全膝关节置换治疗严重膝关节疾病

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.09.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：膝关节畸形施行人工全膝关节置换难度大，涉及面多，包括手术入路、术中截骨、软组织松解顺序、方法及程度、软组织平衡等，专家学者各不相同，意见不统一，争议较多。
目的：探讨全膝关节置换治疗成人严重膝关节疾病的手术方法和临床疗效。
方法：纳入42例(48膝)严重膝关节疾病合并畸形患者，均采用后稳定型假体进行全膝关节置换，由髌骨内侧入路，正确截骨，选择性的软组织松解，恢复膝关节正常的力线和软组织平衡，获得膝关节稳定，置换后采取针对性的康复训练，定期随访检查膝关节活动度、最大屈曲度并进行HSS评分、WOMAC 评分。
结果与结论：所有患者均获得随访，随访时间为25-84个月，平均35.5个月。所有患者置换治疗后膝关节活动度、膝关节最大屈曲度、HSS评分、WOMAC评分较置换前比较，均显著提高，差异有显著性意义(P < 0.01)。置换后切口均Ⅰ期愈合，无膝关节僵硬、血管及神经损伤、髌骨骨折、髌骨低位、假体松动等并发症发生，下肢力线均恢复正常。说明成人严重膝关节畸形经全膝关节置换，置换后畸形均得到纠正，功能较前明显改善，临床效果满意。

关键词: 骨关节植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 畸形, 后稳定假体, 软组织平衡, 截骨, 膝关节活动度、最大屈曲度、HSS评分, WOMAC评分, 髌骨骨折, 假体松动, 相容性

Abstract:

BACKGROUND: Total knee arthroplasty used for the treatment of knee joint deformity is difficult and involves multi-aspects, including the surgical approach, intraoperative osteotomy, order, method and extent of soft tissue release and soft tissue balance, There are a lot of controversies due to different scholarly opinions.
OBJECTIVE: To explore the surgical methods and clinical efficacy of total knee arthroplasty for the treatment of severe knee disease.
METHODS: A total of 42 cases (48 knees) with severe knee disease and knee joint deformity were selected, and all the patients were treated with total knee arthroplasty using posterior stabilized prosthesis. Through patellar medial approach and correct osteotomy, selective soft tissue release was performed to restore normal knee alignment and soft tissue balance to harvest knee stability. The targeted rehabilitation training was performed after replacement and the knee range of motion and maximum knee flex degree were detected regularly. The Hospital for Special Surgery score and the Western Ontario and Mcmaster Universities Arthritis Index score were performed.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed-up for 25 to 84 months, 35.5 months in average. The knee range of motion, maximum knee flex degree, Hospital for Special Surgery score and the Western Ontario and Mcmaster Universities Arthritis Index score of all the patients were significantly increased after replacement compared with those before replacement (P < 0.01). The wound was in stage Ⅰ recovery. No knee joint rigidity, blood vessel and nerve injury, patella fracture, patella low-site and prosthesis loosening were observed after replacement. The lower limb alignment was restored to normal level. The adult severe knee deformity can be corrected through total knee arthroplasty, and the function is improved significantly with satisfactory clinical results.

Key words: bone and joint implants, artificial prosthesis, total knee arthroplasty, deformity, posterior stabilized prosthesis, soft tissue balance, osteotomy, knee range of motion, maximum flexion, Hospital for Special Surgery system, Western Ontario and Mcmaster Universities Arthritis Index, patellar fracture, prosthesis loosening, compatibility

中图分类号:

R318

李广伟，王红军，孙晓智. 全膝关节置换治疗严重膝关节疾病[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(9): 1535-1542.

