颈椎前路或前后路联合植入物内固定治疗严重后纵韧带骨化症

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.04.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：高位、多节段严重颈椎后纵韧带骨化症是采用单纯前路，还是采用前后路联合入路治疗方式存在争议。

目的：对比分析前路及前后路联合治疗高位、多节段严重颈椎后纵韧带骨化症的差异。

方法：选择高位、多节段严重颈椎后纵韧带骨化症患者21例。男9例，年龄在56-72岁；女12例，年龄在58-70岁。病变位于C₂_-₅间11例，C₃_-₇之间10例。其中11例采用单纯颈椎前路减压、钛网植骨融合内固定治疗；10例采用颈椎后纵韧带骨化切除、前路钛网钢板螺钉内固定、后路侧块螺钉内固定联合治疗。治疗结果采用JOA评分标准，计算优良率及改善率。

结果与结论：10例采取前后路联合治疗方法患者优良率为90%，改善率为82%。11例单纯采取颈椎前路治疗方法的患者中优良率为73%，改善率为73%。两组优良率比较及改善率比较，差异均有显著性意义(P < 0.05)。从而说明高位、多节段严重颈椎后纵韧带骨化症采用颈椎后纵韧带骨化切除、前路钛网钢板螺钉内固定、后路侧块螺钉内固定是一种较好的治疗方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 颈椎, 颈椎后纵韧带骨化, 颈椎前后路联合, 前路减压, 后路减压

Abstract:

BACKGROUND: It is controversial whether anterior approach alone, or combined anterior and posterior approaches were used for high level and multiple segments of severe ossification of cervical posterior longitudinal ligament.

OBJECTIVE: To explore the difference of anterior approach versus combined anterior and posterior approaches for the treatment of high level and multiple segments of severe ossification of cervical posterior longitudinal ligament.

METHODS: A total of 21 cases of high level and multiple segments of severe ossification of cervical posterior longitudinal ligament were included in this study. There were 9 males, aged 56-72 years, and 12 females, aged 58-70 years. We used anterior decompression and titanium mesh bone graft fusion in 11 cases which lesion located between C₂_-₅ vertebra, and ossification excision, combined anterior (titanium mesh plate and screw) and posterior (lateral mass screw) approaches in 10 cases which between C₃_-₇ vertebra. Japanese Orthopaedic Association score system was used to evaluate the results. The excellent and good rate and improvement rate were calculated.

RESULTS AND CONCLUSION: The excellent and good rate was 90% and improvement rate was 82% in 10 cases using combined anterior and posterior approaches. The excellent and good rate was 73% and improvement rate was 73% in 11 cases using anterior treatment alone. Significant differences in the excellent and good rate and improvement rate were detected between the two groups (P < 0.05). These suggested that combined anterior and posterior approaches for high level and multiple segments of severe ossification of cervical posterior longitudinal ligament is a better operative procedure.

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Key words: cervical vertebrae, ossification, posterior longitudinal ligament, decompression, internal fixators

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 纳入患者21例，分为2组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。
2.2 两组患者基线资料分析 见表1。
2.3 两组患者治疗后一般情况及并发症 10例采取前、后路联合治疗方法的患者中有9例患者治疗后颈肩部疼痛麻木，双上肢疼痛无力的症状明显减轻。患者切口Ⅰ期愈合，无神经损伤、脑脊液漏或血肿等并发症。其中1例患者治疗后四肢疼痛、无力感觉减轻不明显，出现脑脊液漏，经过2周常规换药厚无菌纱垫压迫后脑脊液漏明显改善，切口逐渐愈合。11例颈椎前路钢板钛网内固定治疗的患者中有8例患者治疗后原有的症状明显减轻，3例患者治疗后原有的症状改善不明显，其中1例出现脑脊液漏。

2.4 神经功能评定结果 结果表明10例采取前后路联合手术方法患者中8例属于优(治疗后改善率80%以上)，1例属于良(治疗后改善率50%以上)，1例患者属于差(治疗后改善率30%以上)，优良率为90%，改善率为82%。1例属差者发生颈部轴性痛及肩胛部酸痛不适。11例单纯采取颈椎前路手术方法的患者中有7例属于优(治疗后改善率80%以上)，1例属于良(治疗后改善率50%以上)，3例患者属于差(治疗后改善率30%以上)，优良率为73%，改善率为73%。两组优良率比较及改善率比较, 差异均有显著性意义(P < 0.05)。
2.5 综合评价结果 见表2，3。

2.6 典型病例图片 患者为男性，55岁，诊断：高位、多节段严重颈椎后纵韧带骨化症，术式：采用颈椎后纵韧带骨化切除、前路钛网钢板螺钉内固定、后路侧块螺钉内固定联合治疗(图1A-F)。

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引言

材料方法

设计：对比分析。

时间及地点：于2007年5月至2011年6月在武警总医院脊柱外科完成。

对象：选择同期高位、多节段严重颈椎后纵韧带骨化症患者21例。患者男9例，年龄53-72岁，平均61.5岁；女12例，年龄58-70岁，平均64.5岁。病变位置在C₂_-₅椎体之间11例，在C₃_-₆椎体之间10例，严重的后纵韧带骨化压迫脊髓神经，病史明确病程在6个月-3年。采用单纯颈椎前路治疗11例，采用前、后路联合治疗10例。

