外固定支架能否成为治疗肱骨干骨折的理想选择

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.17.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：肱骨干骨折的治疗存在很多争议，桡神经损伤和骨折不愈合的发生率还很高，如何治疗复杂的肱骨干骨折是医生头痛的问题。
目的：综合分析外固定支架治疗肱骨干骨折的可靠性。
方法：利用外固定支架治疗肱骨干骨折患者10例。骨折均为外伤导致的闭合骨折，按AO分型：A型2例，B型骨折3例，C型骨折5例。采用麻醉下闭合复位或骨折端小切口复位，单纯外固定支架固定。治疗后1，4，8，12，20，24周和1年拍肱骨正侧位X射线片，观察骨折对位及骨折愈合情况，采用Constant评分及Mayo评分评估肩、肘关节功能。
结果与结论：随访12个月10例患者骨折均骨性愈合，愈合时间为外固定支架治疗后12-24周，平均16.1周愈合。1例出现桡神经损伤症状，于治疗后12周神经功能完全恢复。患者肩关节Constant评分平均为77.3分；肘关节功能恢复良好，Mayo评分平均为81.8分。结果证实，外固定支架治疗各型肱骨干骨折能取得较好的治疗效果。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节临床实贱, 肱骨干, 骨折, 外固定支架, 外固定, 肩关节, 肘关节, Constant评分, Mayo评分, 骨折愈合, X射线

Abstract:

BACKGROUND: The treatment of humeral fractures remains many disputes, the incidence of radial nerve damage and fracture nonunion is still high, so how to treat complex humeral fracture is a headache problem for doctors.
OBJECTIVE: To explore the reliability of external fixator for the treatment of humeral shaft fractures.
METHODS: Ten cases of humeral shaft fractures were treated by external fixator. And the fractures were all closed and caused by trauma. According to the AO classification, there were two cases of type A, three cases of type B and five cases of type C. Under anesthesia, the patients were treated with closed reduction or small incision reduction, and were fixed by external fixation. The anteroposterior X-ray films of humerus were taken at 1, 4, 8, 12, 20 and 24 weeks and 1 year after treatment for the observation of fracture alignment and fracture healing. The shoulder and elbow joint function was evaluated with Constant score and Mayo score.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed-up for 12 months. All the fractures were healed and the average healing time was 16.1 weeks (ranged from 12-24 weeks after external fixation). Radial nerve injury symptoms occurred in one case and completely recovered after 12 weeks after the operation. The Constant score of the shoulder joint function was 77.3; the elbow joint function recovered well with the Mayo score of 81.8. External fixator is the ideal choice for various humeral shaft fractures.

Key words: bone and joint implants, clinical practice of bone and joint, humeral shaft, fractures, external fixator, external fixation, shoulder joint, elbow joint, Constant score, Mayo score, fracture healing, X-ray

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 纳入患者10例，无脱落，全部进入结果分析。

2.2 患者肱骨干骨折外固定支架治疗后愈合情况 10例手术均顺利完成，2例A型骨折病例小切口复位，其余的均闭合复位；手术时间0.5-1 h，术中出血量50- 200 mL，无血管损伤。病例随访均超过12个月，10例均骨性愈合，愈合时间为术后12-24周，平均16.1周。骨性愈合后去除外固定架，最晚的1例24周去除外固定架。

2.3 患者肱骨干骨折外固定支架治疗后肩关节Constant评分、肘关节功能及Mayo评分结果 10例患者肩关节Constant评分平均为77.3分；肘关节功能恢复良好，Mayo评分平均为81.8分。

