斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板与联合后路椎弓根螺钉内固定
治疗腰椎退行性疾病的半年随访

doi:10.12307/2022.711

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)：是一种微创手术，入路采用腰大肌同腹腔大血管间平面到达受累椎间盘，并融合相邻的2个椎体。其优势在于对肌肉和软组织损伤小，无需神经监测，撑开椎间隙后对神经起到良好的间接减压作用。主要适用于治疗腰椎管狭窄、腰椎不稳定、退行性脊柱侧弯等脊柱疾患。
融合器沉降：脊柱融合术后，椎间融合器突破终板进入相邻椎体内部，导致椎间隙高度降低的影像学表现称为融合器沉降。术后椎间隙高度一定程度降低被认为是生物力学负荷导致终板重塑的正常过程，因此关于椎间融合器沉降的定义尚未完全统一。沉降的发生受到手术操作和患者自身的多种因素影响。

背景：斜外侧腰椎椎间融合技术治疗腰椎退行性疾病的优势受到术后融合器沉降的影响。内固定辅助可以提供更高的生物力学稳定性，可能减少沉降的发生，其中斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板固定避免了后方切口的损伤。
目的：分析斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板治疗腰椎退行性疾病的早期临床和影像学结果，并与联合双侧椎弓根螺钉比较，分析融合器沉降程度是否存在差异。
方法：14例(17个节段)斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板内固定患者(侧方钢板组)；12例(15个节段)斜外侧腰椎椎间融合联合双侧椎弓根螺钉内固定患者(双侧椎弓根螺钉组)。收集患者术前、术后3 d及术后6个月临床及影像学数据；临床评估患者腰痛及下肢痛目测类比评分和Oswestry残障指数评分(Oswestry disability index，ODI)；影像学评估椎间隙高度、节段性脊柱前凸角，并测量融合器沉降程度。
结果与结论：①两组患者在年龄、性别、体质量指数、定量CT骨密度、术前诊断方面无统计学差异；双侧椎弓根螺钉组手术时间显著长于侧方钢板组(P=0.025)；侧方钢板组术后并发症发生率43%，双侧椎弓根螺钉组为33%；两组在手术节段、出血量及并发症发生率上差异无显著性意义；②两组间术前及术后6个月腰痛、下肢痛目测类比评分及术前ODI评分差异无显著性意义，术后6个月双侧椎弓根螺钉组ODI评分显著低于侧方钢板组(P=0.007)；两组术后6个月相比术前在腰痛及下肢痛目测类比评分、ODI评分上均有显著改善(P < 0.05)；③两组术后3 d相比术前椎间隙高度和节段性脊柱前凸角均有显著性提高；术后6个月相比术后3 d椎间隙高度均出现显著性丢失(P < 0.05)；术前及术后3 d两组椎间隙高度差异无显著性意义，术后6个月侧方钢板组椎间隙高度显著小于双侧椎弓根螺钉组(P=0.044)；④两组间节段性脊柱前凸角差异无显著性意义；⑤两组术后6个月融合器沉降率差异无显著性意义，侧方钢板组融合器重度沉降2例，双侧椎弓根螺钉组无重度沉降病例；⑥治疗腰椎退行性疾病时，斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板内固定比联合双侧椎弓根螺钉内固定融合器早期沉降更加明显；对疼痛的缓解效果两者相似，但在生活质量评价上联合双侧椎弓根螺钉内固定优于联合侧方钢板内固定。

https://orcid.org/0000-0001-6546-455X (郎昭)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 腰椎前外侧椎间融合术, 腰椎退行性疾病, 侧方钢板, 椎弓根螺钉, 融合器沉降