诊断标准：颈椎后纵韧带骨化症根据临床症状、体征检查，结合X射线、CT、MRI等影像学所见进行诊断。临床表现：14例患者诉有颈部疼痛，四肢疼痛无力的症状。7例患者诉有头晕、颈肩部疼痛麻木，双上肢疼痛无力的症状。查体：12例患者有躯干自胸骨角以下及双下肢皮肤痛觉减弱，双上肢肘关节以远皮肤痛觉稍减退。双上肢肌力3级，肱二、三头肌腱反射亢进，双下肢肌力3级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，双侧霍夫曼征(+)，左侧巴氏征(+)。4例患者有双上肢皮肤触痛觉明显减弱，双手小鱼际肌明显萎缩，双手握力减弱。5例患者有双肩部皮肤触痛觉减弱，双上肢肌力3级，肱二、三头肌腱反射亢进。

纳入标准：①高位、多节段严重颈椎后纵韧带骨化症患者。②后纵韧带骨化压迫脊髓神经者。③病史在6个月至3年。④接受过3个月以上的颈部理疗、牵引等保守对症治疗但效果不佳。⑤患者对治疗方案均知情同意。

排除标准：颈椎后纵韧带骨化症未采用单纯前路或前后路联合手术治疗者。

方法：

前路或前后路联合治疗方法：病变位置在C₃_-₇椎体的10例患者采取前、后路联合的方法治疗，先后路再前路。在全麻下俯卧位，头部稳定固定于头架上，胸前部用皮垫垫起。使其颈部处中立位。从C₁至C₇做后路正中切口。依次切开皮肤、皮下组织，显露C₃_-₇两侧侧块，在C₃椎弓根进针点置入2枚万向椎弓根钉，C₃_-₇分别置入10枚侧块螺钉，安放预弯后的固定棒，拧紧固定螺母。麻醉状态下翻身，患者采取仰卧位使颈部保持后仰位，取颈前右侧胸锁乳突肌上内侧、舌骨上方斜切口，沿胸锁乳突肌内侧缘仔细纵向切开并分离，将气管及食管牵向左侧，将颈动脉鞘及鞘内结构连同胸锁乳突肌牵向右侧，显露颈椎体。C形臂透视确认间隙后，根据后纵韧带骨化节段，用咬骨钳、椎板钳于两侧颈长肌之间纵向咬除椎体，行椎体次全切。小心切除骨化的后纵韧带，潜行充分减压椎体后缘致受压硬膜囊完全显现，量取相应大小的钛网植入椎体切除部位，放置颈椎固定钢板。

病变位置在C₂_-₅椎体之间的11例患者全部行单纯颈椎前路减压、钛网植骨融合内固定治疗。治疗方法同上述颈椎前后路联合中的前路。

评估方法：两组患者治疗效果均采用日本骨科学会(JOA17分法)神经功能评定标准对患者单纯前路或前后路联合治疗前后神经功能进行评定^[2]。依照这一方法，在13-16分者为轻度颈脊髓损伤，8-12分者为中度颈脊髓损害，<7分者为重度颈脊髓损害。治疗后改善率的计算公式为：治疗后改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(17-治疗前评分)]×100%。

所有患者于内固定治疗前及治疗后随访1.5-2年时均用JOA17分法进行评分并用上述公式计算治疗后改善率。

主要观察指标：日本骨科学会JOA17分法上、下肢运动功能、感觉、膀胱功能的评分。

统计学分析：患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS 11.0软件进行统计分析，治疗后疗效(优良率，改善率)组间比较采用t 检验。

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讨论

目前对手术的入路选择尚有争议，对多节段颈椎病的治疗，行单纯前路或前后路联合治疗方法均有很多支持者^[6-14]。支持后路治疗方法的主要原因是后路治疗风险相对较低，但主要缺点有长期疗效不佳，还有很多的并发症从而使患者不能忍受并发症的痛苦^[15]。前路治疗的优点在于长期疗效佳，能恢复颈椎的生理弯曲和椎体间的高度从而减少轴性疼痛给患者带来的痛苦。所以经过长期的临床对照研究后认为前、后路联合治疗后神经功能改善明显，对于神经功能改善及长期的稳定要优于单纯行前路的方法^[16-17]。本组结果说明，前后路联合治疗无论是从优良率还是从改善率方面，均优于单纯前路治疗，与上述文献观点一致。手术入路的选择必须考虑到骨化灶的部位、范围和椎管狭窄程度，既要充分减压，又要防止症状进一步加重^[18]。Sridhar等^[19]认为，手术入路的选择取决于颈椎后纵韧带骨化的范围和术者的习惯，个体化治疗的进路可获得好的治疗效果。Iwasaki等^[20]认为，对于椎体侵占率<60%的患者可单纯行椎管成形术，对于椎体侵占率>60%的患者单纯行椎管成形术则效果差。其建议必须行前路椎体减压方能取得较好的手术效果^[21]。作者认为对于高位多节段的骨化后纵韧带侵占率>60%的患者，手术需行颈椎后纵韧带骨化切除、前路钛网钢板螺钉内固定、后路侧块螺钉内固定的前后路联合手术，才能有效的改善患者的症状、治疗效果更佳。Ⅰ期前后路联合治疗及分期前后路治疗纵韧带骨化症文献报道见下表(表4，5)。

对于高位多节段颈椎重度后纵韧带骨化症的患者单纯行前路治疗风险极大，但是随着颈椎手术器械及手术技术的不断精细与发展，前路治疗的风险在降低^[22-23]，本组临床结果也证实这一观点，而单纯行后路手术减压效果往往欠佳^[24-25]。前后路联合治疗可以有效解决这个问题^[26-35]。首先行后路椎管成形术，脊髓向后漂移，前方致压物对其压迫减轻，然后再对患者前路的骨化灶的切除，解决前方压迫的同时，前路内固定装置的使用可以有效解决颈椎不稳的问题，从而阻止后纵韧带骨化的进一步发展^[36]。

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