Neer分型二、三部分肱骨近端骨折不同治疗方式的临床经济学随访分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1082

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (8): 1188-1195.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1082

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Neer分型二、三部分肱骨近端骨折不同治疗方式的临床经济学随访分析

邱忠鹏，李珂，李刚，刘克宇，杜新辉，孟德峰，史晨辉，王维山

石河子大学医学院第一附属医院骨科中心，新疆维吾尔自治区石河子市 832002

出版日期:2019-03-18 发布日期:2019-03-18
通讯作者: 史晨辉，教授，硕士生导师，石河子大学医学院第一附属医院骨科中心，新疆维吾尔自治区石河子市 832002 王维山，教授，硕士生导师，石河子大学医学院第一附属医院骨科中心，新疆维吾尔自治区石河子市 832002
作者简介:邱忠鹏，男，1986年生，山东省昌邑市人，汉族，2010年石河子大学毕业，主治医师，主要从事骨外科学方面的研究。
基金资助:
国家自然科学基金资助课题(81660374)，项目负责人：史晨辉；国家自然科学基金资助课题(81760404)，项目负责人：王维山；兵团中青年科技创新领军人才队伍建设基金资助课题(2016BC001)，项目负责人：王维山

Different treatments for two-part and three-part proximal humeral fractures by Neer classification: follow-up results analyzed using clinical economics

Qiu Zhongpeng, Li Ke, Li Gang, Liu Keyu, Du Xinhui, Meng Defeng, Shi Chenhui, Wang Weishan

Orthopedic Center, the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Shihezi 832002, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Online:2019-03-18 Published:2019-03-18
Contact: Shi Chenhui, Professor, Master’s supervisor, Orthopedic Center, the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Shihezi 832002, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Wang Weishan, Professor, Master’s supervisor, Orthopedic Center, the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Shihezi 832002, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Qiu Zhongpeng, Attending physician, Orthopedic Center, the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Shihezi 832002, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81660374 (to SCH), and 81760404 (to WWS); the Corps Young and Middle-Aged Science and Technology Innovation Leading Talent Construction Project, No. 2016BC001 (to WWS)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

成本-效果分析：是通过评价使用一定量的卫生资源(成本)后获得的健康效果来确定最优化临床方案的分析方法。在医疗服务中，很多卫生服务结果并不适宜用货币来衡量或者难以货币化，但可以用方案实施后的效果指标来表示，这些指标是能够直接反映人群健康效果的指标。成本-效果分析的基本思想是以最低的成本去实现确定的计划目标，通过对目标实现程度的描述来反映方案的效果。基本原则是：①治疗方案的成本尽可能低，且取得的效果尽可能好；②成本-效果分析中成本采用货币形式，而效果却采用健康指标，疾病状态改善指标或卫生服务利用指标等，因此要保证在成本效果分析过程中不同方案之间效果的可比性。

肱骨近端骨折的Neer分型：是Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。将肱骨上端4个组成部分即肱骨头、大结节、小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或成角> 45°，否则不能认为是移位骨块。肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位<1 cm或成角< 45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折；单纯外科颈骨折，解剖颈骨折，单纯大结节骨折，单纯小结节骨折为二部分骨折；外科颈骨折合并大结节骨折或外科颈骨折合并小结节骨折为三部分骨折。

摘要

背景：医保总额预付制对医院医疗费用控制的影响进一步加强，给患者提供适宜技术，提高医疗资源使用效率，减轻患者负担，控制医疗成本，同时保障医疗质量，已经成为医院管理很重要的决策考量因素，并且深刻影响临床医生的临床医疗决策及服务行为。

