股神经联合坐骨神经阻滞在全膝关节置换多模式镇痛中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.003

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

神经阻滞：在神经干的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。随着超声定位及神经刺激仪的广泛应用，神经阻滞技术的有效性和安全性得到明显提高。

多模式镇痛：是指使用2种或2种以上的药物，通过不同的机制缓解疼痛，在不同药物发挥协同作用的同时减少药物的使用总量，其目的是在最大限度镇痛的同时减少药物不良反应的发生。目前对于全膝关节置换术围手术期镇痛策略多主张采取多模式镇痛。

摘要

背景：股神经阻滞在全膝关节置换术围手术期镇痛中的有效性得到广泛认可，但对于联合坐骨神经阻滞的必要性一直存在争议。

目的：探讨股神经联合坐骨神经阻滞在全膝关节置换围手术期多模式镇痛中的镇痛效果及对功能锻炼的影响。

方法：将150例拟行全膝关节置换的患者随机分为3组，每组50例。全麻组术前行常规全麻；股神经阻滞组在全麻前行术侧股神经阻滞；股神经+坐骨神经阻滞组在全麻前分别行术侧股神经、坐骨神经阻滞。比较3组患者术后静息、运动状态下的目测类比评分，膝关节主动活动度，术后住院天数，不良反应及复诊时的膝关节HSS评分。

结果与结论：①股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点静息、运动目测类比评分均显著低于全麻组(P < 0.05)，股神经+坐骨神经阻滞组显著低于股神经阻滞组(P < 0.05)；②股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点膝关节主动活动度均显著大于全麻组(P < 0.05)，股神经+坐骨神经阻滞组显著大于股神经阻滞组(P < 0.05)；③股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后住院天数均显著少于全麻组(P < 0.05)，股神经+坐骨神经阻滞组显著少于股神经阻滞组(P < 0.05)；④术后1个月时，股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组的膝关节HSS评分均显著高于全麻组(P < 0.05)，股神经+坐骨神经阻滞组显著高于股神经阻滞组(P < 0.05)；术后3个月和6个月时，3组间的膝关节HSS评分差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤结果提示，与全麻及股神经阻滞相比，股神经联合坐骨神经阻滞在全膝置换围手术期多模式镇痛中有更好的术后镇痛效果，为全膝关节置换患者术后早期功能锻炼提供了有利条件。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-8824-9382(高维陆)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 全膝关节置换, 股神经阻滞, 坐骨神经阻滞, 多模式镇痛, 视觉模拟评分, 关节活动度

Abstract:

BACKGROUND: The effectiveness of femoral nerve block in perioperative analgesia for total knee arthroplasty has been widely recognized, but the need for combined sciatic nerve block remains controversial.

OBJECTIVE: To investigate the analgesic effect and rehabilitation training of femoral and sciatic nerve block in the perioperative period of total knee arthroplasty.

METHODS: 150 patients undergoing total knee arthroplasty were randomly divided into three groups: general anesthesia, femoral nerve block and femoral and sciatic nerve block groups. The visual analogue scale scores at rest and in activity, range of motion of the knee, postoperative hospitalization time, adverse effects and the Hospital for Special Surgery scores were recorded and compared among groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The order of visual analogue scale scores at rest and in activity at each time point postoperatively was as follows: general anesthesia group > femoral nerve block group > femoral and sciatic nerve block group (P < 0.05). (2) The range of motion of the knee at different time points postoperatively was largest in the femoral nerve block group, followed by the femoral nerve block group, and smallest in the general anesthesia group (P < 0.05). (3) The postoperative hospitalization time in the femoral nerve block and femoral and sciatic nerve block groups was significantly less than that in the general anesthesia group, and the time in the femoral and sciatic nerve block group was significantly less than that in the femoral nerve block group (P < 0.05). (4) The Hospital for Special Surgery scores at 1 month postoperatively in the femoral nerve block and femoral and sciatic nerve block groups were significantly higher than those in the general anesthesia group, and the scores in the femoral and sciatic nerve block group were significantly higher than those in the femoral nerve block group (P < 0.05). But the Hospital for Special Surgery knee scores at 3 and 6 months postoperatively did not differ significantly among groups (P > 0.05). (5) These results indicate that the femoral and sciatic nerve block has better postoperative analgesia effect compared with general anesthesia and femoral nerve block under multimodal analgesia in total knee arthroplasty, which is favorable for early rehabilitative training.

