切开复位钢板内固定与闭合复位外固定支架固定治疗桡骨远端骨折：评分及线性回归分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1061

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (8): 1196-1202.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1061

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切开复位钢板内固定与闭合复位外固定支架固定治疗桡骨远端骨折：评分及线性回归分析

柯巍，李珂，王思博，杜新辉，邱忠鹏，康治林，王维山，李刚

石河子大学医学院第一附属医院骨科中心，新疆维吾尔自治区石河子市 832000

出版日期:2019-03-18 发布日期:2019-03-18
通讯作者: 李刚：主任医师，副教授，硕士生导师。石河子大学医学院第一附属医院骨科中心，新疆维吾尔自治区石河子市 832000
作者简介:柯巍，男，1990年生，湖北省十堰市人，汉族，石河子大学医学院在读硕士，主要从事骨外科疾病方向研究。
基金资助:
国家自然科学基金(31760270)，项目负责人：王思博

Open reduction and plate fixation versus closed reduction and external fixation for distal radius fractures: scores and linear regression analysis

Ke Wei, Li Ke, Wang Sibo, Du Xinhui, Qiu Zhongpeng, Kang Zhilin, Wang Weishan, Li Gang

Orthopedics Center, the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Shihezi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Online:2019-03-18 Published:2019-03-18
Contact: Li Gang, Chief physician, Associate professor, Master’s supervisor, Orthopedics Center, the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Shihezi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Ke Wei, Master candidate, Orthopedics Center, the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Shihezi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 31760270 (to WSB)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

反向牵引技术：通过牵引时软组织的挤压作用复位移位的骨折块，达到微创复位骨折块的目的。

外固定支架技术治疗桡骨远端骨折：是利用完整韧带的牵引原理通过闭合手法复位将碎片带回原位并将其保持在适当位置，通过外固定器持续反向牵引维持闭合手段获得的复位，直到骨折愈合。

摘要

背景：目前无确切的循证医学证据证明掌侧锁定钢板内固定对于治疗桡骨远端骨折比其他治疗方式更有效，也无证据证明某种手术方式为金标准。

目的：比较钢板与外固定支架治疗桡骨远端骨折的康复疗效。

方法：回顾性分析2014年6月至2017年12月采用钢板与外固定支架治疗桡骨远端骨折的64例患者资料，其中钢板内固定组34例，随访时间(19.15±8.92)个月；外固定支架组30例，随访时间(17.9±11.34)个月。比较两组Gartland-Werley评分、COONEY评分、DASH评分、腕关节活动度、握力及桡骨远端影像学结果，采用线性回归分析尺骨变异、桡骨高度等与前臂旋前及腕关节尺偏之间的相关性。

结果与结论：①随访各评分结果：64例患者均顺利完成手术并获得随访。末次随访时，钢板内固定组：Gartland-Werley评分优21例，良13例；COONEY评分优20例，良12例，可2例；DASH评分(5.744±4.055)分。外固定支架组：Gartland-Werley评分：优24例，良6例；COONEY评分：优24例，良6例；DASH评分(4.872±3.174)分。两组各评分差异无显著性意义；②骨折康复效果：两组患者掌屈、背伸、桡偏、旋后、握力、尺骨变异、桡厚及掌倾角差异无显著性意义。外固定支架组尺偏及旋前角度、桡骨高度及桡骨茎突尺倾角大于内固定组(P=0.000)，桡宽小于内固定组(P=0.001)。桡骨茎突尺倾角对外固定支架组的患者旋前角度有影响，旋前角度随着桡骨茎突尺倾角的增加而变大(P=0.018)；③结果证实，钢板与外固定支架治疗桡骨远端骨折均有较好的疗效，闭合复位外固定支架技术具有切口小、不破坏桡骨远端的生物学机制的优点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-4222-673X(柯巍)

关键词: 桡骨远端骨折, 钢板内固定, 闭合复位外固定, 旋前角度, DASH评分, COONEY评分, Gartland-Werley评分, 腕关节活动度, 握力

Abstract:

BACKGROUND: There is no definitive evidence-based medical evidence that volar locking plate fixation is more effective in treating distal radius fractures than other treatments. There is also no evidence that a certain surgical method is the gold standard.

