钉等，它们各有优缺点，但对于跟骨特殊的解剖结构和骨折类型均不理想。目前应用的钛板较多，它能三维成形，覆盖跟骨外侧壁多个部位，合理夹持、支撑跟骨各个部位及关节，可固定各种类型累及关节面的跟骨骨折，可塑性好，骨面贴服紧密，有一定的固定强度，术后可免除外固定，有利于早期功能锻炼，早期活动可以促进关节面的修复，减少后遗症。钢板厚度薄，板面面积小，利于皮瓣的重新附着和血供的恢复，减少了皮瓣的坏死率。组织相容性好，排异反应小，可降低感染率。还有学者采用外部固定辅助钢板螺钉内固定治疗具有一定疗效^[11-12]。

对于严重粉碎性跟骨骨折伴跟骨后上方骨折，如Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ度舌型骨折及鸟嘴样骨折，骨折线为横行，钢板螺钉内固定主要为3点固定，而跟骨后上方为钢板螺钉固定的薄弱区域，此区内的跟骨结节为跟腱附着点，因跟腱对其具有较大的牵拉力，移位明显，如固定不牢可能导致BOHLER角增大等解剖结构的改变。在选择内固定时需要考虑后上方骨折块的复位、固定及后续治疗过程中应注意的事项。很多学者应用克氏针辅助复位骨折断端取得了良好的疗效。针对关节内粉碎骨折伴后上方骨折病例利用斯氏针辅助复位可获得满意复位，并可进行骨折固定，抵抗跟腱拉力，进一步固定骨折。文章结合上海中冶医院自2009年12月至2013年12月收治的严重跟骨关节内骨折伴后上方骨折患者40例，旨在探讨钢板螺钉结合斯氏针切开复位内固定治疗跟骨关节骨折伴后上方骨折的疗效。

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材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2009年12月至2013年12月在上海中冶医院骨科完成。

对象：上海中冶医院骨科收治的闭合性SANDERS Ⅲ、Ⅳ型骨折伴跟骨后上方骨折患者40例^[4]，按随机数字表法分为2组，每组20例。对照组予切开复位钢板螺钉内固定，试验组予切开复位钢板螺钉结合斯氏针内固定。对照组男15例，女5例；平均34.5岁；高处坠落伤13例，车祸伤7例。试验组：男16例，女4例；平均35.5岁；高处坠落伤14例，车祸伤6例。所有患者入院后给予抬高患肢、冰敷。术前、术后1周及术后1，2，3，6个月查跟骨侧位及轴位片。

病例纳入标准：①符合诊断标准的跟骨SANDERS Ⅲ、Ⅳ型骨折伴跟骨后上方骨折移位者。②行跟骨X射线片及CT检查者。③年龄在16-70岁之间者。④对治疗及试验方案完全知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

病例排除标准：①开放性骨折者。②伴有严重心血管、糖尿病不能承受麻醉及手术者。③有局部缺血性疾病者。④患严重神经疾病不能配合治疗者。⑤严重复合伤危及生命者。⑥未行X射线片或CT检查者。

材料：术中所用的斯氏针、螺钉及接骨板(苏州苏南捷迈得医疗器械公司生产的纯钛跟骨锁定金属接骨板，型号：YJBL07)，均具有良好的生物相容性。

方法：

手术方法：术前应用一次抗生素预防感染，术中患者取侧卧位，气囊止血带止血，外侧切口入路，紧贴骨膜锐性剥离组织，皮瓣用丝线固定预防分层，充分显露距下关节后关节面。向外撬开跟骨外侧壁，撬拨复位后关节面，恢复其GISSANE角，复位跟骨外侧壁。伴有跟骨后上方骨折(如舌状骨折及鸟嘴样骨折)，直视下经骨折块钻入斯氏针复位，并垂直于骨折面，钻过骨折线固定跟骨后上方骨折块，恢复跟骨长度和BOHLER角。预弯锁定接骨板，置于跟骨外侧，拧入螺钉固定。关节面下缺损较多者取自体髂骨植骨。C型臂X射线机行侧位和BOHLER位透视复位满意后，全层皮瓣缝合切口。

术后处理：术后患肢抬高、药物脱水消肿、足趾伸屈训练等对症治疗。3个月后根据骨折愈合情况部分负重或完全负重。

主要观察指标：对患者进行随访，分别于术前、术后通过影像学检查测量患者跟骨BOHLER角、GISSANE角，应用MARYLAND足部评分系统对患者进行评分。比较两组患者术前、术后的BOHLER角、GISSANE角及MARYLAND评分。

MARYLAND足部评分系统从疼痛与功能两方面具体评定，优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90-100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75-89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50-74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分<50分。

统计学分析：应用SPSS 12.0 统计软件进行数据分析，数据以x(_)±s表示，对组内术前和术后跟骨BRODEN角和GISSANE角进行t检验；组间术后BRODEN角和GISSANE角及MARYLAND评分、优良率进行t 检验及χ²检验。检验水准为双侧α=0.05。统计学处理者为李广峰、吴献民。