目的：探讨二、三部分肱骨近端骨折不同治疗方式的临床疗效和总体成本，利用临床经济学方法对不同治疗方案进行对比研究。

方法：将2011 年1月至2016年12月于石河子大学医学院第一附属医院骨科接受治疗的130例二、三部分肱骨近端骨折患者纳入研究，按治疗方式分为4组，保守治疗组(n=40)、微创手术组(n=22)、锁定钢板组(n=32)和髓内钉内固定组(n=36)。保守治疗组患者给予悬吊皮肤牵引或骨折手法复位石膏固定，各手术干预组患者均接受不同内固定手术，使用标准费用法统计患者治疗后 1年内因治疗产生的总体费用。治疗后使用Constant-Murley评分、目测类比评分、Neer评分对患者进行评估登记，使用临床经济学分析的方法对不同治疗组患者进行最小成本分析和成本效果分析。
结果与结论：①成本效果分析结果显示，对于Neer二部分肱骨近端骨折，各手术干预组与保守治疗组疗效差异无显著性意义，但保守治疗组患者治疗支付成本更低。对于Neer三部分肱骨近端骨折，各手术干预组治疗效果优于保守治疗组，但手术干预组患者治疗支付成本高于保守治疗组；②根据增量成本效果比结果，对于Neer三部分肱骨近端骨折，微创手术组、锁定钢板组、髓内钉组患者肩关节功能Constant-Murley评分每提高1分需分别花费854.25，3 573.84，4 730.35元；③最小成本分析结果显示，对于Neer二部分肱骨近端骨折，4组患者疗效差异无显著性意义，但各手术干预组治疗成本较高，保守治疗组成本较低，保守治疗组具有与手术组相同的疗效和更好的经济学效果；④综上所述，保守治疗与手术干预治疗二、三部分肱骨近端骨折均有效，二部分肱骨近端骨折采取保守治疗是更经济、有效的治疗方案；而三部分肱骨近端骨折手术干预组治疗效果优于保守治疗组，但各手术组治疗支付成本比保守治疗组更高。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID:0000-0001-5569-8205(邱忠鹏)

关键词: 肱骨近端骨折, 保守治疗, 内固定, 临床经济学分析, 器械耗材费, 成本-效益分析, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: The impact of the total medical insurance prepayment system on hospital medical expenses control is further strengthened. Providing appropriate technologies for patients, improving the efficiency of medical resources, reducing the burden on patients, controlling medical costs, and ensuring medical quality have become important decision-making factors for hospital management, which profoundly affect the clinical medical decision-making and service behavior.

OBJECTIVE: To explore the clinical efficacy and total cost of different treatments for two-part and three-part proximal humeral fractures, and to evaluate the different treatment options using clinical economics.

METHODS: One hundred and thirty patients with two-part and three-part proximal humeral fractures admitted at the First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, from January 2011 to December 2016 were enrolled, and then divided into conservative group (n=40) and minimally invasive group (n=22), the locking compression plate group (n=32) and intramedullary nail group (n=36). Patients in the conservative group were treated with skin traction or manual reduction with cast immobilization. Patients in each surgical group received open reduction and internal fixation, separately. The total cost of treatment for 1 year after fracture was calculated using the standard cost method. The Constant-Murley score, Visual Analogue Scale, and Neer score were used to evaluate functional outcome after treatment. The minimum cost and cost-effectiveness of patients in different groups were analyzed by the clinical economic method.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no significant difference in the clinical efficacy for two-part proximal humeral fractures among groups, but the cost for treatment in the conservative group was slowest. The clinical efficacy for two-part proximal humeral fractures in each surgical group was superior to the conservative group, but the cost was higher than that in the conservative group. (2) The cost-effect analysis showed that it cost 854.25, 3 573.84, 4 730.35 yuan more for each 1 point increase of the Constant-Murley score in the minimally invasive group, the locking compression plate group and the intramedullary nail internal fixation group. (3) The minimum cost and cost-effectiveness results showed that there was no significant difference in the clinical efficacy for two-part proximal humeral fractures among groups. The cost for treatment in each surgical group was higher than that in the conservative group. The conservative group exhibited the same treatment effectiveness with the surgical groups and better economic effect. (4) These results indicate that conservative and surgical treatment for the two-part and three-part proximal humeral fractures are effective, and conservative treatment of the two-part proximal humeral fractures is a more economical and effective treatment. The surgical treatment of the three-part proximal humeral fractures is better than the conservative treatment group, but the cost of the surgical groups is higher than the conservative treatment group.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Humeral Fractures, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

邱忠鹏，李珂，李刚，刘克宇，杜新辉，孟德峰，史晨辉，王维山. Neer分型二、三部分肱骨近端骨折不同治疗方式的临床经济学随访分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(8): 1188-1195.

