2.1  标准正、侧位方法  正位透视采用后前位；侧位透视采用纯侧位，即第三掌骨的长轴与桡骨远端的长轴共轴平行，此时豌豆骨叠加于舟骨远极。

2.2  腕管位透视法  MARSLAND等^[18]描述了一种腕关节在完全背屈下进行透视的方法，并称之为腕管位透视。在其报道的42例患者中，与标准侧位透视图像相比，腕管位透视可以更准确地评估螺钉穿出长度，从而使术中螺钉更换率达到17%(7/42)。事实上术中进行背侧螺钉穿出长度的精确测量是非常困难的^[19]。MARSLAND等^[18]进行的试验表明，对于穿出长度>2 mm的螺钉，腕管位透视方法能够有效发现其是否穿出背侧骨皮质。

遗憾的是这种透视方法往往需要多次调整患肢位置及术中透视角度才能取得满意的图像，这不仅增加了手术时间，同时也增加了医护人员放射线暴露的机会。因此，作者认为这种方法对于这一类型骨折患者有一定的帮助，但是也为患者及医护人员带来一些健康问题。

2.3  改良腕管位透视法  刘涛等^[20]在最近的一项临床试验中应用了改良腕管位透视法来检测桡骨远端骨折时掌侧锁定钢板内固定后背侧螺钉穿出长度，见图2。试验结果表明，标准正、侧位透视发现5例患者螺钉穿出背侧皮质(10.4%，5/48)，改良腕管位透视法发现包括上述5例在内的16例患者螺钉穿出背侧皮质(33.3%，16/48)，2种透视方法检出率的差异有显著性意义；另外有2例患者螺钉进入下尺桡关节，且仅在改良腕管位透视法中发现。刘涛等^[20]认为与标准正、侧位透视方法相比较，改良腕管位透视法能可靠的探测到螺钉的背侧皮质穿出，并能对下尺桡关节提供良好的术中透视，从而尽可能减少背侧穿出螺钉过长导致背侧肌腱的激惹、磨损及断裂等的发生概率^[20]。

2.4  旋前、旋后45°侧斜位透视法  MASCHKE等^[21]试验了一种旋前、旋后45°侧斜位透视方法来检测背侧螺钉穿出的长度，见图3。结果表明，实验中选取4个螺钉位置，在使用该透视方法测量时，螺钉穿出的平均长度为2-4 mm即能被发现，见表1。而标准正、侧位则在螺钉穿出长度更长时才能被发现，因此相较于标准正、侧位方法，MASCHKE等^[21]认为这种方法能更有效地发现掌侧锁定钢板内固定时背侧螺钉是否穿出。

 但是这种方法对于螺钉穿出桡骨远端背侧骨皮质<2 mm的螺钉的检出率仍效果不佳，因此作者认为该方法对于将螺钉穿出长度控制在<2 mm方面有一定的作用，但是尚不能非常有效的将螺钉长度完全控制在背侧骨皮质内。

2.5  天际线透视法  PICHLER等^[22]最近描述了一种术中检测背侧皮质穿出长度的方法，并称为天际线透视图像。在试验中通过对30个标本的前臂进行三维计算后，进行扫描矢状面CT切片检测到Lister结节的最高峰值。为了量化最高峰值，其在垂直于轴的方向上测量结节尖端和桡骨掌侧表面之间的距离。事实证明，Lister结节的存在和变异会引起术中X射线透视的差异。

RIDDICK等^[23]在最近的一项研究中证实检测螺钉是否穿出背侧皮质时，天际线透视比标准侧位更灵敏和准确，见图4。RIDDICK等^[23]文献报道中表明，天际线视图在探测到仅1 mm长的背侧皮质螺钉时的灵敏度为83%。因此，如果螺钉较长，则其灵敏度可能更高。同时他们发现，使用天际线透视检测放置在桡骨远端尺侧的螺钉是否穿出骨皮质时，灵敏度高达90%。而标准侧位显示放置到尺侧区域螺钉的穿透性，其敏感性为75%^[19]。

尽管SOONG等^[24]的研究结果表明，桡骨远端骨折时掌侧锁定钢板内固定后背侧伸肌腱的激惹、磨损及断裂等是现代掌侧钢板治疗时不常见的并发症。但是如果发生，将会严重影响患者的腕部功能，同时为患者的生活及经济等方面带来一定的困扰。因此，在桡骨远端骨折掌侧钢板内固定过程中，天际线透视应作为检测背侧皮质螺钉穿出的一种方法^[22]。

