全膝关节置换后股神经阻滞和收肌管阻滞镇痛的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0051

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股神经阻滞：通过联合超声技术提高了神经阻滞的成功率及镇痛效果，同时能减少用药量及并发症，且有研究表明可降低全膝关节置换患者术中和术后早期血浆肿瘤坏死因子和白细胞介素6的水平，从而减轻围术期炎性反应，因而股神经阻滞成为临床研究的热点。

收肌管阻滞：可以阻滞收肌管腔内的隐神经、股内侧神经及闭孔神经的皮支等，以上神经均属于感觉神经，因此收肌管阻滞能够广泛地阻滞膝关节疼痛且不会引起股四头肌无力等情况发生。

摘要

背景：近年来随着对全膝关节置换后疼痛控制的广泛研究发现了不同的镇痛方式。其中股神经阻滞因可有效控制疼痛而作为全膝关节置换后镇痛的标准方法，但其可能减低置换后股四头肌肌力而造成严重后果。收肌管阻滞是一种新兴的镇痛方式，其在全膝关节置换后具有更快的功能恢复及良好的疼痛控制能力。

目的：应用Meta分析方法对比全膝关节置换后收肌管阻滞和股神经阻滞在疼痛控制和功能恢复等方面的差异。

方法：以2017年3月为截点，在万方数据库、维普数据库、中国知网、PubMed、Web of Science、Embase数据库中检索关于膝关节置换镇痛和功能恢复的相关文献，按Cochrane 系统评价方法筛选，纳入文献采用Cochrane协作网提供的Revman 5.1软件进行统计学分析。

结果与结论：①最终纳入12篇文献，共802例患者，总计872膝；②分析显示，与股神经阻滞相比，收肌管阻滞可明显地减低术后8 h静息目测类比评分(P < 0.001)，并且可以改善股四头肌肌力(P < 0.001)和活动能力(TUG试验)(P < 0.05)；但是术后24，48 h静息目测类比评分和术后8，24，48 h动态目测类比评分、阿片类药物使用量、住院时间方面2组差异并无显著性意义；③综上，膝关节置换后收肌管阻滞使患者早期(术后8 h)镇痛效果更好，具有更好的活动能力和更强的股四头肌肌力，因此收肌管阻滞在膝关节置换后可作为替代股神经阻滞的一种镇痛方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-7781-5927(陈志信)

关键词: 股神经阻滞, 收肌管阻滞, 骨科植入物, 人工假体, 膝关节置换, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, extensive studies on the pain management after total knee arthroplasty (TKA) have identified different ways of analgesia. Among which, femoral nerve block (FNB) is the standard antalgic method post-TKA for its effective analgesia, but it may reduce the muscle strength of the quadriceps after TKA and cause serious consequences. Adductor canal block (ACB) is a novel antalgic method that provides fast functional recovery and good ability of pain control after TKA.

OBJECTIVE: To compare the functional recovery and ability of pain control of ACB and FNB after TKA through a meta-analysis.

METHODS: Databases of WanFang, CNKI, PubMed, Web of Science, and Embase were searched for the literature concerning the analgesia and functional recovery after TKA published before March 2017. The articles were evaluated according to the Cochrane system and a meta-analysis was conducted on Revman 5.1.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Twelve articles were included involving 802 patients with 872 knees. (2) Meta-analysis results showed that compared with FNB, ACB significantly reduced the Visual Analogue Scale scores at rest at 8 hours postoperatively (P < 0.001) and significantly improved the muscle strength of quadriceps femoris (P < 0.001) and motor capacity (Timed Up and Go test) (P < 0.05); but the scores at rest at 24 and 48 hours postoperatively, and the scores in activity at postoperative different time points, usage of opioids, and hospitalization time did not differ significantly between two groups. (3) ACB can achieve better analgesia at the early period (8 hours) after TKA, better motor capacity and stronger muscle strength of the quadriceps femoris; thereafter, it is a substitute for FNB after TKA.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Femoral Nerve, Evidence-Based Medicine

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 6

2.1 检索结果 初步检索到文献79篇。通过阅读题目和摘要，剔除综述、题目与研究不相符和未涉及评价指标的文献共65篇，全文阅读其余14篇，排除2篇不能获得完整数据的文献，最终纳入12篇文献^[12-23]，文献检索流程见图1，其中中文文献2篇，英文文献10篇，文献基本特征信息见表1。12篇文献共计802例患者(872膝)：收肌管阻滞组414膝，股神经阻滞组458膝。其中11篇随机对照试验采用Jadad量表进行评分(最低4分，最高7分，平均分为6.64分，表2)，非随机对照试验进行MINORS文献偏倚分析(表3)。发表偏倚用漏斗图直观评价。