Qiu Zhongpeng, Li Ke, Li Gang, Liu Keyu, Du Xinhui, Meng Defeng, Shi Chenhui, Wang Weishan. Different treatments for two-part and three-part proximal humeral fractures by Neer classification: follow-up results analyzed using clinical economics [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(8): 1188-1195.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，130例肱骨近端骨折患者按治疗方式分为4组，保守治疗组40例，微创手术组22例，锁定钢板组32例，髓内钉组36例，患者随访时间12-48个月，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图 见图1。

2.3 基线资料比较 4组患者一般资料除年龄组成外差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。其中保守治疗组年龄较高，平均年龄为(68.67±4.34)岁，与患者本身高龄对肩关节功能要求不高意向性选择保守治疗有关，所有患者入院前患侧肩关节Neer评分计为0分。

2.4 治疗后效果 见表3-6。

门诊随访结果显示，Neer二部分肱骨近端骨折患者中，各手术干预组与保守治疗组疗效差异无显著性意义，目测类比评分、Constant-Murley评分差异均无显著性意义(P > 0.05)；Neer三部分肱骨近端骨折患者中，各手术干预组Constant-Murley评分均显著高于保守治疗组(P < 0.05)。

2.5 并发症及生物相容性情况 1年内4组手术干预组并发症明显高于保守治疗组，见表6。

骨折不愈合：微创手术组有2例患者为老年合并骨质疏松患者，骨折不愈合考虑与患者本身骨质疏松，肩关节制动时间不够，不恰当功能锻炼造成。锁定钢板组4例患者骨折未愈合，其中2例发生脱钉，考虑骨折断端未能形成坚强固定制动，严重骨质疏松内固定置入材料选择不当导致；另2例患者考虑手术过程中反复复位，骨折断端周围骨膜剥离过多，肱骨近端血运破坏严重引起。髓内钉组2例患者，其中1例术中计划使用锁定钢板固定，术中更改为髓内钉固定，骨折处血运破坏较重引起；另外1例骨折不愈合，考虑与患者合并糖尿病、骨质疏松多种基础疾病有关。

肱骨头坏死：保守治疗组2例考虑与患者骨折损伤旋肱前动脉的终末枝弓形动脉，以及本身基础疾病有关。微创手术组2例、锁定钢板组2例考虑术中反复复位，破坏肱骨近端血运导致。髓内钉固定组1例与术中操作破坏了肱骨近端血运有关。

肩部撞击并发症：保守治疗组2例考虑手法复位不满意，及局部血肿机化导致。微创手术组1例患者肩缝撞击考虑术中复位不确切及肩峰下血肿机化导致。锁定钢板组1例患者与锁定钢板放置位置不恰当及肩峰处创伤后骨性关节炎有关。髓内钉组患者肩缝撞击综合征考虑与患者术中对肩袖损伤、髓内钉尾帽凸起等原因有关。

切口感染并发症：锁定钢板组4例考虑手术过程创面暴露时间长，术中使用电刀导致脂肪液化坏死，患者合并糖尿病等基础病及自身免疫力等原因导致。髓内钉组1例感染考虑手术持续时间长，术野暴露时间长导致。

神经损伤：微创手术组2例考虑术后置入克氏针临时固定时损伤。锁定钢板组2例考虑术中钢板置入不服帖、过度牵拉、骨折后参照系统不准导致。髓内钉组1例考虑术中肩关节复位过度牵拉及克氏针临时固定时损伤，为预防腋神经损伤，应注意轻柔操作、争取良好复位、注意内固定服帖置入，同时重视术前查体，必要时电生理检查术前术后排除腋神经损伤。术后确诊神经损伤后给予患者营养神经药物对症治疗，在术后1年的随访时间里患者三角肌表面皮肤感觉障碍感觉恢复满意度较低，肩外展功能未见明显受损。