Abstract: BACKGROUND: The advantage of oblique lumbar interbody fusion for lumbar degenerative diseases is affected by the cage settlement. Supplementary fixation can provide extra biomechanical stability and may reduce the occurrence of settlement. Among them, oblique lumbar interbody fusion combined with lateral plate fixation can avoid the damage caused by the posterior approach.
OBJECTIVE: To analyze the early clinical and radiological results of oblique lumbar interbody fusion combined with lateral plate in the treatment of lumbar degenerative diseases, and to combine with bilateral pedicle screws to analyze whether there is a difference in the degree of cage settlement.
METHODS: Fourteen patients (17 segments) with oblique lumbar interbody fusion combined with lateral plate fixation (lateral plate group) and 12 patients (15 segments) with oblique lumbar interbody fusion combined with bilateral pedicle screw fixation (bilateral pedicle screw group) were included. The clinical and radiological data of patients before operation, 3 days and 6 months after operation were recorded. The clinical evaluation included low back pain and lower limb pain visual analogue scale scores and Oswestry disability index score. Radiological evaluation included measurement of disc height, segmental lordosis, and degree of cage settlement.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) There was no significant difference between the two groups in age, gender, body mass index, quantitative CT bone mineral density, and preoperative diagnosis. The operation time of the bilateral pedicle screw group was significantly higher than that of the lateral plate group (P=0.025). The complication rate was 43% in lateral plate group and 33% in bilateral pedicle screw group. There was no significant difference between the two groups in operation segment, blood loss, and complication rate. (2) There was no significant difference in low back pain and lower limb pain visual analogue scale scores and preoperative Oswestry disability index scores between the two groups. The Oswestry disability index score of the bilateral pedicle screw group was significantly lower than that of the lateral plate group at 6 months after operation (P=0.007). At 6 months after operation, the visual analogue scale scores and Oswestry disability index scores were significantly improved in both groups compared with those before the operation (P < 0.05). (3) At 3 days after operation, disc height and segmental lordosis were significantly improved compared with before operation, but there was a significant loss of disc height in both groups at 6 months after operation (P < 0.05). There was no significant difference in disc height between the two groups before and 3 days after the operation. The disc height of the lateral plate group was significantly lower than that of the bilateral pedicle screw group at 6 months follow-up (P=0.044). (4) No statistical difference was found in segmental lordosis between the two groups. (5) There was no significant difference in the cage settlement rate between the two groups at 6 months follow-up. There were two cases of severe subsidence in the lateral plate group and none in the bilateral pedicle screw group. (6) Compared with oblique lumbar interbody fusion combined with bilateral pedicle screws, oblique lumbar interbody fusion combined with lateral plate fixation in the treatment of lumbar degenerative diseases is less effective in preventing early cage settlement. Both have similar pain relief effects at the early stage, but in terms of quality of life, oblique lumbar interbody fusion combined with bilateral pedicle screw fixation is better than oblique lumbar interbody fusion combined with lateral plate fixation.

Key words: oblique lumbar interbody fusion, lumbar degenerative disease, lateral plate, pedicle screw, cage settlement

中图分类号:

郎昭, 葛腾辉, 吴静晔, 张宁, 田伟, 孙宇庆. 斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板与联合后路椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退行性疾病的半年随访[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(33): 5364-5369.

Lang Zhao, Ge Tenghui, Wu Jingye, Zhang Ning, Tian Wei, Sun Yuqing. Oblique lumbar interbody fusion combined with lateral plate versus combined with pedicle screw fixation via the posterior approach for lumbar degenerative diseases: a six-month follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(33): 5364-5369.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析纳入患者26例，分为2组：治疗过程无脱落，全部进入结果分析。
2.2 患者一般情况两组患者在年龄、性别、体质量指数、定量CT骨密度、术前诊断方面无统计学差异，见表2。

2.3 患者和手术情况侧方钢板组单节段患者11例，双节段患者3例；双侧椎弓根螺钉组单节段患者9例，双节段患者3例。侧方钢板组平均手术时间(115.0±44.2) min，双侧椎弓根螺钉组为(166.7±65.0) min，两组在手术时间上差异有显著性意义；两组在手术节段及出血量上差异无显著性意义，见表3。