2.4 典型病例介绍 见图1-5。

图1为男，16岁，左肱骨中段A2型骨折，闭合骨折，小切口复位。外固定支架治疗后12周骨折愈合并去除外固定架。

图2为男，45岁，车祸致伤，左肱骨中段C1型骨折，闭合骨折，闭合复位外支架固定。外固定支架治疗后12周X射线片显示骨折已经愈合，16周去除外固定架。

图3为男，6岁，左肱骨中段A1型骨折，闭合骨折，小切口开放复位。外固定支架治疗后15周X射线片显示骨折已经愈合，16周去除外固定架。

图4为女，28岁，左肱骨下段B1型骨折，闭合骨折，闭合复位。外固定支架治疗后16周X射线片显示骨折已经愈合，18周去除外固定架。

图5为女，39岁，车祸致伤，右肱骨上段C3型骨折，闭合骨折，闭合复位外支架固定。外固定支架治疗后18周X射线片显示骨折愈合，20周去除外固定架。

2.5 患者肱骨干骨折外固定支架治疗后不良反应 患者行肱骨干骨折外固定支架治疗后1例出现桡神经损害的症状：不能伸指、伸腕，经过伸腕伸指支具辅助，12周后功能恢复。无明显钉道口感染病例。2例肩周炎、活动受限，经3周的康复训练恢复正常。

2.6 患者肱骨干骨折外固定支架治疗后综合评价 见表2。

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引言

肱骨干骨折是临床常见骨折，骨折分型临床常用AO分型，分为A型(简单骨折)、B型楔形骨折和C型(复杂骨折)。A型常为低能量损伤所致，骨折相对稳定；后二者多为高能量损伤所致，骨折端很不稳定，不论保守还是手术，均难保持坚强固定。

目前肱骨干骨折的治疗分为保守和手术治疗，这两方面存在很大争议。如果采用保守治疗，手法复位后夹板、U形石膏、悬垂石膏等固定。杨拯等^[1]通过Meta分析结果显示除骨折复位程度略低于其他治疗方式外，小夹板外固定能缩短骨折愈合时间，提高骨折愈合率，在缓解症状、肩肘关节功能恢复方面亦优于其他手术复位内固定，他们认为采用手法复位夹板外固定是首选的治疗手段。石伟等^[2]报道改良悬垂石膏治疗成人肱骨干下段骨折骨折，临床愈合时间平均7.5周，肘关节功能恢复率为100%，未出现任何并发症及不良后果，认为改良悬垂石膏是治疗肱骨干下段骨折较理想的方法。保守治疗需要较长时间固定，可能导致骨折畸形愈合，肩肘关节功能受限等并发症。

如果采用手术治疗目前仍存在很多问题，肱骨干的解剖特点是上半呈圆柱状、下半呈三棱状、远端扁平，三角肌止点于肱骨外侧中部，不规则外形决定了手术时钢板很难放置；肱骨上方有腋神经，中1/3后侧有桡神经沟，桡神经紧贴骨面由内上方向外下方走行，初次手术及二次内固定去除手术均很容易伤及桡神经。肱骨干骨折不愈合率为5%-10%，一旦出现不愈合，有时需要不止一次的植骨手术，将对患者造成极大的损失和痛苦。

黄建洪^[3]报道298例肱骨干骨折，34例骨折延迟愈合或者不愈合。黎旭军^[4]报道72例肱骨干骨折不愈合，其中手法复位夹板固定23例，石膏固定12例，切开复位中钢板固定16例，髓内钉固定12例，外固定支架固定5例，螺钉及克氏针固定4例。王志烈等^[5]报道本组73例肱骨干骨折不愈合，初次治疗11例为非手术治疗、 62例为手术治疗，其中5例分别接受两三次手术治疗。

可见不论是保守还是手术治疗，都需要面对骨折不愈合难题。特别是严重、粉碎的肱骨干骨折(如C型骨折)，治疗更加困难。2006年以来，作者采用闭合复位或小切口复位、外固定支架治疗各型肱骨干骨折，手术简单、骨折愈合快、功能恢复好，没有出现明显的并发症，