Chowdary等^[11]报道50例患者中有8例出现术后并发症，并发症发生率为16%；Matejci?等^[12]报道患者随访14-36个月，总并发症发生率为27.1%；Sproul等^[13]报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后并发症发生率为49%，常见的并发症有内翻畸形愈合(16%)、肱骨头缺血性坏死(10%)、螺钉穿出肱骨头(8%)。此次研究中，患者总并发症发生率为22%，与文献报道相比并发症发生率较高，考虑与手术医生操作熟练程度、患者本身基础疾病、内固定材料选择、治疗方案选择及患者术后康复等因素相关。

此次研究中的3种植入物生物相容性良好，各组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

2.6 费用统计 见表7。

此次研究中5例患者再次入院，其中微创手术组内固定克氏针脱落1例，锁定钢板组创面感染4例入院给予清创手术治疗。1年内微创手术组、锁定钢板组、髓内钉组总体费用均高于保守治疗组(P=0.000)，各手术干预组的非医疗费用和康复费用较保守治疗组明显偏低，其中非医疗费用主要包含家庭护理费用，保守治疗组患者院外康复及关节制动时间较长，是家庭护理费用高的原因；手术干预组的制动时间短，康复时间也短，是非医疗费用及康复费用花费较少的原因。

2.7 成本-效果分析、增量成本效果比 对于Neer二部分肱骨近端骨折，各手术干预组与保守治疗组疗效差异无显著性意义，但保守治疗组患者治疗支付成本更低，提示Neer二部分肱骨近端骨折采取保守治疗是更经济、有效的治疗方案，见表8。

Neer三部分肱骨近端骨折，各手术干预组治疗效果优于保守治疗组，但手术干预组患者治疗支付成本比保守治疗组更高，见表9。

根据增量成本-效果比结果，对于Neer 分型三部分肱骨近端骨折，微创手术组、锁定钢板组、髓内钉组患者肩关节功能Constant-Murley评分每提高1分需分别花费854.25，3 573.84，4730.35元，见表10。

2.8 最小成本分析 见表11。

最小成本分析主要用于测定不同医疗措施的成本进行比较，假定这些措施结果基本相同，成本低的措施经济效果更好。基于此次研究不同治疗组的随访结果，对于Neer二部分肱骨近端骨折，4组患者疗效差异无显著性意义，目测类比评分、Constant-Murley评分差异均无显著性意义(P > 0.05)，但各手术干预组治疗成本较高，保守治疗组成本较低，保守治疗组具有与手术组相同的疗效和更好的经济学效果。