2.4 临床结果侧方钢板组和双侧椎弓根螺钉组之间术前和术后6个月腰痛VAS评分及下肢痛VAS评分差异均无显著性意义；术前两组间ODI评分差异无显著性意义，但术后6个月侧方钢板组ODI评分显著高于双侧椎弓根螺钉组(P=0.007)。两组术后6个月相比术前在腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分及ODI评分上均有显著改善(P < 0.05)，见表4。

2.5 影像学结果侧方钢板组17个手术节段中4个位于L3/4，13个位于L4/5；双侧椎弓根螺钉组15个手术节段中4个位于L3/4，11个位于L4/5。两组间融合器高度及长度差异无显著性意义。侧方钢板组融合器前凸角度(8.8±3.7)°显著小于双侧椎弓根螺钉组(14.0±2.9)°。术前及术后3 d两组椎间隙高度差异无显著性意义，术后6个月侧方钢板组椎间隙高度显著小于双侧椎弓根螺钉组(P=0.044)。术前、术后3 d及术后6个月两组间节段性脊柱前凸角差异无显著性意义。术后3 d相比术前，两组椎间隙高度和节段性脊柱前凸角均有显著性提高；术后6个月相比术后3 d，两组的椎间隙高度均出现显著性丢失(P < 0.05)，侧方钢板组的节段性脊柱前凸角出现显著性改变(P < 0.05)。虽然术后6个月融合器沉降率两组间差异无显著性意义，但侧方钢板组融合器重度沉降2例，占12%，见图2；而双侧椎弓根螺钉组无重度沉降病例。

6个月时动力位X射线片显示侧方钢板组有1例单节段患者出现不融合，融合率为94%(16/17)，双侧椎弓根螺钉组没有患者出现不融合，融合率为100%(15/15)。患者内固定物参数及影像学测量结果见表5。

2.6 并发症侧方钢板组总的术后并发症发生率43%，包括腰大肌无力2例(14%)、下肢麻木3例(21%)、侧方钢板移位行翻修1例(7%)；双侧椎弓根螺钉组总的术后并发症发生率33%，包括腰大肌无力1例(8%)，下肢麻木2例(17%)、交感链损伤1例(8%)。两组患者下肢麻木均为一过性，术后3 d出现肢体麻木较术前加重者在术后6个月均至少恢复至术前状态。两组总的并发症发生率比较差异无显著性意义。
2.7 生物相容性见表6。

