经椎板间隙内窥镜下分开黄韧带切除椎间盘

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.35.008

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (35): 6267-6272.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.35.008

• 脊柱损伤基础实验 basic experiments of spinal injury • 上一篇下一篇

经椎板间隙内窥镜下分开黄韧带切除椎间盘

王珑¹，楚戈²，张宏其²，郭超峰²，唐明星²，高琪乐²，乔为民¹，闫涛¹

¹新疆医科大学附属中医医院骨三科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000；²中南大学湘雅医院脊柱外科，湖南省长沙市 410000

收稿日期:2013-02-25 修回日期:2013-04-28 出版日期:2013-08-27 发布日期:2013-08-27
通讯作者: 闫涛，副主任医师，新疆医科大学附属中医医院骨三科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000 xiaochu138@sina.com
作者简介:王珑，男，1976年生，河北省沧州市人，蒙古族，1999年新疆中医学院毕业，主治医师，主要从事骨科及脊柱外科基础和临床研究工作。 xiaochu138@sina.com

Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of ligamentum flavum

Wang Long¹, Chu Ge², Zhang Hong-qi², Guo Chao-feng², Tang Ming-xing², Gao Qi-le², Qiao Wei-min¹, Yan Tao¹

¹ Third Department of Orthopedics, Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ²Department of Spine Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410000, Hunan Province, China

Received:2013-02-25 Revised:2013-04-28 Online:2013-08-27 Published:2013-08-27
Contact: Yan Tao, Associate chief physician, Third Department of Orthopedics, Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China xiaochu138@sina.com
About author:Wang Long, Attending physician, Third Department of Orthopedics, Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China xiaochu138@sina.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：经椎板间隙途径内窥镜下间盘切除需游离黄韧带，后者如果辅助连续扩张器及工作通道进行操作，无论切口多小(甚至3-5 mm)，均可完整保留黄韧带。
目的：介绍经椎板间隙内窥镜下分开黄韧带切除椎间盘的应用。
方法：采用经椎板间隙内窥镜下分开黄韧带椎间盘切除治疗16 例男性患者和14例女性患者，平均年龄(48±15)岁，主诉单下肢根性疼痛，病变位于L_3-4间隙1例，L_4-5间隙13例，L₅-S₁间隙16例，其中间盘向上脱出游离者4例，向下脱出游离者7例，所有患者术中电生理监测，在工作通道中分开黄韧带，间盘切除撤出工作通道后，黄韧带可自行复位。
结果与结论：操作时间20-40 min，治疗后随访时间(149±108) d。治疗中电生理监测无异常，椎间盘切除症状均得以改善。经核磁随访显示：脱出间盘组织已完全摘除，黄韧带保留完整，所有患者无相关并发症。结果可见经椎板间隙内窥镜下分开黄韧带切除脱出的间盘组织，是一种可行的操作方式。

关键词: 骨关节植入物, 脊柱损伤基础实验, 内窥镜, 经皮椎间盘切除, 腰椎, 黄韧带, 椎板间隙, 分开

Abstract:

BACKGROUND: Transforaminal endoscopic discectomy needs to dissociate the ligamentum flavum, and if combined with the continuous dilator and working channel, it can keep the intact ligamentum flavum no matter how small the incision may be (even 3-5 mm).
OBJECTIVE: To present the technique of interlaminar endoscopic lumbar discectomy with ligamentum flavum splitting.
METHODS: We performed operations on 16 male and 14 female patients by interlaminar endoscopic lumbar discectomy with ligamentum flavum splitting. The average age of the patients in the study was (48±15) years. The chief complaint before surgery was radiculopathy confined to one leg. The anatomic operative level was L_3-4in one case, L_4-5 in 13 cases and L₅-S₁ in 16 cases. The ruptured disc migrated superiorly in four cases and inferiorly in seven cases, and intraoperative electromyo-graphic monitoring was performed in all surgeries. The ligamentum flavum was split, and after withdrawing the working channel, the ligamentum flavum could reset itself.
RESULTS AND CONCLUSION: The total operation time was 20-40 minutes, and the follow-up period was (149±108) days. There were no abnormal signals on the intraoperative electromyography in any cases, and the reported symptoms were immediately improved in all patients after the operation. Follow-up magneticresonance imaging showed a disappearance of the ruptured disc without defect in the ligamentum flavum. There were no operation-associated complications in all the patients. Interlaminar endoscopic lumbar discectomy with ligamentum flavum splitting is a feasible approach.