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Key words: Osteoarthritis, Knee, Arthroplasty, Replacement, Knee, Analgesia, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

高维陆，李鸿，刘必全，胡勇，刘敬军，尹力，刘虎，梅斌，尹宗生. 股神经联合坐骨神经阻滞在全膝关节置换多模式镇痛中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(19): 2966-2972.

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 纳入拟行单侧全膝关节置换的患者150例，随机分为3组，每组50例。全麻组术后3个月时失访1例，术后6个月时失访1例；术后6个月时股神经阻滞组失访1例，其余病例均得到随访。最终对全麻组48例、股神经阻滞组49例、股神经+坐骨神经阻滞组50例，共147例患者的数据资料进行整理和分析，见图1。

2.2 基线资料比较 3组患者在性别、年龄、体质量指数、手术时间、术前HSS评分方面的差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3 术后疼痛程度的比较 股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点静息目测类比评分、运动目测类比评分均低于全麻组，差异有显著性意义(P < 0.05)；股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点静息目测类比评分、运动目测类比评分均低于股神经阻滞组，差异有显著性意义 (P < 0.05)，见表2，3。

2.4 术后膝关节主动活动度的比较 股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点膝关节主动活动度均大于全麻组，差异有显著性意义(P < 0.05)；股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点膝关节主动活动度均大于股神经阻滞组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.5 术后住院天数的比较 股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后住院天数均少于全麻组，差异有显著性意义(P < 0.05)；股神经+坐骨神经阻滞组术后住院天数少于股神经阻滞组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.6 HSS评分的比较 术后1个月时，股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组的HSS评分均高于全麻组，差异有显著性意义(P < 0.05)；股神经+坐骨神经阻滞组的HSS评分高于股神经阻滞组，差异有显著性意义(P < 0.05)。术后3个月和6个月时，3组间HSS评分的差异无显著性意义(P > 0.05)，见表6。

2.7 不良反应 全麻组4例患者出现恶心呕吐，股神经阻滞组2例，股神经+坐骨神经阻滞组1例，恶心呕吐发生率的差异无显著性意义(P > 0.05)。全麻组3例患者出现尿潴留，股神经阻滞组1例，股神经+坐骨神经阻滞组2例，尿潴留发生率的差异无显著性意义(P > 0.05)，见表7。

股神经阻滞组未出现股神经损伤，股神经+坐骨神经阻滞组未出现股神经、坐骨神经损伤。3组患者均未出现嗜睡、精神障碍、跌倒、穿刺部位感染等并发症。

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引言

材料方法

1.1 设计 前瞻性随机对照试验。

1.2 时间及地点 自2014年12月至2015年12月在安徽医科大学第一附属医院完成。

1.3 材料 假体全部采用后交叉韧带替代型人工膝关节假体，分别由Zimmer(美国捷迈公司)、Link(德国林克公司)、Aesculap(德国贝朗公司)提供。股骨部件由钴铬钼合金制成；胫骨部件由钛6铝4钒合金制成，表面为聚甲基丙烯酸甲酯涂层；关节垫片由超高分子聚乙烯制成。各部件均具有较好的组织相容性。

1.4 对象 选择在安徽医科大学第一附属骨科拟行单侧全膝关节置换的患者150例，采用随机数字表法将其分为全麻组、单次股神经阻滞组(股神经阻滞组)和单次股神经联合坐骨神经阻滞组(股神经+坐骨神经阻滞组)，每组50例。对研究对象、观察者及统计分析人员采取盲法。研究经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者由本人或委托人签署知情同意书。

纳入标准：原发性膝关节骨性关节炎需行单侧全膝关节置换者；年龄50-80岁；体质量指数为20-35 kg/m²；术前美国麻醉学家学会(American Society of Anesthesiologists， ASA)分级为Ⅰ-Ⅲ级。

排除标准：镇痛药物滥用史；重大心理问题、精神病史者；严重心、肺、肝、肾功能障碍者；胃溃疡史、凝血功能障碍者；双膝关节置换或翻修关节置换者；不能正确理解目测类比评分者。

1.5 方法

1.5.1 术前镇痛患者入院后由治疗小组进行疼痛相关宣教及目测类比量表培训，帮助患者了解手术的基本原理、疼痛控制的方法、置换后康复方案及手术可能带来的并发症等，使其消除紧张、焦虑的情绪。术前2 d开始予以口服塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司)0.2 g，2次/d。

全麻组：术前行常规全身静脉麻醉。

股神经阻滞组：行全身静脉麻醉前，在超声定位及神经刺激仪引导下行术侧股神经阻滞，采用5 g/L罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司)20 mL加0.1 mg肾上腺素(上海禾丰制药有限公司)注射。

