轻比重腰麻与神经阻滞麻醉在老年髋关节手术中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0110

中国组织工程研究 ›› 2018, Vol. 22 ›› Issue (7): 1009-1003.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.0110

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轻比重腰麻与神经阻滞麻醉在老年髋关节手术中的应用

郝春香，韩春姬，陈国庆，刘舒云，张昌盛

解放军总医院麻醉手术中心，北京市 100853

出版日期:2018-03-08 发布日期:2018-03-08
通讯作者: 张昌盛，博士，主治医师，解放军总医院麻醉手术中心，北京市 100853
作者简介:郝春香，女，1970年生，汉族，山西省太原市人，山西省职工医学院毕业，主治医师，主要研究方向为组织工程再生、干细胞、动物麻醉及其管理、复杂外科疾病和高年患者手术的全身麻醉和神经阻滞麻醉。
基金资助:
863计划生物和医药技术领域组织工程关键技术与系列产品研发主题项目(2012AA020502)，课题名称：肢体重要组织损伤组织工程修复重建技术研发

Application of hypobaric ropivacaine spinal anesthesia and nerve block anesthesia in hip surgery of elderly patients

Hao Chun-xiang, Han Chun-ji, Chen Guo-qing, Liu Shu-yun, Zhang Chang-sheng

Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Online:2018-03-08 Published:2018-03-08
Contact: Zhang Chang-sheng, M.D., Attending physician, Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
About author:Hao Chun-xiang, Attending physician, Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Supported by:
the Key Project of Tissue Engineering and R&D Theme Project for Biological Products and Pharmaceutical Technology (863 Program), No. 2012AA020502

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

腰麻：即蛛网膜下腔麻醉，是将局麻药经腰间隙注入蛛网膜下腔阻断部分脊神经的传导功能引起相应支配区域的麻醉作用。文章对老年人的麻醉选择低位腰麻(L_3-4间隙穿刺)，药物选用1%的盐酸罗派卡因1.5 mL加灭菌注射用水1.5 mL总量为3 mL，10 s内注入蛛网膜下腔2.5 mL产生麻醉作用。因选择的是低位腰麻加小剂量罗派卡因，交感神经抑制较轻微，术中生命体征平稳，麻醉平面可达到手术要求。

神经阻滞：包括腰丛神经阻滞加坐骨神经阻滞。腰丛位于腰大肌间隙内，L₁-L₄神经根自相应的椎间孔穿出后立即合并构成腰丛。发出的神经包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、生殖股神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。坐骨神经起自L₄-L₅、S₁_-S₃脊神经腹侧支，经梨状肌下孔出盆腔位于臀大肌深部。腰丛加坐骨神经阻滞可用于下肢手术的麻醉。采用0.4%罗派卡因30 mL用于腰丛阻滞，20 mL用于坐骨神经神经阻滞可满足手术要求。

摘要

背景：合理选择老年患者髋部手术的麻醉方法不仅保障了手术的顺利进行，而且可以明显降低术后并发症的发生率。

目的：比较腰丛神经阻滞+坐骨神经阻滞和轻比重罗哌卡因腰麻在老年患者髋关节手术中的麻醉效果。

方法：纳入40例拟行髋关节手术的老年患者，年龄65-99岁，美国麻醉医师协会分级Ⅱ-Ⅲ级，随机分为神经阻滞组和轻比重腰麻组，每组各20例。神经阻滞组采用超声引导+神经刺激仪刺激下的腰丛神经阻滞+坐骨神经阻滞；轻比重腰麻组于L_3-4间隙穿刺，给予轻比重罗哌卡因单次腰麻。观察两组患者麻醉前后血流动力学变化、麻醉效果以及围术期不良反应的发生情况。

结果与结论：①麻醉前后相比较，神经阻滞组与轻比重腰麻组患者在麻醉后各时点的心率、平均动脉压差异均无显著性意义(P > 0.05)；②轻比重腰麻组的麻醉起效时间更快(P < 0.01)，术中镇痛效果更加完善，无需静脉药物辅助；神经阻滞组运动与感觉阻滞时长较轻比重腰麻组长(P < 0.01)，但有5例患者需要在静脉麻醉药物的辅助下完成手术；③两组患者均无不良反应发生；④提示相比神经阻滞麻醉，轻比重腰麻应用于老年髋关节手术患者可获得更为完善的镇痛效果以及稳定的血液循环，且不增加并发症的发生率，有较好的临床应用价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-0134-1440(郝春香)

关键词: 轻比重腰麻, 神经阻滞, 老年髋关节手术

Abstract:

BACKGROUND: The rational choice of anesthesia for the elderly patients with hip surgery not only ensures the smooth operation, but also significantly reduces the incidence of postoperative complications.

