股骨颈骨折：问题及对策

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.09.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨颈骨折是一种临床上常见的创伤，其死亡率和病残率较高，骨折不愈合和股骨头缺血坏死是其临床治疗中存在的两个主要问题。至今，它的治疗及结果等许多方面仍遗留有许多尚未解决的问题。
目的：回顾总结了股骨颈骨折的两种主要并发症发生及防治的研究进展，有助于更好地认识这种损伤并发症发生的机制，对正确选择治疗方法有指导意义。
方法：总结并归纳了发表于国内外核心期刊上的关于股骨颈骨折的研究文献。对于有关多发伤或与股骨颈骨折无直接相关的研究文献则不予参考，另外，特别关注股骨颈骨折并发骨折不愈合和股骨头缺血坏死的文献。
结果与结论：共检索到241篇文献，对资料进行分析，根据上述筛选标准，并以近5-10年文献为主，排除182篇内容与课题目的不符的文献，纳入59篇。通过对文献的复习可知，股骨颈骨折的发病率高，治疗方法多样，但是，其治疗效果受患者的年龄、骨折类型、骨质情况、伴发疾病等多种因素影响，迄今为止在治疗方法的选择上尚无统一的意见，选择最佳治疗方法并不能只根据骨折的影像学表现和患者的年龄，临床医师必须对影响患者骨折愈合的危险因素进行综合评价，然后再决定采用哪种治疗方法更合适，否则很容易导致治疗失败或引起并发症，增加患者精神上和经济上的负担。因此，股骨颈骨折不仅是一个医学问题，还是一个巨大的社会经济问题，找到一种经济、有效的治疗方法是所有骨科医生所面临的挑战，而骨折内固定加上骨诱导材料的应用可能为进一步提高股骨颈骨折治疗效果指出了新的方向。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨颈骨折, 并发症, 治疗, 缺血坏死, 骨不连

Abstract:

BACKGROUND: The femoral neck fracture is a common skeletal injury, with high mortality and disability rate. Nonunion and avascular necrosis in femoral head are the main problems in treatment of femoral neck fracture. Up to now, the guidelines for its management continue to be unsolved and are still evolving.
OBJECTIVE: This study aims to summarize the incidence of two femoral neck fracture complications, as well as the advance in prevention and treatment. This work can help to better understand the mechanism of non-union and avascular necrosis, and to choose the optimal management of this fracture.
METHODS: Papers in terms of femoral neck fracture published in core periodicals were reviewed. Studies which are not directly related to femoral neck fracture or articles regarding poly-trauma were excluded. Literatures concerning non-union and avascular necrosis after femoral neck fracture were preferred.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 241 articles were screened out, and those were mainly published in the last five to ten years. 182 unrelated papers were excluded, and 59 papers were included in the analysis. The femoral neck fracture has a high incidence. Nowadays, there are a variety of treatments for this fracture, but the stability and healing result of fractures depend on many factors, such as age, classification of fracture, general condition of patient, and accompanying diseases. Up to now, the choice of management is still controversial. Imaging representation and patient’s age are not the main factors for the selection of treatment. Hence, a comprehensive assessment of the risk factors that influence fracture healing is necessary for surgeons to choose an optimal treatment of this fracture. Femoral neck fractures, therefore, represent an enormous socio-economic and medical problem and challenge surgeons to find the cheapest and most effective way to treat them. Internal fixation of the fracture in combination with the use of osteo-inductive materials may be a new way to further improve the treatment effects of femoral neck fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femur neck, femoral neck fractures, postoperative complications, femoral head necrosis, osteonecrosis

中图分类号:

R318

马文辉，张英泽. 股骨颈骨折：问题及对策[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(9): 1426-1433.

Ma Wen-hui, Zhang Ying-ze . Femoral neck fracture: problems and countermeasures [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(9): 1426-1433.

图/表（结果） 1

2.1 纳入文献的基本情况 对采纳的173篇文献归纳总结，有关股骨颈骨折并发症预测的研究文献126篇，有关股骨颈骨折分型的文献6篇，有关股骨颈骨折治疗的文献41篇。最终纳入59篇进入结果分析。

2.2 应用解剖 股骨头的血供主要有3个来源，即上、下支持带动脉和圆韧带动脉。旋股内侧动脉主支之终末支外骺动脉(即上支持带动脉)发出2-6个颈升支沿股骨颈表面上行，由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头外侧2/3-3/4；另外，旋股外侧动脉发出的下骺动脉(即下支持带动脉)，有一两支在股骨头软骨内下缘进入股骨头，供给股骨头内下1/4-1/2；圆韧带动脉(即内骺动脉)来自闭孔内动脉，供给股骨头凹部分。以上各动脉在股骨头内可相互吻合，其中供应股骨头外侧负重部位的上支持带动脉最为重要。

股骨颈骨折后，股骨头的血供会遭受损害。再者，因为股骨颈基本无骨膜层，所有愈合必须来自于内骨膜，另外，股骨颈骨折通常位于关节囊内，即囊内骨折，与所有关节囊内骨折具有共同特点，骨折断端浸泡在关节液内，而滑液内的血管抑制因子可抑制骨折的修复。这些因素连同股骨头不稳定的血液供应使得骨折愈合无法预料。股骨颈骨折不愈合率在四肢骨折中发生率最高。虽然，个别报告骨不连的发生率只有4%，但大多数学者认为骨不连的发生率为15%左右。

