2.1   MPFL解剖   MPFL是一个由股骨侧向髌骨侧放射的扇形结构[9]，包含上斜束和下直束双束结构。研究表明，上、下束是两个功能独立的区域[10-11]，受到的应力各不相同。与单束重建比较，双束重建能更好地模拟MPFL的机械功能[12]。髌骨关节的内侧稳定装置除了MPFL，还包括内侧髌胫韧带和内侧髌半月板韧带。既往研究普遍认为MPFL在内侧稳定装置中起最为重要的作用，重建MPFL也是治疗髌骨脱位的有效治疗方案[13]。然而，LAPRADE等[13]发现MPFL和内侧髌胫韧带具有相似的平均刚度、破坏应力和破坏载荷，这表明内侧髌胫韧带对内侧稳定装置也可能具有重要作用。内侧髌半月板韧带的机械特性也提示了其在内侧稳定结构中有着潜在的作用。在开始的屈膝30°过程中，MPFL对于抵抗髌骨外侧移位和外侧倾斜非常重要，提供了髌骨内侧稳定结构的总约束力的50%-60%[13-15]。重建MPFL的目标是在膝关节屈伸时为髌骨外侧移位提供内侧约束应力，并引导髌骨到滑车沟中[16]。
2.2  单独MPFL重建适应证  受到解剖异常的影响，进行单独MPFL重建有一定的局限性。然而，大量研究对单独MPFL重建并没有一个明确的适应证[17-18]。对于骨性结构发育异常、软组织缺陷或为了加强内侧稳定结构等原因，临床医生们常常会合并有其他术式，如胫骨结节-滑车沟距离过大(大于20 mm)或高位髌骨(Caton指数>1.2)患者可联合胫骨结节远端或内侧移位术；矫正滑车形态异常的滑车成形术；不通过在滑车形成凹槽而是在不改变髌股结合的情况下减少髌骨突出的滑车后缩楔形截骨术及股骨去旋截骨术；平衡外侧支持带张力的外侧支持带松解术及外侧支持带成形术[16，19-24]。是否进行单独MPFL重建主要是对TT-TG、高位髌骨、滑车发育不良、Q角进行考虑，结合大部分研究总结了不需要进行骨性手术的标准：①胫骨结节-滑车沟距离< 20 mm；②Caton指数< 1.2；③滑车发育不良Dejour分级为A、B级；④Q   角< 20°[17-18]。此外，ERICKSON等[25]对90例接受不伴有其他合并术式的MPFL重建术患者进行了1年和2年的早期随访，提出了即使有胫骨结节-滑车沟距离过大、滑车发育不良、高位髌骨等因素，接受单独MPFL重建术的患者其再脱位率及不稳定率都有较大程度的改善。考虑到大多数患者骨骺未闭合，为了避免对其生长的影响，可以适当放宽合并骨性手术的指征，进行单独MPFL重建。临床上，对于髌骨脱位患者，无论有无解剖结构的异常，都需要进行MPFL重建，改善其膝关节功能及减小再脱位率。同时，需要进一步高质量研究来制定标准化的临床和影像学标准，作为选择合适患者进行单独MPFL重建的指南，并优化患者的预后。
2.3   MPFL的重建    到目前为止，重建MPFL的手术方式众多，多达上百种，许多文献都提出了具有较好临床预后的重建方法，但还没有一种技术被认为是重建MPFL的“金标准”，大部分术式都能很好地改善患者的功能评分，但是不同术式的再脱位率和并发症发生率存在差别，具有各自的优劣势。MPFL重建方法的区别主要在于移植物单双束的选择、股骨侧及髌骨侧固定方式的选择。
MPFL双束解剖重建在解剖特征方面更加符合天然的MPFL扇形结构[9]。WANG等[26]通过对成人膝关节标本进行研究，发现单束和双束MPFL重建都可以恢复髌骨的稳定性。双束重建具有角度协同效应，在屈曲角度较小时重建双束MPFL能够重现自然情况下MPFL的生物力学，使得髌骨在进入股骨滑车前具有更大的抵抗髌骨外移的能力。同时，有一些临床研究表明，与单束重建相比，双束重建在长期随访中获得了更好的临床结果[27]。