OBJECTIVE: To compare the clinical anesthetic effects between combined lumbar plexus-sciatic nerve block and hypobaric ropivacaine spinal anesthesia in hip joint surgery of elderly patients.

METHODS: Forty patients who were scheduled for hip joint surgery, at the age of 65-99 years old, American Society of Anesthesiologists grades II-III, were enrolled and randomly allocated to two groups: nerve block (n=20) and spinal anesthesia (n=20). In nerve block group, combined lumber plexus-sciatic nerve block was performed directed by a nerve stimulator under the guidance of ultrasound. In spinal anesthesia group, patients received single-dose hypobaric ropivacaine spinal anesthesia at L_3-4 interspace. Hemodynamic changes, anesthetic effects and perioperative adverse effects were recorded in both groups before and after anesthesia.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The patients’ heart rate and mean artery pressure in each group did not change significantly before and after anesthesia in the nerve block and spinal anesthesia groups (P > 0.05). (2) The onset time of anesthesia in spinal anesthesia group was significantly faster than that in nerve block group (P < 0.01). Hypobaric ropivacaine spinal anesthesia had a better analgesic effect during the surgery, which did not need extra intravenous anesthetics. The duration of motor and sense block was significantly longer in nerve block group than in spinal anesthesia group (P < 0.01). However, five patients in spinal anesthesia group needed extra intravenous anesthetics to finish the surgery. (3) No side effects were found in both nerve block and spinal anesthesia groups. (4) These indicated that compared to combined lumbar plexus-sciatic nerve block, hypobaric ropivacaine spinal anesthesia can provide a better analgesic effect during the hip joint surgery with stable hemodynamics. Moreover, hypobaric ropivacaine spinal anesthesia dose not increase the incidence of complications and has very good clinical application prospects.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Anesthesia, Hip Joint, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

郝春香，韩春姬，陈国庆，刘舒云，张昌盛. 轻比重腰麻与神经阻滞麻醉在老年髋关节手术中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(7): 1009-1003.

Hao Chun-xiang, Han Chun-ji, Chen Guo-qing, Liu Shu-yun, Zhang Chang-sheng. Application of hypobaric ropivacaine spinal anesthesia and nerve block anesthesia in hip surgery of elderly patients[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(7): 1009-1003.

图/表（结果） 3

参考文献

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引言

材料方法

1.1 设计 随机分组对照开放试验。

1.2 时间及地点 于2016年10月至2017年10月在解放军总医院医院麻醉手术中心完成。

1.3 对象 本研究已经解放军总医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。拟纳入患者40例。

纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ-Ⅲ级；②年龄65-99岁；③同一医师主诊组内择期行股骨颈骨折人工股骨头置换或股骨转子间骨折闭合复位髓内钉固定术患者。

排除标准：①患者存在腰麻禁忌证或腰麻穿刺操作困难；②患者存在神经阻滞麻醉禁忌证或神经组织麻醉操作困难。

采用完全随机分组的方法，将纳入的患者分为2组，每组20例，分别为轻比重腰麻组及神经阻滞组。

1.4 方法 所有患者在进入手术室后常规监测无创心电图、血氧饱和度和血压，面罩吸氧(氧流量2 L/min)，开放2条静脉通路，而后静脉给予术前用药咪达唑仑 0.015 mg/kg+舒芬太尼0.1 μg/kg。

轻比重腰麻组患者取患侧髋关节在上的左或右侧卧位，采用22G穿刺针(驼人医疗器械集团有限公司，河南)以L_3-4间隙为穿刺点进行蛛网膜下腔穿刺，穿刺针到达蛛网膜下腔后缓慢注入轻比重罗哌卡因(0.5%，阿斯利康，荷兰)12 mg，总容量为2.5 mL，具体配制方法为：1.5 mL 1%罗哌卡因+1.5 mL灭菌注射用水(齐鲁制药，中国)。