缺血性坏死和晚期的塌陷是由股骨头局部缺血所引起的，它的发生类似于骨不连，与最初的创伤和骨折移位程度、内固定的可靠性以及股骨头血供的损害程度有关，并且可能和关节囊内血肿的堵塞作用也有关。Lu等^[4]报道缺血性坏死的累积发生率在移位性骨折中占11%-19%。由于股骨头部分塌陷的出现并不普遍，而且一些病例可能未被报告，因此这可能低估了缺血性坏死的真实发生率。另外，诸如年龄、骨折类型、治疗方法、诊断标准和随诊例数及年限等方面的不同也可导致各家报道的股骨头缺血性坏死率的差异。Barnes^[5]统计，GardenⅠ型骨折的缺血性坏死率为16%，Ⅲ、Ⅳ型骨折为27.6%。一般认为股骨颈骨折后缺血性坏死的发生率为20%-30%，它的预防主要依靠骨折的早期复位、牢固固定和选择适当的内固定方法。

2.3 检查方法 预测股骨颈骨折后股骨头血供和活力的方法很多，主要包括：选择性动脉造影、骨内静脉造影、骨内压测定、考马斯蓝检测、四环素标记、骨同位素扫描以及MRI等。Herzog等^[6]报道骨内静脉造影的诊断符合率为86.7%。对于选择性动脉造影，由于目前临床上逆行插管操作复杂，易致并发症，又由于局部血管变异较大，还未普遍采用。另外，Hulth^[7]发现有1/3的动脉造影片不能做出圆满解释，其真正的临床价值尚难定论。研究表明骨扫描有助于判断股骨颈骨折后骨不连和缺血性坏死的发生率^[8]。虽然使用骨扫描早期诊断股骨头缺血坏死的准确率可达90%以上，且比X射线诊断要早，但是，目前尚未证实这种方法具有足够的敏感性和特异性的预见价值。MRI是一种无创的检查技术，在股骨头缺血坏死的早期诊断上具有优势。Lang等^[9]证实损伤后24 h内通过增强MRI检查可鉴别出股骨头灌注是否良好。

股骨颈移位骨折的发生与骨质疏松有关，骨密度有助于预测骨折的预后。Jenny等^[10]利用尸体骨的研究表明骨密度与内固定的稳定性有相关性。而Raaymakers等^[11]报道，股骨颈移位骨折内固定术后的临床效果与骨密度无明显相关，术前的骨密度检测对于并发症的预测并没有实际意义。Soontrapa等^[12]也指出测定骨质疏松的Singh指数并没有预测骨折愈合的临床价值。

目前，在以上这些预测方法中，尚未被证实有哪一种是可靠的、值得推荐为常规采用的判断骨折后股骨头活力的手段。

2.4 骨折分型 骨折的分型可指导治疗和帮助推断预后。Colles最早将股骨颈骨折分为完全骨折和不完全骨折。这种分型方法很有意义，因为这两种骨折的治疗和预后不同：不完全骨折(即未移位骨折或嵌插骨折)可采用保守或内固定治疗，治疗效果较满意，缺血性坏死的发生率较低。完全骨折(即移位骨折)需要给予内固定或关节置换，骨不连和缺血性坏死的发生率较高，再手术率达47%。

目前最常用的是Garden分型法，它根据骨折是否完全和移位情况将骨折分成4型。根据Garden分型，骨折移位越明显，对股骨头血供损害越大，缺血性坏死的发生率越高。但是Barnes等^[13]发现，在GardenⅢ型和Ⅳ型骨折间，缺血性坏死的发生率并没有显著差别。因此，与将股骨颈骨折简单地分为无移位和移位的方法相比，Garden分型法并无助于术前的决策。另外，Garden分型在应用中很难使观察者之间的判断无明显差别，多个观察者能对股骨颈骨折的Garden分型达成完全一致意见的病例仅占22%，这种分型方法只能比较准确地将骨折分为无移位的(Ⅰ型和Ⅱ型)和有移位的(Ⅲ型和Ⅳ型)^[14]。

Pauwell分型是根据股骨颈的骨折线与水平方向的夹角来划分。骨折线越垂直，经过骨折面的剪力越大，骨折越不稳定。但是由于股骨头的移位和旋转，这种分类往往难以判断骨折线的走行。Raaymakers等^[15]总结了Pauwell分型在临床中的应用，认为由于骨折线的角度不同而引起骨折后并发症发生率差异的说法并不合理。有学者认为，这种分型方法并不能为内固定方法的选择提供有益的帮助，从而放弃了对它的使用^[16]。另外，对于AO分类法，详细的划分使其可重复性和临床相关性较差，故而很少使用。

总之，骨折的移位程度是预测骨不连的主要依据，但是，目前尚缺乏一种定义骨折移位程度的简洁方法。因此，移位与否是确定骨折的惟一可靠的放射学特点。Blundell等^[17]的研究表明，目前临床上惟一可靠的分型方法是将股骨颈骨折分为移位的与无移位的两类。利用这种分型，使多个观察者的评价之间具有较高的一致性。