Li Guang-wei, Wang Hong-jun, Sun Xiao-zhi. Total knee arthroplasty for the treatment of severe knee disease[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(9): 1535-1542.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 纳入患者42例，按意向处理分析，全部进入结果分析。

2.2 置换前后HSS评分、WOMAC 评分及膝关节活动度、最大屈曲度比较 膝关节活动度由置换前的(75.3±10.4)°提高到(119.5±6.4)°；膝关节最大屈曲度由置换前的(79.1±12.0)°提高到(119.8±5.8)°；HSS评分由置换前的(26.8±8.5)分提高到(89.6±3.9)分；优41膝，良7膝；WOMAC评分由(43.8±6.3)分提高到(90.5±2.7)分。结果经SPSS 19.0统计学软件对资料进行统计学分析，采用配对t 检验比较所有病例置换前、后评分比较，差异有显著性意义(P < 0.05)。见表1。

2.3 关节置换后的不良反应 本组置换后24个月内共发生3例膝前痛，发生率为6.25%，给予非类固醇类消炎止痛药及理疗等对症治疗后，疼痛均有不同程度缓解。有3例置换后7 d伸直未达到0°，发生率为6.25%，早期行踝部垫高，膝关节适度持续加压，可用5 kg米袋或其他重物外力帮助关节恢复伸直角度。1例出现关节积液较多，发生率为2.08%，早期给予冰敷，3 d后给予烤电理疗，关节腔穿刺抽液1次。置换后切口均Ⅰ期愈合，无膝关节僵硬、血管及神经损伤、髌骨骨折、髌骨低位、假体松动等并发症发生，下肢力线均恢复正常。

2.4 可能影响结果的因素分析 患者的年龄、知识层次、生活习惯、骨质疏松程度、病变畸形程度、对疼痛的敏感及耐受程度、对手术期望值的不同以及配合医师指导功能康复训练强度及有效性、持续性等均为此次研究中多重不利影响因素。手术操作及手术入路、方法、置换后康复均在作者医院、由同组医师操作及指导下完成，假体均为后稳定性假体。