股骨插入点的选择可以通过术中手法触摸定位在内收肌结节与股骨内侧髁中点处，以及术中透视精准定位，大多数研究者还是采用在术中透视下股骨解剖止点用7 mm钻头钻取40 mm长的隧道，然后使用生物可吸收界面螺钉固定[28]。MOCHIZUKI等[29]使用和移植物直径相同的钻头从股骨插入点钻孔约30 mm，然后使用直径4.5 mm的钻头向股骨外侧形成贯通隧道，将移植物及可调节的皮质固定系统翻转通过隧道，将可调节皮质固定系统固定在股骨外侧。此外，LEAL-BLANQUET等[30]在MPFL重建术中采用了不需要在股骨钻隧道及放置固定装置的软组织固定法，将重建的移植物拉至股骨内侧并环绕内收肌远端进行缝合固定。KUMAHASHI等[31]在内侧副韧带近端后1/3处切开 1 cm，将该切口作为股骨侧固定点，移植物一端绕过切口后再返回到髌骨进行固定。对60例患者进行一两年的术后随访，LIND等[32]发现股骨软组织固定技术与界面螺钉技术无明显差异，软组织技术也可以安全地运用于MPFL重建。
各种MPFL重建的区别主要在于髌骨侧移植物的固定方式不同，可以大致分为骨隧道、缝合锚钉固定和软组织缝合固定3类。
2.3.1   髌骨隧道固定   比较常用的髌骨隧道固定方式是在髌骨上采用横向双隧道进行固定，见图2A，在髌骨近2/3处用4.5 mm钻头钻出2个横向隧道，隧道相距10-15 mm，移植物以环状方式穿过隧道，结果显示44例患者Kujala评分较术前明显提高以及较低的再脱位率，但由于钻孔导致骨皮质变弱也有患者出现了髌骨骨折的并发症[33]。PANNI等[28]在其技术中进行了改良，见图2B，在髌骨内缘中点钻1条水平隧道，近端10 mm处钻向髌骨外侧和近侧倾斜的隧道，这样的隧道能减少上束支在插入点处的剪切力，但同时由于上隧道的倾斜，移植物所需长度也相应增加，在2年的随访中取得了明显的膝关节评分改善且无再发脱位。使用双隧道重建MPFL时，因为重建的MPFL比天然的MPFL更坚强，刚度更大，在生物力学上远强于人体髌股关节活动的需要，所以因移植物定位错位而增加髌股接触压力的问题会更加严重。为了避免横穿整个髌骨的隧道技术带来的骨折并发症，AHMAD等[34]采用了在髌骨内侧形成V形隧道的术式，见图2C，通过斜向钻孔，将两隧道在髌骨内进行交汇，形成“V”型，将移植物拉入V形隧道固定，避免了破坏髌骨的外侧皮质，但还是存在着隧道爆裂的风险，所以在使用该技术时需要保证内侧两孔之间骨桥距离大于10 mm。HINTERWIMMER等[35]也考虑到了长隧道会产生更大的髌骨骨折风险，所以选择了经髌骨前皮质的双隧道技术，见图2D，两隧道从髌骨内侧穿向髌骨前皮质，移植物穿过髌骨前皮质进行固定，15个月内随访的19例患者无再脱位，膝关节功能评分得到明显改善，重返运动评分也较术前提高，鉴于随访时间较短，该术式对髌骨前皮质损伤引起的潜在风险也值得注意。通过生物力学研究，确保了半隧道技术能够提供足够大的破坏载荷，NIU等[36]通过双半隧道缝线固定技术对两股与四股移植物的临床预后进行了分组随访研究，见图2E，结果显示四股移植物预后优于两股移植物，但是差异较小，无临床统计学差异，所有患者的髌骨外倾角都得到了明显改善，且无再脱位发生，NIU等[36]认为不管是两股还是四股移植物，使用双半隧道缝合技术都能够提供足够的MPFL破坏载荷，对重建后的髌骨关节稳定有明显优势，同时也避免了长隧道带来的高髌骨骨折并发症发生率。类似的半隧道重建技术还有Ellera GOMES等[37]采用的单隧道缝合重建，见图2F，13例(87%)患者都对自己手术结果感到满意，根据Crosby-Insall标准进行主观评价后发现1例患者出现髌骨轨迹异常、髌股疼痛和恐惧试验阳性。AHMAD等[38]进行的单隧道缝合技术则略有不同，采用的是“Y”型半隧道，见图2G，同样是在髌骨外侧进行缝合打结固定，18例患者IKDC主观膝关节评估、Lysholm评分、吉隆坡评分和Tegner评分从术前到最近1次随访均有统计学上的改善，除了术后1例患者出现膝关节僵直外，无其他并发症的发生。由于挤压螺钉固定技术也是在髌骨侧形成了较大的半隧道后再将移植物拉入用界面螺钉挤压固定，见图2H，故将其归类为隧道技术，使用该技术也能提供足够的腱骨愈合以及较大的移植物破坏载荷，由于固定强度足够大，所以早期就能进行关节全范围活动的康复锻炼，减少了关节僵硬的发生[39]。




