全膝关节置换应用股神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛的系统评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.17.005

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (17): 3073-3080.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.17.005

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

全膝关节置换应用股神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛的系统评价

张启栋，刘朝晖，程立明，曹三利，徐广春，路玉峰，郭万首

卫生部中日友好医院骨关节外科，北京市 100029

收稿日期:2013-01-22 修回日期:2013-01-30 出版日期:2013-04-23 发布日期:2013-04-23
通讯作者: 郭万首，博士，主任医师，卫生部中日友好医院骨关节外科，北京市 100029
作者简介:张启栋☆，男，1982年生，山东省临沂市人，汉族，北京协和医学院在读博士，主要从事骨关节外科方面的研究。 tjzhqd@163.com

Systemic evaluation of femoral nerve block analgesia and patient controlled intravenous analgesia in pain control after total knee arthroplasty

Zhang Qi-dong, Liu Zhao-hui, Cheng Li-ming, Cao San-li, Xu Guang-chun, Lu Yu-feng, Guo Wan-shou

Department of Joint Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China

Received:2013-01-22 Revised:2013-01-30 Online:2013-04-23 Published:2013-04-23
Contact: Guo Wan-shou, Doctor, Chief physician, Department of Joint Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China
About author:Zhang Qi-dong☆, Studying for doctorate, Department of Joint Surgery, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China tjzhqd@163.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前对全膝关节置换围手术期采用何种镇痛方法的效果差异存在争议。
目的：系统评价全膝关节置换术中应用股神经阻滞镇痛与患者自控静脉镇痛的疗效和安全性。
方法：全面搜索国内外关于全膝关节置换中应用股神经阻滞镇痛和患者自控静脉镇痛的随机对照研究资料，按照既定的纳入、排除标准，核定检出符合评价标准的文献，提取所需研究数据，采用RevMan 5.0.18软件进行Meta分析。评价指标包括术后24，48 h静息和活动时的目测类比评分、恶心呕吐胃肠道症状发生率、嗜睡等镇静过度发生率以及患者满意率。
结果与结论：纳入随机对照研究19篇，样本共计952膝，股神经阻滞组和患者自控静脉镇痛组分别为481膝和471膝。荟萃分析加权后，股神经阻滞与患者自控静脉镇痛相比，术后24，48 h静息和活动目测类比评分均较低(P < 0.05)，无论是单次股神经阻滞还是连续股神经阻滞，差异均有显著性意义。在并发症发生率方面，股神经阻滞术后恶心呕吐及嗜睡发生率低于患者自控静脉镇痛(P < 0.05)。结果提示，全膝关节置换术中采用股神经阻滞镇痛，无论是镇痛效果还是并发症发生率都优于患者自控静脉镇痛，且股神经阻滞镇痛患者满意度较高。但二者间的比较仍需大规模多中心的随机对照试验来进一步研究。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节循证医学, 人工假体, 全膝关节置换, 镇痛, 股神经阻滞, 患者自控静脉镇痛, 目测类比评分, 并发症, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: There is controversial on perioperative analgesic options of total knee arthroplasty.
OBJECTIVE: To assess the efficacy and safety of femoral nerve block analgesia and patient controlled intravenous analgesia in total knee arthroplasty.
METHODS: Randomized controlled trials on the application of femoral nerve block analgesia and patient controlled intravenous analgesia in total knee arthroplasty, and the literatures that met the evaluation criteria were included according to the inclusion and exclusion criteria in order to extract the required research data. The Meta-analysis was performed with RevMan 5.0.18 software. The evaluation indicators included the visual analog scale during postoperative 24 hours, 48 hours resting and activities period, the incidence rate of nausea, vomiting and gastrointestinal symptoms, as well as the incidence rate of lethargy and other excessive sedation and the satisfaction rate.
RESULTS AND CONCLUSION: Nineteen randomized controlled trials with 952 knees were included. There were 481 knees in the femoral nerve block analgesia group and 471 knees in the patient controlled intravenous analgesia group. After weighted Meta-analysis, the visual analog scale during postoperative 24 hours and 48 hours resting and activities period in the femoral nerve block analgesia group was lower than that in the patient controlled intravenous analgesia group (P < 0.05). There were significant differences in single femoral nerve block and continuous femoral nerve block. For the incidence of complications, the incidence rate of nausea, vomiting and gastrointestinal symptoms in the femoral nerve block analgesia group were lower than those in the patient controlled intravenous analgesia group (P < 0.05). Femoral nerve block analgesia was superior to patient controlled intravenous analgesia in postoperative analgesia and incidence of complications for patient having total knee arthroplasty, and the femoral nerve block analgesia has higher satisfaction. However, large-scale multi-center randomized controlled trials are required to evaluate the difference between femoral nerve block analgesia and patient controlled intravenous analgesia.

