1.4  材料  研究涉及的膝关节撑开器主要用于医用手术，对材料的性能安全有较高要求。考虑到不锈钢材质化学性质稳定，且耐强酸强碱、耐氧化、耐高温，生物安全性能也可得到保证，设计选用不锈钢材质。手术时，自股骨下段及胫骨上段正常骨质处各打入一枚骨圆针，骨圆针垂直或呈一定的角度于下肢长轴。平行下肢长轴安放撑开器连杆，置撑开器连杆于肢体外侧。旋转螺帽加压，撑开膝关节5-10 mm。翻开半月板，直视下探查关节面损伤区域。试验所采用的撑开器是在长骨撑开器基础上进行改良而成的(图1，2)，改良的地方在于2个撑开杆可以如图2所示多方向进行转动，从而可以更加精准地牵引并暴露内侧平台或外侧平台间隙。同时在主杆上标有刻度以便记录撑开长度，以期获得一个安全的撑开长度，以免造成韧带、神经、血管损伤。改良撑开器由创生医疗器械有限公司生产，生产批号：EH1724000。

1.4  材料  研究涉及的膝关节撑开器主要用于医用手术，对材料的性能安全有较高要求。考虑到不锈钢材质化学性质稳定，且耐强酸强碱、耐氧化、耐高温，生物安全性能也可得到保证，设计选用不锈钢材质。手术时，自股骨下段及胫骨上段正常骨质处各打入一枚骨圆针，骨圆针垂直或呈一定的角度于下肢长轴。平行下肢长轴安放撑开器连杆，置撑开器连杆于肢体外侧。旋转螺帽加压，撑开膝关节5-10 mm。翻开半月板，直视下探查关节面损伤区域。试验所采用的撑开器是在长骨撑开器基础上进行改良而成的(图1，2)，改良的地方在于2个撑开杆可以如图2所示多方向进行转动，从而可以更加精准地牵引并暴露内侧平台或外侧平台间隙。同时在主杆上标有刻度以便记录撑开长度，以期获得一个安全的撑开长度，以免造成韧带、神经、血管损伤。改良撑开器由创生医疗器械有限公司生产，生产批号：EH1724000。

胫骨近端接骨板介绍见表1。

2.2  两组一般资料比较  两组患者治疗前的一般资料如年龄、性别、受伤原因、伤侧、骨折分型等比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.3  试验流程  见图3。

2.5  两组术后各项指标的对比  两组住院时间比较差异有显著性意义(P < 0.05)；两组骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。 两组并发症发生情况比较差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.5  两组术后各项指标的对比  两组住院时间比较差异有显著性意义(P < 0.05)；两组骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。 两组并发症发生情况比较差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.6  两组膝关节评分的比较  两组术后1个月的HSS评分比较差异有显著性意义(P < 0.05)，末次随访时的评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表6。

2.8  典型病例  两组典型病例资料见图4，5。

2.8  典型病例  两组典型病例资料见图4，5。

    胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，其发生率占全身骨折的1%-2%^[1]，骨折的类型复杂多样，特别是因高能暴力因素导致的胫骨平台骨折^[2]，其导致膝关节周围稳定结构损伤的概率较大，处理骨折的难度增加，并有着更高的并发症发生率及致残率^[3]，是目前研究的热点。目前国内胫骨平台骨折应用最广泛的分型方法为Schatzker分型^[4]，其共分为6型。根据Schatzker分型，Ⅳ-Ⅵ型骨折属于复杂骨折，如若处理不当更易导致创伤性关节炎、关节功能障碍等严重并发症^[5]，因此对复杂胫骨平台骨折的治疗提出了较高的要求。目前的传统手术方法容易导致早期和晚期并发症的产生^[6]。近年来，部分医生在关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折^[7]，虽然避免了开放手术的缺点，但也存在着较大的局限性。尽管经过国内外专家学者的不懈努力，治疗胫骨平台骨折的手术方法一直被优化，手术效果也十分突出，但传统手术方法治疗复杂平台骨折仍十分困难，手术操作时间较长，甚至为了达到复位而过多的延长切口、剥离软组织，进而使得术后感染及术后关节僵硬等并发症的发生率增加。因此，姜新峰等^[8]、张志伟^[9]利用长骨撑开器辅助治疗不稳定型胫骨平台骨折，疗效满意，但其使用的长骨撑开器安全性不高，易造成软组织损伤。故试验分析改良撑开器辅助治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  试验于2016年1月至2018年1月在湖南师范大学附属湘东医院骨科以及影像学中心完成。