参考文献

[1] HAH R, KANG HP. Lateral and Oblique Lumbar Interbody Fusion-Current Concepts and a Review of Recent Literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 2019;12(3):305-310.
[2] LI R, LI X, ZHOU H, et al. Development and Application of Oblique Lumbar Interbody Fusion. Orthop Surg. 2020;12(2):355-365.
[3] LI JX, PHAN K, MOBBS R. Oblique Lumbar Interbody Fusion: Technical Aspects, Operative Outcomes, and Complications. World Neurosurg. 2017; 98:113-123.
[4] PHAN K, MAHARAJ M, ASSEM Y, et al. Review of early clinical results and complications associated with oblique lumbar interbody fusion (OLIF). J Clin Neurosci. 2016;31:23-29.
[5] LI HM, ZHANG RJ, SHEN CL. Radiographic and Clinical Outcomes of Oblique Lateral Interbody Fusion Versus Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Degenerative Lumbar Disease. World Neurosurg. 2019; 122:e627-e638.
[6] SATO J, OHTORI S, ORITA S, et al. Radiographic evaluation of indirect decompression of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion: oblique lateral interbody fusion for degenerated lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 2017;26(3):671-678.
[7] ZHANG QY, TAN J, HUANG K, at al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion versus oblique lateral interbody fusion for lumbar degenerative disease: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):802.
[8] MALHAM GM, ELLIS NJ, PARKER RM, et al. Maintenance of Segmental Lordosis and Disk Height in Stand-alone and Instrumented Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) . Clin Spine Surg. 2017;30(2):E90-E98.
[9] CARLSON BB, SAVILLE P, DOWDELL J, et al. Restoration of lumbar lordosis after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a systematic review. Spine J. 2019;19(5):951-958.
[10] MARCHI L, ABDALA N, OLIVEIRA L, et al. Radiographic and clinical evaluation of cage subsidence after stand-alone lateral interbody fusion. J Neurosurg Spine. 2013;19(1):110-118.
[11] TEMPEL ZJ, GANDHOKE GS, BOLINGER BD, et al. Vertebral body fracture following stand-alone lateral lumbar interbody fusion (LLIF): report of two events out of 712 levels. Eur Spine J. 2015;24 Suppl 3:409-413.
[12] ABE K, ORITA S, MANNOJI C, et al. Perioperative Complications in 155 Patients Who Underwent Oblique Lateral Interbody Fusion Surgery: Perspectives and Indications From a Retrospective, Multicenter Survey. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(1):55-62.
[13] BOCAHUT N, AUDUREAU E, POIGNARD A, et al. Incidence and impact of implant subsidence after stand-alone lateral lumbar interbody fusion. Orthop Traumatol Surg Res. 2018;104(3):405-410.
[14] LIU X, MA J, PARK P, et al. Biomechanical comparison of multilevel lateral interbody fusion with and without supplementary instrumentation: a three-dimensional finite element study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1): 63.
[15] REIS MT, REYES PM BSE, ALTUN I, et al. Biomechanical evaluation of lateral lumbar interbody fusion with secondary augmentation. J Neurosurg Spine. 2016;25(6):720-726.
[16] ZHANG Z, FOGEL GR, LIAO Z, et al. Biomechanical Analysis of Lateral Lumbar Interbody Fusion Constructs with Various Fixation Options: Based on a Validated Finite Element Model. World Neurosurg. 2018;114:e1120-e1129.
[17] CHEN E, XU J, YANG S, et al. Cage Subsidence and Fusion Rate in Extreme Lateral Interbody Fusion with and without Fixation. World Neurosurg. 2019; 122:e969-e977.
[18] PALEPU V, HELGESON M, MOLYNEAUX-FRANCIS M, et al. The effects of bone microstructure on subsidence risk for ALIF, LLIF, PLIF, and TLIF spine cages. J Biomech Eng. 2018. [Epub ahead of print]. doi: 10.1115/1.4042181.
[19] MACKI M, ANAND SK, SURAPANENI A, et al. Subsidence Rates After Lateral Lumbar Interbody Fusion: A Systematic Review. World Neurosurg. 2019;122:599-606.
[20] WALKER CT, FARBER SH, COLE TS, et al. Complications for minimally invasive lateral interbody arthrodesis: a systematic review and meta-analysis comparing prepsoas and transpsoas approaches. J Neurosurg Spine. 2019; 1-15. [Epub ahead of print]. doi: 10.3171/2018.9.SPINE18800.
[21] SPIESSBERGER A, ARVIND V, DIETZ N, et al. A Comparison of Complications and Clinical and Radiologic Outcome Between the Mini-open Prepsoas and Mini-open Transpsoas Approaches for Lumbar Interbody Fusion: A Meta-Analysis. Clin Spine Surg. 2020;33(7):271-279.
[22] BEUTLER WJ, PEPPELMAN WC JR. Anterior lumbar fusion with paired BAK standard and paired BAK Proximity cages: subsidence incidence, subsidence factors, and clinical outcome. Spine J. 2003;3(4):289-293.
[23] SCHIFFMAN M, BRAU SA, HENDERSON R, et al. Bilateral implantation of low-profile interbody fusion cages: subsidence, lordosis, and fusion analysis. Spine J. 2003;3(5):377-387.
[24] TEMPEL ZJ, GANDHOKE GS, OKONKWO DO, et al. Impaired bone mineral density as a predictor of graft subsidence following minimally invasive transpsoas lateral lumbar interbody fusion. Eur Spine J. 2015;24 Suppl 3: 414-419.
[25] TEMPEL ZJ, MCDOWELL MM, PANCZYKOWSKI DM, et al. Graft subsidence as a predictor of revision surgery following stand-alone lateral lumbar interbody fusion. J Neurosurg Spine. 2018;28(1):50-56.
[26] FOGEL GR, PARIKH RD, RYU SI, et al. Biomechanics of lateral lumbar interbody fusion constructs with lateral and posterior plate fixation: laboratory investigation. J Neurosurg Spine. 2014;20(3):291-297.
[27] TENDER GC. Caudal vertebral body fractures following lateral interbody fusion in nonosteoporotic patients. Ochsner J. 2014;14(1):123-130.
[28] LE TV, BAAJ AA, DAKWAR E, et al. Subsidence of polyetheretherketone intervertebral cages in minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(14):1268-1273.
[29] CHOI JY, SUNG KH. Subsidence after anterior lumbar interbody fusion using paired stand-alone rectangular cages. Eur Spine J. 2006;15(1):16-22.
[30] DUA K, KEPLER CK, HUANG RC, et al. Vertebral body fracture after anterolateral instrumentation and interbody fusion in two osteoporotic patients. Spine J. 2010;10(9):e11-e15.
[31] LE TV, SMITH DA, GREENBERG MS, et al. Complications of lateral plating in the minimally invasive lateral transpsoas approach. J Neurosurg Spine. 2012;16(3):302-307.