2.5 骨折治疗 治疗股骨颈骨折的方法多样，包括保守治疗、闭合或切开复位内固定、半髋或全髋关节置换等，但是，其治疗效果受患者的年龄、骨折类型、骨质情况、伴发疾病等多种因素影响，迄今为止在治疗方法的选择上尚无统一的意见，需要临床医生综合考虑患者的整体情况，采取适当的方法，否则很容易导致治疗失败或引起并发症，增加患者精神上和经济上的负担。

2.5.1 未移位骨折或嵌插骨折的治疗典型的嵌插骨折表现为股骨头外翻和后屈，类似于青枝骨折，其骨折面碎裂或重叠在一起，可使股骨颈的骨小梁和皮质插入到股骨头较软的松质骨中，使骨折端具有较好的稳定性。许多学者认为，对于无移位骨折和嵌插骨折，可采用保守方法治疗，使患者卧床休息直到疼痛缓解，然后适当地进行活动锻炼，临床效果比较满意，但是这种方法需要长期卧床，诸如压疮、血栓栓塞等并发症的发生率较高，另外，10%-40%的病例会发生继发移位。导致继发移位的因素有很多，诸如外翻大于20°、疼痛、早期负重、全身状况较差等，但迄今为止尚不能证实其确切的原因。而使用内固定治疗这种骨折，会获得更为可靠和安全的稳定性。Tian等^[18]报道，早期内固定能明显降低继发移位的发生率。有学者认为，继发移位会增加股骨头缺血性坏死的风险，因此建议对所有股骨颈骨折患者，尤其是小于60岁者，进行早期内固定治疗。而Calandruccio等^[19]认为，嵌插骨折主要损伤骨折平面处的骨内血管，在移位骨折，支持带血管也可能受损，而继发移位是以缓慢滑移为特征的，不可能对支持带血管造成额外的损伤，因此缺血性坏死率不会增高。在无移位的股骨颈骨折中，临床报道的保守治疗后发生骨不连的风险差异较大，从15%到60%不等，而内固定治疗后骨不连的风险为5%-10%。因此，对活动不受限的患者，通常建议采用适当的内固定治疗。

总之，对于股骨颈未移位骨折或嵌插骨折治疗，要综合考虑患者的情况，尽管此型骨折内固定治疗后可获得坚强的稳定性，但是并不能认为保守治疗的效果就差。据文献报道，对于非手术治疗的患者，早期活动可获得良好的效果，死亡率并不比内固定者差^[20]。因此，如果患者身体健康状况良好，无论年龄大小，可采用保守治疗，并且要嘱其早期活动。而对于年龄大于70岁，并且有一种以上合并症的患者，建议早期给予内固定治疗。

2.5.2 移位骨折的治疗对于股骨颈移位骨折，目前一致认为应给予手术治疗，但是否保留股骨头一直是临床医师争论的焦点，没有充分的证据能证明哪种治疗方法效果更好。信息交流不畅、传统观念影响以及认识上的欠缺都会导致对骨折愈合影响因素的不同理解。确定治疗方案需要综合考虑患者的年龄、合并症、伤前的活动状况、并发伤、骨质量、骨折类型以及关节的退变情况等多种因素。

移位骨折通常会破坏股骨头的血供，内固定术后易并发缺血性坏死。Calandruccio等^[19]的研究显示，移位骨折后，有78%的股骨头发生缺血性坏死，其中部分坏死占46%，完全坏死占32%。Li等^[21]认为牢固的固定可保护股骨头的血管重建，他发现移位骨折内固定后发生缺血性坏死的比例有所减低，但仍可达20%-30%。

除了骨折移位的因素以外，普遍认为年龄过高也是影响骨折愈合的一个重要因素。在国外以75岁为界，大于75岁的患者骨折不愈合率为32%-41%，75岁以下为18%。但是，对于“年青”与“年老”的划分有不同观点。对年龄更恰当的划分应结合患者的功能状态，看其是否能进行室内活动或社区内活动。对于小于60岁的患者，保留股骨头很重要。随着年龄的增加，骨不连的发生率逐渐增高，而缺血性坏死的发生率通常会有所降低。其原因可能是，高龄患者存在骨质疏松的比例较高，在轻微暴力下即可造成其股骨颈骨折，而年轻患者的骨折通常是由暴力损伤引起，加上股骨头血供特殊的解剖特点，极易造成血供损伤^[22]。但是，患者的具体情况因人而异，年龄并不是决定股骨头是否保留的决定性因素。对于内固定和关节置换治疗股骨颈骨折的临床效果，各家意见也不一致。Parker等^[23]的研究认为这两种方法的最终结果相当。虽然内固定治疗后患者的死亡率有所降低，而再入院和再手术率会增高，因此，临床医师需要根据患者的具体情况来选择治疗方法。

股骨颈发生囊内骨折后，断端的出血会局限在关节囊内，血肿压力增高到一定程度会阻碍股骨头内的血液回流，从而继发缺血性损伤。有报道显示，在无移位的股骨颈骨折，如果关节囊完整，血肿的压力可增高到320 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。而在移位骨折，由于关节囊可能遭受破坏，囊内压会有所减低。然而，目前尚无法证实关节囊减压可降低股骨颈骨折后并发症的发生率。因此，对于是否需要在内固定的同时进行常规的关节囊减压，仍存有争议。Upadhyay等^[24]对比了44例关节囊切开减压与48例无关节囊切开的股骨颈骨折患者，发现术后两组患者的股骨头坏死率并无差别。Kutty等^[25]认为股骨颈骨折后虽然关节囊内压增加，但是导致股骨头坏死的主要原因是受伤当时骨折端移位对股骨头血管造成的破坏而不是关节囊的“填塞效应”。