OBJECTIVE: To evaluate the rehabilitation outcomes of plate versus external fixator in the treatment of distal radius fractures.

METHODS: Sixty-four patients with distal radial fractures treated with plate and external fixator from June 2014 to December 2017 were retrospective analyzed. The plate group (n=34) was followed up for (19.15±8.92) months, and the external fixator group (n=30) was followed up for (17.9±11.34) months. The Gartland-Werley score, COONEY score, DASH score, range of motion of the wrist joint, grip strength and distal humeral imaging results were compared. Linear regression analysis was used to analyze the correlation of ulnar variation and humeral height, with forearm pronation and wrist joint deviation.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Sixty-four patients successfully completed the operation and were followed up. At the latest follow-up, in the plate group, Gartland-Werley score: excellent in 21 cases, good in 13 cases. COONEY score: excellent in 20 cases, good in 12 cases, moderate in 2 cases. DASH score was 5.744±4.055. In the external fixator group, Gartland-Werley score: excellent in 24 cases, good in 6 cases. COONEY score: excellent in 24 cases, good in 6 cases. DASH score was 4.872±3.174. There was no significant difference between two groups. (2) Fracture rehabilitation effect: there was no significant difference in palmar flexion, dorsal extension, squatting, supination grip strength ulnar variation, thickness or palm tilt between two groups. The external fixator group had a larger deviation, pre-rotation angle, tibial height and sacral stem tip inclination than the plate group (P=0.000). The radical width in the external fixator group was significantly smaller than that in the plate group (P=0.001). The inclination of the sacral stem tip had an influence on the pre-rotation angle in the external fixator group (P=0.018). The pronation angle became large with the inclination of the sacral stem tip increasing. (3) These results imply that the plate and the external fixator both exhibit good curative efficacy in the treatment of distal radius fracture. The external fixator has the advantages of small incision and no damage to the biological mechanism of the distal radius.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Radius, Fractures, Bone, External Fixators, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9|R605

柯巍，李珂，王思博，杜新辉，邱忠鹏，康治林，王维山，李刚. 切开复位钢板内固定与闭合复位外固定支架固定治疗桡骨远端骨折：评分及线性回归分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(8): 1196-1202.

Ke Wei, Li Ke, Wang Sibo, Du Xinhui, Qiu Zhongpeng, Kang Zhilin, Wang Weishan, Li Gang . Open reduction and plate fixation versus closed reduction and external fixation for distal radius fractures: scores and linear regression analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(8): 1196-1202.

图/表（结果） 5

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引言

桡骨远端骨折发生在桡腕关节近侧2.0-3.0 cm，约占所有骨折的1/6，常累及桡腕关节及下尺桡关节^[1]。以往认为桡骨远端骨折采用非手术治疗可以取得满意的疗效，即使骨折畸形愈合，患者仍会保持较好的功能。但近年来随着对这一骨折了解的加深，以及患者对疗效要求的提高，治疗方式也逐渐倾向于采用手术方法恢复关节面的完整以及桡骨远端的正常解剖^[2]。治疗桡骨远端骨折的手术方式及内、外固定材料的选择多种多样^[3]，目前采用较多的是掌侧锁定钢板及外固定支架治疗桡骨远端骨折。

掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折是目前常用的内植物及手术方式^[4-7]，因其不良反应发生率低、稳定性好而且不需关节牵张而备受青睐^[8]。它的出现具有革命性的意义，其治疗桡骨远端骨折优于传统钢板^[9]。研究已经证实了锁定板系统的机械效益，传统钢板中即使小的轴向应力也会导致螺钉在板中移动，锁定板系统把结构强度提高了4倍以上^[10-11]，在整个愈合过程中提供安全固定，不会发生二次位移，患者术后可以立即活动手腕^[9^，^12-13]。锁定钢板还具有的优点是可以在直视下复位掌侧骨皮质^[14]，维持稳定坚强的功能^[15]；缺点包括手术创伤和腕关节损伤，以及肌腱断裂的风险^[16]。