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引言

材料方法

对象和方法
设计：自身对照观察。
时间与地点：于2005年6月至2010年5月在郑州市第二人民医院骨科完成。
对象：纳入42例(48膝)严重膝关节疾病合并畸形患者，其中男5例7膝，女37例41膝；年龄(66.5±5.9)岁；体质量指数为(28.1±3.4)kg/m²；骨性关节炎35例39膝，类风湿性关节炎6例8膝；色素沉着绒毛结节性滑膜炎1例1膝。病程4-30年；膝关节压痛主要集中在髌旁内侧及髌股关节，以胫股角外翻5°-10°为正常，33膝内翻畸形，15膝外翻畸形。所有病例均伴有不同程度屈曲挛缩畸形，最大屈曲度90°-110°共20膝，小于90°共28膝。站立位膝关节X射线片显示膝关节退行性改变，关节间隙变窄，关节边缘骨赘增生，有不同程度的髌骨外移或半脱位。内侧胫骨平台塌陷31膝，外侧胫骨平台塌陷9膝，内外平台均塌陷8膝。
主要临床表现为患膝疼痛和功能障碍，疼痛时间持续大于3个月，经3个月以上保守治疗无效。所有膝关节术前活动度(75.3±10.4)°；置换前膝关节功能按照美国特种外科医院HSS评分标准及美国西部Ontario和McMaster大学骨性关节炎指数WOMAC评分标准。置换前HSS评分为(26.8±8.5)分，WOMAC评分为(43.8±6.3)分。
诊断标准：依据美国风湿病协会(ACR)的膝关节退行性改变、风湿类风湿等免疫性疾病、关节内骨折继发创伤性关节炎等膝关节疾病诊断标准^[4-5]。
纳入标准：①各类膝关节疾病引起严重疼痛、畸形、肢体功能障碍严重影响生活质量，疼痛时间持续大于3个月，经3个月以上保守治疗无效。②患者手术意愿强烈，不伴有或伴有严重内科疾病，但经内科积极治疗明显改善，病情稳定能耐受手术的均为进行膝关节置换手术的适宜证范畴。③患者均为初次置换。④纳入患者对实验知情同意，并签署知情同意书。
排除标准：①原发性骨性关节炎早期，疼痛可耐受，经非类固醇类止痛药内科保守治疗及关节镜检效果确切的。②先天性骨发育缺陷患者，常发生骨干部分畸形致畸者。③胫骨近侧干骺端内侧的青枝骨折导致膝内、外翻畸形。④生理性膝内、外翻畸形一般较轻，同时一般状况良好，功能活动度良好，无慢性病、佝偻病的临床表现。⑤外伤骨折畸形愈合所致膝内外翻畸形。⑥外伤致膝关节内外侧副韧带撕裂或断裂、松弛，之疼痛功能障碍者。
置换假体介绍：
后稳定型TC-PLUS骨水泥全膝关节(德国Plus公司)：其股骨假体、股骨髁、胫骨托、股骨垫块和胫骨垫块的材料为铸造钴铬钼合金；髓内柄和固定螺钉的材料为锻造钴铬钼合金，胫骨衬垫和髌骨的材料为超高分子量聚乙烯。经多次临床试验验证具有良好的生物相容性。
Scorpio后稳定型全膝关节系统(美国Howmedica公司)：构成股骨髁、胫骨平台盘、远端金属块及胫骨楔材料为铸造钴铬钼合金；髌骨、胫骨衬垫及胫骨平台材料为超高分子聚乙烯，显影丝材料为钴铬钨镍合金；螺钉材料为锻造钴铬钼合金。与其他现代膝关节置换假体的设计不同，在整个活动范围中能够更加自由的内旋和外旋，胫骨衬垫的球弧形表面设计可实现更大的自由旋转。
置换前准备：本组42例患者48膝膝关节手术均由本院同组医生操作完成。双膝病变者，一次手术完成置换。全部采用后稳定型假体，Plus假体类型35例38膝；Stryker假体7例10膝。
膝关节置换方法：常规进行硬外麻醉，术前行股神经阻滞，成功后取仰卧位，均采用气囊止血带止血，压力为399 kPa。所有膝关节均采用膝前正中切口髌旁内侧入路，沿髌骨内侧切开至胫骨结节内侧，暴露膝关节，完全切除髌下脂肪垫，切除髌上囊及关节内滑膜，在胫骨内侧缘适度松解，切除骨赘使髌腱张力变小后外翻髌骨，外翻髌骨时注意髌韧带在胫骨止点处的张力，避免暴力强行外翻致使髌腱撕裂甚至撕脱，咬除股骨髁及胫骨关节面边缘增生骨赘，松解内、外侧副韧带，切除前、后交叉韧带，松解后侧关节囊及半腱肌、半膜肌之反折头，必要时切开鹅足腱并紧贴骨膜下加以松解。在股骨髁间凹前十字韧带止点前外侧处采用髓内定位，外翻6°-7°(垂直股骨机械轴)，可根据术前X射线片测量，外旋3°截骨，截除股骨前髁、后髁及股骨远端，截去厚度0.8-1.0 cm。胫骨采用髓外定位0°-3°后倾截骨，以上使用股骨和胫骨中心轴线作为参考，利用畸形关节相对正常侧作为假体定位参考，以平台最低处为标志向下截骨0.6-1.0 cm。切除内外侧半月板，前后交叉韧带后进行股骨，胫骨截骨，截骨在模具引导下规范操作。伸直膝关节置入假体试模，在伸、屈状态下，松紧合适，内外侧副韧带平衡，则选用大小合适假体置换，其假体安装后松紧度能过伸3°-5°为合适。从而达到正常下肢力线、良好软组织平衡、屈伸及内、外翻稳定和正确的髌骨轨迹。髌骨常规不做置换，先将髌骨骨赘咬除，对髌骨关节面进行修整，去除层裂剥脱的软骨，使髌骨变小并接近正常关节面形态，去神经化处理。松止血带后止血处理，并反复冲洗，屈曲位缝合关节囊，软组织对应缝合。
置换后处理：置换后下肢采用弹力绷带适度包扎，夹闭引流管2 h，患肢冰敷，以减少关节内出血渗出，软组织肿胀。置换后常规应用肠溶阿司匹林或低分子肝素钠，以预防下肢静脉血栓形成。置换后第1天，配合股神经泵及止痛药物行主动伸屈膝功能锻炼，主要为股四头肌，小腿三头肌及踝关节。置换后第2天拔除引流管，行股四头肌和膝关节按压功能锻炼。置换后第3天，在床上继续加强伸屈膝功能锻炼的同时，坐床边双小腿下垂并可扶助行器下地练习行走，可根据情况选择佩戴支具。置换后第7天能达到伸直0°，屈膝90°以上，下肢肌力明显增强，可单独扶助行器行走。如效果差，可配合中医熏蒸，按摩，使用膝关节被动活动器辅助锻炼，或转康复科进一步锻炼康复。
随访及评定标准：评估标准：患者功能评价采用美国特种外科医院制定的HSS评分标准进行术前、后膝关节功能的评价。满分为100分，其中疼痛30分，功能活动(包括走路、爬楼梯和使用交通工具)22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，使用拐杖及助行器或有关节伸直受限时要减分。85-100分为优，70-84分为良，60-69分为可，< 60分为差。同时采用美国西部Ontario和McMaster大学骨性关节炎指数WOMAC评分标准从疼痛、僵硬、和关节功能三大方面来评估膝关节的结构和功能。
主要观察指标：随访时间为25-84个月，平均35.5个月，随访方式为门诊复查随访，患者于置换前评估及置换后3，12，24个月分别进行一次随访观察，以后每12个月随访1次。对所有患者均进行膝关节功能检查，摄膝关节正侧位及髌股关节轴位评估关节力线、髌骨高度，随访检查膝关节活动度、最大屈曲度、膝前痛发生率，并再次进行HSS评分、WOMAC评分，定期指导功能锻炼。
统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件对资料进行统计学分析，数据以x(_)±s表示，采用t 检验比较所有病例置换前后评分差异有无显著性意义，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