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讨论

3.1 跟骨关节内移位骨折伴后上方骨折机制 跟骨常为高能量损伤，软组织覆盖少，血液循环差，骨折块移位、软组织损伤多较重。占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%-45%伴有跟骰关节损伤，预后差，治疗比较困难^[13]。骨折距下关节塌陷、旋转移位，Bohler减小，Gissane角增大，跟骨宽度增加，高度减小常可导致跟距关节创伤性关节炎、腓骨肌腱炎、跟腓撞击、后足及踝关节僵直、足跟外形改变和行走时疼痛及步态异常等后遗症^[14-16]，切开复位钢板螺钉内固定为SANDERS Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的主要治疗方法。在高处坠落伤患者中，SANDERS Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折往往伴有跟骨结节水平骨折。跟骨结节水平骨折为跟腱撕脱骨折的一种，如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能，如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者需手术复位、固定。其受伤机制为外伤时由于腓肠肌突然收缩使得跟腱猛然向上牵拉引起跟骨结节水平骨折，因为其发病机制及骨折特点使得其治疗方法也与其它跟骨骨折类型有所不同，在临床治疗时应注重跟骨骨折端的解剖复位，坚强内固定对于早期锻炼暍骨折断端功能恢复也十分重要。目前治疗方法为麻醉下骨圆针撬拨复位术^[17]，加压螺丝钉内固定，辅助其他如钢板螺钉固定或者外固定，但取出螺丝钉需二次手术治疗，增加了患者经济负担及手术风险。

3.2 跟骨关节内移位骨折伴后上方骨折治疗 在单纯钢板螺钉内固定治疗SANDERS Ⅲ、Ⅳ型跟骨关节内伴有跟骨后上方骨折时，后上方为其薄弱点。本文发现，治疗SANDERS Ⅲ、Ⅳ型伴跟骨后上方骨折时，单纯用钢板螺钉难以固定跟骨后上方的骨折块，且跟腱止点位于其近侧附近，跟腱的牵拉力将导致骨折难以复位，或复位后难以维持。而斯氏针具有微创、灵活、可折弯等多种优点，斯氏针可经皮钻入骨质协助后上方骨折复位、固定^[18-19]。本文通过斯氏针骨撬拨复位跟骨后上方骨折块，在X射线片见骨折开始愈合后(一般4-6周)根据骨折愈合情况可皮外拔除，操作简单，效果确切，避免了二次手术治疗，既可以牢固固定骨折块，抵抗跟腱拉力对骨折移位的影响，固定效果确切，术后不用石膏托固定，允许患肢早期不负重进行功能锻炼，预防了踝关节僵硬^[20]，提高了患者满意度^[21-22]。同时结合钢板螺钉内固定带置入骨折断端可以强化骨折内固定稳定性，提高加斯氏针对跟骨结节骨折端吻合的准确性，促进术后骨折愈合，具有更准确的解剖复位及跟腱张力抵抗力，有效改善术后腓肠肌的张力和踝关节功能，降低创伤性关节炎的发生率。术后不需要再次手术取出钢板或螺钉，仅需给予局麻或止痛针后拔出外固定针，减少了患者的经济负担，属于微创手术^[23]，创伤小、手术时间短，效果确切^[24-25]。但斯氏针尾端在皮肤外侧需定期观察、换药，避免针道感染^[26]，一旦钉道感染需拔除。术前足跟部皮肤护理直接影响手术及预后^[27-28]，本文根据闭合性骨折区域皮肤的柔软度决定手术时机^[29]，一般在2周内实施手术^[30]。

3.3 手术中注意事项 跟骨关节内骨折的手术治疗目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期活动，以减少创伤性关节炎的发生，并减少跟骨变形带来的一系列并发症^[31-33]。术中正确的复位顺序及操作技巧至关重要。作者在试验组术中掀起跟骨外侧皮质骨骨折块，显露后距下关节。翘拨复位跟距前关节面，恢复Gissane角^[34-36]。对于跟骨后上方骨折块，自跟骨结节处垂直于骨折线经骨折块钻入斯氏针，并将其向下牵拉抵抗跟腱拉力，同时跖屈前足，利于Bohler氏角的恢复，并通过后距下关节面观察复位情况，复位满意后将斯氏针钻无距骨，固定骨折块，抵抗跟腱牵拉力^[37]，恢复侧壁平整。C臂机透视见骨折复位后术后保留斯氏针固定，术后根据骨折愈合情况拔除，可起到稳定骨折块，促进骨愈合，并可实现早期功能锻炼等优点^[38]。目前较多使用的内固定器材为锁定跟骨钢板，具有坚强固定、可塑形等多种优点，保护了钢板下骨的血液供应^[39]。根据骨折缺损情况适当植骨可填充死腔预防术后感染和关节面塌陷、骨折块再次移位减少术后撞击综合征的发生，促进骨折愈合^[40-41]。

总之，在跟骨粉碎性骨折伴有后上方骨折的治疗中，解剖结构最大程度的恢复可以为功能的恢复提供最大的基础，作者发现钢板螺钉固定辅助斯氏针固定具有较好的关节复位效果，实现了早期功能锻炼，预防关节僵硬，可取得理想的疗效，降低了术后并发症及愈合不良的发生率，较单纯手术切开钢板螺钉内固定具有更强的对抗跟腱对骨折块的牵引力，更有效地保护骨折端在术后不被跟腱自身牵引力所牵拉移位，为术后早期功能锻炼提供了更多机会。该法操作简便，不需要特殊的手术器械，能够很好地推广。

结论：钢板螺钉内固定辅助斯氏针置入固定修复粉碎性跟骨骨折伴有跟骨后上方骨折，可较单纯钢板螺钉置入内固定取得更为满意的关节内骨折及后上方骨折复位，固定牢靠，可早期功能锻炼，术后患肢功能恢复较单纯钢板螺钉内固定较好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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