神经阻滞组患侧采用腰丛阻滞+坐骨神经阻滞的麻醉方法。患者取患侧髋关节向上的侧卧位，采用Winnie法进行腰丛穿刺点的定位后，常规消毒铺巾，使用22G (Stimuplex^® D，Braun，德国)穿刺针在超声引导下联合神经刺激仪进行腰丛穿刺，到达目标穿刺点回抽确认无血后，注入0.4%罗哌卡因30 mL；之后将患者髋部屈曲45°，膝部屈曲70°，采用骶骨旁入路在超声引导下行坐骨神经穿刺，到达目标穿刺点后注入0.4%罗哌卡因20 mL。

本研究内所有麻醉操作均为同一高年资主治麻醉医生进行实施。

1.5 主要观察指标

1.5.1 血流动力学参数观察并记录两组患者麻醉前和麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min、1 h及术毕时点的各项无创血流动力学参数，包括心率、平均动脉压；

1.5.2 麻醉效果记录麻醉的起效时间(运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间)、最大镇痛平面(区域)、运动阻滞程度、术后1 h镇痛效果(目测类比评分，0分无痛，10分剧痛)。采用改良Bromage评分法测定运动阻滞程度^[6](无阻滞0分，不能抬腿而仅能屈膝、踝关节为1分，不能屈膝而能曲踝关节为2分，下肢完全不能动为3分)；

1.5.3 术中辅助用药观察两组患者静脉辅助药物(如丙泊酚、右美托咪定等)的使用情况及血管活性药物(麻黄碱、去氧肾上腺素等)的用药频次及用药量；

1.5.4 术后镇痛效果观察两组患者术后6，12，24 h的疼痛目测类比评分；

1.5.5 不良反应观察并记录两组患者术中及术后的不良反应，例如低血压、恶心、呕吐、头痛等。

1.6 统计学分析 本研究样本量参考既往研究^[7]。在数据分析上采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计量资料以x(_)±s表示，完全随机设计分组资料比较采用两独立样本t 检验(成组t 检验)，组内比较采用方差分析，计数资料采用Fisher确切概率法进行统计学处理，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 老年髋部骨折的特点 随着社会人口老龄化现象的加重，老年髋部骨折就诊的患者越来越多^[4-9]，成为了常见的老年骨折类型之一，目前国内老年髋部骨折发病率日渐升高，每年有近200万老年人发生骨质疏松性髋部骨折^[10-11]。国内已有围绕老年髋部骨折绿色通道的研究^[12-13]。老年髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，从其骨折本身而言，具有较高的股骨头坏死和骨折不愈合率，因而有较高的致残率和病死率。髋部骨折在最初30 d内的死亡率8%-10%，第1年死亡率为20%-28%，其中有1/3的骨折直接归因于骨折本身^[14-18]。从患者的全身状态而言，老年患者经常合并心脑血管、肺部、内分泌、泌尿系统和消化系统等疾病。年龄≥65岁的老年患者中，60%-88%术前至少合并1种基础疾病，其中合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病的患者最为常见，这些基础性疾病导致围术期发生严重的并发症，导致术后病死率高^[19-21]。

老年髋部骨折使能够独立户外活动的患者失去了活动的能力，特别是对于一般情况较差的患者，可导致很多和其基础疾病相关或不相关的疾病的加重或发生。老年患者髋部骨折后死亡和严重并发症的研究和预防是针对老年医学研究的重要内容之一，国内外均有相应的报道。北京大学第一医院骨科的塔拉提百克•买买提居马等^[21]回顾性分析758例老年(≥65岁)新鲜髋部骨折患者病历资料，发现住院期间死亡患者12例，死亡率为1.6%；最常见的3个严重并发症为肺部感染(4.7%)、泌尿系感染(2.1%)、应激性溃疡(1.7%)。他们认为保守治疗和应激性溃疡、肺栓塞是老年髋部骨折患者住院期间死亡的独立危险因素。因此，对于老年性髋部骨折，如果全身条件允许的情况下，应该选择合适的麻醉早期接受手术治疗，减少病情发展严重的风险。