1.3  对象  纳入2016年1月至2018年1月于湖南师范大学附属湘东医院骨科就诊的71例复杂胫骨平台骨折患者，其中男48例，女23例。试验组34例接受改良膝关节撑开器联合微创经皮钢板内固定治疗，对照组37例接受传统切开复位钢板内固定治疗。试验获得湖南师范大学附属湘东医院伦理审查委员会批准。

纳入标准：①均为由外伤导致的创伤性骨折，而非病理性骨折；②所有患者术前均完善X射线检查，诊断为胫骨平台骨折；③属于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折；④患者无精神疾病；⑤愿意接受手术治疗并签署同意书者。

排除标准：①严重骨质疏松患者；②患有严重心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等基础疾病有手术或麻醉禁忌证的患者；③合并有胸、腹、头部外伤的患者；④开放性复杂胫骨平台骨折患者；⑤胫骨平台骨折合并有神经、血管损伤者(如腓总神经损伤)；⑥陈旧性胫骨平台骨折患者(骨折时间超过4周)；⑦伴有半月板、前后交叉韧带或者内外侧副韧带损伤者。

1.4  材料  研究涉及的膝关节撑开器主要用于医用手术，对材料的性能安全有较高要求。考虑到不锈钢材质化学性质稳定，且耐强酸强碱、耐氧化、耐高温，生物安全性能也可得到保证，设计选用不锈钢材质。手术时，自股骨下段及胫骨上段正常骨质处各打入一枚骨圆针，骨圆针垂直或呈一定的角度于下肢长轴。平行下肢长轴安放撑开器连杆，置撑开器连杆于肢体外侧。旋转螺帽加压，撑开膝关节5-10 mm。翻开半月板，直视下探查关节面损伤区域。试验所采用的撑开器是在长骨撑开器基础上进行改良而成的(图1，2)，改良的地方在于2个撑开杆可以如图2所示多方向进行转动，从而可以更加精准地牵引并暴露内侧平台或外侧平台间隙。同时在主杆上标有刻度以便记录撑开长度，以期获得一个安全的撑开长度，以免造成韧带、神经、血管损伤。改良撑开器由创生医疗器械有限公司生产，生产批号：EH1724000。

胫骨近端接骨板介绍见表1。

1.5  治疗方法  两组手术由同一组医师完成。两组患者均采用由创生医疗提供的同一类型钢板。

1.5.1  术前准备  全部病例在术前彻底落实各项相关检查，包括抽血化验及患侧膝关节正侧位检查等，某些病例因疼痛不能配合，普通X射线不能正确地确定骨折分型及严重程度，需行三维CT重建图像提供胫骨平台骨折直观、立体的三维图像^[10]，如怀疑患者膝关节半月板或周围韧带损伤者应行膝关节MRI以证实并排除；所有的入选患者经过术前常规检查排除相关手术禁忌及麻醉禁忌后，常规予以下肢牵引制动、抬高，复方甘露醇脱水消肿等治疗减轻患肢水肿，4-10 d内待水肿减轻后再实施手术。

1.5.2  手术技术

对照组：手术时应用腰麻麻醉，扎气压止血带，患者仰卧于手术台上，常规切开复位内固定切口，如果为Ⅴ、Ⅵ型骨折，则首先利用克氏针及点状复位钳将关节面骨折块复位且临时固定住，将关节内骨折转变为关节外骨折，随后将胫骨骨折远端复位，克氏针固定，选择合适长度的钢板放置在胫骨外侧、内侧或者双侧并将其紧贴骨皮质，拧入合适长短的皮质骨螺钉，胫骨平台处则拧入合适长度的松质骨螺钉，视情况于钢板外拧入合适长度的拉力螺钉。术毕严密缝合伤口，低位留置一伤口引流袋，对伤口进行包扎。