2.2 静息目测类比评分 Meta分析结果显示，5篇文献中418膝在术后8 h静息目测类比疼痛评分中发现收肌管阻滞组和股神经阻滞组之间差异有显著性意义^[12-16](MD=-0.17，95%CI为-0.27至-0.07，I²=85%，见图2)。8项研究报道了745例患肢术后24 h的静息目测类比疼痛评分^[13-17^，^20-22](MD=-0.05，95%CI为-0.53至0.43，I²=90%，见图3)，7项研究报道了697例患肢在术后48 h的静息目测类比疼痛评分^[13-16^，^20-22](MD=-0.05，95%CI为-0.14至0.04，I²=0%，见图4)，2组之间差异均无显著性意义。

2.3 动态目测类比评分 研究表明，仅3篇文献227 膝^[12-13^，^16]、4篇文献306膝^[13^，^16-17^，^22]和4篇文献356 膝^[13^，^15-16^，^22]，分别报道了术后8，24，48 h动态目测类比疼痛评分。结果显示，收肌管阻滞组和股神经阻滞组之间差异均无显著性意义(MD=0，95% CI为-0.09至0.09，I²=0%，见图5；MD=0.03，95%CI为-0.12至0.18，I²=45%，见图6；MD=-0.07，95% CI为-0.17至0.03，I²=0%，见图7)。

2.4 阿片类药物累计使用量 5篇文献包含438膝评估了阿片类药物24 h内累计使用量^[12^，⁴^，¹⁷^，²⁰^，^22]，结果显示2组差异无显著性意义(MD=-0.16，95%CI为-5.68至5.35，I²=0%，见图8)。

2.5 股四头肌肌力 7篇文献325膝测评了评估了股四头肌肌力^[12^，^16-19^，^22-23]，Meta分析表明，股四头肌肌力在收肌管阻滞组均远大于股神经阻滞组(MD=11.96，95%CI为9.56至14.35，I²=99%，见图9，10)。

2.6 活动能力(TUG试验) 仅4篇文献中总计217膝为评价术后活动能力进行了TUG试验^[12^，¹⁵^，¹⁷^，^19]，分析发现收肌管阻滞组所需时间小于股神经阻滞组(MD=-12.61，95% CI为-23.88至-1.35，I²=99%，见图11，12)。

2.7 住院时间 对6篇文献中总计637膝的住院时间进行了分析^[13-15^，^20-22]，结果发现在收肌管阻滞组与股神经阻滞组的住院时间差异无显著性意义(MD=-0.34，95%CI为-0.76至0.08，I²=91%，见图13)。

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引言

人工全膝关节置换是修复终末期膝关节骨性关节炎、解除膝关节疼痛、重建膝关节功能、提高患者生活质量的主要手段^[1]，然而膝关节置换后患者常常要面临严重的疼痛^[2]，患者由于疼痛而影响睡眠饮食、害怕甚至拒绝进行功能锻炼，从而限制患肢的康复治疗、增加了住院时间和费用，还可能带来关节强直等并发症。膝关节置换术后常用镇痛方式有以下几种：全身静脉用药镇痛、股神经阻滞、收肌管阻滞、椎管内镇痛及关节腔局部用药镇痛等，其中股神经阻滞应用最为广泛，近年来股神经阻滞通过联合超声技术、患者自控镇痛技术等提高了成功率及镇痛效果，同时能减少用药量及并发症，且有研究表明可降低全身麻醉下全膝关节置换患者术中和术后早期血浆肿瘤坏死因子α和白细胞介素6水平，从而减轻围术期炎性反应^[3-5]，因而股神经阻滞成为临床研究的热点。但随着全膝关节置换围手术期股神经阻滞技术的广泛应用，其引起股四头肌肌力降低、临床跌倒以及逐渐增高的失败率等问题越来越得到重视^[6-7]。

