围髋关节置换期隐性失血相关危险因素及预后

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.007

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (13): 2006-2011.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.007

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围髋关节置换期隐性失血相关危险因素及预后

李少斐^1，2，郭亭²，赵建宁^1，2，包倪荣^1，2

1南京大学医学院临床学院，江苏省南京市 210093；2解放军南京军区南京总医院骨科，江苏省南京市 210002

收稿日期:2014-01-16 出版日期:2014-03-26 发布日期:2014-03-26
通讯作者: 包倪荣，博士，主治医师，解放军南京军区南京总医院骨科，江苏省南京市 210002
作者简介:李少斐，男，1988年生，山东省烟台市人，汉族，南京大学医学院在读硕士，主要从事骨科关节方面研究。
基金资助:
江苏省临床医学科技专项资助(BL2012002)

Risk factors and prognosis of perioperative hidden blood loss in hip replacement patients

Li Shao-fei^{1, 2}, Guo Ting², Zhao Jian-ning^{1, 2}, Bao Ni-rong^{1, 2}

1Clinical School, Medical College of Nanjing University, Nanjing 210093, Jiangsu Province, China; 2Department of Orthopedics, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China

Received:2014-01-16 Online:2014-03-26 Published:2014-03-26
Contact: Bao Ni-rong, M.D., Attending physician, Department of Orthopedics, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China
About author:Li Shao-fei, Studying for master’s degree, Clinical School, Medical College of Nanjing University, Nanjing 210093, Jiangsu Province, China
Supported by:
the Clinical Special Fund of Jiangsu Province, No. BL2012002

摘要/Abstract

摘要：

背景：隐性失血是骨科关节置换后常见话题，严重影响患者术后恢复及功能锻炼，多种因素与隐性失血有相关性，但具体机制尚未明确。
目的：探讨患者髋关节置换前一般状况(性别、年龄、基础疾病、肥胖)、置换过程中假体类型、置换时间与隐性失血的相关性，及隐性失血量与患者预后的相关性。
方法：纳入髋关节置换90例患者，置换前后监测患者红细胞比容、血红蛋白、凝血功能等多项血液学指标，统计患者身高、体质量、性别，根据Cross方程计算失血总量，后减掉显性失血，得到隐性失血的数值，根据文献报道，高于480 mL为高失血量组，低于480 mL为低失血量组，分析两组间性别、年龄、基础疾病、假体类型、置换时间等差异比较上述因素是否与隐性失血相关。并观测两组间围置换期并发症，术后1年短随访，观测两组间生存曲线。
结果与结论：根据分组标准，共39例患者纳入高失血量组，其中有64.1%的男性，64.1%的高血压患者，35.9%的糖尿病患者，7.7%的骨水泥假体患者，51例低失血量组患者仅有37.3%的男性患者，25.5%的高血压患者，5.9%的糖尿病患者，35.3%的骨水泥假体患者，上述数据差异均有显著性意义。提示年龄、高血压、糖尿病、假体类型均为隐性失血的独立相关影响因素，肥胖和吸烟史与隐性失血无明显相关性。两组患者术后住院时间及1年内生存率存在统计学差异。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 全髋关节置换, 隐性失血, 基础疾病, 肥胖, 随访, 预后

Abstract:

BACKGROUND: Hidden blood loss, a frequent occurrence following artificial joint replacement, greatly affects the recovery from total hip arthroplasty. Many factors have been shown to have a correlation with the hidden blood loss, but the specific mechanism is not yet clear.
OBJECTIVE: To investigate the correlation of patients’ baseline (sex, age, underlying disease, obesity), prosthesis types, surgical time with hidden blood loss following total hip arthroplasty, as well as the association between hidden blood loss and prognosis.
METHODS: Ninety patients undergoing total hip arthroplasty were enrolled in this study. Using Gross formula, we calculated the total blood loss according to height, weight, and pre- and post-operative hematocrit, and subtracted the dominant loss of blood to get the quantitative value of hidden blood loss. According to the criterion, the 90 patients were divided to two groups: group I: volume of hidden blood loss > 480 mL, group II: volume of hidden blood loss < 480 mL. Then we analyze the difference in the gender, age, underlying disease, type of prosthesis, surgical time between the two groups, and whether there was a correlation between these factors and hidden blood loss. All the patients were followed for 1 year. Perioperative complications and survival curves were observed and monitored in the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: There were 39 patients in the group I, including 64.1% males, 64.1% hypertension patients, 35.9% diabetic patients, 7.7% patients receiving cement prosthesis; while, there were 51 patients in the group II, including 37.3% males, 25.5% hypertension patients, 5.9% diabetic patients, 35.3% patients receiving cemented prosthesis, showing a significant difference between the two groups. Based on these experimental findings, age, hypertension, diabetes mellitus, type of prosthesis were shown to be factors independently associated with hidden blood loss; however, obesity and smoking exhibited no correlation with hidden blood loss. In addition, a statistical difference in the survival rate was found at admission and during the 1-year follow-up.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: arthroplasty, replacement, hip, postoperative hemorrhage, obesity, hip prosthesis, blood transfusion

中图分类号:

R318

李少斐，郭亭，赵建宁，包倪荣. 围髋关节置换期隐性失血相关危险因素及预后[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(13): 2006-2011.