Key words: bone and joint implants, basic experiment of spinal, endoscopy, percutaneous discectomy, lumbar spine, ligamentum flavum, laminar space, split

中图分类号:

R318

王珑，楚戈，张宏其，郭超峰，唐明星，高琪乐，乔为民，闫涛. 经椎板间隙内窥镜下分开黄韧带切除椎间盘[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(35): 6267-6272.

Wang Long, Chu Ge, Zhang Hong-qi, Guo Chao-feng, Tang Ming-xing, Gao Qi-le, Qiao Wei-min, Yan Tao . Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of ligamentum flavum[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(35): 6267-6272.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 30例腰椎间盘患者均进入结果分析，无失访患者。

2.2 治疗中情况 治疗时间20-40 min，出血量很少，治疗中电生理监测未见异常，无治疗相关并发症。

2.3 间盘组织清除情况 患者症状治疗后即刻改善，治疗后核磁共振检查显示脱出间盘组织已完全清除。所有患者治疗后第1天出院。

2.4 目测类比评分和Oswestry功能障碍指数 所有患者随访时间都超过1个月[(149±108) d，31-435 d)]。目测类比评分和Oswestry功能障碍指数随时间延长而明显改善，见图4。随访1个月时，平均目测类比评分：腰背部1.9±1.7，患肢1.5±1.8；Oswestry功能障碍指数：8.4±5.7。

2.5 治疗效果 依照MacNab评定标准，治疗后疗效优25例，良4例，尚可1例，此例患者因间盘突出病程长，治疗时机较晚影响术后疗效，治疗前就诊时患肢疼痛剧烈，无力，踝关节跖屈无力(Ⅲ级/Ⅴ级)，病程1个月。核磁共振显示L₅-S₁间隙间盘向下脱出，治疗前肌电图显示根性损害，经椎板间隙内窥镜下分开黄韧带成功摘除脱出的髓核组织，治疗中电生理监测显示无神经根刺激征象，尽管治疗后患者踝关节肌力及活动范围恢复正常，但下肢根性疼痛持续至术后7个月，可能与治疗前间盘突出压迫过重导致神经根损害有关^[15]。

2.6 典型病例分析

2.6.1 间盘向上脱出游离者患者，女性，71岁，右下肢根性疼痛，治疗前腰背部和患肢目测类比评分均为9分(以10分计)，Oswestry功能障碍指数26分(以45分计)，MR T2加权像上显示L₄_-₅间隙髓核组织向上脱出游离，见图5A，经椎板间隙黄韧带分开内窥镜下脱出髓核组织完全摘除，见图5B。治疗后MR T2加权像上可见黄韧带被分开的征象，见图5C白色箭头所示。患者治疗后第2天因症状改善出院。治疗后1个月随访，腰背部和患肢目测类比评分为3分，Oswestry功能障碍指数为17分。

2.6.2 间盘向下脱出游离者患者，男性，39岁，突发左足下垂(背伸肌力0级)，腰背部的目测类比评分为9分，左下肢为10分，MR T2加权像矢状位显示L₄_-₅间隙髓核组织向下脱出游离，见图6A，轴位显示腋下型间盘突出导致硬膜囊严重受压，见图6B。经椎板间隙分开黄韧带内窥镜下从腋下先部分减压，明确神经根界限后，工作通道向前推进旋转，向内侧屏蔽硬膜囊，清除髓核组织，见图6C，治疗后MRI得以证实，见图6D，E。白色箭头指示分开黄韧带的痕迹，见图6E。治疗后患者腰背部及患肢的目测类比评分均下降，分别为0分和2分(以10分计)。足下垂症状轻度改善，治疗后3个月随访，目测类比评分：腰背部2分；患肢1分，足下垂症状明显改善(背伸肌力恢复至Ⅳ级)。

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引言

材料方法

设计：技术应用及病例报告。

时间及地点：于2009年9月至2010年10月在新疆医科大学附属中医医院完成。

对象：

纳入标准：①患者系L₃-S₁间盘单间隙旁侧突出，有明显神经功能障碍，表现与核磁和CT显示一致。②患者经3个月保守治疗无效自愿接受手术。③CT显示椎板间隙大于8 mm。