通过外部的轴向拉力对抗桡骨远端肌群收缩力是纠正桡骨远端骨折断端短缩、再移位的主要方式。反向牵引技术通过牵引时软组织的挤压作用复位移位的骨折块，达到微创复位骨折块的目的。该技术的目的在于最大化减少软组织的损伤，保证骨折端的血运并尽可能减少患者的医源性损伤^[17]。外固定支架技术治疗桡骨远端骨折是利用完整韧带的牵引原理通过闭合手法复位将碎片带回原位并将其保持在适当位置，通过外固定器持续反向牵引维持闭合手段获得的复位，直到骨折愈合^[18]。

目前无确切的循证医学证据证明掌侧锁定钢板内固定对于治疗桡骨远端骨折比其他治疗方式更有效，也无证据证明某种手术方式为金标准^[19-21]。文章拟通过回顾性研究方法分析钢板与外固定支架治疗桡骨远端骨折的康复疗效。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2014年6月至2017年12月在石河子大学医学院第一附属医院骨科完成。

1.3 对象 纳入在石河子大学医学院第一附属医院接受手术治疗的桡骨远端骨折患者64例，按固定方式分为钢板内固定组及外固定支架组2组，钢板内固定组有34例患者，平均年龄(49.12±13.21)岁，男19例，女15例，左手12例，右手22例，跌倒伤8例，车祸伤26例；外固定支架组30例，平均年龄(47.57±10.29)岁，男16例，女14例，左手20例，右手10例，跌倒伤7例，车祸伤23例。钢板内固定组及外固定支架组患者一般资料(年龄、性别、随访时间，受伤情况)比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

纳入标准：①X射线片或CT检查明确诊断为闭合性桡骨远端骨折^[22]；②外伤导致的新鲜骨折；③经手法复位后桡骨缩短超过3 mm、侧位X射线片示背侧成角超过10°或关节面台阶超过2 mm；④配合随访并能获得完整随访资料，随访时间超过半年以上。

排除标准：①手法复位后可恢复关节面平整、正常掌倾角及桡骨高度；②开放性桡骨远端骨折；③病理性桡骨远端骨折，陈旧性桡骨远端骨折；④合并神经系统损伤；⑤不能配合完成治疗及随访者。

研究方案已经石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会讨论批准(批准号：2017-107-01)。

1.4 材料 植入物资料见表1。

1.5 方法

钢板内固定组：臂丛麻醉或全麻，患肢上止血带，术区常规消毒铺巾，于前臂桡侧腕屈肌腱和桡动脉间做7 cm切口，腕横纹处切口成V形，显露桡侧腕屈肌腱鞘，切开腱鞘，打开前臂深筋膜暴露拇长屈肌。将拇长屈肌拨向尺侧，部分游离拇长屈肌肌腹以完全暴露旋前方肌，沿桡骨的桡侧做L形切开至桡骨茎突，暴露旋前方肌并从桡骨上剥离下来，暴露出骨折线后将骨折复位，复位后一两枚克氏针斜行固定，“C”臂透视位置满意后于掌侧放置桡骨远端锁定钢板并固定，再次用“C”臂透确认钢板放置位置合适。缝合旋前方肌，远端部分应尽可能覆盖以尽可能减少屈肌腱和钢板的接触。逐层缝合伤口，术毕。术后患肢接受4周的石膏固定，拆除石膏后即开始活动患肢腕关节。

外固定支架组：臂丛麻醉，术区铺巾，在第二掌骨基底的桡背侧面做两处长0.5 cm切口，切口间距1.5 cm，钝性分离至掌骨，小心保护背侧桡神经浅支的分支。在掌骨上放置软组织保护器，并与手和前臂的额状面背侧成30°-45°角置入3 mm自攻半螺纹钉，“C”臂下透视确认螺钉的位置和深度。在距腕关节8-10 cm的前臂稍向背侧做两个长0.5 cm切口，切口间距1.5 cm，钝性分离暴露前臂外侧皮神经浅支和桡侧感觉神经，通过腕伸肌间的软组织保护器与前臂的额状面与背侧成30°角置入3 mm自攻半螺纹钉，置钉时要穿过桡骨正中，“C”臂下透视确认螺钉的位置和深度。将外固定支架临时固定于螺钉上，给与手法复位，必要时经皮给予克氏针固定，“C”臂透视见复位满意后，将外固定支架上的螺钉拧紧，腕关节处于轻度掌屈尺偏位固定。术毕。手指的活动在麻醉恢复后即开始，4周时松开外固定支架的关节，使腕关节在维持一定张力的条件下进行活动，8周时拆除外固定支架。