引言

斜外侧腰椎椎间融合是一种微创的腹膜后入路手术，用于治疗腰椎退行性疾病，包括椎间盘源性下腰痛、腰椎不稳定、轻度腰椎滑脱、轻度至中度腰椎管狭窄以及退行性脊柱侧凸[1-2]。斜外侧腰椎椎间融合技术可以避免前路融合时可能发生的严重血管内脏损伤，以及避免后侧或后外侧融合时发生的椎旁软组织创伤。文献报道其优势主要包括出血量少、术后疼痛少、感染率低、住院时间短、较高的融合率等等[3-5]。

斜外侧腰椎椎间融合技术的有效性主要在于增加椎间隙高度、延展肥厚的黄韧带，间接使椎管和神经孔减压[6-7]。此外，斜外侧腰椎椎间融合技术还可以通过适当角度椎间融合器植入或结合后方截骨恢复脊柱的节段序列[8-9]。但是，斜外侧腰椎椎间融合技术的优势受到术后融合器沉降的影响，融合器沉入相邻椎体中会影响间接减压的效果和腰椎前凸的维持，从而导致症状复发，在更严重的情况下还会导致椎体骨折[10-11]。在一个包括155例患者的多中心研究中，ABE等[12]观察到斜外侧腰椎椎间融合术融合器沉降率为18.7%，其中1.9%的患者需要再次手术。

既往研究显示单纯的斜外侧腰椎椎间融合术融合器植入(stand-alone)不足以提供足够的腰椎稳定性，从而导致沉降[13-14]。与单纯斜外侧腰椎椎间融合相比，多种侧方和后方内固定方法可以提供更高的生物力学稳定性，可能减少沉降的发生[15]。其中，双侧椎弓根螺钉内固定能够提供各个方向上的生物力学稳定性，被视为金标准[16]。然而，由于需要后路手术，斜外侧腰椎椎间融合联合双侧椎弓根螺钉内固定会增加额外的损伤，文献报道与单纯斜外侧腰椎椎间融合相比，斜外侧腰椎椎间融合联合双侧椎弓根螺钉内固定出血量更大，手术时间更长[17]。斜外侧腰椎椎间融合术联合侧方钢板(lateral plate，LP)固定避免了后方切口的损伤，并且可以加强腰椎的前柱稳定性，特别在侧屈方向上对椎体活动限制更加明显[15]。最近在国内开始应用的Pivox双孔侧板允许螺钉在头/尾平面内从0°-15°不同角度放置，实现单皮质固定，临床应用更加简便。但是，目前尚无侧方钢板是否可以有效地减少斜外侧腰椎椎间融合术融合器沉降的研究。