2.6  背侧切线视图法  HAUG等^[25]报道了一项关于背侧切线透视方法的实验，见图5。实验中采用6具尸体的前臂，进行掌侧锁定钢板内固定后，使用背侧切线透视方法图像采集，同时在直视下观测背侧螺钉是否穿出并测量穿出螺钉的长度。结果表明，直视下测量的实际背侧螺钉穿出长度与背侧切线透视图像中测量的螺钉长度之间具有统计学意义的相关性。对于穿透背侧骨皮质2 mm的螺钉，两者相关性的统计显著性显示为肘部半径从5°-20°的倾斜角度。在倾斜度为15°时发现了最高的相关性，并且检测到除了1个螺钉以外的所有螺钉都太长。

在掌侧锁定钢板内固定过程中，从背侧应用背侧切线透视方法检测桡骨远端螺钉时，可以使螺钉穿出背侧骨皮质的长度最小。HAUG等^[25]得出的结论：理想的肘关节弯曲半径倾角为15°，可以获得最好的透视图像，有助于预防腕背侧伸肌腱激惹、磨损及断裂等并发症的发生。但作者发现该研究是基于尸体标本，还需要进一步的临床研究来验证这种放射技术的可行性。而且在临床实践中，准确地确定15°倾角是一个难题。

JOSEPH等^[26]近期进行了一项临床试验，对15例桡骨远端骨折患者使用掌侧锁定钢板进行骨折固定，在手术中通过使用背侧切线透视作为最后检查背侧皮质螺钉突出的长度。为了获得背侧视野，手腕过度弯曲，透视装置的光束沿桡骨纵轴方向移动。术中通过该透视方法有4例患者共有4枚螺钉穿出，并在术中进行更换。被发现的4枚螺钉平均突出长度为2.25 mm，且仅在该透视图像上被发现。JOSEPH等^[26]认为背侧切线透视方法提供了确定桡骨远端骨折掌侧锁定钢板内固定中确定螺钉穿出背侧皮质的新方法。因此在桡骨远端骨折时进行骨内固定时，利用背侧切线透视是一种有效的辅助手段，可预防螺钉穿出于背侧皮质之外。OZER等^[27]在最近的一项报道中也证实了背侧切线视图是一种能够提高透视诊断准确率的简单方法。

作者认为，由于JOSEPH等^[26]在临床试验中不能对15例患者的桡骨远端背侧进行直视下观测，所以在这组患者中，螺钉穿出的真实发生率可能更高。同时作者也发现该报道中未指出腕关节屈曲角度，因此在临床实践中可能需要手术医师多次调整腕关节才能获得较为可靠的图像，这同样增加了医护人员放射线暴露的机会。

2.7  径向凹槽视图法  LEE等^[28]在最近的文献报道中提出了一种新的术中透视方法，他们将其命名为“径向凹槽视图”，见图6。文献报道中指出，LEE等^[28]使用径向凹槽视图法在93例骨折患者中检测到13例(14%)腕背侧螺钉突出到凹槽中。在术中更换较短的螺钉后，未发现螺钉在X射线片上突出。统计学评估得出术中使用径向沟槽视图在桡骨远端骨折的掌侧锁定钢板内固定治疗后检测拇长伸肌腱沟槽中的突出螺钉的灵敏度为92.8%(95%CI：91.3-98.4)，因此他们建议术中使用该透视技术，避免桡骨远端骨折时掌侧锁定钢板内固定后螺钉穿出背侧骨皮质，预防腕背侧伸肌腱的激惹、磨损及断裂等并发症的发生。

但是关于描述拇长伸肌腱凹槽解剖结构的文献报道很少，而且没有报道其角度^[29-32]，因此作者认为该透视方法实施过程较为复杂，需对每例患者术前多角度进行X射线检查及CT检查，这不仅使患者放射线暴露机会明显增加，而且也增加了患者的经济负担。

桡骨远端骨折在全身骨折中是十分常见的，发病率约占全部骨折患者的18%^[1]。MCKAY等^[2]在文献回顾中发现桡骨远端骨折所有并发症发生率为6%-80%，术后关节炎的发生率为7%-65%。JUPITER等^[3]认为关节内关节外的变形所致的畸形愈合是最常发生的并发症，其畸形愈合的发生率近17%，且非手术治疗高于手术治疗。BENSON等^[4]报道了桡骨远端骨折掌侧锁定钢板治疗后拇伸肌长肌腱断裂的并发症，并且他们认为螺钉尖端穿出背侧骨皮质是导致伸肌肌腱断裂的主要危险因素。WOODEN等^[5]在文献报道中指出由于桡骨远端背侧骨面不平整，受Lister结节高度与拇长伸肌腱沟深度的影响，X射线片上可能看不到掌侧锁定钢板内固定后背侧螺钉尖端穿出桡骨远端背侧骨皮质的长度，并通过三维重建技术证实了这一点。