2.5.3 骨折复位及复位标准对于移位的股骨颈骨折，通常采用闭合复位。切开复位仅适用于闭合方法无法获得满意复位而又不适于采用人工关节置换术的患者。闭合复位应使用骨折牵引床，并在X射线监视下进行。Leadbener描述的屈髋手法复位技术可获得较为满意的效果，但是复位时必须要充分内旋，以获得解剖复位。复位后将患肢保持15°-20°外展，屈伸中立位，内旋大约20°，足部连接在足固定板上。必须避免患肢内翻。复位后应进行前后位和侧位透视检查，股骨头、颈和转子通常应位于一个平面上。

骨折复位质量不但直接影响骨折愈合，而且与股骨头是否发生缺血性坏死有密切关系。对于骨折复位的标准，一般认为：在前后位像上必须保持股骨头和颈的解剖位置或轻度外翻；在侧位像上仅允许解剖位置存在最轻微的变化。Ghosh等^[26]利用影像上骨小梁排列方式提出了“对位指数”，即在前后位像上，股骨头压力骨小梁的中轴线与股骨干内侧骨皮质的夹角应大于160°并小于180°。角度小于160°表明有内翻，这是绝对不允许的，而大于180°表明有严重的髋外翻，髋关节匹配不良，将增加缺血性坏死的发生率，引起关节退变。在侧位像上，股骨头中心线与股骨干的纵轴应尽可能接近180°，股骨头前倾应小于5°，后倾应小于10°，否则说明存在不稳定和非解剖复位，需要再次手法复位。若连续两到三次复位仍不能获得满意的效果，需要进行切开复位。如果患者年龄大于70岁，可考虑行关节置换术，当然，这要根据患者相关的全身内科情况而定。

股骨颈骨折粉碎严重，尤其是涉及股骨颈后侧时，复位会比较困难，并且后侧大的粉碎性骨折块容易导致骨折不稳定。而楔形或有锯齿缘的骨折块，常与关节囊和其它软组织蒂连接，以致无法闭合复位。Kaushik等^[27]认为后侧皮质粉碎使其丧失对后侧的支撑作用，有可能引起骨折不愈合或者复位丢失。Støen等^[28]的研究显示，股骨颈骨折术后不愈合的患者中有60%存在后侧皮质粉碎骨折，他认为股骨颈后侧粉碎是骨折不愈合的主要因素之一。准确的复位是内固定的绝对条件，也是影响骨折愈合的重要因素，对于以上难于获得准确而稳定复位的情况，应行切开复位，并采用适当的内固定来保证复位后的稳定性。

2.5.4 内固定内固定手术可保留患者的股骨头。许多研究显示，对于股骨颈移位骨折，采用内固定治疗较关节置换的早期死亡率要低，另外内固定术的优点还有：手术时间较短、创伤较小、术中失血少、发生深层感染的风险较小等，但是，它的再手术率较高，可达28%-36%，而关节置换的翻修率是10%-16%^[4^，^29]。目前，对于股骨颈移位骨折的治疗，较统一的意见是：对于小于60岁的年轻患者应选择内固定治疗，大于80岁的高龄患者应进行关节置换，但是对于60-80岁这个年龄段的患者，治疗意见仍有分歧^[30]。Kakar等^[31]认为，目前对于股骨颈移位骨折治疗上的争议，主要存在于固定技术和围手术期治疗方面，这通常是由于缺乏有效的临床证据所引起，因此，应加强多中心的协作和循证医学研究。Robinson等^[32]开发了一套定量老年患者真实生理状况的评分系统，该系统包括5个评价指标：活动状况、居住条件、骨质疏松情况、认知能力和内科状况。生理状况分数对于选择适当的治疗方法有指导作用，分数高者可给予内固定治疗，分数低的可进行关节置换，其术后2年的翻修率较低(内固定后为5%，关节置换术后为2%)。目前，对于内固定和关节置换的选择尚无明确的标准，但是根据患者状况的量化评分来选择治疗的方法是一个有益的探索。

在过去的20年中，随着X射线照相技术的改善、骨折复位及内固定技术的提高，内固定手术治疗股骨颈骨折的效果也取得了明显的进步。治疗股骨颈骨折的内固定装置已研制出很多，但目前最为常用的有两种：多根空心钉和加压螺钉与侧方钢板复合体。空心螺钉固定通常适用于大多数股骨颈骨折。但是，在内固定的选择上还存有争议，目前尚无确定的证据表明哪种内固定的设计更好，也无法证实使用2个、3个或更多个螺钉的方法哪个最好。但是，股骨颈骨折愈合需要保持骨折部位在冠状面和矢状面上的稳定性以及绝对的旋转稳定性，因此，内固定装置应能保持骨折端的接触，维持牢固的稳定性，并且能抵抗日常的应力，从而保证骨折的愈合。

