全膝关节置换后局部浸润的持续镇痛效果

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.04.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：多项研究证实了局部浸润镇痛法的优良镇痛效果，但从文献分析其最佳效果往往限于全膝关节置换后第1天或更短时间内。
目的：在全膝关节置换后较低浓度局麻药硬膜外镇痛的基础上应用局部浸润镇痛法，观察静息状态下和运动时的镇痛效果。
方法：将全膝关节置换患者分为对照组和局部浸润镇痛组，均给予口服非类固醇抗炎药塞来昔布和置换后低浓度甲磺酸罗哌卡因硬膜外镇痛。2组患者均选择腰硬联合麻醉下行全膝关节置换，置换过程中对照组给予150 mL生理盐水于关节周围注射，局部浸润镇痛组给予同等容量的混合药液，其中包括罗哌卡因300 mg、吗啡5 mg和肾上腺素10 μg。采用目测类比评分法评估2组患者置换后6，12，24，36，48 h的静止痛及运动痛，观察置换后恶心、呕吐、下肢麻木感和肌无力感的发生率及严重程度。记录患者置换后切口愈合情况。
结果与结论：除置换后48 h的静止痛在2组差异无显著性意义，局部浸润镇痛组患者运动痛、静止痛目测类比评分在各时间点均显著低于对照组(P < 0.05)，局部浸润镇痛组在6，12 h的静止痛与运动痛差异无显著性意义。患者均未见恶心、呕吐症状，2组各2例患者主诉下肢曾有轻微的麻木感，但并未因肌无力影响功能锻炼。2组切口均为甲级愈合，无切口感染。提示联合口服非类固醇抗炎药和置换后低浓度甲磺酸罗哌卡因硬膜外镇痛，关节周围局部浸润镇痛技术可以在全膝关节置换后提供优良且持续的镇痛效果，且无镇痛相关不良反应出现。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 局部浸润镇痛, 全膝关节置换, 硬膜外镇痛, 多模式镇痛

Abstract:

BACKGROUND: Accumulating studies have confirmed the excellent effectiveness of local infiltration analgesia, but the literature analysis is mainly limited to within 1 day after total knee arthroplasty or shorter period.

OBJECTIVE: To study the effectiveness of local infiltration analgesia (LIA) at low concentration after total knee arthroplasty, and to observe the analgesic effect at rest and movement states.

METHODS: Thirty patients undergoing total knee arthroplasty were randomly allocated to control group and LIA group, receiving oral non-steroidal antiinflammatory drug (celebrex) and low concentration of ropivacaine (0.1%) for epidural analgesia. Control group was injected with 0.9% saline 150 mL, while LIA group was injected with equal volume of solution include ropivacaine 300 mg, morphine 5 mg and epinephrine 10 μg. The rest pain and motion pain of patients in two groups were evaluated at 6, 12, 24, 36, 48 hours after operation by using visual analogue scale. The incidence rate and degree of nausea, vomiting, numbness and muscle weakness of the legs were observed after operation. The incision healing was also recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: Visual analogue scale pain scores in the LIA group were significantly lower than the control group at 6, 12, 24 and 36 hours at rest (P < 0.05), at 6, 12, 24, 36, 48 hours on movement (P < 0.05). At 6 and 12 hours, there was no difference in the rest and motion pains in the LIA groups (P > 0.05). No patient appeared drowsiness, nausea, and vomiting in both groups. Two patients in each group complained of slight numbness in legs. No case influenced function exercise because of muscle weakness. All the wounds healed and there were no incision infections in two groups. Combined with oral non-steroidal anti-inflammatory drug and low concentration of ropivacaine for epidural analgesia, the local infiltration analgesia technique in total knee arthroplasty is effective in early post-operative pain management, and produces no analgesia related adverse reactions.

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Key words: arthroplasty, replacement, knee, analgesia, analgesia, epidural, anti-inflammatory drug, non-steroidal

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

设计：前瞻性随机对照试验。

时间及地点：于2011年1至7月在同济大学附属东方医院骨科完成。

对象：纳入30例择期行单侧全膝关节置换的患者，男11例，女19例；年龄55-75岁，体质量58-81 kg。所有患者置换前ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级。

纳入标准：①符合全膝关节置换的诊断标准者。②ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。③对试验及治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准：①腰段脊柱畸形者。②中枢性疾病及精神异常者。③凝血功能障碍者。④合并严重心脑血管疾病者。⑤严重肝功能损害者。⑥对镇痛液的任何一种成分过敏者。