该研究旨在分析斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板治疗腰椎退行性疾病的早期临床和影像学结果，并比较斜外侧腰椎椎间融合联合双侧椎弓根螺钉与联合侧方钢板内固定之间，融合器沉降程度是否存在差异。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性分析，分组对照观察，组间比较采用卡方检验、Fisher精确概率检验和t检验。
1.2 时间及地点病例资料来源于2020年6-9月北京积水潭医院行单节段或双节段斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板或联合双侧椎弓根螺钉治疗的腰椎退行性疾病患者。
1.3 对象
1.3.1 纳入标准 ①保守治疗效果不佳的症状性腰椎退行性疾病患者，包括椎间盘源性下腰痛、腰椎不稳定、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症；②退行性改变主要集中在腰椎单节段或双节段，在相邻节段上没有或仅有轻度的退行性改变；③术前考虑间接减压可缓解神经症状。
1.3.2 排除标准 ①退行性脊柱侧弯；②Meyerding Ⅱ度或以上退行性腰椎滑脱；③肿瘤、感染或外伤引起的腰椎不稳定；④重度骨质疏松；⑤既往腰椎区域手术。
共纳入患者26例，分为2组：14例(17个节段)采用斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板内固定(侧方钢板组)；12例(15个节段)采用斜外侧腰椎椎间融合联合双侧椎弓根螺钉内固定(双侧椎弓根螺钉组)。
该研究得到了北京积水潭医院伦理委员会的批准(批准号：202004-01，审批时间2020-04-02)。
患者及其家属对治疗完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。
1.4 内固定材料介绍见表1。

1.5 方法
1.5.1 手术方式所有手术均由具有斜外侧腰椎椎间融合手术经验的2名具有高级职称的脊柱外科医生完成。
(1)斜外侧腰椎椎间融合联合侧方钢板内固定：患者右侧卧位。透视确定目标椎间盘，在其中心前方约6 cm处做一皮肤切口。通过腹壁钝性分离到达腹膜后间隙，直视下将腰大肌和主动脉之间的间隙分开，放置一系列扩张套管以建立前外侧通道。切除椎间盘并处理终板后，将适当大小的填充有脱矿骨基质和同种异体骨的融合器PIVOX植入椎间隙。将PIVOX双孔板放置在椎体前外侧，使用头/尾2个螺钉成角0°-15°范围将板固定在椎体上。最后，在不放置引流的情况下顺序关闭腹部切口。
(2)斜外侧腰椎椎间融合联合双侧椎弓根螺钉内固定：若行双侧椎弓根螺钉固定，则患者在植入椎间融合器后直接顺序关闭腹部切口，之后患者俯卧位，经微创切口在相邻椎体棘突上安装患者示踪器，在术中即时三维导航Stryker SpineMap 3D(Stryker, Kalamazoo，MI，USA)引导下经皮双侧置入Viper系统或Voyager系统空心椎弓根螺钉。使用透视确认内固定最终位置。不放置引流，关闭切口。
两组患者均未进行直接减压。手术后第1天，要求患者在腰围保护下下地活动。所有患者术后均需佩戴腰围3个月。
1.5.2 评估指标采集患者基本信息包括性别、年龄、体质量指数、定量CT骨密度和术前诊断。
围术期数据包括手术节段、手术时间、出血量、术中和术后并发症以及融合器大小参数。
术前和术后6个月随访时，患者使用目测类比评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry残障指数评分(Oswestry disability index，ODI)对疼痛和功能进行自我评估(分值越低越好)。
影像学评估包括术前、术后3 d和术后6个月时根据站立中立位、侧位X射线片进行椎间隙高度和角度的测量。椎间隙高度(disc height，DH)为前、后椎间隙高度的平均值。节段性脊柱前凸角(segmental iordosis，SL)定义为相应节段上位椎体上终板和下位椎体下终板之间的角度，见图1。