随着人口的老龄化，根据统计数据表明，中国60 岁以上的老年人有51%患有膝关节骨关节炎等严重膝关节疾病^[6]。对早中期的骨关节炎等关节疾病常采用药物、物理或关节镜下清理等方法缓解疼痛，改善症状；对严重晚期的膝关节破坏、畸形的患者来说，关节置换是消除关节疼痛、矫正畸形、恢复关节功能的确实可靠手段，即用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，从而达到消除疼痛、矫正畸形、恢复其稳定性和活动度、提高生活质量的目的。人工膝关节置换被公认为是效果非常肯定的治疗方法，其15年成功率已超过90%^[7]。随着膝关节假体设计和安装技术的改进，人工全膝关节置换术已成为一种相对成熟的手术，但人工全膝关节置换手术适应证的选择、手术入路、截骨方法、软组织平衡以及假体类型的选择等方面尚存在许多争议，结合本组病例分析如下。

3.1 膝关节僵硬的病理因素

3.1.1 严重内翻畸形内翻的病因在于胫骨畸形，胫骨内侧平台骨缺损，常伴有胫骨向外侧的半脱位状态；股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张；膝关节内侧结构包括内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩^[8]。膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛^[9]。对于轻度膝内翻，经术中清除胫骨、股骨内侧及内后侧骨赘，剥离内侧副韧带及内侧关节囊，可使软组织获得平衡。中度膝内翻，应切开内侧副韧带浅层及鹅足腱并进行剥离，若同时存在屈膝时，对半膜肌和关节囊后内侧作同时松解，以纠正屈膝内翻及膝关节旋转畸形；挛缩后交叉韧带也应切除，经上述处理，加调整性截骨内翻膝基本获得纠正。重度内翻膝，长期内翻膝致外侧副韧带牵拉变得松弛，而过多的内侧松解会导致膝外侧半脱位，需引起足够的重视。部分患者骨质增生严重，平台塌陷不明显甚至只有软骨破坏，该类患者通过切除骨赘即可获得全部或大部分的软组织平衡，同时防止假体偏移，使假体安置中心化，防止术后胫骨假体的松动。并且只有切除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并防止术后胫骨内侧滑囊炎的出现。另外对部分严重胫骨平台内侧塌陷和骨质缺失的病例还需要骨水泥填塞、植骨或选用台阶形平台假体，均可取得良好的效果。