2.3.2   缝合锚钉固定   缝合锚钉固定技术与界面螺钉固定相同，都需要在髌骨放置内植物进行固定，但侵袭性相对小。SCHOTTLE等[40]在髌骨内侧形成骨槽，将带有缝线的2枚缝合锚钉置入骨槽的近端和远端，将移植物中间段嵌入骨槽并缝合到锚钉上进行固定，见图2I，86%的患者认为手术改善了他们的膝关节，1例患者出现了影响其生活的膝关节剧烈疼痛。SONG等[41]则是对锚钉固定进行了改良，在将移植物与锚钉的一条缝线缝合固定后，另一条缝线将移植物与周围软组织(内侧支持带及残留的MPFL)缝合固定，在至少2年的随访中，所有评估的临床评分和放射学参数都有明显的改善。WANG等[42]考虑到在髌骨内侧向外侧钻孔可能是造成髌骨骨折的危险因素，所以选择在髌骨前皮质插入单枚锚钉进行固定来降低内侧边缘骨折的风险，在髌骨前皮质近侧1/3处和内侧1/4处形成2 cm长的骨槽，骨槽中点置入直径3 mm锚钉，钻孔的方向是根据髌骨形态确定了安全角之后形成的，移植物置入骨槽，中间与锚钉固定，然后将骨槽周围骨膜和深筋膜覆盖缝合，见图2J，该技术使用了骨槽可以起到腱骨愈合的作用，鉴于使用双锚钉也会有髌骨骨折的风险，该术式中只使用了1枚锚钉，减少对髌骨血液供应的影响，确实在其随访的26例患者中均未发生髌骨骨折，使用该技术值得注意的一点是安全角的选择，通常女性髌骨较男性更小、更薄，钻孔的方向建议小于安全角，避免钻孔过深，损伤了髌股关节。与隧道固定技术相比，缝合锚钉固定技术有几个潜在的优势[18]。首先，髌骨隧道可能使髌骨的应力提升，而锚钉固定技术通过创造骨槽而不是骨隧道来降低髌骨骨折的潜在风险；其次，它为短肌腱提供了重建MPFL的可能性，因为不需要通过骨隧道来固定移植物。
2.3.3  软组织缝合固定  KANG等[43]对比了两种移植物与髌骨筋膜缝合固定技术，第1组使用的是C形移植物，将移植物两游离端分别用缝线缝合加强，用咬骨钳在髌骨内侧缘上半部形成骨槽，移植物中段置于骨槽内，移植物游离端分别位于髌骨内侧缘的中点和近侧端，在骨槽两端和中点分别将移植物与髌前筋膜缝合固定；第2组使用的是Y形移植物，将移植物中段折叠缝合，先将折叠端在股骨插入点用界面螺钉进行固定，再将两游离端分别经髌骨内缘中点和近端穿过髌骨筋膜，然后游离端从筋膜前折返与自身进行缝合固定。在至少2年的随访中，两组之间没有显著的统计学差异。SIEBOLD等[44]将缝线穿过克氏针钻的小孔来固定移植物，首先在髌骨内缘钻1条浅的骨槽，骨槽两端靠近髌骨内缘上角和髌骨内侧缘的中心，用1.6 mm克氏针从骨槽内侧穿到外侧钻4个小骨道，将2根2号不可吸收线分别从髌骨内侧带至外侧，再从另一孔带回髌骨内侧，肌腱中间段固定在骨槽中，在髌骨外侧骨槽处缝线打结固定，见图2K。软组织缝合固定技术既不需要大的骨隧道，也不用放置内植物进行固定，避免了可能导致髌骨骨折及异物反应。通过生物力学研究，软组织缝合技术重建的MPFL强度并不低于天然MPFL和缝合锚钉固定技术，临床上许多随访研究结果显示患者术后Lysholm、Kuajla评分和锚钉固定技术一样好[44]，这也缓和了大家对软组织缝合固定技术的一些担忧。

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急性髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，占所有膝关节损伤的2%-3%，是青少年急性膝关节血肿的第二大常见原因[1-2]。髌骨脱位流行病学研究表明，髌骨脱位好发于10-17岁的年轻女性[3]，发生率可高达43/100 000[4]。