1.6 主要观察指标 所有患者均获得了半年以上的长期有效随访，选择末次随访的结果进行研究。记录一般情况及腕关节活动度及握力等腕关节功能。

采用DASH评分评价上肢功能^[23]，满分100分，分数越低代表上肢功能越好；采用Gartland-Werley评分和COONEY评分评价腕关节功能^[24]，这两种方法可靠性好，广泛应用于桡骨远端骨折的疗效的评价，均包括优、良、可、差4个等级，统计结果优良率表示。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，比较钢板内固定组及外固定支架组术后康复的疗效指标，计量资料以x(_)±s的形式表示。对服从正态度分布的计量资料(年龄、DASH评分、腕关节活动度、尺骨变异、桡骨高度、尺倾角、桡厚、桡宽、掌倾角)采用两独立样本t 检验；不服从正态分布的计量资料(随访时间)，采用中位数和四分位间距[IQR(P25-P75)]表示。计数资料(性别、受伤情况)用百分率表示，采用χ²检验比较；Gartland-Werley 评分和COONEY评分等级资料采用Wilcoxon秩和检验；采用多因素线性回归分析尺偏和旋前的影响因素。P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

桡骨远端骨折后常发生桡骨短缩及移位，其主要原因一是由于前臂肌群的轴向收缩力，二是由于松质骨的压缩性骨折导致的骨缺损，产生较大的尺骨变异^[25]。背侧骨皮质的断裂及嵌插也常使得掌倾角变为负值。临床结果和生物力学研究表明掌倾(一般为11°)，尺骨变异(一般2 mm)，桡骨高度(一般为12 mm)的维持是获得良好的效果的最重要的因素^[26]。腕关节功能和其解剖结构密切相关，因此，骨折复位时恢复以上解剖结构意义重大。手法复位获得满意的效果后可采取保守治疗，对于手法复位失败及不稳定性骨折通常需要手术治疗。

掌侧锁定钢板是目前使用内固定治疗桡骨远端骨折的主要手术方式。切开复位内固定可在直视下达到解剖复位，掌侧锁定加压钢板能有效维持骨折复位后的稳定性^[27]，有坚强的内固定支撑，可使腕关节较早进行功能锻炼。但是报道显示，高达12%的钢板内固定患者出现屈肌腱断裂^[28-29]。Selvan等^[30]研究认为次最优钢板位置和次最优骨折复位是导致桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后屈肌腱断裂的主要因素。

外固定支架中和了前臂肌群收缩时作用于桡骨远端的轴向应力。该手术的优点在于软组织剥离较少，骨折断端生物学机制免受破坏，通过外固定支架的持续牵引可刺激骨的生长，即牵拉成骨理论^[31]。在缓慢持续的牵拉中，细胞的增殖和生物合成功能受到激发，组织新陈代谢变得活跃。随着新生骨的延长，附着其上的血管、神经、肌肉、皮肤、黏膜、韧带、软骨及骨膜等都得到相应的扩展，但钉道感染是外固定后常见的问题^[32-34]。