试验组：手术时麻醉及安放止血带过程与对照组相同。先于患肢股骨髁上及胫骨远端分别植入1枚合适长度的临时固定撑开螺钉(根据不同的骨折类型采用不同的角度与距离植入)，然后安装改良撑开器，确认所有部件均安装正确后，微屈膝，调整牵引方向，使其与下肢力线轴保持一致。选择前外侧和前内侧入路切开皮肤，随后应用改良撑开器，撑开长度调整为5-15 mm，使其充分显露膝关节间隙，待骨折位置良好后固定好撑开器得以稳固维持，在直视下进一步复位骨折断端，然后再利用克氏针及点状复位钳对尚未复位的骨折块进行临时固定。如若患者存在平台塌陷的情况，则采取“开窗”的方式顶棒撬拨以复位塌陷的关节面，然后对骨缺损部位进行植骨。选用合适长度的钢板，先于压力侧联合微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术植入钢板固定，固定完毕后再确定张力侧骨块复位是否良好、关节面是否平整，然后再于张力侧联合MIPPO技术植入钢板。螺钉拧入完毕后，使用C臂机透视，见膝关节正侧位均透视满意，骨折断端对位对线良好，关节面平整，钢板及螺钉放置位置合理。拔出临时固定螺钉，撤去撑开器，严密缝合伤口，低位留置一伤口引流袋，对伤口进行包扎。

1.5.3  术后处理  术后均予两组患者活动性外固定支具保护患肢，患肢抬高30°左右以促进消肿，局部予以冰袋冷敷。麻醉药效过后即嘱患者进行患肢股四头肌的静力性训练，足趾、踝关节的背伸跖屈活动，以加速静脉血液的回流，减轻患肢的水肿，预防深静脉血栓的形成。术后24-72 h内应用抗生素预防感染，常规予以消肿、止痛、伤口换药等对症治疗。术后第3天利用CPM机进行膝关节屈伸功能锻炼，术后2周拄拐下地负重行走，术后12周开始10-20 kg负重行走。

1.6  主要观察指标  同时记录术后皮肤感染、膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的发生情况。骨折的临床愈合评价标准参照《坎贝尔骨科手术学》判定^[11]，随着矿化进程而逐渐增加的刚度和强度使骨折部位获得稳定及疼痛消失时，判定为临床愈合；当X射线片显示骨小梁或骨皮质穿越骨折线时，判定为影像学愈合。术后1个月及末次随访时进行美国特种外科医院(the hospital for special surgery，HSS)评分，总分100分，≥85分为优，70-84分为良，60-69分为可，<59分为差。

1.7  统计学分析  采用SPSS 25.0统计软件包，计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验；计量资料以x(_)±s表示，组间比较采用独立样本t 检验；等级资料采用秩和检验；P < 0.05为差异有显著性意义。

胫骨平台具有特殊的骨性解剖结构，以松质骨为主，骨皮质较薄弱，其坚硬程度低于股骨髁，因此胫骨平台较股骨髁更容易受到外界暴力而发生骨折，是膝关节内骨折的好发部位^[8，12]。胫骨平台骨折拥有众多的分型方式，常见的有AO分型、Moore分型、Hohl分型、三柱分型及Schatzker分型。目前国内应用最广泛的分型为Schatzker分型法，其将胫骨平台骨折分成6型，其中Ⅳ-Ⅵ型为复杂骨折，复位极其困难，尽管目前的手术技术不断提高，但传统切开复位内固定的手术方式仍有较高的术后并发症发生率^[13]，延长了患者住院时间，加重了其经济负担，为了改善预后，需要寻求一种新的手术技术。