Li Shao-fei, Guo Ting, Zhao Jian-ning, Bao Ni-rong. Risk factors and prognosis of perioperative hidden blood loss in hip replacement patients[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(13): 2006-2011.

图/表（结果） 2

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引言

全髋关节置换是一种比较积极、成功的治疗方式^[1]，主要针对的疾病有：骨性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、创伤性关节炎等，成熟有效的对股骨头坏死、先髋发育不良等疾病的根治性手术方式。一般而言，人工全髋关节置换假体的15-20年生存率为70%-80%，且置换后立即可达到缓解疼痛，矫正畸形的目的，极大提高患者生存质量^[2-3]。髋关节是人体中较大的关节，关节囊内衬富含大量的滑膜组织，关节周围存在大量血管，由动脉主干的分支构成髋关节周围丰富血管网，该手术过程创伤大，术中软组织剥离多，假体植入前截骨可导致患者置换过程中大量渗血，因而人工全髋关节置换是目前公认的最大失血量的手术之一^[4]。据作者观察，行人工全髋关节置换患者术后血红蛋白的下降水平常与预期的结果相差很远，表明关节置换手术不但存在显性失血，还存在大量的隐性失血^[5]。

随着人工全膝关节置换在中国越来越广泛的开展，减少置换中、置换后失血进而降低输血率从而降低血液传播性疾病的危险而受到重视^[6-7]。一般来说，15 min内失血少于全身总血量的10%时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持基本正常，若快速失血超过总血容量的20%左右，可发生休克。由于是慢性失血，所以临床上隐性失血不容易觉察，但危害却非常明显。该现象在关节置换和股骨骨折闭合髓内钉内固定尤为多见^[8]，由于围手术期常存在严重的隐性失血，通常导致患者置换后严重贫血，从而引起患者卧床时间增加，增加感染的概率，且下床行走的时间推迟，距离缩短，功能恢复缓慢，严重影响临床疗效^[9]。

隐性失血量可以根据Gross方程来计算，虽然在髋、膝关节置换后预防贫血减少异体输血量的治疗方面已经取得了很多经验，但隐性失血的真实机制尚未明确^[10-12]。对隐性失血机制的正确研究有助于提高临床评估能力，可帮助关节置换患者顺利度过围手术期，有利于置换后早期开展关节功能锻炼。近年来，隐性失血在髋关节置换研究方面得到广泛关注，文章通过观察2012年1月至6月在解放军南京军区南京总医院骨科接受单侧全髋关节置换患者置换后失血来探讨患者术前一般状况与围手术期隐性失血量的相关性，并观测隐性失血量与患者预后的相关性。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2012年1至6月在解放军南京军区南京总医院骨科完成。

对象：纳入行单侧全髋关节置换患者90例，所有患者均为股骨头无菌性坏死，其中男性44例，女性46例，年龄(65.8±11.0)岁。所有手术均由同一组医师完成，手术方式均为侧方入路。选择单日补液总量不超过2 000 mL即可维持正常血压的病例作为研究对象，因为超过这个标准血液被过度稀释血流动力学不能维持正常的生理状态研究结果可能偏离实际情况。

诊断标准：遵守卫生部发布《人工髋、膝关节置换术》(WS/T335-2011)标准^[13]：①关节破坏的X射线改变。②有中度到重度持续性疼痛。③长期保守治疗得不到实质性改善。

纳入标准：②单纯股骨头无菌缺血性坏死患者。③置换前心、肺、肝、肾功能基本正常，患者无肿瘤性疾病，能耐受手术。④置换前凝血功能，如凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、D-二聚体、纤维蛋白原及降解产物等检测均无明显异常及手术禁忌证，2周内未使用影响凝血系统和纤溶系统的药物。者手术当日起均规范使用低分子肝素进行规范抗凝治疗^[14]。⑤患者手术过程麻醉方式均为椎管内麻醉，置换前、置换中及置换后3 d内未输血小板、凝血因子等相关血液制品，必要时输注红细胞悬液和血浆维持血红蛋白及白蛋白。⑥纳入患者皆知情参与本项临床试验，并同意参与，签署知情同意书。