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引言

肱骨近端骨折属于关节周围骨折，是肱骨外科颈以上1.0-2.0 cm到肱骨头关节面间骨折，含肱骨头、大小结节、肱骨干骺端等结构的骨折，占全身骨折的5%-9%^[1-2]，肱骨近端骨折的治疗方法多样，治疗目的主要是恢复肩关节的功能，对于老年患者功能要求不高的可选择保守治疗。根据骨折移位部分的数量，肱骨近端骨折可分为Neer一、二、三、四部分骨折，Neer分型一、二部分骨折无移位或成角，经保守治疗可取得满意的效果，对于肱骨近端Neer分型二、三部分骨折，应用髓内钉治疗肱骨近端骨折有效率可以达到 92%-100%，对于不稳定的三、四部分骨折患者，干骺端或内侧柱发生粉碎性骨折时，骨量损失较多，需要充分植骨重建。钢板内固定需要充分恢复颈干角，这能够有效地避免手术的失败率，肱骨近端四部分骨折，采用非手术治疗普遍效果不佳，然而骨质量差使固定变得困难，关节面血管的损伤增加了肱骨头坏死的风险，如果肱骨头、结节、肱骨干的解剖关系得以重建、单纯的骨坏死并不导致不良后果^[3]，手术治疗包括经皮克氏针内固定术、髓内钉固定、钢板内固定术、肩关节置换术等方法^[4]。有研究表明，非手术治疗主要适用于无移位或轻微移位的二、三部分骨折^[5]，同时有学者研究表明，应用 Philos接骨板治疗肱骨近端Neer分型二、三部分骨折具有操作简单、固定牢靠、便于早期功能训练等优点，是治疗肱骨近端骨折的一种有效治疗方法^[6]，复杂的三、四部分骨折因为骨质量差，内固定松动，骨不连，缺血性坏死等因素在治疗方式上仍存在较大争议^[7]，尤其是伴有移位的肱骨近端骨折，对于四部分骨折，尽管患者表现出较高的满意度，但非手术治疗后10年的随访Constant-Murley评分平均仅为47分^[8]，手术治疗虽然疗效满意，但治疗成本较高；保守治疗虽然治疗成本低，但患者需长期制动，关节功能的恢复受到较大影响。

因此，在国内大部分省份施行医保总额预付制度的政策、医疗资源有限条件下^[9]，文章探讨何种治疗方案更具有优势，比较Neer分型二、三部分肱骨近端骨折不同治疗方式的临床疗效和总体成本，并利用临床经济学方法对不同方案的治疗效果及成本进行对比。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 分组对比，随访分析。

1.2 时间及地点 于2011年1月至2016年12月在石河子大学医学院第一附属医院骨科完成。

1.3 材料 植入物的材料学特征见表1。

1.4 对象 收集2011年1月至2016年12月在石河子大学医学院第一附属医院骨科中心诊断为肱骨近端骨折并接受治疗的患者，数据由石河子大学医学院第一附属医院病案统计科、结算中心资料收集、电话随访，标准费用法统计患者在石河子大学医学院第一附属医院治疗后1年因治疗产生的总体费用^[9]。患者住院期间按治疗方式分为保守治疗组、微创手术组、髓内钉组、锁定钢板组。

纳入标准：①诊断为肱骨近端骨折；②年龄超过18岁；③骨折根据分部分Neer分型二、三部分肱骨近端骨折；④患者术前无需陪护，独立生活；⑤对治疗方案知情同意。

排除标准：①一、四部分肱骨近端骨折；②既往肩关节外伤手术史，或存在肩关节活动功能障碍；③肱骨近端骨折为病理性骨折或陈旧性骨折；④全身合并其他部位骨折或多发骨折；⑤无法完成随访或调查患者。

根据研究要求收集病例，一共完成130例患者病历收集。保守治疗组40例，其中男22例，女18例；平均年龄(68.67±4.34)岁；Neer分型：二部分22例，三部分18例。微创手术组22例，其中男12例，女10例；平均年龄(60.09±3.57)岁；Neer分型：二部分12例，三部分10例。锁定钢板组32例，其中男17例，女15例；平均年龄(61.41±6.74)岁；Neer分型：二部分17例，三部分15例。髓内钉组36例，其中男19例，女17例；平均年龄(61.41±6.74)岁；Neer分型：二部分18例，三部分18例。保守治疗组、微创手术组、锁定钢板组，髓内钉组患者肩关节(患侧)Neer评分分别为(71.33±1.28)，(73.00±1.16)，(80.44±2.78)，(84.06±1.30)分。4组患者一般资料除年龄组成外差异均无显著性意义(P > 0.05)。

1.5 治疗方法

1.5.1 保守治疗组患者在骨折手法整复室行骨折手法复位超肩关节石膏固定；如存在嵌插缩短移位，行上肢持续皮肤牵引1周后再行手法整复，维持皮牵引，患者早期下床活动，患肩在牵引作用下肩关节活动6周。骨折复位固定后分别于即刻、3 d、2周、6周，12周，24周，门诊X射线复查，复查时指导患者功能锻炼，骨折6周达临床愈合时时进行患肩关节功能评分。