有研究表明使用空心螺钉的效果要优于加压螺钉，解剖复位并使用多根螺钉固定后，大多数可取得良好效果。一些学者建议，无论哪种类型的股骨颈骨折，最好采用多个松质骨螺钉固定，他们认为滑动髋关节螺钉的旋转稳定性差，应联合使用一个防旋的松质骨螺钉以避免股骨头随滑动螺钉一起旋转。另外，滑动螺钉的置入需要更广泛的手术显露^[33-34]。Chen等^[35]报道，采用大的滑动加压螺钉内固定而不辅以其他固定时，术后发生缺血性坏死的占52%，骨不连占33%，而多个松质骨螺钉固定后，发生缺血性坏死占19%，骨不连占14%。Nurmi等^[36]认为，应根据患者的年龄选择不同的内固定，小于40岁的患者最好使用多个松质骨螺钉固定，而40-70岁的患者可选用滑动螺钉。需要强调的是，股骨外侧皮质的强度是影响螺钉固定效果的重要因素。有研究发现，如果股骨外侧皮质不能提供足够的稳定性以防止螺钉脱出和减低扭力，将很容易发生并发症和骨不连。使用多个空心螺钉固定时，通常要遵循“三点固定”原则，将最下面的螺钉放置于股骨距上方，尖端接近软骨下骨，这样可使股骨头、股骨距和侧方的股骨皮质获得三点固定。130°角钢板的手术技术较为复杂，尽管有报道显示，对于50岁以上的股骨颈骨折患者，使用此法固定的效果良好^[37]，但是目前临床上已很少使用。

关于股骨颈骨折的手术时机，许多文献报道，延迟手术会延长住院时间，增加患者死亡率和术后并发症的发生率。但是，关于延迟手术与术后骨不连和缺血性坏死的关系，目前尚存有争议。一些学者认为延迟手术会影响骨折愈合，增加手术失败率和缺血性坏死率^[38-39]。而有的学者对此有不同看法，比如，Raaymakers等^[40]的研究显示，股骨颈骨折延迟手术与术后的临床效果之间没有显著的相关性。Wongwai等^[41]则认为，对于具备手术条件的患者，建议进行早期手术(入院24 h内)，这可能有助于缩短住院时间和减少并发症。

内固定术后不必限制患者活动，应鼓励患者在保护下部分负重活动，X射线检查显示骨折愈合后可开始进行完全负重练习。是否负重取决于骨折结构的稳定性，有证据表明，经过合适固定的骨折患者，大多数允许术后立刻部分负重，且不会增加内固定失败的发生率。

2.5.5 关节置换目前临床上有3种关节置换术可供选择，即：单极半髋关节置换、双极半髋关节置换和全髋关节置换。由于大多数股骨颈移位骨折患者是预期寿命有限的老年患者，因此半髋关节置换的应用最为普遍，最常用的半髋关节假体是Moore和Thompson假体。但是，目前在单极和双极半髋关节假体的选择上，尚无统一意见。由于髋臼磨损是一种与时间和活动相关的并发症，所以比较这两种假体的效果时应综合考虑患者的年龄、活动性以及随访时间这些关键因素。对于仅可在室内活动且预计寿命在2年以内的患者，主要采用单极半髋关节置换。而对于活动范围较大且又有假体置换适应证的患者，选择双极半髋关节假体可以获得更好的关节活动度，并且疼痛较轻。对于预期寿命超过5年的患者，使用这种假体可减少髋臼磨损的风险。Lu等^[4]的研究显示，采用半髋关节置换治疗股骨颈移位骨折，术后平均随访7年，单极假体的翻修率是20%，而双极假体的翻修率只有10%。Viberg等^[42]对212例双极半髋关节置换患者平均随访10年，结果显示，假体翻修率为10%，其中只有1例是由于髋臼磨损而进行的翻修。

功能活动较多的年轻患者可采用全髋关节置换。但是，与因骨关节炎而进行的全髋置换相比，股骨颈骨折后全髋置换的脱位发生率和翻修率都较高，这主要是因为骨折患者的髋关节活动范围较大，并且骨性结构受损的缘故。进一步的证据显示，对于合并髋关节骨关节炎或类风湿性关节炎的骨折、累及髋臼的病理性骨折以及由于骨折后并发症而需要翻修的患者，均适用全髋关节置换。由于目前全髋关节置换的临床效果明显提高，其治疗股骨颈骨折的适应证也可适当放宽，对于活动性好的老年急性股骨颈移位骨折患者，采用全髋关节置换的效果良好，术后疼痛明显缓解，死亡率和病残率并没有增加。这种手术的主要并发症是术后关节脱位。文献报道，全髋关节置换术后脱位的发生率大约为10%，其中有25%为反复性和慢性脱位^[43-44]。

对于关节假体是否需要骨水泥固定的问题，目前尚无定论。使用骨水泥固定可使假体更加牢固，减少术后早期的疼痛，降低后期由于假体松动而引发的翻修率。Xu等^[45]报道，使用骨水泥型假体治疗股骨颈骨折，术后疼痛缓解效果好，功能恢复更优。然而，这会延长手术时间和增高手术的技术要求，注入骨水泥时还会增加发生心血管功能衰竭的风险。因此，手术医师应根据患者的具体情况来决定是否应用骨水泥。