排除标准：①二次或多次行单侧全髋关节置换者。②翻修、感染患者。

内固定置换假体：均采用LINK公司和强生公司第四代陶瓷假体，内衬和球头材料为第4代纳米复合陶瓷，髋臼和股骨柄假体为钴铬钼合金，所有材料均合格，有良好的组织相容性。

方法：

隐性失血量计算：纳入患者置换前常规检查血常规、凝血功能，置换后第3天早上6:00抽血，复查血常规和凝血功能，记录指标：红细胞比容、血红蛋白等，术中通过记录纱布干质量及湿质量(纱布增加质量即为失血量)、引流管内引流液体(引流总量减去术中冲洗液体即为术中引流量)；置换后引流管留置24 h，记录引流量。

置换后换药纱布增加质量为显性失血，上述总和即为显性失血总量，实际失血总量=失血总量理论值+输入异体血量=显性失血量+隐性失血量。

详细统计患者年龄、性别、体质量指数、高血压、糖尿病、吸烟、假体类型等资料详情，高血压、糖尿病等相关病史均5年以上。

根据Cross方程计算患者围手术期失血总量^[15]，失血总量减去显性失血量即为隐性失血量。

围手术期并发症观察：患者住院期间密切关注置换后并发症，主要包括：中枢神经系统症状：谵妄、淡漠、烦躁，深静脉血栓/肺动脉栓塞，置换后感染：切口感染、肺部感染、泌尿道感染、压疮等，以及置换后住院时间。

置换后随访：根据患者住院时登记信息给予术后1年短期随访，观察患者置换后1年内生存状况。

隐性失血量界定标准：根据SEHAT等^[16]的标准，隐性失血量> 480 mL的为高失血量组(39例)，隐性失血量 < 480 mL的为低失血量组(51例)。

肥胖定义标准：根据文献报道，亚洲人的肥胖标准可定义为体质量指数>25 kg/m^2[17]，本文即按本标准定义肥胖。

主要观察指标：观察关节置换患者围手术期隐性失血相关危险因素及隐性失血量与患者置换后并发症及生存率相关性。

统计学分析：计量资料比较采用两独立样本t 检验，计数资料比较采用卡方检验，计算比值比(odds ratio，OR)及95%可信区间(confidence interval，CI)。所有数据应用SPSS 17.0软件进行统计分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

从文章结果数据来看，全髋关节置换患者术后隐性失血一般可达到400 mL以上，约占有效循环血量的10%，这是非常确切和值得重视的。性别、年龄、高血压、糖尿病和假体类型均是影响术后隐性失血的独立危险因素^[18]，性别是导致隐性失血量增加的一个重要危险因素，Padmanabhan等^[19]指出，女性患者的术中失血量，置换后引流量以及血红蛋白下降幅度均小于男性患者本研究中发现，女性患者的围手术期总失血量及隐性失血量少于男性，考虑其原因可能是女性患者在手术中相对截骨量较小，软组织相对男性患者较多，Del等^[20]认为，全髋置换的失血量与性别相关，但如果将失血量与患者血容量进行相关性分析，性别的影响就可以忽略。而合并高龄、高血压、糖尿病的患者血管硬化，血管壁发生玻璃样变性，血管弹性减低，软组织松弛，细胞凋萎以及组织间液减少，可以一定程度减少术中的显性失血，却显著增加置换后隐性失血^[21]。骨水泥型假体由于骨水泥压配，可在术中充分封闭股骨假体柄与髓腔内间隙或封闭髋臼粗糙面，可在一定程度减少股骨扩髓及髋臼打磨后所导致的骨创面渗血，从本文数据可以说明这一点。