长骨撑开器在骨科手术中应用较为普及，采用骨骼撑开的间接复位方式^[15]。相比于传统的人工牵引^[14]，撑开器持续撑开的力度大且稳定，而且可以根据术中需要调节其撑开长度，在这种撑开的状态下可以更加轻松的复位碎骨块。研究采用的改良撑开器是在普通长骨撑开器基础上改进而来的，相对于普通长骨撑开器单一方向撑开而言具有多方向、角度转动旋转的特点，藉此可以根据骨折类型选择合适的撑开方向来获得所需要的术野，例如：需要获得内侧平台的术野，只需要将2根撑开杆成“八字”张开早就可以获得内侧平台的满意视野。另外改良撑开器的主杆上标有刻度，是为了方便记录手术撑开程度，因长骨撑开器对于撑开长度无确切要求，只要术中撑开达到满意术野即可，但膝关节内骨折与长骨骨干骨折不同，膝关节周围稳定结构众多，过度的撑开将可能对韧带、血管、神经等产生损伤，所以此次研究希望可以通过记录来获得一个安全撑开长度，在此安全撑开范围内既不会对膝关节周围结构产生副损伤又可以获得良好的手术视野撑开长度。

骨折治疗从最早的AO原则逐渐转向BO原则，表明对于软组织的保护是手术成功十分关键的一环，目前MIPPO技术在国内被广泛应用于各种骨折并取得了良好的疗效。MIPPO技术减少了对于骨折部位软组织的剥离，对骨折部位的血运影响较少，有利于骨折的愈合；再者，MIPPO技术创伤小的特点使得患者可以早期进行功能恢复锻炼，缩短了住院时间，减轻了患者经济负担。

研究中两组间手术时间、术中出血量及切口长度差异有统计学意义，说明试验组手术效率高、创伤小；两组间住院时间及并发症发生率比较差异有统计学意义，说明试验组治疗方式不仅能够降低关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的发生，也可以缩短患者住院时间，减轻其经济负担。两组骨折均获得骨性愈合，愈合时间无统计学差异；两组术后1个月的膝关节HSS评分有统计学差异，而末次随访的HSS评分无统计学差异；据此可知改良撑开器联合MIPPO技术治疗复杂胫骨平台骨折可使患者早期膝关节获得较好的功能，利于早期的功能恢复锻炼，而远期来看两组手术均可以得到良好的膝关节功能恢复。

研究作为一项回顾性分析，存在不足之处：样本量不大，对于韧带、半月板损伤患者未纳入研究；在不损伤膝关节周围重要韧带、神经、血管又可保证术野的前提下，对撑开器可撑开的范围未进一步研究。

      综上所述，应用改良撑开器联合MIPPO技术治疗复杂胫骨平台骨折的疗效确切，可有效缩短手术时间、减少手术创伤，显著降低术后并发症发生率，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效手段。

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文题释义：

胫骨平台骨折Schatzker分型：是以X射线片上胫骨平台骨折的型态为依据的，共分为如下6型：Ⅰ型，外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷；Ⅱ型，外侧平台的劈裂塌陷骨折，也是外翻应力合并轴向负荷所致；Ⅲ型，单纯的外侧平台塌陷；Ⅳ型，内侧平台骨折，呈劈裂性或劈裂塌陷性；Ⅴ型，双髁骨折，伴有不同程度的关节面塌陷及移位；Ⅵ型，双髁骨折合并干骺端骨折，常见于高能量损伤或高处坠落。

微创经皮钢板内固定(MIPPO技术)：该技术于1997年被提出，特点是避免直接暴露骨折端、维持适当稳定的固定、最大限度地保护骨折区及其周围血供，其一般需要利用肌腱等软组织进行骨折的间接复位。由于其创伤小、术后恢复快已逐渐被广泛使用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.针对目前复杂胫骨平台骨折治疗的现状，使用改良撑开器多方向撑开的特点有针对性的对内外侧平台进行术野的保证，并可以有效的提高骨折复位效率。此种改良的术式可以提高手术效率、减少患者创伤，有利于患者的术后膝关节功能恢复。

2.微创经皮钢板固定技术(MIPPO技术)作为目前骨折治疗的热点之一，已逐渐被国内外大部分骨科医生所接受，并不断有越来越多的医生加入其中，因其手术切口小、术后愈合快等优点，患者从心理层面上也更容易接受。

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