特别适合基层使用。

材料方法

设计：病例分析。

时间及地点：病例来源于2006年1月至2010年12月河南中医学院第二附属医院骨科。

对象：

诊断标准：肱骨干骨折根据X射线诊断确诊。

纳入标准：①符合肱骨干骨折诊断标准。②不合并桡神经损伤。③闭合性骨折。④患者对治疗知情同意。

排除标准：①肱骨干骨折未采用外固定支架治疗。②伴有神经损伤。

选择河南中医学院第二附属医院骨科利用外固定支架治疗的肱骨干骨折患者10例。男7例，女3例。年龄9-50岁，平均32.2岁，均为外伤导致的闭合骨折。骨折分型采用AO分类：A1、A2型各1例，B1型2例，B3型1例，C1型2例，C3型3例，均不合并桡神经损伤，伤后一两周内手术。根据国务院《医疗机构管理条例》规定，在治疗前对患者及家属进行治疗方法的详细解释，并征得同意签字^[6]，治疗方案经过医院伦理委员会论证并通过。患者治疗前基本资料见表1。

主要材料：选用的外固定支架为山东航维骨科医疗器械股份有限公司提供的三维多功能骨科外固定支架，单边或者组合式。

方法：

肱骨干骨折外固定支架治疗：臂丛或全麻下进行手术，本组病例均不显露桡神经。A型骨折为短斜型或横断型骨折，手法较难解剖复位，均手术小切口显露骨折端复位后钳夹固定；B、C型骨折不稳定，手法闭合牵引挤压，一般可以功能复位。在透视下定位4枚Schanz钉的进针点(在肩峰和肱骨外髁连线上)，中间的2枚Schanz钉分别距骨折端2.0-3.0 cm。远端2枚Schanz钉进针方向：顺着肱骨外髁上方分别切开皮肤1 cm后钝性分离至肱骨外侧，因肱骨远端扁平，需在套筒保护下由前外向后内方或者后外向前内方钻孔、拧入Schanz钉。近端2枚Schanz钉进针方向：可在肱骨外侧或前外侧，同样是切开皮肤后钝性分离至肱骨，钻孔、测深、拧入Schanz钉。安装单侧外固定架，如果安装困难可以改为组合式外固定架。固定的顺序为先拧紧远端2枚钉的夹具，透视下调整骨折对位对线，满意后再拧紧近端2枚钉的夹具。

肱骨干骨折外固定支架治疗后处理：辅助屈肘90°位上肢支具悬吊，治疗后第2天主动进行上肢肌肉收缩训练，治疗后2周开始主动、被动肩肘功能锻炼，并给与纵向应力刺激。应用抗生素3 d，钉道口及时换药防止感染。

肱骨干骨折外固定支架治疗后随访：治疗后1，4，8，12，20，24周和1年拍肱骨正侧位X射线片，观察骨折对位及骨折愈合情况，包括骨折成角、移位、骨痂生长等情况；超过1年骨折未愈合按骨折不愈合计算。评估肩关节、肘关节功能^[7]，肩关节采用Constant评分^[8]、肘关节采用Mayo评分^[9]。

主要观察指标：①患者肱骨干骨折外固定支架治疗后愈合情况。②患者肱骨干骨折外固定支架治疗后肩关节Constant评分、肘关节功能及Mayo评分。③患者肱骨干骨折外固定支架治疗后不良反应。

讨论

3.1 选择外固定架治疗肱骨干骨折的理由 肱骨骨折治疗目的是恢复肢体的功能，肱骨适当的短缩、侧方移位和成角畸形不影响肢体功能。患者一般可以耐受中度成角畸形(向前成角小于20°或内翻成角小于30°)、旋转畸形(小于40°)或者短缩畸形(小于3 cm)^[10]。大多数肱骨干可以采用非手术治疗，手法复位夹板或上臂悬垂石膏固定均可获得良好效果。Sarmiento等^[11]应用功能性支具处理了475例闭合骨折，优良率为98%；他们还对155例开放骨折患者清创后采用同样办法，94%患者获得了愈合。