庞向华等^[22]回顾性分析83例行单侧全髋关节置换患者的临床资料，用Pearson相关分析法分析隐性失血量与术后髋关节功能的相关性，用单因素分析及logistic回归分析评价全髋关节置换术后隐性失血的危险因素。结果隐性失血量与全髋关节置换后髋关节功能呈负相关(r=-0.953，P=0.000)；单因素分析显示，性别、年龄、手术入路及假体类型是置换后隐性失血的影响因素(P < 0.01)。Logistic回归分析显示，女性或≥70岁患者置换后发生高隐性失血的危险性是男性或< 70岁患者的9倍以上；前内侧入路及非骨水泥型假体患者置换后发生高隐性失血的危险性是后外侧入路或骨水泥型假体患者的6倍以上。作者认为行全髋关节置换的患者，特别是高龄女性患者，选择后外侧入路及骨水泥型假体可能会减少隐性失血量，更有利于术后髋关节功能的恢复。冯树雄等^[23]回顾性分析了64例行半髋关节置换患者，通过Gross方程计算患者的失血总量，同时对危险因素进行logistic回归分析，所有患者平均失血总量为975 mL，其中平均显性失血量283 mL，平均隐性失血量692 mL，其中隐性失血占失血总量的71.0%。肥胖、心血管疾病、胃肠道溃疡/出血及使用抗凝药物等因素为出血增加的危险因素。高龄患者行半髋关节置换时应注意隐性失血及其高危因素，及时补充血容量有助于患者安全度过围手术期。刘志刚等^[24]回顾性分析接受全髋关节置换850例患者临床资料，根据ward等设计的通过血细胞比容计算红细胞循环血量的数学方法和Gross线性方程计算隐性失血量。通过单因素分析方法，分析性别、年龄、体质量指数、疾病类型、下肢深静脉血栓、置换后抗凝方式、假体类型等对置换后隐性失血的影响。认为全髋关节置换后患者的隐性失血明显高于显性失血，体质量指数、疾病类型、假体类型是全髋关节置换后隐性失血量的影响因素，而性别、年龄、抗凝方式、下肢深静脉血栓对置换后隐性失血形成的影响不大。

Sehat等^[25]认为隐性失血主要由溶血和组织外渗血两部分组成，其中前者约占1/3，后者约占2/3，所有纳入患者置换后患者第3天患者平均血红蛋白平均仅为93 g/L，置换后患者严重贫血，隐性失血可严重干扰术后患者的恢复。从本文随访来看，高隐性失血量组患者无论围手术期并发症还是1年内生存曲线均较低隐性失血量组差异有显著性意义，并且关节腔渗血及溶血均可在一定程度干扰输血治疗的疗效。组织间隙渗血可导致关节腔血肿，活动时疼痛加重，影响功能锻炼，且导致体内有效循环血量进一步降低，造成患者精神萎靡，食欲不振，活动减少，影响患肢活动锻炼，且贫血会导致患者切口延迟愈合，增加感染机会，均可以导致住院周期长，增加住院费用。

凝血机制活化后所导致的血液高凝状态，静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤是深静脉血栓形成的主要原因^[26]。高龄患者常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态；因长期卧床，下肢活动受限，心肺及血管瓣生理功能或器质性改变、心输出量减少，静脉回流减慢，均使髋、膝关节置换后下肢血流处于相对滞缓状态；置换过程中长时间被动体位、过度牵引或旋转下肢使邻近血管受到间接损伤。以上因素的一项或几项叠加就容易导致深静脉血栓形成^[27-28]。而既往有血栓史、肥胖、下肢静脉曲张、糖尿病、慢性静脉炎或心血管病者，深静脉血栓形成的概率更大。防治置换后贫血的措施^[29]：全髋关节置换患者置换后贫血高发^[30]，危害大，尤其患者高龄合并基础疾病，一般情况较差，对贫血耐受力差，作为外科医生，在术中操作过程中应充分做好止血工作^[31]：①对股骨大转子准确定位，尽量缩短手术切口^[32]，减少软组织损伤^[33]，仔细电凝术中出血点或结扎渗血小血管，Marulanda等^[34]报道：全髋关节置换手术中使用双极电凝比普通电凝可以减少约40%的出血和约73%的输血量。②置换中选用合适假体，娴熟操作缩短手术时间并在术中采用控制性低血压技术，认真逐层缝合切开的关节囊、肌肉及筋膜，减少组织间隙渗血，均可一定程度减少出血。③并且完善患者置换前评估，若置换前患者血红蛋白、白蛋白等营养指标较低，必要时术中行自体血回输或置换前备血^[35]，支持治疗。④置换后早期复查血常规，及时干预贫血^[36]，当血红蛋白< 90 g/L，红细胞压积<25%时积极输血支持治疗^[37-38]，另据Keating等^[39]报道单侧全髋关节置换前血红蛋白水平在110-140 g/L的患者接受促红细胞生成素后和自体血预存回输的患者相比有着较高的血红蛋白水平，并且更少的需要接受输血。Moonen等^[40]也进一步通过实验证明在减少输血需要方面，置换前注射促红细胞生成素相对于术后自体血回输是一个更加有效而经济的方法^[41]。促进患者置换后营养状况恢复及尽早下地活动，按照快速康复外科理念：疼痛处理、营养支持、早期锻炼，减少长期卧床导致呼吸道感染或下肢深静脉血栓等并发症，早期恢复关节功能。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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围髋关节置换期隐性失血相关危险因素及预后

Risk factors and prognosis of perioperative hidden blood loss in hip replacement patients

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