对于这一类型骨折的患者，美国骨科医师协会(AAOS)2010年最新发布的《桡骨远端骨折治疗指南》建议：对不稳定性桡骨远端骨折行闭合复位后无法获得良好位置的病例需要手术治疗，而非石膏固定^[6]。与传统钢板相比，掌侧锁定钢板的生物力学优势增加了掌侧钢板使用率^[7]，目前采用掌侧锁定钢板对桡骨远端骨折进行手术治疗的病例越来越多，特别是对于不稳定的背侧移位骨折患者^[8-9]。然而，发生在掌侧锁定钢板治疗之后的涉及伸肌腱的并发症于1989年首次被报道^[10]，随后其他几位作者也报道了涉及伸肌腱的并发症，尤其是拇长伸肌腱^[11-14]。最近的文献报道表明，腕背侧伸肌腱激惹、磨损及断裂的发病率达到2%-6%^[15-16]。

目前不少学者认为上述并发症的发生主要是由于掌侧锁定钢板内固定后，桡骨远端背侧螺钉穿出骨皮质的长度过长导致的^[17]。因此，国内外众多骨科医师就此问题进行了大量研究，作者回顾了2000至2019年国内外的相关文献，就掌侧锁定钢板固定治疗桡骨远端骨折术中透视方法的研究进展做一系统综述，以期能够为临床工作提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  资料来源  由第一作者应用计算机检索 PubMed 数据库、万方数据库中2000至2019年出版的文献，英文检索词为“volar locking plate，distal radius fracture，radiological method”；中文检索词为“透视方法，桡骨远端骨折，掌侧接骨板”。

1.2  入选标准  ①论述桡骨远端骨折掌侧接骨板固定治疗的文章；②论述桡骨远端骨折掌侧接骨板固定术中透视方法的文章；③论述能够有效将桡骨远端掌侧接骨板固定后背侧螺钉控制在骨皮质内的最新研究文章。

1.3  排除标准  重复性研究。

1.4  质量评估  通过计算机检索与手工检索，共检索到167篇参考文献。按入选标准进行人工筛选，排除与主题相关性差及重复、陈旧的文献，最终纳入32篇。纳入研究的文献包括研究原著、综述、临床试验、述论等，文献检索流程见图1。

1.5  数据的提取  研究文献由相互独立的2人提取并通过小组多次讨论解决分歧，信息记录侧重于桡骨远端骨折掌侧锁定钢板固定时检测背侧螺钉穿出的透视方法的研究进展。

腕部活动度对于人体而言是十分重要的，腕关节主要具有屈和伸的功能，也有桡偏和尺偏功能。拇指的腕掌关节为具有两轴面的鞍状关节，故具有屈、伸、内收、外展、旋转及多种活动的功能。远尺桡关节与近尺桡关节共同完成前臂的旋前和旋后功能。所以其不仅是各种精细活动与操作的基础，更是保证日常生活的重要条件。桡骨远端骨折发生时，如果治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能和活动，给患者造成不便。

尽管标准正、侧位方法、腕管位透视法、“天际线”方法、背侧切线视图、径向凹槽视图等方法能够尽可能的检测螺钉穿出桡骨远端背侧骨皮质的长度，但目前尚没有一种可靠的方法能够将螺钉穿出长度控制在桡骨远端背侧骨皮质内。因此找到更为恰当的术中检测桡骨远端掌侧锁定钢板内固定后检测背侧螺钉穿出长度的方法，对于桡骨远端骨折掌侧锁定钢板内固定术后的患者是十分重要的。

作者通过查询近年国内外的大量文献，并进行归纳、整理、分析，发现尽管目前有不少文献报道了多种术中透视方法，但其仍不能彻底解决该问题，今后的研究仍需要深入探索更为理想的术中透视方法，以保证将桡骨远端背侧穿出螺钉长度控制在骨皮质内，从而减少腕背侧伸肌腱的激惹、磨损及断裂等并发症的发生率，同时也为患者减轻心理和经济负担。

总之，作者认为针对这方面进行更多的研究不仅对临床医疗工作有一定的指导意义，而且对患者而言是也是非常有意义的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
桡骨远端骨折：约占平时骨折的1/10，多见于老年妇女，青壮年发生均为外伤暴力较大者。骨折发生在桡骨远端2.0-3.0 cm范围内，腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。如果治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能和活动，给患者造成不便。
掌侧锁定钢板：该钢板治疗桡骨远端骨折是现在普遍使用的内固定方法，相较于其他内固定方法，其首先能够增加大多数桡骨远端骨折的稳定性，允许患者能够进行早期活动；其次，和背侧钢板内固定相比较，能够减少腕掌侧与钢板的接触，避免对腕掌侧屈肌腱的刺激和磨损，同时大多数的钢板能够被旋前方肌覆盖。

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