髋关节的显露有前方和后方两种入路。与后方入路相比，前方入路发生术后脱位的风险较低，但是更容易发生术中股骨骨折。而后侧入路虽然是获得解剖复位的最直接路径，但是，切开关节囊将会进一步损伤供应股骨头的重要血管，即横断股骨颈后支持带动脉和骺外侧动脉群，显然非常危险。不过，Leunig等^[46]的研究显示，大多数采用后侧入路的患者并没有发生股骨头缺血性坏死。Amarasekera等^[47]指出，后侧入路仅是引起股骨头血流的暂时减少，术后血运会逐渐恢复。综合考虑两种入路，Lu等^[4]认为前方入路更可取。然而，不管哪种入路，均建议术后修复关节囊，以减少发生术后脱位的风险。

总之，对于内固定失败、发生骨不连或缺血性坏死的患者，关节置换是一个合适的选择，大多数患者适用半髋关节置换。但是是否使用骨水泥型假体尚无明确意见。对于预期寿命超过5年的患者只能采用双极半髋关节假体，并使用骨水泥固定。股骨颈骨折后采用全髋关节置换的价值仍未得到充分证实，但是对于上文提到的特殊情况，应采用此法，而对于从事体力劳动的年轻患者则要避免使用此法。有时，对于非常虚弱而且预期寿命较短的老年股骨颈移位骨折患者，也可考虑保守治疗，给与止痛和适当的护理。另外，即使对于不能活动的患者，仍可考虑进行关节置换以缓解疼痛，使患者能够早期站立和适当活动。

股骨颈骨折的治疗是一个复杂的问题，即使进行了骨折解剖复位和牢固内固定，仍不能避免骨不连和股骨头缺血性坏死的发生，另外，骨折愈合后也可能会由于股骨头缺血性坏死和部分塌陷，而导致关节早期退变。临床医生设计了许多方法，来保证骨折愈合，减少缺血性坏死的发生率，例如：通过部分截骨将骨折端的剪力转变为压力以促进骨折愈合，通过带肌蒂或血管蒂的骨移植或游离骨块移植来重建骨折部的血运^[48-51]。关于以上方法的临床效果，各家报道不一，但是这些方法的创伤都较大，而且手术复杂，需要术者有丰富的经验，因此限制了其在临床上的应用^[52-54]。国内张英泽采用闭合复位、游离髂骨块植骨、多个空心螺钉固定的方法治疗新鲜股骨颈骨折，其优点在于：①螺钉提供了坚强的内固定，抵消了移植骨处的剪力，移植骨可起到诱导成骨的作用，刺激周围宿主骨细胞生成新骨，促进骨折愈合。②另外，该手术简单、易于掌握，便于临床推广应用。③手术创伤小，不切开关节囊，避免了进一步破坏股骨头残留的血供。④同时，植骨时开拓的骨隧道，起到了髓芯减压的作用，可降低股骨颈骨折后增高的骨内压，促进静脉回流，可早期预防或者延缓股骨头坏死。作者利用此法治疗121例股骨颈骨折患者，平均随访16.9个月，骨折愈合率为100%，股骨头缺血性坏死率为5%。从目前的临床效果来看，此法不失为预防股骨颈骨折后骨不连和缺血性坏死的有益选择，不过还需长期随访结果的进一步验证。

参考文献

[1]Melton LJ. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone. 1993;14:S1-8.

[2]Cummings SR, Rubin SM, Black D. The future of hip fractures in the United States. Numbers, costs, and potential effects of postmenopausal estrogen. Clin Orthop Relat Res. 1990; 252: 163-166.

[3]张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京:人民卫生出版社, 2009: 155-159.

[4]Lu Yao GL, Keller RB, Littenberg B, et al. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis of 106 published reports. J Bone Joint Surg. 1994;76(A): 15-25.

[5]Barnes R. Problems in the Treatment of Femoral Neck Fractures. Proc R Soc Med. 1970;63(11 Pt 1): 1119-1120.

[6]Herzog J, Reuland P, Küper K, et al.Diagnosis of femur head necrosis. A comparison of the performance of nuclear magnetic resonance tomography with scintigraphy and the conventional roentgen image. Rontgenpraxis. 1988;41(2):43-49.

[7]Hulth A. Intraosseous phlebography and tracer injections in femoral neck fractures. Angiology. 1970;21(6):413-420.

[8]Mariani G, Bruselli L, Kuwert T, et al. A review on the clinical uses of SPECT/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37: 1959-1985.

[9]Lang P, Mauz M, Schörner W, et al. Acute fracture of the femoral neck: assessment of femoral head perfusion with gadopentetate dimeglumine-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1993;160(2):335-341.

[10]Jenny JY, Rapp E, Cordey J. Type of screw does not influence holding power in the femoral head. Acta orthop Scand. 1999;70:435-438.

[11]Raaymakers EL. Fractures of the femoral neck: a review and personal statement. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006; 73(1):45-59.

[12]Soontrapa S, Soontrapa S, Srinakarin J, et al. Singh index screening for femoral neck osteoporosis. J Med Assoc Thai. 2005;88 Suppl 5:S13-16.

[13]Barnes R, Gardsen R, et al. Subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg. 1976;58(B):2-24.

[14]Zlowodzki M, Bhandari M, Keel M, et al. Perception of Garden's classification for femoral neck fractures: an international survey of 298 orthopaedic trauma surgeons. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125(7):503-505.

[15]Raaymakers ELFB, Schafroth M. Die mediale Schenkelhalsfraktur. Kontroversen in der Behandlung. Unfallchirurg. 2002;105:178-186.