股神经+坐骨神经阻滞组：行全身静脉麻醉前，在超声定位及神经刺激仪引导下分别行术侧股神经、坐骨神经阻滞，两处均采用5 g/L罗哌卡因20 mL加0.1 mg肾上腺素注射。

所有神经阻滞均由同一组麻醉医生实施。

1.5.2 术中镇痛用罗哌卡因200 mg、0.25 mg肾上腺素，加生理盐水至100 mL，安装假体前于膝关节后关节囊注射20 mL，固定完成后于内、外侧副韧带起止点、关节囊、股四头肌伸膝装置、髌韧带及皮下组织内等处注射80 mL。常规放置引流管一根，棉垫弹力绷带包扎患肢。手术均由高年资专科医师完成。

1.5.3 术后镇痛返回病房后即开始予以切口周围冰敷20 h。术后第1天开始予以口服塞来昔布0.2 g，2次/d，服用2周。

1.6 主要观察指标 ①分别于术后6，12，24，48，72 h记录患者静息、运动状态下的目测类比评分；②于术后1，2，3，5，14 d测量患者膝关节主动活动度；③记录患者术后住院天数、镇痛不良反应等情况；④于术后1，3，6个月复诊时记录膝关节特种外科医院(hospital of special surgery，HSS)评分。数据收集由一名熟知评定方法但不了解实验分组的医生完成。

目测类比评分标准：无痛记为0分，难以忍受的最剧烈疼痛记为10分，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉选择数值，表示疼痛的程度。

HSS评分标准：评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等。

患者出院标准：①体温正常连续3 d及以上；②手术切口无红肿、渗出等感染征象；③血常规等实验室检查无明显异常；④手术侧膝关节主动活动度 ≥ 100°；⑤已掌握膝关节功能锻炼方法。

1.7 统计学分析 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。计数资料比较采用χ²检验或Fisher’s确切概率法。计量资料以x(_)±s表示，3组间均数方差若满足正态分布及方差齐性，则采用单因素方差分析进行统计学检验，组间两两比较采用两独立样本的t 检验；若不满足正态分布或(和)方差不齐则进行秩和检验，组间两两比较采用Kruskal-Wills H 检验；检验水准α=0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

全膝关节置换术后早期即开始膝关节功能锻炼，可以使置换关节获得更好的功能，提高手术的疗效^[4]。然而，Grosu等^[5]研究发现，在全膝关节置换术后8 d内有超过 40%的患者因疼痛导致睡眠障碍，直至术后1年，这一比例才降至20%以下；在术后1-3个月的时间内，54%的患者有静息痛，66%的患者有活动痛；在术后6个月至术后1年的时间内，仍有14%的患者有静息痛，22%的患者有活动痛；术后1年时，有3%的患者在切口部位仍有疼痛感。全膝关节置换术后的严重疼痛会导致患者纳差、睡眠障碍、谵妄，进而影响置换关节的早期功能锻炼，延长住院时间，增加术后并发症^[6-7]，被认为是影响全膝关节置换疗效的危险因素^[8]。因此，做好全膝关节置换围手术期镇痛工作对全膝关节置换患者的康复显得尤为重要。

全膝关节置换术后疼痛的发生主要是由于手术损伤导致关节周围炎症因子的聚集，神经系统对痛觉的敏感性增加和对痛觉的兴奋性降低，使得手术区域受到较轻的刺激即会产生严重的疼痛感，故全膝关节置换术后镇痛既要抑制早期炎症因子的释放，降低神经系统对痛觉的敏感性，又要提高手术区域痛觉的阈值^[9]。因此，目前对于全膝关节置换围手术期镇痛的策略多主张采取多模式镇痛^[10]。

多模式镇痛是指使用两种或两种以上的药物，通过不同的机制缓解疼痛，在不同药物发挥协同作用的同时减少药物的使用总量，其目的是在最大限度镇痛的同时减少药物不良反应的发生^[11-12]。目前全膝关节置换围手术期多模式镇痛方案尚无统一标准，但主要包括：①围手术期服用非类固醇抗炎药物：塞来昔布是一种选择性环氧化酶2抑制剂，可以产生与传统非类固醇类抗炎药物相似的镇痛抗炎效果，但胃肠道不良反应明显减少^[13]，且不影响血小板正常的聚集与止血功能^[14]，全膝关节置换围手术期使用塞来昔布可以明显改善患者术后疼痛，并减少阿片类药物的使用量^[15-16]；②围手术期神经阻滞：硬膜外麻醉、股神经阻滞、坐骨神经阻滞、收肌管阻滞等^[17-21]，这些神经阻滞的方法均可以明显降低全膝关节置换患者术后的疼痛评分；③术中局部浸润镇痛：术中在关闭切口前采用镇痛药物对关节周围软组织实施局部浸润，直接封闭关节周围的末梢神经，能够给全膝关节置换患者提供更好的术后镇痛效果，使患者早期既能开始功能锻炼，缩短患者住院时间^[22-23]；④冷疗法：术后伤口周围冰敷，可以使局部血管收缩、局部代谢减慢、氧耗量降低、出血减少，对疼痛控制起到了一定的作用^[24]。