将30例患者按随机数字表法分为对照组和局部浸润镇痛组，每组15例。置换前1 d开始口服塞来昔布，2次/d，200 mg/次，如有胃肠道不适则停止使用，改为静脉注射帕瑞昔布钠2次/d，40 mg/次。所有患者入手术室后于上臂建立静脉通路，并行心电图、氧饱和度和无创血压等常规监测。于L₂_-₃或L₃_-₄间隙行腰硬联合麻醉的穿刺置管，腰麻所用药物为布比卡因10 mg，硬膜外导管置入深度为3 cm，确认回抽无血或脑脊液并推注少量生理盐水顺畅后固定导管。置换过程中依患者要求按需给与丙泊酚静脉连续推注镇静。

材料：所有患者均置入Stryker公司的TRIATHLON假体，材质为ASTM-75钴铬合金，生物相容性良好。没有因为畸形严重或韧带松弛使用金属垫片或限制性假体。

方法：全膝关节置换过程中，由麻醉医师给予术者配好的药液150 mL，但不告知术者药液中的成分。在局部浸润镇痛组术者以300 mg甲磺酸罗哌卡因、吗啡5 mg和肾上腺素10 µg的溶液共150 mL行膝关节周围浸润，其中50 mL在截骨完成后注入关节后关节囊和深部软组织，假体置入后在关节囊、关节周围组织、股四头肌腱、残存脂肪垫和关节周围软组织中注入50 mL，切口关闭前在软组织中注入50 mL混合液，为了预防局部皮肤缺血坏死，皮下注射时不加入肾上腺素。在对照组则以同等容量的生理盐水行相同部位的浸润。

置换后硬膜外导管接镇痛泵但暂不开机，内含0.1%盐酸罗哌卡因，置换后待腰麻效果消退患者下肢无麻木感或能活动大腿时开始硬膜外镇痛泵的推注，泵的持续推注速度为5 mL/h。置换后12 h开始给予低分子肝素 0.4 mL，1次/d。在置换后48 h之后，选择低分子肝素使用12 h后拔除硬膜外导管，且确保拔管后2 h内不使用(图1)。

所有置换过程为同一组医师操作，患者、医师和参与疼痛评估的医师均不知分组情况。

主要观察指标：置换后6，12，24，36，48 h采用目测类比评分法评估患者疼痛情况，0分为完全无痛，10分为难以忍受的疼痛。在各时间点首先在膝关节静止时让患者给予评分，之后嘱患者患者足部行屈伸动作，再次让患者给予评分。置换后24，48 h观察患者有无恶心呕吐、下肢麻木感和肌无力感。记录患者置换后切口愈合情况。

统计学分析：由白浪采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，一般资料中的计量资料以t 检验统计，目测类比评分2组间比较采用重复测量数据的方差分析检验，而静止痛与运动痛的比较采用组内t 检验，计数资料以χ²检验统计，P < 0.05时认为差异有显著性意义。

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讨论

全膝关节置换后的疼痛在本质上是一种急性伤害感受性疼痛^[25]。疼痛的产生一方面是由于置换对骨和软组织的损伤及假体的置入，另一方面是由于置换后早期功能锻炼引起。据不完全统计，全膝关节置换后，75%的患者有比较明显的疼痛，是困扰患者的一个突出问题^[26]。全膝关节置换后疼痛的严重程度在各类手术中属于较严重的类型，而且置换后需要早期即行功能锻炼，因此对镇痛治疗有着更高的要求。全膝关节置换后镇痛的总体发展趋势是将不同给药途径的药物联合应用，或者联用多种镇痛方法，临床上取得较为满意的镇痛效果^[27-28]。本文的方法正是联合多种方法和药物针对其镇痛，包括围置换期口服非类固醇抗炎药、硬膜外联合使用长效局麻药和阿片类药物及局部浸润镇痛法，观察在多模式镇痛法中局部浸润镇痛的功效。

一般认为硬膜外镇痛法是全膝关节置换后镇痛效果较为确实的一种方式^[4^，¹²^，¹⁵^，^29]。该方法在20世纪80年代末期应用于全膝关节置换后镇痛治疗。Raj等^[30]将30例接受全膝关节置换患者分为硬膜外组和全身给药组，进行置换后3 d的镇痛，结果显示硬膜外组患者的反应评分明显下降，麻醉剂需求量较对照组为低，发生不良事件也较少，并且并未观察到毒性反应的发生。此后多项研究都表明硬膜外镇痛据需要量随时增加药物剂量，以减少不良事件的发生率。硬膜外镇痛如局麻药浓度较高，虽镇痛效果完善但可能造成肌无力而影响功能锻炼，如降低局麻药浓度则可能影响镇痛效应用于全膝关节置换后可以显著降低患者的疼痛评分，效果确实。患者自控的硬膜外镇痛还可以在置换后功能锻炼时根果。本文联合应用极低浓度的罗哌卡因，目的是有效降低置换后肌无力的发生率，再联合应用局部浸润镇痛法，希望能在避免不良并发症的同时获得完善镇痛效果。