1.5.2 手术组

(1)微创手术组：麻醉根据患者耐受情况决定使用不同麻醉方式，患者取仰卧位，患肩外移出手术台以利于复位及透视。手法复位：通过内收、内旋、外展、外旋、上举复位，达功能复位即可在C臂机透视下辅助克氏针或中空螺钉固定，采用扇形交汇固定或平行勾部分固定。钉尾尽可能埋于皮下，预防钉道感染，方便后期拔除克氏针，术后三角巾胸前固定3-6周。术后在康复师指导下功能锻炼，复诊根据骨折愈合情况拔除克氏针，并指导患者进行主动功能锻炼。

(2)锁定钢板组：使用三角肌胸大肌入路，保护神经肌腱，暴露骨折端，复位骨折端，克氏针临时固定。在C部分臂透视机辅助下妥善放置锁定钢板，再次透视确认，留置引流管，逐层闭合伤口。患肢吊带悬吊。

(3)髓内钉组：取肩峰前角切开，逐层分离皮下组织，保护三角肌及神经，术中克氏针临时固定大小结节骨折块；切开肩袖，于肱骨头最高点置入导针C臂机透视下确认位置，开口，扩髓，根据髓腔直径选择合适大小髓内钉置入，C部分臂X射线机透视确认复位及髓内钉位置满意后，近端螺钉固定，螺钉对肱骨距进行支撑^[10]，远端锁定螺钉固定，留置引流管，逐层缝合关闭切口，患肢吊带悬吊。

锁定钢板组和髓内钉组术后引流管放两至三天后，或引流量< 50 mL时予以拔除。术后在康复师指导下行肩关节主动及被动功能锻炼，术后3个月进行肩关节力量功能锻炼。

1.6 主要观察指标 观察各组患者手术时间、术中出血量、术后并发症、肩关节功能Constant-Murley评分、目测类比评分(0分表示无痛，10分代表最痛)及Neer评分。术后12个月以上以末次随访时患者肩关节功能及疼痛程度进行评估登记。

肩关节功能Constant-Murley评分：包括4个部分评分，疼痛程度15分，日常生活能力20分，肩关节主动活动范围40分，肌力25分，总分满分100分。

肩关节Neer评分百分制评定标准：疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。

经济指标：①直接医疗成本：包括住院费、药费、检验检查费、手术费、器械耗材费、康复费；②直接非医疗成本：患者因病就诊或住院所花费的医疗服务个人成本、生活费、陪护费。术后12个月内因治疗产生的医疗成本和非医疗成本进行统计。

经济学评价：根据患者的不同治疗方案后的临床观察指标对比结果，选用成本-效果分析作为临床治疗方案经济效果评价方法，评价指标分别为成本-效果比、增量成本-效果比、最小成本分析等。术后12个月内以治疗产生的医疗成本和非医疗成本进行统计。

1.7 统计学分析 采用方差分析比较各组目测类比评分、Neer评分及Constant-Murley评分及费用的差异；采用卡方检验比较各组并发症情况；成本-效果分析采用成本-效果比或增量成本-效果比来表示。利用SPSS 22.0软件对计量资料进行统计学分析，P < 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