全膝关节置换后选择一种有效、安全的镇痛方法，以促进患者术后的康复显得十分需要。近年来逐渐发展起来的收肌管阻滞是另一种镇痛方式，在超声引导下明显增加了全膝关节置换围手术期收肌管阻滞的成功率，术后疼痛控制明显，并可降低并发症发生率，从而引起了广泛的关注^[8-9]。收肌管是由缝匠肌、股内侧肌和内收肌围成，其腔内走行隐神经，也可存在股内侧神经、闭孔神经皮支等，但以上神经均属于感觉神经，因此收肌管阻滞能够广泛地阻滞膝关节疼痛且不会引起股四头肌无力等情况发生。有随机对照试验得出结论，患者使用收肌管阻滞可以减少术后静息状态或膝关节屈曲过程中的疼痛、减少阿片类药物用量和较低的股四头肌肌力损害^[10-11]。因此，文章旨在明确收肌管阻滞和股神经阻滞在全膝关节置换后疼痛控制和患者功能恢复方面的优劣。

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材料方法

1.1 检索策略及数据提取 2位研究者分别以“膝关节置换，股神经阻滞，收肌管阻滞，Meta分析”为中文检索词，以“total knee arthroplasty或total knee replacement和adductor canal block或saphenous nerve block和femoral nerve block和Meta analysis”为英文检索词，在万方数据库、维普数据库、中国知网、PubMed、Web of Science、Embase数据库对2017年3月前发表的关于膝关节置换镇痛和功能恢复的相关文献进行检索、初筛和全文筛选，独立作出判断和决定。另外手工检索已纳入文献的参考文献作为补充，并且与本领域专家、通讯作者等联系以获取检索中未发现的相关信息。最后比较两人结论，若不一致则通过讨论来解决，如果仍不能解决，则请第3方来进行仲裁和决定。

1.2 纳入标准 ①全膝关节置换后收肌管阻滞和股神经阻滞镇痛效果和功能恢复等的随机对照试验和非随机对照试验；②全膝关节置换后隐神经阻滞和股神经阻滞镇痛效果和功能恢复等的随机对照试验和非随机对照试验(收肌管阻滞也被称之为隐神经阻滞)；③麻醉药品的剂量和种类不限；④纳入对象中单侧和双侧膝关节置换者不限；⑤纳入研究文章中对全膝关节置换术后收肌管阻滞和股神经阻滞镇痛效果和功能恢复等评价标准至少包括术后24 h股四头肌肌力、运动能力(TUG测试)、术后静息和动态8，24，48 h目测类比评分、术后24 h内阿片类药物累计使用量和住院时间其中之一。

1.3 排除标准 ①全膝关节置换后收肌管阻滞和股神经阻滞镇痛效果和功能恢复等综述以及重复发表、未提供确切数据及无法获得全文的文献；②纳入研究文章中对全膝关节置换后收肌管阻滞和股神经阻滞镇痛效果和功能恢复等评价标准未包括术后24 h股四头肌肌力、运动能力(TUG测试)、术后静息和动态8，24，48 h目测类比评分、术后24 h内阿片类药物累计使用量和住院时间等研究指标；③使用收肌管阻滞或股神经阻滞并进行对照研究，但研究中纳入患者在诊疗过程中使用了其他方式镇痛。

1.4 数据提取 从所纳入文献提取以下数据：出版日期、研究地点、患者信息(患者数、年龄、性别等)、麻醉药物剂量和种类；结果包括术后24 h股四头肌肌力、运动能力(TUG测试)、术后静息和动态8，24，48 h目测类比评分、术后24 h内阿片类药物累计使用量和住院时间。

1.5 文献质量和统计学分析 所纳入的每一篇随机对照试验均使用Jadad量表进行评分，评分大于4分视为高质量。所有文献数据使用Cochrane协作网提供的Revman 5.2软件进行分析，采取随机效应模型分析术后24 h股四头肌肌力、术后24 h运动能力(TUG测试)、术后静息和动态8，24，48 h目测类比评分、术后24 h内阿片类药物累计使用量和住院时间等指标；统计学分析采用均数和95%置信区间(95%CI)，若P < 0.05则视为有统计学差异。文献异质性使用I²统计量来评价，I²为>50%，意味着异质性检验有统计学意义。用漏斗图直观地评价发表偏差。