3.1.2 外翻畸形患者较内翻少见，手术技巧要求较高，手术难度较内翻畸形大，清理骨赘、合理截骨后在软组织平衡时，应注意外侧副韧带和关节囊的松解以及髌骨半脱位的处理。作者科室多年来均采用髌旁内侧切口，膝外翻<20°者，外翻6°截骨；膝外翻>20°者应用7°截骨。常规将髂胫束延长轴方向自Gerdy结节处多点切开，以延长髂胫束；清除股骨远端，胫骨近端的外侧骨赘；根据屈膝畸形的程度相应松解关节囊选择性的软组织松解：如外侧间隙伸膝时紧，先松解髂胫束，后松解后外侧关节囊；如屈膝时紧先松解腘肌腱，后松解外侧副韧带；如伸直屈膝都紧可先松解腘肌腱，再适度松解外侧副韧带，平衡后伸直膝关节，先松解髂胫束，后松解后外侧关节囊；如仍紧张适当选择外侧副韧带。在松解外侧副韧带时要谨慎，适度，不可过度松解，造成外侧间隙增大明显，造成膝关节不稳。外翻>20°时，应注意腓总神经过牵损伤，必要时显露腓总神经，切除腓骨小头以缓解腓总神经过牵麻痹。在获得良好的软组织平衡后，可选择后稳定型假体，宁小勿大。一般沿髌骨外缘左半弧形软组织松解，取得良好的髌股轨迹。

3.1.3 屈膝挛缩畸形纠正严重屈膝挛缩其关键在于术中对后关节囊等挛缩组织的彻底松解和平衡，可先行股骨后髁和胫骨平台截骨，然后分别向上下剥离股骨后髁及胫骨后方关节囊，切除后关节囊内纤维脂肪组织以及后关节囊处的大量赘骨，松解半膜肌反折部及腓肠肌内、外侧头。若选用铰链式可旋转假体或后稳定型假体，可切除前、后交叉韧带以利于关节伸直。有实验表明，当膝关节屈曲挛缩大于15°-20°时，后交叉韧带常常是此畸形的一部分，为达到术后膝关节完全伸直应该去除后交叉韧带^[10]。胫骨近端股骨远端截骨，在软组织松解平衡基础上，可经股骨远端与胫骨平台二次截骨使屈膝纠正。但须遵循屈－伸间隙对称原则，不应过分追求伸膝，原则不超过侧副韧带止点，避免过多截骨导致胫骨平台股骨远端假体过载失衡，同时丧失了内、外副韧带附着，使关节失去稳定性^[11-12]。对于经二次切骨之后仍残留30°左右屈曲畸形者, 在术后行牵引治疗, 可明显减少因牵拉造成的腓总神经损伤、麻痹。同时残存的屈曲度数靠术后牵引(可以是骨性或皮肤) 及肌肉康复锻炼便可完全矫正^[13-14]。

3.2 膝关节置换入路选择 膝关节畸形的手术入路基本上可分为两种，即髌旁内侧入路和髌旁外侧入路。膝关节置换手术入路的选择专家学者也不相同，各有其主张及理由。髌旁内侧入路是全膝关节置换经典手术入路，适用于大多数畸形的全膝关节置换，优点是能够提供良好的显露，而且很少发生胫骨和股骨的并发症，手术操作相对容易，其缺点是膝关节外侧显露受限，在膝外翻的手术中易发生髌骨合并症以及髌股关节并发症。髌旁外侧入路其优点是将关节入路及软组织松解合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响，同时外侧面皮瓣较窄，可直接进入膝关节外侧室，此处也是膝外翻进行韧带平衡时最常涉及的部位。其不足之处是对于置换技术要求高，并且由于胫骨结节靠外侧而使髌骨内翻较为困难。假体置换及软组织松解完成后容易导致外侧结构的缺损及切口闭合困难,从而造成外侧皮肤血供不足。同时这种切口也限制了关节内侧结构的暴露^[15]。本组各膝关节畸形置换均采用髌旁内侧入路，因为：①胫骨结节位于中线外侧，髌骨内翻较困难，导致膝关节内侧部好暴露，需要做胫骨截骨，以活动满意的髌骨内翻，暴露关节，但术后有骨不连和髌韧带松弛的危险，如强行内翻，可造成髌韧带的撕裂甚至撕脱，影响膝关节的伸屈及下肢力量。②手术完成时，因外侧软组织需要做松解，需切开部分关节囊和外侧副韧带，易导致外侧结构的缺失及切口闭合困难，为保持内外侧关节间隙的平衡和外侧的松弛状态，仅可缝合皮下软组织和皮肤，易导致外侧皮肤血供不足^[16]，且术后外侧软组织瘢痕形成或挛缩, 不利于两侧软组织的平衡^[17]。本组42例全部采用髌旁内侧入路，术中获得良好的内、外侧暴露，未发生髌韧带的撕裂，术后未出现皮瓣坏死，愈合良好。