[16]Thorngren KG, Hommel A, Norrman P, et al. Epidemiology of femoral neck fractures. Injury. 2002;33 (suppl 3):C1-7.

[17]Blundell CM, Parker MJ, Pryor GA, et al. Assessment of the AO classification of intracapsular fractures of the proximal femur. J Bone Joint Surg.1998;80(B): 697-683.

[18]Tian W, Cui Z, Kan S. Comparison of cannulated screws fixation with different reduction methods at different time points for displaced femoral neck fractures in terms of fracture healing. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009; 23(4):440-443.

[19]Calandruccio RA, Anderson WE. Post-fracture avascular necrosis of the femoral head: correlation of experimental and clinical studies. Clin Orthop. 1980;152:49-84.

[20]van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, et al. Hip fracture in elderly patients: outcomes for function, quality of life, and type of residence. Clin Orthop Relat Res. 2001;(390): 232-243.

[21]Li T, Zhuang Q, Weng X, et al. Cemented versus Uncemented Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fractures in Elderly Patients: A Meta-Analysis. PLoS One. 2013;8(7):e68903.

[22]Clement ND, Green K, Murray N, et al. Undisplaced intracapsular hip fractures in the elderly: predicting fixation failure and mortality. A prospective study of 162 patients. J Orthop Sci. 2013;18(4):578-585.

[23]Parker MJ, Pryor GA. Internal fixation or arthroplasty for displaced cervical hip fractures in the elderly: a randomised controlled trial of 208 patients. Acta Orthop Scand. 2000; 71(5):440-446.

[24]Upadhyay A, Jain P, Mishra P, et al. Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in young adults. A prospective, randomised study comparing closed and open reduction. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(7):1035-1040.

[25]Kutty S, Pettit P, Powell JN. Intracapsular fracture of the proximal femur fracture after hip resurfacing treated by cannulated screws. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(8): 1100-1102.

[26]Ghosh B, Bhattacharjya B, Banerjee K, et al. Management of non-united neck femur fracture by valgus osteotomy--a viable alternative. J Indian Med Assoc. 2012;110(11):819-820.

[27]Kaushik A, Sankaran B, Varghese M. To study the role of dynamic magnetic resonance imaging in assessing the femoral head vascularity in intracapsular femoral neck fractures. Eur J Radiol. 2010;75(3):364-375.

[28]Støen RO, Lofthus CM, Nordsletten L, et al. Randomized Trial of Hemiarthroplasty versus Internal Fixation for Femoral Neck Fractures: No Differences at 6 Years. Clin Orthop Relat Res. 2013 Aug 24.

[29]Viberg B, Overgaard S, Lauritsen J, et al. Lower reoperation rate for cemented hemiarthroplasty than for uncemented hemiarthroplasty and internal fixation following femoral neck fracture: 12- to 19-year follow-up of patients aged 75 years or more. Acta Orthop. 2013;84(3):254-259.

[30]Hoelsbrekken SE, Opsahl JH, Stiris M, et al. Failed internal fixation of femoral neck fractures. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012;132(11):1343-1347.

[31]Kakar S, Tornetta P 3rd, Schemitsch EH, et al. Technical considerations in the operative management of femoral neck fractures in elderly patients: a multinational survey. J Trauma. 2007;63(3):641-646.

[32]Robinson CM, Saran D, Annan IH. Intracapsular hip fractures. Results of management adopting a treatment protocol. Clin Orthop Relat Res. 1994;(302):83-91.

[33]Zdero R, Keast-Butler O, Schemitsch EH. A biomechanical comparison of two triple-screw methods for femoral neck fracture fixation in a synthetic bone model. J Trauma. 2010; 69(6):1537-1544.

[34]Huang HK, Su YP, Chen CM, et al. Displaced femoral neck fractures in young adults treated with closed reduction and internal fixation.Orthopedics. Orthopedics. 2010;33(12):873.

[35]Chen Z, He W. Treatment of old femoral neck fracture in young and middle-aged patients with reconstructing femoral neck. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008; 22(10):1169-1172.

[36]Nurmi I, Lüthje P, Narinen A, et al. Treatment outcome and overall costs of femoral neck fractures. Duodecim. 2003; 119(2): 123-130.

[37]Geiger F, Schreiner K, Schneider S, et al. Proximal fracture of the femur in elderly patients. The influence of surgical care and patient characteristics on post-operative mortality. Orthopade. 2006;35(6):651-657.

[38]Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, et al. Association of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA. 2004;291(14):1738-1743.

[39]Liem IS, Kammerlander C, Raas C, et al. Is there a difference in timing and cause of death after fractures in the elderly? Clin Orthop Relat Res. 2013;471(9):2846-2851.

[40]Raaymakers EL, Marti RK. Nonunion of the femoral neck: possibilities and limitations of the various treatment modalities. Indian J Orthop. 2008;42(1):13-21.

[41]Wongwai T, Wajanavisit W, Woratanarat P. Non-union and avascular necrosis of delayed reduction and screw fixation in displaced femoral neck fracture in young adults. J Med Assoc Thai. 2012;95 Suppl 10:S120-127.