术后6个月随访时使用MARCHI等[10]描述的分类对融合器沉降进行评估，该分类基于站立中立位、侧位X射线片进行测量，将进入椎体终板的融合器下沉量分为4级(0级，0%-24%；Ⅰ级，25%-49%；Ⅱ级，50%-74%；Ⅲ级，75%-100%)，超过50%的沉降(Ⅱ级和Ⅲ级)被定义为重度沉降[10]。术后6个月拍摄腰椎动力位X射线片评估融合情况，融合节段出现≥3 mm位移或≥5 °成角视为不融合。
1.6 主要观察指标 ①术前和术后6个月腰痛及下肢痛VAS评分、ODI评分；②术前，术后3 d和术后6个月椎间隙高度、节段性脊柱前凸角；③术后6个月融合器沉降率及并发症发生情况。
1.7 统计学分析卡方检验和Fisher精确概率检验用于评估两组间性别、术前诊断、手术节段、并发症、斜外侧腰椎椎间融合术融合器大小参数以及融合器沉降分级的组间差异。使用独立样本t检验评估两组间年龄、体质量指数、骨密度、手术时间、出血量、VAS评分、ODI评分、椎间隙高度和节段性脊柱前凸角的组间差异。使用配对样本t检验评估各组术前和术后6个月VAS评分和ODI评分之间的差异，以及术前和术后3 d、术后3 d和术后6个月椎间隙高度和节段性脊柱前凸角之间的差异。使用SPSS 21.0软件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)进行统计分析，结果报告为x±s。统计学显著性水平设为P < 0.05。文章统计学方法已经北京积水潭医院生物统计学专家审核。

讨论

融合器沉降是腰椎椎体间融合手术的常见并发症[18-19]，尤其对于斜外侧腰椎椎间融合技术来说，融合器沉降是一个更加令人关注的问题。因为该手术主要通过增加椎间隙高度实现间接减压和矢状位序列恢复[3]，椎间融合器沉降则可能导致节段性不稳定以及神经受压。据报道，斜外侧腰椎椎间融合术融合器沉降的发生率在4.4%-21.6%之间[20-21]。沉降被认为是一种术后早期事件，术后3个月后沉降进展变得不明显[10]，术后1年沉降加重的趋势基本停止[22-23]，作者以术后6个月作为此次研究的末次随访日期。

既往多个研究表明，单纯斜外侧腰椎椎间融合后融合器沉降的发生率较高[24-25]，但在斜外侧腰椎椎间融合手术中使用何种辅助内固定却一直是争论的热点。生物力学上的金标准是双侧椎弓根螺钉辅助内固定[16]。研究使用有限元模型进行生物力学评估，发现双侧椎弓根螺钉联合外侧入路腰椎椎间融合器植入具有最好的生物力学稳定性[14]。然而，由于需要额外的后路手术，椎弓根螺钉联合斜外侧腰椎椎间融合手术可能会增加术中出血量，延长手术时间。此次研究中侧方钢板组手术时间显著少于双侧椎弓根螺钉组，出血量虽无统计学差异，但在均值上侧方钢板组为(52.1±36.6) mL，双侧椎弓根螺钉组为(72.9±24.9) mL，仍然存在较大的不同。此外，侧方钢板联合斜外侧腰椎椎间融合手术没有额外的手术切口，有助于避免后路手术相关的肌肉损伤等不利因素。