Key words: bone and joint implants, artificial prosthesis, total knee arthroplasty, analgesia, femoral nerve block, patient controlled intravenous analgesia, visual analog scale score, complications, Meta-analysis

中图分类号:

R318

张启栋，刘朝晖，程立明，曹三利，徐广春，路玉峰，郭万首. 全膝关节置换应用股神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛的系统评价[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(17): 3073-3080.

Zhang Qi-dong, Liu Zhao-hui, Cheng Li-ming, Cao San-li, Xu Guang-chun, Lu Yu-feng, . Systemic evaluation of femoral nerve block analgesia and patient controlled intravenous analgesia in pain control after total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(17): 3073-3080.

图/表（结果） 9

2.1 研究描述和质量评价 见图1。经全面检索，共计496篇相关文献检出，经筛选，共有19篇文献被纳入本研究，其中国外研究11篇，国内研究8篇。样本共计952膝全膝关节置换，股神经阻滞组和患者自控静脉镇痛组分别为481膝和471膝。其中单次股神经阻滞研究6个，连续股神经阻滞研究13个，样本例数分别为102例和379例，13篇正确使用了随机化模式，并报道了相应方法，如随机数字表和计算机生成随机数字法等。10篇正确应用了盲法，9篇报道提及了随机分配的隐藏方法。各研究样本平均年龄在40-80岁。具体数据见表1。

2.2 股神经阻滞与患者自控静脉镇痛术后24 h静息疼痛目测类比评分比较结果 见图2。

对股神经阻滞与患者自控静脉镇痛术后24 h时静息疼痛目测类比评分进行荟萃分析。其中有2个研究采用NRS评分^{[7, 13]}，2个研究数据不全^{[14, 16]}，未纳入分析。按单次股神经阻滞和连续股神经阻滞两种方式分为2个亚组，各纳入研究11个和4个，2个亚组的各研究间存在异质性，因此采用随机效应模型，合并效应值WMD分别为-1.67和-0.66，P值均小于0.05，说明股神经阻滞与患者自控静脉镇痛相比，无论是采用单次注射还是连续阻滞，术后24 h静息疼痛目测类比评分，前者均优于后者，差异有显著性意义。两亚组合并汇总后进行分析，总的研究例数分别为364膝和350膝，WMD =-1.46，P < 0.05，二者间差异仍然存在显著性意义。

2.3 股神经阻滞与患者自控静脉镇痛48 h静息疼痛目测类比评分比较结果 见图3。股神经阻滞与患者自控静脉镇痛48 h时静息疼痛目测类比评分进行荟萃分析。单次股神经阻滞和连续股神经阻滞2个亚组各纳入研究11个和4个，采用随机效应模型，合并效应值WMD分别为-1.35和-0.42，P值均小于0.05，说明股神经阻滞与患者自控静脉镇痛相比，无论是采用单次注射还是连续阻滞，术后48 h静息疼痛目测类比评分前者均优于后者。两亚组合并汇总后进行分析，WMD=-1.14，P < 0.05，二者间差异仍然存在显著性意义。

2.4 股神经阻滞与患者自控静脉镇痛术后24 h活动疼痛目测类比评分比较结果 见图4。

对股神经阻滞与患者自控静脉镇痛术后24 h时活动疼痛目测类比评分进行荟萃分析，两个亚组合并效应值WMD分别为-2.23和-0.62，汇总后进行分析，WMD = -1.56，P < 0.05，说明股神经阻滞较患者自控静脉镇痛术后24 h活动疼痛目测类比评分低。

2.5 股神经阻滞与患者自控静脉镇痛48 h活动疼痛目测类比评分比较结果 见图5。

对术后48 h时活动疼痛目测类比评分进行荟萃分析，2个亚组合并效应值WMD分别为-1.62和-0.85，两亚组合并汇总后进行分析，WMD=-1.35，P < 0.05，说明股神经阻滞与患者自控静脉镇痛相比，术后24 h活动疼痛目测类比评分前者均低于后者。