引起髌骨脱位的因素很多，包括滑车发育不良、高位髌骨(Caton值 > 1.2)、胫骨结节-滑车沟距离(TT-TG值)过大(> 20 mm)、股四头肌发育不良、过度的股骨或胫骨外旋和膝外翻或膝反屈[2]。近年来，许多研究提出了髌骨运动轨迹对髌骨脱位发生及手术预后的影响。部分复发性髌骨脱位患者在屈膝30°到伸直的过程中，髌骨会出现突然的外侧移位，这种髌骨轨迹不良的现象称为“J”形征[5]。目前大多采用改良的Franciozi法进行“J”形征分度[6]，即髌骨外移不超过1/4髌骨横径为正常；髌骨外移不超过2/4髌骨横径为Ⅰ度；髌骨外移超过2/4髌骨横径为Ⅱ度；每次伸膝都出现髌骨完全脱位即习惯性髌骨脱位为Ⅲ度。临床上，医生仅通过视觉评估，对“J”形征分级进行判断的准确性存在较大的主观差异[7]。为了临床上更准确地分辨“J”形征阳性患者，ELIAS等[8]通过动态CT测量髌骨评分指数和髌骨外倾角等相关解剖学参数来判断患者髌骨轨迹，并用于评估髌骨不稳定的风险和指导手术的治疗。
继发性的内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)损伤也是髌骨不稳定的重要病因[3]。重建MPFL自然是治疗髌骨脱位的重要手术方式，但数十年来提出的MPFL术式众多，虽然大部分手术都取得了良好的临床结果，但仍缺乏一个“金标准”。该文章对MPFL重建术式进行分类，综述不同类别重建手术方式对膝关节活动度、Lysholm及Kujala等功能评分、重返运动评分、再脱位率、并发症发生率等方面的影响。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   资料来源   由第一作者检索PubMed数据库，检索公式为“((MPFL reconstruction)) OR (reconstruction of the medial patellofemoral ligament)”，检索时间范围为2000至2020年。
1.2   入选和排除标准   对检索的文章进行筛选，选择与研究内容紧密联系的文章，排除重复及内容较为陈旧的文章。
1.3   质量评估   计算机初检得到960篇文章，优先阅读题目和摘要进行筛选，排除与MFPL重建手术不相关的内容，最终对纳入的48篇文章进行综述，全部为英文文献，包括大量临床随访及生物学基础研究以及部分综述、Meta分析，见图1。

髌骨脱位作为膝关节损伤的常见疾病之一，常常伴有MPFL损伤断裂。髌骨脱位一经诊断，应及时接受重建MPFL手术治疗，有研究指出患者手术时的年龄与其临床预后相关，患者手术时的年龄每增加10岁，Banff髌股不稳定性测定仪(BPII)评分明显降低[30]。已报道的MPFL重建手术方式有100多种，通过许多生物学研究与临床研究，将手术大致分为髌骨隧道固定、缝合锚钉固定和软组织缝合固定3种类型进行对比，3种类型的重建MPFL术式在再脱位率上无明显差异[45-46]，但隧道固定术式导致了更高的并发症发生率，主要并发症为髌骨骨折，髌骨骨折似乎是由于隧道创建后皮质薄弱，或者在创建隧道时破坏了前皮质或髌骨软骨，相同直径的隧道在小而薄的髌骨中更容易产生更大的应力，从而增加术中术后髌骨骨折的风险。因此，缝合锚钉技术和软组织缝合技术更适用于这些髌骨较小的患者。在生物力学方面[45]，隧道固定术式明显强于另外两类术式，但由于大多数生物力学研究都是基于线性拔出测试，这些测试代表的是内植物受力最坏的情况，而不是反映髌股运动的过程。隧道固定术式的固定负荷太高，明显强于天然MPFL，过紧的MPFL可能导致了髌股活动范围减小及膝关节疼痛。隧道固定术式在骨和移植物之间提供了广泛的接触区域，促进了肌腱到骨的愈合。在缝合锚钉技术中，因为髌骨侧的移植物完全嵌入皮质的骨槽中，并被内侧支持带和髌骨骨膜覆盖，也可以一定程度上促进腱骨愈合[41]。半隧道技术相比缝合锚钉技术，则是减少了长隧道带来的高髌骨骨折发生率的同时保留了更多的骨-肌腱接触面积，且膝关节活动时移植物在髌骨侧不会伴有细微活动，更有利于腱骨愈合[35]。软组织缝合固定可以避免髌骨钻孔，但由于初始固定强度较小，术后3-6周内活动范围和负重能力往往受到限制，然而这种早期的限制活动范围，可能会导致关节纤维化，出现关节僵硬，有可能需要额外的关节镜下松解术，从而增加移植物受损的风险。由于不需要置入内植物进行固定，软组织缝合固定还具有经济条件方面的优势。综合考虑，为了更好地模拟生理情况下的髌股运动模式及较低的并发症发生率，在临床MPFL重建过程中，选择缝合锚钉固定术式或髌骨软组织固定术式更为合适。