罗哌卡因具有心脏毒性小，低浓度时感觉和运动阻滞分离的特点^[31]。低浓度罗哌卡因硬膜外镇痛提供良好的效果，不良事件少，对运动神经阻滞无明显影响^[32]。有学者进行了不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在产妇分娩镇痛中的效果，研究表明，0.05%，0.75%罗哌卡因镇痛效果欠佳，0.1%，0.125%，0.15%罗哌卡因镇痛效果相当，但0.15%运动阻滞潜在风险增加。在临床上局麻药的使用原则是在疗效相似时尽量选择低浓度，故本文选用0.1%罗哌卡因置换后硬膜外镇痛。全膝关节置换后常规进行抗凝治疗，在临床麻醉上，一般认为抗凝患者应尽量避免硬膜外麻醉。对于某些手术，在围手术期进行抗凝处理已成为治疗的基本组成部分。另外，硬膜外麻醉因为有减少手术患者肺炎等并发症发生率的优点而成为某些患者麻醉的最佳选择。因此，抗凝患者硬膜外麻醉的问题就成为目前临床麻醉中一个无法回避的问题。国外的成功经验及作者的临床应用体会都表明，只要遵循相应的规范进行操作，抗凝治疗的患者应用硬膜外麻醉是可行的。在临床中长期应用，同时患有影响凝血功能的疾病(如白血病、血友病和原发性血小板减少症等)及同时服用多种抗凝药物的患者，应避免采用硬膜外麻醉。其次，椎管操作避免盲目粗暴试探穿刺，反复穿刺不成功者、或穿刺置管时损伤血管者，应改变麻醉方式。同时，硬膜外穿刺时机要按照所用抗凝药物作用特性进行规划安排。为了有利于创伤血管的凝血，一般给予抗凝药2 h前进行穿刺操作或拔出导管。

膝关节局部注药作为一种较新的全膝关节置换镇痛方式，效果明确，不良反应较小，并可减少置换后镇痛药的应用来减少相关的不良反应，是一种很有希望的全膝关节置换镇痛方式。关节周围组织注药与其他镇痛模式相比，可在直视下注药，操作简单，可根据损伤部位选择性注药，药物直达作用部位，可减少药量，减少药物不良反应，并提高注药的准确性和效果，可从源头上阻止疼痛的产生，保存肌力，有利于术后的功能锻炼^[16-19^，^21]。由于关节腔周围混合药物注射的操作简单并且安全，正越来越多的被应用于临床，但是其镇痛时效却存在争议。多篇文献提示单纯的局部浸润镇痛法只能维持12-24 h的良好镇痛效果，而关节腔置管的方法效果不确切且可能引发感染，也不推荐。

作者在围置换期使用非类固醇抗炎药的基础上，联合使用了2种文献报道效果确切的针对全膝关节置换的镇痛方法，希望能达到多模式镇痛的优势：获得更佳的镇痛效果，同时将不良反应降至最低。同时从临床角度来说，如局部浸润镇痛组只用局部浸润镇痛法，而其最佳效果往往只限于置换后第1天，则难以为患者提供良好的整体镇痛效果，故联合硬膜外镇痛更具有临床可行性和必要性。研究数据显示，当硬膜外镇痛与局部浸润镇痛法合用时，置换后48 h内都显示了更好地镇痛效果，体现在静止痛和运动痛在局部浸润镇痛组均低于对照组，同时，在局部浸润镇痛组的置换后24 h内显示更为优越的镇痛效果：其中局部浸润镇痛组在6，12 h的静止痛与运动痛差异无显著性意义，且目测类比评分极低，置换后24 h的静止痛和运动痛目测类比评分数值也较低(如置换后24 h的静止痛1.8±0.3，运动痛2.4±0.6)，此结果明显优于其他关于全膝关节置换后镇痛的研究。而观察与镇痛相关的并发症发现，患者未出现置换后恶心呕吐，2组各2例患者主诉下肢曾有轻微的麻木感，但未见因肌无力影响功能锻炼，这也得益于作者采用了较低浓度的局麻药行硬膜外镇痛。

Koh等^[33]的研究与本文类似，但所选患者均接受了双膝置换，在硬膜外镇痛的同时，一侧给与局部浸润镇痛法而另一侧作为对照。结果显示应用局部浸润镇痛法的一侧镇痛效果显著好于另一侧。但其研究中所用的硬膜外局麻药是0.5%的布比卡因，置换后1 d开始应用运动辅助装置帮助患者行功能锻炼，也未评估患者的肌力，而本文采用低浓度的罗哌卡因，患者肌力未见受损，可能更为合理。

本文结果显示，全膝关节置换后，在接受非类固醇抗炎药的基础上，联合应用关节周围局部浸润注射镇痛法和低浓度局麻药的硬膜外镇痛，可以提供优良且持续的镇痛效果，且无镇痛相关并发症，提高了患者满意度。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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