生物力学研究表明，增加侧方钢板固定可以使腰椎整体结构在侧向弯曲时更稳定，但这并不表明联合侧方钢板的融合器结构能显著提高抵抗轴向压缩应力的能力，从而防止融合器沉降[15，26]。实际上，由于螺钉对软骨下骨小梁支撑的破坏性作用，侧方钢板固定被认为是引起融合器沉降和椎体骨折的危险因素[27]。LE等[28]报道，腰椎侧路融合器联合侧方钢板内固定，融合器沉降发生率为24.5%，高于联合后方椎弓根螺钉内固定(8.6%)。在此次研究中，术前和术后3 d侧方钢板组和双侧椎弓根螺钉组椎间隙高度差异无显著性意义，但术后6个月侧方钢板组椎间隙高度显著小于双侧椎弓根螺钉组[(9.6±2.2) mm，(10.9±1.2) mm，P=0.044 < 0.05]，该结果表明，使用侧方钢板辅助无法防止早期融合器沉降。

目前尚不清楚融合器沉降程度与临床结局之间的相关性。有报道融合器沉降与症状复发之间没有关联[29]。相反，TEMPEL等[24]指出，融合器沉降等级与腰椎侧路椎间融合后出现翻修手术的风险有很强的相关性。在他们的研究中，高度沉降患者的翻修率高于低度沉降患者。MARCHI等[10]也提出高度沉降可能导致持续性背痛或神经根症状，并需要进行翻修手术。此次研究中侧方钢板组和双侧椎弓根螺钉组融合器沉降程度间无统计学差异，但双侧椎弓根螺钉组无高度沉降病例，侧方钢板组高度沉降病例2例，占12%。虽然不是所有的高度沉降病例均需要手术治疗，但此次研究中唯一1例翻修病例是由于融合器沉降造成钢板侧向移位，对该例患者进行了后路椎弓根螺钉内固定翻修。因此，联合侧方钢板固定相比双侧椎弓根螺钉固定而言，并不能降低翻修手术率。

无论采用何种联合固定方式，与手术前相比，患者术后6个月的疼痛和功能评分均有显著改善，这与之前的研究结果一致[4，6]。说明无论是侧方钢板联合斜外侧腰椎椎间融合术还是双侧椎弓根螺钉联合斜外侧腰椎椎间融合术均能到达改善患者症状、提高患者生活质量的目的。侧方钢板组术前ODI评分同双侧椎弓根螺钉组相比无统计学差异，但术后侧方钢板组该评分显著高于双侧椎弓根螺钉组，这可能和椎弓根螺钉相比而言侧方钢板能够提供更强的生物力学稳定性有关[15]。

关于斜外侧腰椎椎间融合手术的并发症，在一项包括155例患者的多中心研究中，ABE等[12]报道并发症发生率为48.3%(若融合器沉降和一过性下肢麻木不作为并发症统计，则并发症发生率为16.1%)。另一项荟萃分析评价1 453例斜外侧腰椎椎间融合术患者，术中并发症发生率为1.5%，术后并发症发生率为9.9%[3]。在联合侧方钢板的斜外侧腰椎椎间融合术患者中，DUA等[30]对13例病例进行回顾分析后，发现与侧方钢板相关的并发症发生率为15%。LE等[31]根据对101例患者的随访，发现与侧方钢板相关的并发症发生率为5.9%。此次研究中侧方钢板组总的并发症发生率为43%，双侧椎弓根螺钉组为33%(若一过性下肢麻木不作为并发症统计，则两组并发症发生率为21%和17%)。侧方钢板组中1例为侧板相关并发症，发生率为7%，同文献报道类似。

该研究存在一定的局限性：首先，研究是回顾性分析；第二，是样本量较小的单中心研究，虽然两组间患者基本资料差异无显著性意义，但是未被统计的复杂基线差异可能会影响各组临床和影像学结果的比较；第三，虽然所有患者术后3 d的X射线片均未见明显终板损伤，但缺乏术后CT结果来评估终板的完整性。

结论：治疗腰椎退行性疾病时，斜外侧腰椎椎间融合术联合侧方钢板内固定与联合双侧椎弓根螺钉内固定相比，融合器早期沉降更加明显；对疼痛的缓解效果两者相似，但在生活质量评价上联合双侧椎弓根螺钉内固定优于联合侧方钢板内固定。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程