[42]Viberg B, Overgaard S, Lauritsen J, et al. Lower reoperation rate for cemented hemiarthroplasty than for uncemented hemiarthroplasty and internal fixation following femoral neck fracture: 12- to 19-year follow-up of patients aged 75 years or more. Acta Orthop. 2013;84(3):254-259.

[43]Deangelis JP, Ademi A, Staff I, et al. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: a prospective randomized trial with early follow-up. J Orthop Trauma. 2012;26(3):135-140.

[44]Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, et al. Comparison of bipolar hemiarthroplasty with total hip arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a concise four-year follow-up of a randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(5):445-450.

[45]Xu GJ, Li ZJ, Ma JX, et al. Anterior versus posterior approach for treatment of thoracolumbar burst fractures: a meta-analysis. Eur Spine J. 2013 Sep 7.

[46]Leunig M, Ganz R. Vascularity of the femoral head after Birmingham hip resurfacing. A technetium Tc 99m bone scan/single photon emission computed tomography study. J Arthroplasty. 2007;22(5):784-286.

[47]Amarasekera HW, Roberts P, Costa ML, Parsons Net al. Scintigraphic assessment of bone status at one year following hip resurfacing: Comparison of two surgical approaches using SPECT-CT scan. Bone Joint Res. 2012;1(5):86-92.

[48]Singh MP, Aggarwal AN, Arora A, et al. Unstable recent intracapsular femoral neck fractures in young adults: osteosynthesis and primary valgus osteotomy using broad dynamic compression plate. Indian J Orthop. 2008;42(1): 43-48.

[49]Bhuyan BK. Augmented osteosynthesis with tensor fascia latae muscle pedicle bone grafting in neglected femoral neck fracture. Indian J Orthop. 2012;46(4):439-446.

[50]Jun X, Chang-Qing Z, Kai-Gang Z, et al. Modified free vascularized fibular grafting for the treatment of femoral neck nonunion. J Orthop Trauma. 2010;24(4):230-235.

[51]Sen RK, Tripathy SK, Goyal T,et al. Osteosynthesis of femoral-neck nonunion with angle blade plate and autogenous fibular graft. Int Orthop. 2012;36(4):827-832.

[52]Rasi R, Rasiová M, Morochovic R, et al. Current trends of the treatment of the femoral neck fractures in seniors. Rozhl Chir. 2007;86(5):249-253.

[53]Reuling EM, Sierevelt IN, van den Bekerom MP, et al. Predictors of functional outcome following femoral neck fractures treated with an arthroplasty: limitations of the Harris hip score. Arch Orthop Trauma Surg. 2012；132(2):249-256.

[54]Lee BP, Berry DJ, Harmsen WS, et al. Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral neck: long-term results. 1998;80(A):70-75.

[55]Keating JF, Grant A, Masson M, et al. Displaced intracapsular hip fractures in fit, older people: a randomised comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty. Health Technol Assess. 2005;9(41):iii-iv, ix-x, 1-65.

[56]Chaplin VK, Matharu GS, Knebel RW. Complications following hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures in the absence of routine follow-up. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(4):271-274.

[57]Alazzawi S, Jehan S. Unipolar versus bipolar uncemented hemiarthroplasty for elderly patients with displaced intracapsular femoral neck fractures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011;19(2):260-261.

[58]Heetveld MJ, Rogmark C, Frihagen F, et al. Internal fixation versus arthroplasty for displaced femoral neck fractures: what is the evidence? J Orthop Trauma. 2009;23(6):395-402.

[59]Park KS, Oh CS, Yoon TR. Comparison of Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty versus Conventional Hemiarthroplasty for Displaced Femoral Neck Fractures in Active Elderly Patients. Chonnam Med J. 2013;49(2):81-86.

引言

股骨颈骨折是一种临床上常见的创伤，约占全部骨折总数的3.58%，占股骨近端骨折的一半。它常发生于老年人，随着人均寿命的增长，其发病率也日益增高，尤其是在老年人口增加迅速的发达国家和地区。据Melton的统计^[1] ，1990年全球髋部骨折的数量为10 000例，到2025年，这一数字有望达到4 000 000例，而到2050年可达6 300 000例。在美国，目前每年约有329 000例老年人发生髋部骨折，到2040年数量将超过500 000例^[2] 。国内张英泽等^[3]报道，股骨颈骨折占股骨近端骨折的51.97%，其高发年龄为71-80岁，女性多于男性。这种损伤的死亡率和病残率较高，骨折不愈合和股骨头缺血坏死是其临床治疗中存在的两个主要问题。
随着人类社会的老龄化，大量股骨颈骨折及其后遗症患者需要住院治疗和家庭护理。年轻的股骨颈骨折患者多由高能量创伤引起，且常伴有多发性损伤，缺血性坏死及骨不连的发生率较高。骨折的治疗结果主要与下列因素有显著关系：①损伤的程度，如移位程度、粉碎程度和血运破坏与否。②复位情况。③固定正确与否。即使骨折没有移位，也不能确保这一骨折会获得良好的结果，有10%-15%的患者会出现医生亦无法控制的并发症。早期诊断、早期解剖复位、骨折端加压和牢固内固定可促进骨折愈合，但由于股骨颈骨折后股骨头的血供相当不稳定，医生可能无法控制缺血性坏死的发生。至今，它的治疗及结果等许多方面仍遗留有许多尚未解决的问题。本文将就这两种并发症发生及防治的研究进展进行综述。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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