除此之外，MPFL重建过程中还有许多值得关注的要点。在双束重建MPFL手术中，由于髌骨上的两点固定，在屈伸运动中髌骨旋转较少，在更大的运动范围内稳定性更高。在固定韧带的过程中，要根据重建韧带在整个膝关节运动范围内何时不太松或不太紧来选择适当的张力，即需要对MPFL的长度变化模式进行分析，由于MPFL在屈膝0°-60°时几乎是等距的，在60°-120°的弯曲过程中，它会显著缩短[47-48]，大部分时候选择在屈膝30°时进行固定，固定移植物时不需要用较大的力量去拉紧它，而是去除移植物的松弛，使它保持足够的但不是过度的张力，否则可能导致髌骨内侧的过度约束[16]。除了髌骨侧固定方式的选择，股骨侧固定虽然可以选择内侧副韧带近端或内收肌远端进行弹性固定，但有报道提出使用髌骨侧弹性固定患者术后出现膝关节内侧不适有可能是因为股骨侧弹性固定移植物的牵拉或撞击所引起，因此股骨侧固定还是建议和大部分文章一样采用界面螺钉进行固定。髌骨脱位好发于10-17岁的青少年，故大部分患者的骨骺线还未闭合[3]，股骨形态、大小差异较大，而股骨侧插入点位于股骨远端骨骺附近[12]，术中进行股骨侧插入点选择时，除了要保证良好的长度变化模式外，还需要避开骨骺，尽量在骨骺远侧固定MPFL，防止对年轻患者的生长发育造成影响。在肌腱选择上，人工肌腱和自体肌腱无显著差异，可以根据个人情况进行选择[38]。由于微创技术在人们观念中日益加深，人们对手术美观方面要求也更高，尤其是髌骨脱位的高发群体，对10-17岁的年轻女性进行手术时，需要考虑到小切口、少切口，切口避免在膝关节正前方等。
综上，不同术式具有各自的优劣性，进行MPFL重建是需要从多方面进行考虑选择，其中选择合适的髌骨侧固定方式尤为重要，其次还需要对股骨侧固定、人工或自体肌腱、经济条件、手术美观程度等方面进行考量，对骨性异常严重且已成年的患者，还需要考虑合并骨的矫正术式，因此术前对患者进行评估，制定合适的手术方案尤为重要。随着对髌骨脱位发生机制的进一步研究及手术技术的发展，未来对髌骨脱位的手术治疗将取得更大的突破。
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文题释义：

髌骨脱位：髌骨是位于膝盖前部的人体最大的籽骨，在股骨滑车沟内，它的上缘与股四头肌腱相连，下缘通过髌韧带止于胫骨结节上，两侧为股四头肌扩张部包绕止于胫骨髁。在伸屈膝关节过程中，在先天因素及外力作用下，髌骨完全脱出股骨滑车沟时，就会发生髌骨脱位，导致软组织损伤、局部肿胀疼痛，甚至是软骨磨损及形成游离体。

内侧髌股韧带重建术：内侧髌股韧带为髌骨内侧支持装置的最重要组织，髌骨脱位常伴有内侧髌股韧带损伤。内侧髌股韧带重建术是目前国内外常用的治疗髌骨脱位的术式，通过重建髌骨内侧固定装置，防止髌骨再次发生脱位。

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对于接受了单纯的内侧髌股韧带重建术的患者可能会由于存在骨性结构发育不良，如高位髌骨、胫骨结节-滑车沟距离增大、高度滑车发育不良，导致复发髌骨不稳定或再脱位。对于这些患者，临床医生们通常会合并进行胫骨结节远端移位、胫骨结节移内侧移位或滑车成形术。考虑到大部分患者处于身体发育阶段，对未闭合骨骺的损伤将严重影响他们的生长发育，因此对于是否合并骨性手术，需要更多的研究来提供手术依据。近年来，越来越多的文献提到了髌骨运动轨迹，对于运动轨迹异常所导致的“J形征”也受到了领域内研究者们的关注，髌骨运动轨迹异常对髌骨脱位易感性及术后髌骨不稳定的影响需要进一步的研究分析。

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