2.6 股神经阻滞与患者自控静脉镇痛恶心呕吐发生率比较结果 见图6。

恶心呕吐等胃肠道症状是术后镇痛最常见并发症，对其进行荟萃分析，单次股神经阻滞和连续股神经阻滞2个亚组分别纳入研究13个和4个，合并效应值OR分别为0.13和0.11，P值均小于0.05，两亚组合并汇总后进行分析，结果差异仍然存在显著性意义。结果说明，股神经阻滞与患者自控静脉镇痛相比，恶心呕吐胃肠道反应发生率较低。2组总体恶心呕吐发生率分别为12.9% (55/426)和47.5%(203/427)。

2.7 股神经阻滞与患者自控静脉镇痛镇静嗜睡并发症发生率比较结果见图7。

对股神经阻滞与患者自控静脉镇痛并发症嗜睡进行荟萃分析，由于单次股神经阻滞仅有Good等^[8]报道，故未作亚组分析，合并效应值OR为0.12，P值小于0.05，说明股神经阻滞与患者自控静脉镇痛相比,镇静并发症嗜睡发生率较低。2组发生率分别为8.2%(23/280)和36.9%(104/282)。

2.8 股神经阻滞与患者自控静脉镇痛满意度比较结果 见图8。对股神经阻滞与患者自控静脉镇痛并发症嗜睡进行荟萃分析，合并效应值OR为7.27，P值小于0.05，说明股神经阻滞与患者自控静脉镇痛相比，前者在全膝关节置换镇痛中满意度较高，两组满意率分别为90.6% (173/191)和51.0%(98/192)。

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引言

材料方法

1.1资料检索 检索Cochrance library、PubMed、Elsevier、EMBASE、OVID、ProQuest、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)等数据库，搜集国内外至今发表的全膝关节置换采取股神经阻滞与患者自控静脉镇痛的随机对照研究文献，最后一次检索时间为2012-08-15。检索关键词或字段为“knee arthroplasty”，“femoral nerve block”，“patient controlled intravenous analgesics or PCIA”，“pain”，“膝关节置换”，“股神经阻滞”。最后，为提高文献查全率，查阅所有入选文献所引用的参考文献并按照相应标准予以纳入或剔除。

1.2 文献纳入及剔除标准

纳入标准：①原始文献必须是涉及全膝关节置换应用股神经阻滞与患者自控静脉镇痛的随机对照研究，样本人群是全膝关节置换的患者，干预措施是应用股神经阻滞和患者自控静脉镇痛进行镇痛。②原始文献资料齐全，对操作技术、疼痛视觉模拟评分(目测类比评分)、并发症、患者满意度等进行了详实报道，文献数据准确、可用。

排除标准：①未给出原始临床数据、数据不全或不能从中推导出基本数据，无法利用原始数据进行Meta分析。②样本数量少于10人。③个案报道、综述性文献、经验总结、理论探讨及单纯实验研究。

1.3 文献质量评价和数据提取 2名研究者独立进行文献质量评价，并提取数据，如遇分歧，则经过讨论解决，如仍有分歧，咨询第3位研究者。随机对照试验严格按照Cochrance推荐的评价标准--CONSORT声明逐项进行评价，共包括21个项目，记为21分，主要包括随机分配方法、盲法、失访、分配隐藏、测量指标等方面^[5]。数据提取包括文献研究基本信息、样本数、术后24 h静息时目测类比评分、术后48 h静息时目测类比评分、术后24 h活动时目测类比评分、术后48 h活动时目测类比评分、恶心呕吐等胃肠道并发症发生例数、嗜睡镇静过度发生例数、患者满意率等指标。

1.4 统计学分析 遵循 Meta分析步骤，在完善文献检索、资料提取后，运用RevMan 5.0.18软件进行统计学分析。在合并分析前，首先对纳入研究进行异质性检验，根据各研究的齐性检验结果，若P < 0.1，则说明各试验结果间存在异质性，通过分析找出异质性的来源，并行亚组分析，再对其进行统计学异质性分析，如亚组间存在统计学而非临床异质性时，采用随机效应模型；反之，说明同质性良好，采用固定效应模型。计数资料统计指标采用比值比(Odds Ratio，OR)及95%可信区间(Confidence Interval，CI)。计量资料，若各临床试验对同一疗效指标采用同样的量表测量时，计算加权均数差值(weighted mean difference，WMD)及其95%CI^[6]。