3.3 软组织松解 行人工全膝关节置换术时，需要根据膝关节周围软组织在张力状态下膝关节畸形程度决定需要手术矫正的畸形程度^[18]，因此置换中软组织平衡是手术是否成功的非常重要的一个环节。软组织不平衡可以引起金属假体与聚乙烯内衬之间的应力集中，加速内衬磨损而导致假体失败，也可引起膝关节不稳定而导致假体松动，或出现异常响声。故保证置换中及置换后软组织平衡是膝关节置换成功的关键。软组织松解的顺序、方法及程度，专家学者也各不相同，意见不统一。史法见等^[19]主张在行膝关节外侧软组织松解前先清理增生骨赘，显露真实骨床，屈伸位反复检查外侧结构, 确定最紧张部位，再根据伸直屈曲间隙进行松解。有学者提出如截骨、软组织松解等措施仍不能获得满意的关节间隙，可采用韧带移位术，虽然韧带移位术在临床上较少应用，但在处理严重膝关节不稳定时是非常重要的手段^[20]。

作者认为对于严重的膝内、外翻畸形和屈曲畸形的患者在进行置换术前应认真阅片，精密设计，确定截骨部位，高度，手术方式等，部分膝关节内、外翻畸形经清除股骨远端，胫骨近端的内、外侧增生骨赘并初步截骨后，内、外翻畸形纠正，关节间隙平衡，可不做软组织松解；如关节间隙仍不平衡，再根据屈伸位外侧稳定结构不同功能决定膝内、外翻畸形的软组织松解顺序，从而获得不同状态下的良好的软组织平衡。要遵循边测量边松解的原则，适度松解，随时观察，既要做到松解充分，适度，又要防止过度矫正，造成膝关节不稳。内、外侧副韧带是膝关节外侧最基本的稳定结构,其稳定性非常重要,不能轻易选择松解。

3.4 假体的选择 有学者提出应根据膝关节病畸形程度选择假体：重度关节畸形其屈膝>35°，膝内翻>20°，外翻>15°，经软组织松解、截骨难以达到关节表面置换者；膝内、外翻副韧带缺失、膝失稳、骨丢失严重、二次膝关节假体翻修者可选用可旋转铰链式膝关节假体置换。轻度关节畸形者，屈膝<30°，外翻<15°，内翻<20°，经软组织松解可获平衡，其关节丢失骨质经截骨后足以用植骨、骨水泥充填能满足假体截面放置，可采用后稳定假体置换^[21]。有的学者则提倡采用高屈曲度假体，理论上，该假体除能增加关节活动度外，还能减少膝前痛的发生率，降低聚乙烯衬垫的磨损，但目前对其术后疗效尚存在分歧^[22-23]。因为当前的所有人工高屈曲膝关节都只是允许膝关节做大幅度的屈曲运动，而不能保证采用这种假体行全膝关节置换后活动度大于其他类型的人工关节。由于临床应用时间较短, 目前尚缺乏足够长时间的临床随访结果。而研究表明高屈曲度假体在改善术后关节屈曲度的不确定性，置换术后膝关节最大屈曲度及膝关节活动度与后稳定性假体相比无明显优势^[24]。Ranawat等^[25]认为，膝关节高度屈曲时，髌股关节内高接触应力，股骨滑车连续性中断等因素可能会增加膝前疼痛、髌骨骨折、髌骨假体松动、过度磨损等并发症的发生率。但对于后稳定型假体，增加胫骨后倾角会导致膝完全伸直时胫骨平台柱前方较旱的撞击，使膝伸直受限^[26]。因此本组患者膝关节置换股骨、胫骨要求对线准确，保证假体植入后股骨头中心、膝关节中心和踝关节中心位于一直线。胫骨截骨采取0°-3°后倾截骨，同时注意股骨假体的外旋位植入和胫骨假体的后倾位植入，减少术后髌前疼痛、髌骨脱位和膝关节屈曲不良的并发症，配合术中软组织松解达到0°-5°膝关节过伸，尽管术后有一定程度的角度丢失，但术后效果满意。