检索国内文献可知：切开复位内固定是目前治疗肱骨干骨折的主要选择，内固定必须先暴露并保护桡神经，且钢板置于桡神经深面，增加了初次手术以及钢板取出时桡神经损伤的概率^[12]。并且钢板需要足够长，最好保证骨折两端各有4枚以上的螺钉固定，对于长的、粉碎骨折来说，很难找到如此长度的钢板，广泛的显露必然增加手术难度、增加骨折不愈合的可能。肱骨干骨折后骨不愈合的发生率较高，主要是骨折后局部的血供破坏和不利的力学环境所致。分析骨折不愈合原因^[13]，主要是严重创伤导致的复杂、粉碎骨折；手术时未能遵循正确的原则如手术剥离广泛、未能进行必要的一期植骨、钢板长度不足、螺钉穿过骨折端、术后未能正确使用外固定、术后未能正确指导功能锻炼等。

冯云波等^[14]推荐去除原内固定改用外固定加植骨治疗肱骨干骨折不愈合。既然保守治疗可以治疗肱骨干骨折，并且外固定可以治疗肱骨骨折不愈合，因此有理由相信外固定更能治疗新鲜的肱骨干骨折。外固定既避免了夹板或者石膏固定欠牢固、又避免内固定需要手术暴露等的许多缺点。对于肱骨严重粉碎骨折、需要多次清创的严重开放骨折、皮肤条件差，无法切开复位内固定者，外固定为肱骨干骨折的治疗提供很好的选择^[15]。骨折线位于外科颈下3 cm至鹰嘴窝上2 cm的各种类型骨折均可考虑使用外固定架治疗^[16]。

3.2 外固定支架治疗各型肱骨干骨折操作体会 A型的横断或者短斜型骨折，一般闭合手法很难达到解剖复位，作者推荐小切开复位，可以直视下钻孔、拧入骨折端附近的2枚Schanz钉；而B、C型的多段、粉碎、复杂骨折，作者的体会是闭合复位比切开复位容易，简单的牵拉、挤压即可达到良好的对位对线，并且不需要骨折端的特殊处理(如拉力螺钉、钢丝捆扎等)，外固定支架固定的手术步骤见上述的治疗方法，顺序为先简单复位、透视下定位进针点、安装连杆后再透视下复位、锁紧夹具。因外固定支架只能提供有限的初始稳定性，术后的4-8周内需要石膏或支具辅助，定期复查X射线片，调整肱骨的力线，并对骨折端进行纵向加压以提供适当的应力刺激。但鲍磊等^[15]报道的操作方法与此相反，他们认为对于横形或短斜形闭合骨折，在透视下闭合复位，复位满意后安装外固定架；对于不稳定骨折、开放性骨折或伴有桡神经损伤的患者，均手术清创、神经探查，直视下骨折复位，给予简单必要的内固定以保证断端的对合及稳定，然后安装外固定架。他们认为用少量的拉力螺钉固定骨折端可明显增加骨折端的稳定性。可见外固定架如何操作还存在争论，本组的10例患者均无辅助骨折端的内固定，均获得骨性愈合，愈合时间为术后12-24周，平均16.1周。

手术损伤可能是桡神经损伤的主要原因，外固定时选用的进针点在肩峰和肱骨外髁连线，术中切开皮肤 1 cm后钝性分离至肱骨外侧，套筒保护下钻孔和拧入Schanz钉，一般不会造成医源性桡神经损伤。本组早期有1例术后出现桡神经损伤症状，原因不明，经过伸腕伸指支具辅助，12周后功能恢复。

外固定的主要缺点是钉道感染和术后护理困难，前者是外固定的主要并发症之一，严格无菌操作、术中严密缝合钉道周围皮肤、及时换药等基本可以避免；后者因外固定支架去除之前患肢无法洗澡、比较痛苦，但本组的病例最晚术后24周去除外固定，不需要二次手术取出，患者还是能够接受的。

综上所述，对于肱骨干骨折，不论是简单的A型还是复杂B、C骨折，均可考虑采用外固定支架治疗；如果采用外固定，大多不需要切开骨折端、不剥离软组织，几乎不破坏骨折端的血供，对于骨折愈合来说非常有利。外固定还可通过调整加压装置及利用穿针的弹性对骨折断端进行适当加压，促进骨折的愈合，这对于缺少垂直负重压力的肱骨治疗是有利的。可见外固定治疗肱骨干骨折符合简便廉、高效原则，适宜基层推广。