排除标准：①合并其他腰椎疾病。②曾行腰椎手术者。

选择新疆医科大学附属中医医院骨三科收治的30例腰椎间盘突出患者，年龄24-79岁，平均(48±15)岁，男16例，女14例。行经椎板间隙内窥镜入路，此技术要求椎板间隙足够大可置入工作通道(>8 mm)，椎板间隙大小可通过术前CT进行测量。患者主诉均为单下肢神经根性疼痛，其中L₃_-₄节段病变1例，L₄_-₅节段13例，L₅-S₁节段16例，4例椎间盘向上脱出游离(L₄_-₅间隙1例，L₅-S₁间隙3例)，7例向下脱出游离(L₃_-₄间隙1例，L₄_-₅间隙4例，L₅-S₁间隙2例)。术前腰背部目测类比评分(VAS评分)为6.0±3.3，患肢为6.6±1.9；Oswestry功能障碍指数(ODI)为21.4±8.3。

材料：Vertebris 内窥镜操作系统；Richard Wolf, Knittlingen微创操作系统，德国。两种微创系统均由有3种不同孔径的斜面工作通道(3，4，5 mm)和显示系统组成，见图1。

方法：

术前处理：患者全麻后俯卧位，腹部悬空。术前C臂下定位责任间隙。

操作技术：Ruetten等^[2]及Choi等^[13]报道过此方法，患者全麻后在X射线引导下，术中电生理监测股内侧肌、胫前肌、拇展肌、腓肠肌，监测胫后神经感觉诱发电位，间断监测经颅运动诱发电位，定位病变间隙后，行常规后外侧途径椎间盘造影。在椎板内缘和棘突之间椎间隙的中心位置做切口^[2,13]，在X射线引导下椎板间隙靠外侧置入扩张管(直径6.9 mm)，然后置入斜面开口的工作通道(外缘直径8 mm)，黄韧带分开技术不同于传统黄韧带切除术，术前依据核磁明确椎间盘突出的方式(肩上或腋下)，从而决定了操作路径^[13]，本组患者肩上突出27例，腋下突出2例，其中1例因巨大间盘突出而采用联合肩上和腋下途径，借助内窥镜，将工作通道调整至黄韧带最外侧缘和关节突内缘之间的位置，通过以下特征可明确黄韧带和关节突关节：①与关节囊相比，黄韧带的颜色呈黄色。②如果通过颜色不能界定，可通过组织硬度判断，可感觉黄韧带和关节囊的组织密度差异。可试图在关节突关节黄韧带附着处分离少许，用工作通道末端轻柔向前旋转分开黄韧带，针对肩上型间盘突出的患者，工作通道末端的前进方向应维持在关节突内缘，并沿着关节突内缘向前外侧方向推进，见图2A，B；对于腋下型间盘突出患者，工作通道推进方向则维持在前内侧，见图3A，B，操作过程在X射线引导及电生理监测下进行，当工作通道末端突破黄韧带，停止推进，通过硬膜外脂肪组织很容易明确硬膜外间隙，工作通道在原来方向基础上旋转180°(斜面朝向内侧)，术中肩上型间盘突出患者的神经根用钝性神经剥离器拨向内侧，而腋下型则将硬膜囊拨向内侧，明确硬膜囊和神经根的界限，工作通道继续推进至椎体后缘和后方纤维环，工作通道再旋转180°以便能屏蔽并保护硬膜囊和神经根，见图2C，图3C。脱出的间盘组织通过斜面工作通道被摘除^[2,13]，工作通道中的空间足以发现向上和向下游离的髓核组织。摘除髓核组织后，工作通道逐渐退至黄韧带水平，仔细检查肩上和腋下神经根袖区域以便发现残留髓核组织，必要时再次推进工作通道清除。确认已完全清除脱出间盘组织，工作通道斜面转向神经根以便确认神经根能自由移动，逐渐移除工作通道，分开的黄韧带几乎自行复位，见图2D，E。与传统内窥镜下经椎板间隙需切除3-5 mm黄韧带相比，见图2G，本治疗方式对黄韧带损伤很小，见图2E，治疗中黄韧带几乎完整保留。对于巨大间盘突出患者，首先轻柔突破黄韧带后通过神经根袖肩上或腋下途径部分减压，部分减压后轻柔屏蔽神经组织，依据间盘突出方向明确肩上或腋下神经根袖界限，其后步骤同前描述。