以往的文献比较了这两种手术方式的术后疗效，绝大部分得出了临床疗效相似的结论。Kasapinova等^[35]通过回顾性研究分析了647例桡骨远端骨折的患者，其中319例患者接受闭合复位外固定，328例患者接受切开复位内固定治疗。荟萃分析显示，切开复位内固定患者及外固定患者在3，6，12个月时PRWE评分、握力以及最终腕关节X射线片(掌倾角，桡骨高度及桡骨茎突尺倾角)之间的差异无显著性意义。在3，6个月时，钢板内固定组DASH评分高于外固定组，差异有显著性意义，但在12个月时，荟萃分析显示两种方法之间没有显著差异。Roh等^[36]的一项前瞻性随机研纳入74例患者，研究目的是比较掌侧钢板与外固定对桡骨远端骨折的疗效。在术后3，6个月，钢板组的握力显著大于外固定组，在术后3个月时，钢板组的腕关节活动度明显大于外固定组，在术后12个月时，两组之间的腕关节活动度和握力无显著差异；钢板内固定组的Michigan Hand问卷评分在3个月时高于外固定组，但在12个月时相同；在掌倾角或桡骨茎突尺倾角方面，各组之间无显著差异。Dong等^[37]的研究中纳入了162例锁定钢板患者和190例外固定支架患者，研究结果发现锁定钢板和外固定支架均可以治愈桡骨远端C型骨折。两组患者在随访中获得的影像学结果上的差异很小，同时比较了桡骨茎突尺倾角，掌侧倾斜，尺骨变异，手腕掌屈、背伸、旋前和旋后的活动范围，结果显示钢板组桡骨茎突尺倾角优于外固定组，掌侧倾斜和尺骨变异无显著差异，两者之间的掌屈、背伸、旋前和旋后的活动范围无差异。锁定板具有保持桡骨高度丢失的优点，但是在两组之间在功能上无显著差异。Tang等^[38]回顾性分析了62例桡骨远端骨折的患者，末次随访中，在掌侧倾斜、桡骨茎突尺倾角和尺骨变异方面，这两组之间没有显著差异；这两组的DASH评分也没有显著差异；但是，根据Sarmiento改良Gartland-Werley评分，内固定组优良率低于外固定组，结果显示，两种手术方式均可在AO C2-3型骨折的治疗中获得满意的效果，但外固定组腕部功能优于内固定组。

试验中锁定钢板内固定组和外固定支架组在末次随访得到的各项指标中，Gartland-Werley评分、COONEY评分、DASH评分、部分腕关节活动度和影像学指标的差异均无显著性意义，腕关节活动度中的尺偏及旋前的角度，影像学中的桡骨高度、尺倾角及桡宽差异有显著性意义。在以往的研究中，使用外固定支架治疗的患者在术后6周，最长8周已拆除外固定支架^[35-38]。试验纳入的30例患者在术后麻醉恢复后即开始进行手指功能锻炼，术后4周松开外固定支架的关节，使患者腕关节在保持一定张力的情况下进行功能锻炼，在术后8周拆除外固定支架，严重粉碎性骨折及骨质缺损较多的患者适当延长一两周。较长时间的持续牵引使骨折充分愈合，骨折更稳定，避免过早拆除外固定支架引起骨折端二次移位，使术中恢复至正常的桡骨高度及恢复正常对位关系的下尺桡关节在术后的功能锻炼过程中得以维持，骨折愈合后桡骨高度不会发生明显变化，发生的尺骨变异更小，对旋转功能影响也较小^[39-40]，尺骨变异越小，桡骨高度越接近正常值，则患者腕关节尺偏的角度越大。

试验的多因素线性回归结果显示桡骨茎突尺倾角对外固定支架组的患者旋前角度有影响，旋前角度随着桡骨茎突尺倾角的增加而变大。桡宽客观地反映了桡骨茎突尺倾角和桡骨高度的变化程度，试验中钢板内固定组的桡宽大于外固定支架组，外固定支架组的桡骨茎突尺倾角及桡骨高度大于钢板内固定组的结果证实：对于桡侧柱复位欠佳的患者，会因为桡侧柱的部分塌陷而致桡宽变大，桡骨茎突尺倾角及桡骨高度亦相应减小。因此认为桡骨茎突尺倾角及桡骨高度是影响尺偏及旋前的2个因素。同时试验存在以下不足：第一、虽是对照研究，但缺乏随机、双盲；第二、有待大样本量的多中心研究。总之，这两种手术方式均能使桡骨远端骨折的患者获得满意的疗效，但闭合复位外固定支架技术在患者腕关节尺偏及旋前角度上表现出优势，同时具有切口小、不破坏桡骨远端的生物学机制的优点，值得临床推广应用。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

切开复位钢板内固定与闭合复位外固定支架固定治疗桡骨远端骨折：评分及线性回归分析

Open reduction and plate fixation versus closed reduction and external fixation for distal radius fractures: scores and linear regression analysis

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