讨论

全膝关节置换是治疗膝关节中重度骨关节炎和类风湿性关节炎的重要手术方法，其手术技术成熟稳定、效果可靠，然而，全膝关节置换后约30%患者有中度疼痛，60%有重度疼痛，给手术带来很大影响，成功的围术期镇痛在全膝关节置换后康复中起着至关重要的。积极有效的镇痛能缓解患者疼痛造成的紧张情绪，有利于患者积极参与术后早期功能锻炼，降低围术期并发症发生率，改善手术结果，提高患者满意度，是围手术期住院治疗中的重要内容^[25-27]。

近年来关于全膝关节置换过程中应用股神经阻滞与患者自控静脉镇痛的随机对照研究文献大量出现。同时，循证医学的出现和发展，为人们提供了一个极好的科研方法，极大促进了临床的工作进步。Meta分析是定量的系统评价，在制定明确的文献纳入和剔除标准，对纳入研究进行严格评价的基础上，运用统计学方法进行定量合并，减少偏倚，其犹如一个多中心的临床研究，因此得出的结论更客观准确^[28]。为此，作者利用Meta分析的方法，全面搜索相关文献，系统比较应用股神经阻滞与患者自控静脉镇痛的疗效差异，希望能获得更加全面的临床证据，为国内关节外科医生的全膝关节置换围手术期治疗提供参考。

膝关节受腰丛骶丛神经支配，股神经支配膝关节的前方，在全膝关节置换后对股神经进行阻滞可提供有效的术后镇痛。由于其仅阻滞单侧肢体，对术后血流动力学干扰小，与全身使用镇痛药物及椎管内镇痛相比，神经阻滞对患者的影响小，麻醉禁忌证及并发症相对较少，因此获得很多人的青睐，特别是在老年、心血管疾病或低血容量的患者中有明显优势^{[7, 29-30]}。

本文结果表明，股神经阻滞镇痛治疗后目测类比评分低于患者自控静脉镇痛，不论是静息时还是活动时，并且长期效果良好，置换后第1天和第2天的结果都是股神经阻滞占优势；同时进行了亚组分析，结果显示，单次股神经阻滞和连续股神经阻滞都优于患者自控静脉镇痛。由于镇痛药物包含吗啡类药物和麻醉类药物，因此恶心呕吐等胃肠道症状及镇静过度、嗜睡是其常见并发症；对恶心呕吐、嗜睡等并发症进行荟萃分析，结果显示股神经阻滞的恶心呕吐及嗜睡发生率低，恶心呕吐发生率分别是12.9%(股神经阻滞)和47.5%(患者自控静脉镇痛)，嗜睡发生率分别是8.2%(股神经阻滞)和36.9%(患者自控静脉镇痛)。通过对患者满意度的荟萃分析，再次说明股神经阻滞镇痛能获得良好的效果。除此之外，有研究报道股神经阻滞可以降低术后镇痛吗啡使用量^{[9-11, 31]}，有利于术后早期功能锻炼，获得更高的关节活动度^{[22, 32-33]}。除本组纳入的研究外，很多非随机对照研究也有类似报道，这与作者的荟萃分析结果基本一致^[32-35]。

文章通过荟萃分析对全膝关节置换应用股神经阻滞与患者自控静脉镇痛进行了疗效、安全性及患者满意度方面的评价，但同时仍有其局限性。首先，应用股神经阻滞与患者自控静脉镇痛在全膝关节置换镇痛效果的比较不仅仅在上述方面。如有学者提出，股神经阻滞术后影响股四头肌肌力、影响住院时间等^[36-37]，本文曾试图对这些方面进行比较，然而由于各文献报道不全或未报道，或采用标准不一，因此未能对此进行分析。其次，最理想的用于Meta分析的资料是高质量随机对照研究，即正确应用了随机方法、良好的分配隐藏、双盲甚至三盲的应用。然而临床工作中对两种治疗比较完全做到分配隐藏、双盲或三盲，存在巨大困难，这使得文献质量受到一定影响。最后，纳入研究研究的语言仅为英文和中文，可能存在语言方面的偏倚。

总之，本文由于纳入研究的样本量和质量有限，评价全膝关节置换应用股神经阻滞与患者自控静脉镇痛的优劣不尽全面，结论仅供参考，尚需大样本多中心的随机对照研究来进一步证实。

全膝关节置换应用股神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛的系统评价

Systemic evaluation of femoral nerve block analgesia and patient controlled intravenous analgesia in pain control after total knee arthroplasty

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