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讨论

此篇Meta分析通过比较收肌管阻滞和股神经阻滞在膝关节置换术后使用疼痛控制和关节功能恢复等方面的数据，分析哪种方式在术后具有更好的临床效果。回顾之前的研究，有文献分析表明隐神经阻滞在膝关节置换后活动和静息状态下均对控制疼痛有很好的效果^[8]，收肌管阻滞的效果被证明相当于隐神经阻滞^[8^，^23]。目前全膝关节置换术后疼痛控制的标准方式为股神经阻滞，但其存在一些严重并发症如股四头肌肌力降低、延缓活动和临床跌倒事件(发生率约2%)等^[24-26]，而与此相对收肌管阻滞并没有这些明显并发症。

在本Meta分析中，术后股四头肌肌力和TUG试验，收肌管阻滞组分析结果均比股神经阻滞组好。尽管不同文献中使用不同方法来评估股四头肌肌力和活动能力，例如，股四头肌肌力可通过使用标准的0-5级人工肌力测试评估，也有方法使用神经系统检查12分评分来评估；但结果都是收肌管阻滞组股四头肌肌力更好^[13-14^，^16]，与评估股四头肌肌力类似，不同文献采用不同方法来评价患者活动能力，例如出院前累计步行距离和10 m步行试验等，结果收肌管阻滞组亦好于股神经阻滞组^[23^，^27-29]。根据Jaeger等^[19^，^23]的研究，收肌管阻滞是感觉阻滞，故理论上对关节运动功能无不良影响，本文结果表明收肌管阻滞组患者较股神经阻滞组在全膝关节置换术后具有更好的活动能力和更早的功能恢复，股四头肌力量和运动能力试验也验证此观点。收肌管阻滞组在术后早期 (8 h)的静息疼痛目测类比评分低于股神经阻滞组，但在其他术后时间段静息和动态目测类比评分差异无显著性意义。以下4个原因可能造成了其异质性：第一，种族原因(患者分布于不同地区如亚洲、欧洲或美国)，不同种族人群对于疼痛的承受性及对药物的耐受性可能有所不同，会在疼痛的评价中造成明显的异质性；第二，部分文献研究为双侧全膝关节置换术而另外研究为单侧全膝关节置换术，可能对目测类比评分产生影响，不言而喻，患者双侧全膝关节置换时所承受的创伤要远远大于单侧全膝关节置换术的患者，其对患者术后情绪、感觉等方面都有着较大的影响；第三，所纳入文献的平均年龄不同，不同年龄对于创伤的承受能力是有明显区别，其导致患者对疼痛的评价产生偏差；第四，部分文献需要从中位数、范围和样本的大小估算均值和方差。Hozo等^[27]通过研究得出结论：当样本量n > 25时，均数可用中位数来估算；当样品量在15<n≤70之间，标准差的最佳估算公式为：范围/4(范围=最大-最小)；当样本量n > 70，标准差最佳估算公式为：范围/ 6。部分文献数据提取后均数和标准差即采用了这样的方式，因此可能会对结果产生影响。一般股神经阻滞被认为是全膝关节置换术后标准镇痛方式，可提供最佳的疼痛缓解，其与超声联合使用可提高阻滞的成功率^[30]，然而在本研究中股神经阻滞组和收肌管阻滞组之间动态疼痛目测类比评分差异无显著性意义，而在术后早期(8 h)静息目测类比疼痛评分在收肌管阻滞组更低，因此全膝关节置换患者术后采用收肌管阻滞可实现与股神经阻滞同样的疼痛控制，并且在术后早期更有优势。术后阿片类药物使用量和住院时间在2组中差异均无显著性意义。此项研究具有以下局限性，其一，仅12篇文献纳入研究，其中包括802例患者(872膝)，样本量相对较小可能是几个指标没有统计学差异的原因，如阿片类药物使用量、住院时间和动态目测类比评分；其二，不同文献中的麻醉方法不完全一致以及单、双侧全膝关节置换手术可能会影响术后疼痛评分；其三，除了收肌管阻滞和股神经阻滞，其他镇痛方法在部分文献中进行实验，也可能会产生偏倚；其四，仅分析了术后短期效应，对长期效应并没有涉及，因而需要开展进一步的研究。

结论：全膝关节置换后使用收肌管阻滞不但可实现与股神经阻滞同样的控制疼痛效果，而且可更好地实现术后早期静息疼痛控制；并且使患者获得更好的股四头肌肌力和活动能力，从而得到更快的功能恢复。因此，收肌管阻滞是值得推荐和替代股神经阻滞作为全膝关节置换后疼痛控制和功能恢复的标准方法。

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