随着超声定位及神经刺激仪的广泛应用，神经阻滞技术的有效性和安全性得到明显提高，使得神经阻滞在全膝关节置换围手术期镇痛中发挥越来越重要的作用。Wang等^[25]在对162例全膝关节置换术后患者进行12个月的随访后发现，与患者自控式镇痛泵相比，术后在超声定位及神经刺激仪引导下行持续性股神经阻滞可以更好的降低患者术后目测类比评分，改善患者置换关节的活动度和生活质量。Peng等^[26]研究发现，与患者自控式镇痛泵相比，持续股神经阻滞可以降低全膝关节置换患者术后慢性疼痛的发生率、提高置换关节的活动度、减少术后阿片类药物的用量。Kinjo等^[27]则发现，股神经阻滞可以明显降低全膝关节置换患者术后谵妄的发生率。虽然股神经阻滞在全膝关节置换围手术期镇痛中的有效性得到广泛认可，但对于联合坐骨神经阻滞的必要性一直存在争议^[28-31]。

膝关节的前部主要由股神经肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配；后部主要由坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。因此，理论上对全膝关节置换患者同时进行股神经和坐骨神经阻滞可以进一步改善患者疼痛感。而在临床工作中也时常会发现一部分全膝关节置换患者术后在进行置换关节功能锻炼时感到腘窝处有轻、中度疼痛感。

本研究在多模式镇痛下对股神经联合坐骨神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛及康复中的作用进行探讨，结果发现在术后各时间点股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组患者的静息目测类比评分和运动目测类比评分均明显低于全麻组，同时股神经+坐骨神经阻滞组的评分明显低于股神经阻滞组，说明阻滞坐骨神经能够更好的减轻全膝关节置换患者术后膝关节周围的疼痛感，证实股神经联合坐骨神经阻滞可以提供比股神经阻滞更好的术后镇痛效果。股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点膝关节主动活动度均明显大于全麻组，股神经+坐骨神经阻滞组术后各时间点膝关节主动活动度均明显大于股神经阻滞组，说明在同一时间点获得了更好的镇痛效果后，患者的康复训练效果亦得到明显的提高。股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组术后住院天数均明显少于全麻组，股神经+坐骨神经阻滞组术后住院天数明显少于股神经阻滞组，说明在获得更好的镇痛效果下患者能够得到快速康复，缩短住院时间。术后1个月时，股神经阻滞组、股神经+坐骨神经阻滞组的HSS评分均明显高于全麻组，股神经+坐骨神经阻滞组的HSS评分明显高于股神经阻滞组，说明患者在全膝关节置换术后获得快速康复能够更早的获得良好的膝关节功能。其原因可能包括：多模式镇痛下股神经联合坐骨神经阻滞，使全膝关节置换患者术后获得更好的镇痛效果，从而使患者获得良好的饮食和睡眠，增加了患者术后功能锻炼的主观意愿、术后康复的信心以及对医护人员的信任度；全膝关节置换术后早期即开始功能锻炼，可以加快膝关节周围炎症因子向血液转运，降级局部炎症因子的浓度，从而进一步降低膝关节术后疼痛程度，有利于患者进行更加积极的锻炼^[32-38]。

然而在3个月和6个月时，3组的HSS评分差异无显著性意义，说明患者后期的主动功能锻炼对远期结果很重要。3组患者不良反应的发生情况差异亦无显著性意义，其原因可能是：本研究样本量较小，不足以观察到恶心呕吐、尿潴留等并发症的差异。另外，所使用的膝关节假体不一致，可能存在一定的差别，无法去除这项混杂因素，可能会对镇痛效果的评估产生影响。

综上所述，认为股神经联合坐骨神经阻滞在全膝置换围手术期多模式镇痛中有更好的术后镇痛效果，为全膝关节置换患者术后早期功能锻炼提供了有利条件。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程