ABO血型不相容肝移植的可行性

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.44.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：为了缩短等待供肝的时间，使患者能够获得移植及术后生存的机会，结合近年来血型不相容肝移植的良好临床效果，试图进行供受者ABO血型不相容的肝移植。
目的：分析ABO血型不相容肝移植的临床效果及可行性。
方法：回顾2005-11/2010-01南方医科大学南方医院肝胆外科7例ABO血型不相容肝移植病例的临床资料，分析其临床效果、主要并发症和治疗措施的改进，探讨ABO血型不相容肝移植的可行性。
结果与结论：例1术后发生胆道狭窄并发症，经置放胆管内外引流管支撑2年后造影提示胆道通畅后拔除，至今无胆道狭窄表现；例4于术后5个月余因肿瘤全身多处转移死亡外，其余6例均存活良好；例7于术后1周出现胆红素异常升高，考虑为急性排斥反应，予甲强龙冲击治疗后逐渐恢复正常。提示，对肝功能衰竭及中晚期肝癌患者，为了缩短等待供肝的时间，使此类患者能够获得移植及术后生存的机会，实施ABO血型不合的肝移植是可行的。

关键词: 肝移植, ABO血型, 不相容, 急性排斥反应, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: According to its fine clinical results reported in recent years, ABO blood type in-compatible liver transplantation can be performed in order to shorten the time of waiting for donors, which gives this kind of patients the opportunity to receive liver transplantation and survive.
OBJECTIVE: To study the clinical effect and feasibility of ABO-incompatible liver transplantation.
METHODS: Data of 7 patients, who had performed ABO-incompatible liver transplantation in Hepatobiliary Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University from November 2005 to January 2010, were reviewed. Discussions were focused on the clinical effect and main complications and treatment measures improving, in order to analyze the feasibility of ABO-incompatible liver transplantation.
RESULTS AND CONCLUSION: There was bile duct stenosis in case 1 after operation. Bile exterior and interior pedestal drainage tube was set until cholangiography demonstrated that the bile duct was unobstructed and the drainage tube was removed 2 years later. Up to now there is no evidence of bile duct obstruct. Only case 4 died at five months postoperative due to the tumor metabases, other 6 patients survived well. Acute rejection was occurred in case 7 at 1 week postoperative on account of the abnormal rising of serum bilirubin level, urbason therapy was performed immediately and the serum bilirubin was decreased gradually to normal. There were no complications in other patients. ABO-incompatible liver transplantation is feasible for patients in emergency or other special conditions.

中图分类号:

R617

林建华，周杰，张起帆，林艺雄. ABO血型不相容肝移植的可行性[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(44): 8196-8198.

Lin Jian-hua, Zhou Jie, Zhang Qi-fan, Lin Yi-xiong. Feasibility of ABO-incompatible liver transplantation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(44): 8196-8198.

参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 ABO血型在肝移植中的作用 ABO血型物质在人类器官移植中的作用已得到肯定，ABO 抗原在血管内皮细胞内是一种重要的移植抗原，影响移植的临床过程。ABO血型抗原是红细胞膜表面的一类糖蛋白,遗传上受第9 对染色体控制。人类ABO抗原不仅存在于红细胞表面，也存在于移植肝脏的血管内皮、胆管上皮和肝窦内皮细胞表面, 抗原可一直存在到移植术后150 d左右，故ABO血型不相容肝移植术后容易发生抗体介导的免疫反应，攻击上述靶细胞并引起胆道、血管和肝叶坏死等并发症，导致移植物存活率明显低于血型相容组^[5-6] 。当血型不相容的供肝植入患者体内后，受者体内作为天然抗体的A、B 凝集素，可直接与移植物血管内皮细胞上的抗原结合而形成抗原抗体复合物，引起一系列补体反应，激活补体系统, 迅速破坏移植物内的血管网，引起广泛血栓，导致移植物失去功能。另外，若移植物的抗A、抗B、或抗AB抗体滴度过高，则可以出现急性体液免疫反应的排斥损伤，移植物中的A、B 抗原还可刺激受体引起溶血性贫血和血小板减少。
3.2 ABO血型不相容肝移植的主要并发症 在20余年的临床探索中，早期的报道多数认为ABO血型不相容的肝移植术后出现急性排斥反应、肝叶坏死、血管和胆道并发症发生率高，移植物存活率低下^[7-14] 。近年来由于治疗上的改进，包括血浆交换治疗或术前术后免疫治疗、脾切除、血管内药物灌注等^[15-21] ，临床效果已得以广泛认可，多数学者认为其临床效果与血型相容相似^[22-28] 。文献报道ABO血型不相容者移植术后的胆道及血管并发症发生率增多，主要原因是受体的抗体作用于内皮细胞及胆管上皮细胞的供体抗原，造成上述结构的损害^[29-30] 。本组中例1于术后第4天即发生了胆道并发症，可能与供受者ABO抗原抗体介导的免疫反应有关，免疫反应攻击胆管内皮细胞引起胆道内膜受损、塌陷，从而出现胆道梗阻的临床表现，经过置放胆管内外引流管支撑后胆道梗阻得以解除。排斥反应同样是术后常见的并发症之一，本组中例7虽然没有病理确诊，而临床征象支持急性排斥反应。为了避免术后可能发生相关并发症，将他克莫司血药浓度适当控制在较血型相容者稍高水平是有必要的，这一举措符合近年来治疗上的改进。
3.3 值得借鉴的经验 在目前肝移植候选人不断增加的情况下，供肝短缺日趋严重，为了等待合适的供体可能需要花费几周甚至几个月的时间，而对肝功能衰竭及中晚期肝癌患者因等待合适供体时间的延长可能导致病情进一步恶化而丧失机会(肝功能衰竭患者可能出现无法逆转的感染、肝肾综合征等；肝癌患者可能出现肿瘤增大、远处转移等可能)，为了缩短等待供肝的时间，使此类患者能够尽快获得移植机会以及术后有望获得长期生存的可能，结合近年来的文献报道表明，ABO血型不相容肝移植的移植物存活率已接近血型相容组，作者认为，尽管血型不相容肝移植可能存在相关并发症(本组出现胆道狭窄及排斥反应各1例)，血型不相容肝移植仍是可行的，临床上完全可以接受。在借鉴近年来国内外治疗经验的基础上^[15-21] ，实验从具备的实际条件出发，术后采取适当提高他克莫司血药浓度的办法控制可能出现的并发症，他克莫司血药浓度控制在术后1个月内保持在10 µg/L左右，术后1~3个月保持在8 µg/L左右，术后3~6个月保持在7 µg/L左右，术后6个月以上保持在6 µg/L左右。由于肝脏是免疫特惠器官，排斥性小，在血型相容肝移植患者中术后只予单一他克莫司抗排斥的病例比比皆是，而血型不相容肝移植受体体内不但存在抗供体HLA的特异性抗体，而且还有ABO血型不相容抗原抗体，因此，本组术后在服用他克莫司的基础上仍然应用骁悉及激素抗排斥治疗，取得较好的临床效果。鉴于病例数量尚少，所取得的初步经验需要在今后不断扩充病例中进一步深化研究。

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