在骨外科临床工作中，肱骨近端骨折分部和治疗方案的选择对患者来说具有十分重要的意义，治疗方式与预后及康复直接相关^[7]，治疗肱骨近端骨折目标是缓解或解除患者疼痛症状，最大限度恢复患者肩关节功能，降低并发症的发生率^[14]。目前，手术治疗及保守治疗在肱骨近端骨折治疗中运用都十分广泛^[15]，部分学者认为非手术治疗不仅可以有效缓解患者症状，同时可以减轻患者经济负担，但在新手术材料及技术的革新下，更多学者倾向于手术治疗更利于患者治疗及康复^[16]，在肱骨外科颈骨折手术采取手术治疗患者中，骨折发生后2年内患者报告的临床结果与非手术治疗相比较差异无显著性意义^[15]，根据目前的文献报道及临床研究未将肱骨近端骨折治疗形成标准化方案，随着内固定植入物及新材料的发展，中青年患者对功能要求较高，多选择手术治疗；老年同时合并骨质疏松患者的治疗多优先选择非手术治疗，其次手术治疗。所选择的治疗方案尽量预防和减少并发症，特别是肱骨头坏死、肩峰撞击综合征、创伤性关节炎等。年轻患者肱骨近端骨折治疗，手术应最大限度恢复肩关节功能；对老年合并骨质疏松患者，内固定移位、松动等问题仍有发生，术前术后做好手术规划及内固定选择，有利于减少内固定并发症。肩关节置换术近年来已得到很好的应用和推广，对手术治疗失败老年患者是一种较好的备选治疗方法，但治疗费用高昂，术后功能恢复及远期疗效有待进一步研究。重建肩关节功能、减轻疼痛是治疗方案的主要目标，但不同治疗方式的医疗费用差距较大，随着医保总额预付制的推广^[17]，医保总额预付制对医院医疗费用控制的影响进一步深化，给患者提供适宜技术，提高医疗资源使用效率，减轻患者负担，减少医疗浪费^[18]，控制医疗成本，同时保障医疗质量，已经成为医院管理很重要的决策考量因素，并且深刻影响临床医生的医疗决策及服务行为^[19]，有调查发现，遵循指南能够节约70%的医疗资源^[20]，提高50%的医疗质量^[21]。有学者研究表明，大部分的肱骨近端骨折都可以采用保守治疗的方法，没有移位或者移位较小能维持稳定的骨折通常能顺利的通过非手术的方法治疗^[22-24]。据统计临床上只有20%-40%肱骨近端骨折并伴有明显移位的才需要手术治疗^[25]，所有肱骨近端骨折中约80%为非移位骨折，可通过保守治疗进行治疗，以达到稳定愈合。目前的手术治疗对于大多数涉及英国NHS手术颈部的肱骨近端移位骨折而言并不具有成本效益^[26]，在肱骨外科颈部近端骨折移位的患者中，在骨折发生后2年内患者的临床结果手术与非手术治疗相比较无明显差异，这些结果不支持肱骨近端移位骨折患者手术增加的趋势^[27]。

此次研究比较Neer分型二、三部分肱骨近端骨折不同治疗方式的临床疗效和总体成本，并利用临床经济学方法对不同治疗方案进行对比研究发现，Neer二部分的肱骨近端骨折保守治疗及手术治疗的治疗效果相同，但保守治疗的成本更低。接受保守治疗的患者，在康复科康复师指导下渐进、全面、有效的康复治疗是肩关节功能得到最大程度恢复的重要保证，而不是同于以往在骨科门诊骨科医师指导下功能锻炼，这样可以避免因患者依从性差而耽误患者个体化标准的康复治疗。Neer三部分肱骨近端骨折手术干预组治疗效果比保守治疗组好，但总体费用比保守治疗组要高。根据成本-效果分析结果，患者治疗后肩关节功能越高，需要付出的经济成本也越高，基于目前医保总额预付制度下，高额的手术治疗费用并不适用所有患者，Neer三部分肱骨近端骨折锁定钢板组、髓内钉内固定组治疗效果存在差异，但差异并不大，置入器械选择锁定钢板医疗成本更低，经济效果好。当临床医生面临Neer分型二、三部分肱骨近端骨折患者时，应根据患者具体情况选择治疗方案，同时在现行医保费用管理措施下同时兼顾保障临床疗效和减轻医疗负担，合理优化治疗方案就成为提升医疗服务质量和效率、实现医院和医保资金可持续发展的必然选择。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Neer分型二、三部分肱骨近端骨折不同治疗方式的临床经济学随访分析

Different treatments for two-part and three-part proximal humeral fractures by Neer classification: follow-up results analyzed using clinical economics

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