3.5 并发症 随着现代关节置换技术的发展及逐步成熟，假体类型的不断完善，膝关节置换成功率越来越高。但如果手术操作及围手术期处理不当或失误将带来严重并发症, 影响疗效, 甚至手术失败。有大规模流行病学研究显示，约20%的患者对手术疗效不确定甚至不满意^[27]。常见的原因有深静脉血栓，感染，内侧副韧带损伤、撕裂，股骨髁劈裂，髌腱止点撕脱骨折，切口愈合不良，假体周围骨折、关节活动度差，膝前痛，腓总神经损伤，关节绞锁疼痛，假体力线不良导致平台及垫磨损，致软组织平衡困难、安装位置不精确和力线不良问题，严重影响了患者的恢复及手术满意度，也是手术优良率低和假体使用寿命短的重要因素^[28]。

膝前痛直接影响全膝关节置换后患者的生活质量，其重要原因之一是全膝关节置换后髌股关节高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨运行轨迹异常的髌骨周围软组织病变，无论是髌骨倾斜还是半脱位都可以导致全膝关节置换后膝关节疼痛。早期文献报道，全膝关节置换术后膝前痛的发生率为40%-58%^[29]。随着现代全髁假体的出现，髌股关节并发症的发生率虽有降低，但是膝前痛和髌股关节紊乱仍然是全膝关节置换后最常见的并发症之一。在全膝关节置换中是否置换髌骨一直存在争论，而且全膝关节置换后膝前痛发生率报道也有较大差异^[30]。邹勇根等^[31]研究发现髌骨置换组与未置换组膝前痛的发生率无差异性，国外多位专家研究表明髌骨置换与否对术后疼痛、功能障碍并无明确意义，两组无统计学差异，认为髌骨置换是一项“并不必要的花费”^[33-34]。周一新等^[35]对41例59膝骨性关节炎行保留髌骨全膝关节置换进行研究，发现术前是否存在膝前痛，患者的身高、体质量，以及是否行髌骨置换等因素与全膝关节置换后膝前痛无相关性，髌骨置换本身并不能缓解和避免所有的膝前痛，全膝关节置换后膝前痛与假体的设计与选择和外科技术等因素密切相关。绝大多数的研究结果表明，无论是否置换髌骨，全膝关节置换后的髌股接触面积均明显减少，接触压增高，髌骨的运动轨迹发生改变，此为全膝关节置换后膝前痛的主要原因。本组所有患者不做髌骨置换，一般行髌骨外侧缘的骨赘切除，使之变小，修整已破坏的髌骨关节面，髌骨周边电灼去神经化，髌骨外侧缘软组织半弧形软组织松解，均取得了良好的髌股轨迹和临床效果。

腓总神经损伤也是膝关节置换常见的并发症，主要见于严重膝关节外翻患者。术中过度牵张外侧间隙或者过度松解、外侧间隙不稳及置换后患肢长时间处于伸直位均可致使腓总神经损伤，引起麻痹。因此术中既要合理截骨又要充分，先后行软组织松解，达到良好软组织平衡及间隙，置换后把膝关节置于屈曲位, 逐渐伸直并检查神经功能,行适应性功能锻炼，可避免腓总神经损伤引起麻痹。

总之，膝关节置换是治疗各类终末期膝关节疾病的重要措施，能够明显改善患者的生活质量，减轻疼痛，功能恢复，效果满意。但手术操作复杂，影响因素较多，部分患者效果不确切，需要对手术和患者情况进行系统评估以明确其原因，应详细询问病史，作仔细的体格检查及实验室、影像学检查排除相关疾病，并根据病情作出相应的治疗措施，缓解或解除患者的痛苦，满足患者生活需求，提高患者的生活质量，使膝关节置换在近、远期均达到良好治疗效果。因此术前手术适应症的掌握、X射线片准确的测量分析、精心的置换前准备，只换过程中科学、严谨的操作，严格的无菌观念及骨水泥技术，准确地截骨，正确、适度的松解获得良好的术中及置换后软组织平衡是膝关节置换成功与否的关键，置换过程中髌骨的正确处理、置换后科学正确的康复锻炼是减少置换后疼痛、功能最大程度康复的重要措施。

作者贡献：设计、实施、评估均为第一作者实施完成，手术由署名作者共同完成，资料收集和成文、审校为第一作者，第一作者对文章负责。
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