术后处理：术后患者卧床3-5 d，24 h引流小于 50 mL拔除引流管，戴腰围下地行走活动。

疗效评估：治疗后随访患者均行核磁共振检查，分别于治疗后1，3，6个月进行目测类比评分(共10分)和Oswestry功能障碍指数(ODI) (共45分)评分^[14]。依照MacNab评定标准评估临床疗效。

主要观察指标：患者疼痛缓解情况，核磁共振显示间盘组织清除情况，治疗后腰背部及下肢功能恢复情况。

讨论

近年来，微创技术时有报道，内窥镜下间盘切除有很多文献证实了其临床疗效^{[2-3,5-8,12-13,16-18]}，治疗适应证广泛，临床疗效良好，甚至优于传统微创治疗^{[1-3,5-8,12-13,16-21]}，优势是创伤小，治疗后患者的腰背痛发生率低，组织粘连和瘢痕形成少^[2-3]，虽然没有对照试验证实此种方法保留黄韧带的意义，但有报道传统微创治疗行间盘切除保留黄韧带的临床意义^[9-10,22-23]，传统微创术式，需部分切除椎板，剥离椎旁组织，导致治疗后椎板间瘢痕形成发生相应的临床症状，这种患者数量达10%甚至更多^[9,24-27]。传统微创治疗，用脂肪组织覆盖修复受损的黄韧带，或使用其他防粘连物质，因为硬膜纤维化和瘢痕形成可能与治疗后疼痛有关^[9-10,24-25]。最好的方式是保留组织之间的天然屏障，包括脊柱的骨及韧带结构，如果有必要，也能使二次手术操作变得相对简单，也会减少并发症^[9-10]。就此而言，经内窥镜入路不失为一种好方法，因椎旁肌、骨结构、棘上韧带、棘间韧带均得以保留^[2-3^，^28-31]，后方结构完整，可防止术后粘连^[2-3,32-39]，与传统术式相比，硬膜纤维化和瘢痕组织的形成也少^[2,39-44]，这在二次翻修手术中得以证实。在经椎间孔入路时，黄韧带得以完整保留，对瘢痕组织形成天然屏障^[2-3]，而在经椎板间隙入路时，小片的黄韧带被切除(3-5 mm)，Ruetten等^[2]报道，即使黄韧带被切除很小一部分，其完整性也遭到破坏。Choi等^[13]用连续扩张器分开黄韧带推进直至椎间隙，黄韧带得以保留，但需X射线引导及观察患者反应，尽管扩张器技术无并发症报道，主要依赖于患者反应，但仍不能明确椎管及其周围结构，当引入内窥镜后，这一问题迎刃而解。文章介绍的技术集两者优势于一身，无需切除黄韧带，而是目视下分开黄韧带，这样可以防止神经根受损及刺激，治疗中电生理监测证实了这一点。这种技术在理论上能防止术后瘢痕的形成^[26]。也有人认为此技术操作视野有限，其实视野范围并不决定于突破黄韧带的空间，而是取决于内窥镜的位置和工作通道斜面的方向，工作通道被安全引入椎管，神经组织被屏蔽于工作通道之外，通过旋转并固定优化工作通道可观察到突出的间盘组织，本研究中11例间盘向上、下方脱出游离的患者均成功实施了治疗，结果表明手术视野及操作区域并不受黄韧带分开空间的限制。但对于黄韧带肥厚患者，在黄韧带上打开一小口可以提高视野空间，比分开黄韧带操作更安全。局限性：传统经椎板间隙入路内窥镜技术造成的黄韧带创伤很微小，只有打开黄韧带后才可能形成粘连，因此这种术式可能没有明确的临床意义^[2-3]。内窥镜下间盘切除保留黄韧带的临床价值尚未证实，而且此方法与腰椎间盘切除标准方法的临床疗效也未进行比较，核磁显示不能明确瘢痕组织的形成。此种方法的临床和影像学方面的有效性需随机对照试验证实。

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