3.2 老年髋部骨折的麻醉 尽管对于老年髋部骨折的治疗首选外科手术，希望尽早恢复患者的活动^[22]，提高生活能力，最大程度减少慢性疾病或基础疾病的发展，但是何时是最佳手术时间呢？目前髋部骨折的最佳手术时机仍不确定，研究显示延至伤后24-48 h进行的髋部骨折手术，会增加1年内患者的病死率^[20]。但是大家普遍认为，伤后当患者身体状况良好时可接受紧急手术；当患者无法承受紧急手术时，可先接受内科治疗^[23]，改善和维持全身状况及血液动力学，延期手术，但一般延至伤后24-72 h^[24]。

影响老年髋部骨折手术的因素很多，除了患者自身一般情况、基础疾病、耐受手术能力等之外，手术者的操作、选择的手术以及麻醉医师的技术和麻醉方法也是影响预后的直接因素。老年髋部骨折术后也会引起机体一系列的变化，如术后谵妄与髋部骨折手术老年患者的高发病率和死亡率相关^[25-27]。Shih等^[28]研究显示，采用全身麻醉的髋部骨折患者术后并发症发生率明显高于椎管内麻醉患者。还有研究显示，全身麻醉明显升高了髋部骨折患者术后并发症发生率及病死率^[29]。研究还发现手术时间长短与术后并发症有着密切的联系^[20]。有学者发现髋部骨折手术时间与术后切口感染率密切相关^[29]。故作者认为，选择合理的麻醉方式、麻醉作用时间、麻醉用药、麻醉过程中药物的应用等麻醉的相关因素也是保证患者快速康复的关键因素之一。

有报道麻醉方法与患者术后死亡率息息相关^[9^，^30]，Wei等^[31]比较了不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响，发现全身麻醉和区域阻滞麻醉相比较，区域阻滞麻醉组患者术后呼吸系统并发症的发生率低于全身麻醉，因该研究的年龄选择为大于65岁，年龄上限未注明，因此如果入选病例包括较多的高龄患者，数据可能会有新的变化^[32]。全麻和腰麻的比较也有不同的报道，值得肯定的一点是，腰麻避免了全麻的气管插管，减少了对于老年患者肺部的干预^[32-34]。

在骨科下肢手术的麻醉中，腰麻、腰丛神经阻滞+坐骨神经阻滞是常用的麻醉方法，但是对于老年患者的麻醉，该两类技术各有特色。轻比重腰麻将局麻药直接注入脊神经根周围，起效快、药量小、麻醉效果确切，可在短时间内对感觉、运动及交感神经进行阻断，减轻了患者的应激反应。根据既往文献报道及本中心经验，麻醉医生需要控制好局麻药物罗哌卡因的浓度为0.3%-0.5%、剂量10- 12 mg，加之合适的推药速度，从而可较好的控制麻醉平面，最大程度的减轻对循环、呼吸产生的抑制^[35]。罗哌卡因具有脂溶性低、运动阻滞轻、心肌毒性低、血管扩张作用弱等特点，适用于老年患者，增加患者围术期的安全性^[36]。本组患者采用患侧髋关节向上，选择性阻断了患侧脊神经，镇痛完善，维持时间长，从而降低了传统腰麻所致的双侧阻滞而导致血容量减少，减轻了对交感神经的抑制，同时也减少了因改变体位而对循环系统产生的不良影响^[37]。此外，对于在术中需要髓内钉固定的患者，轻比重腰麻还可以预防非手术侧的牵拉反应。

腰丛神经阻滞+坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，同时具有对患者的循环、呼吸系统影响较小，术后不良反应发生率低，且不受抗凝治疗的影响等优点^[38]。但由于髋关节手术区范围有时会超过腰丛神经阻滞的平面，因此术中常需增加静脉辅助药才能达到完善的镇痛效果，满足手术要求。

综上所述，轻比重腰麻可为术侧患肢带来良好的麻醉效果，镇痛效果完善，患者体验好，且围术期血流动力学稳定，尤其适合于合并心脑血管疾病的老年患者，值得在临床上推广。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

轻比重腰麻与神经阻滞麻醉在老年髋关节手术中的应用

Application of hypobaric ropivacaine spinal anesthesia and nerve block anesthesia in hip surgery of elderly patients

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