不同腹膜透析置管相关技术对患者预后影响的Meta分析

doi:10.12307/2021.074

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (28): 4567-4572.doi: 10.12307/2021.074

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不同腹膜透析置管相关技术对患者预后影响的Meta分析

杜渊1，2，蒋宏伟1，李春庆1，谢燕2

1江南大学附属医院肾内科，江苏省无锡市 214041；2苏州大学第一附属医院老年科，江苏省苏州市 215006

收稿日期:2020-06-09 修回日期:2020-06-13 接受日期:2020-08-04 出版日期:2021-10-08 发布日期:2021-05-22
通讯作者: 谢燕，女，教授，主任医师，苏州大学第一附属医院老年科，江苏省苏州市 215006
作者简介:杜渊，男，1975年生，江苏省无锡市人，汉族，1999年江苏大学毕业，副主任医师，主要从事慢性肾脏病临床及康复治疗等方面的研究。

Effects of different peritoneal dialysis catheterization techniques on the prognosis of patients: a meta-analysis

Du Yuan1, 2, Jiang Hongwei1, Li Chunqing1, Xie Yan2

1Department of Nephrology, Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi 214041, Jiangsu Province, China; 2Department of Geriatrics, First Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China

Received:2020-06-09 Revised:2020-06-13 Accepted:2020-08-04 Online:2021-10-08 Published:2021-05-22
Contact: Xie Yan, Professor, Chief physician, Department of Geriatrics, First Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China
About author:Du Yuan, Associate chief physician, Department of Nephrology, Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi 214041, Jiangsu Province, China; Department of Geriatrics, First Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
腹膜透析导管置管技术的意义：是影响腹膜透析导管相关并发症的关键，后者可以导致腹膜透析导管的技术失败，并影响腹膜透析导管的生存，因而是影响腹透治疗长期顺利开展的重要因素
腹膜透析导管置管方式：目前常见的腹膜透析导管置管方式一般分内科操作和外科手术两种方法，前者主要指经皮穿刺置管技术，后者包括传统的开放手术进行腹膜切开法和腹腔镜下置管技术两种。

目的：对于腹膜透析患者来说，哪种腹透置管技术更具有临床优势一直存在争议，目前尚缺乏高等级循证医学证据。文章通过比较不同腹透管置管技术对腹膜透析患者预后的影响进行系统评价，探讨经皮穿刺置管技术的临床价值。
方法：计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、维普和万方数据库，收集国内外公开发表的关于经皮穿刺技术和腹膜切开技术进行腹膜透析置管比较的队列研究文献，检索时限均为建库至2019-10-30，选取有效数据，用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行质量评估，以感染并发症、机械并发症、1年腹透管生存率和并发症导致的拔管率为主要观察指标，以比值比(OR)为效应指标，用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。
结果：①共纳入12个研究，前瞻性队列研究2个，回顾性队列研究10个，共2 203例患者，经皮穿刺组(经皮组)1 164例，腹膜切开组(手术组)1 039例；②感染并发症率、机械并发症率和腹透管1年生存率方面，经皮组和手术组比较，组间差异均无显著性意义(OR=0.57，95%CI：0.31-1.04，P=0.07；OR=0.88，95%CI：0.77-1.09，P=0.25；OR=1.05，95%CI：0.68-1.64，P=0.81)；③并发症致拔管率方面，经皮组要低于手术组(OR=0.59，95%CI：0.47-0.74，P < 0.000 1)；④对感染并发症组和腹透管1年生存率组按研究类型进行亚组分析结果提示，异质性来自于回顾性研究亚组，亚组间的Meta分析结果显示两组无显著性差异；⑤漏斗图分析结果提示，纳入文献的腹透管感染并发症和1年生存率指标有轻度的发表偏倚。

结论：用经皮穿刺技术进行腹膜透析置管安全有效，总体疗效和预后与腹膜切开技术类似，可成为后者较为理想的替代方式。

https://orcid.org/0000-0002-8073-2636 (杜渊)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 腹膜透析导管, 肾衰竭, 肾透析, 经皮穿刺, 透视引导, 腹膜切开, 手术切开, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: For peritoneal dialysis patients, the more therapeutic way of insertion catheterization techniques is controversial. There is no evidence of high-grade evidence-based medicine. This study systemically assessed influence of different insertion catheterization techniques on the prognosis of peritoneal dialysis patients, and reviewed the clinical value of percutaneous insertion catheterization in peritoneal dialysis.
METHODS: The PubMed, EMbase, the Cochrane Library, CNKI, VIP, and Wanfang databases of cohort study literature on the comparison of percutaneous technique and surgical incision technique for peritoneal dialysis catheterization published from inception to October 30, 2019 were searched by computer. The effective data were selected and the Newcastle-Ottawa Scale was used to evaluate the quality. Primary outcomes were infection complications, mechanical complications, 1-year peritoneal dialysis tube survival rate, and extubation rate caused by complications. The odds ratio (OR) was the effect indicator. Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.
RESULTS: (1) A total of 12 studies were included, including 2 prospective cohort studies and 10 retrospective cohort studies. A total of 2 203 patients were enrolled, including 1 164 patients in the percutaneous puncture group and 1 039 patients in the peritoneal incision group. (2) The incidence of infection complications, the incidence of mechanical complications, and the 1-year catheter survival rate were not statistically significant between the percutaneous puncture group and the peritoneal incision group (OR=0.57, 95%CI:0.31-1.04, P=0.07: OR=0.88, 95%CI:0.77-1.09, P=0.25; OR=1.05, 95%CI:0.68-1.64, P=0.81). (3) The extubation rate caused by complications in the percutaneous puncture group was lower than in the peritoneal incision group (OR=0.59, 95%CI:0.47-0.74, P < 0.000 1). (4) Subgroup analysis results of cases of infection complications group and 1-year catheter survival rate group according to the type of study suggested that heterogeneity mainly came from retrospective study subgroups, and the meta-analysis results in each subgroup showed there was no significant difference between the two groups. (5) Funnel diagram analysis results showed mild publication bias in dialysis tube infection complications and 1-year survival rate of the included articles.
CONCLUSION: It is safe and effective to apply the peritoneal dialysis catheterization with a percutaneous insertion technique, and its clinical effects and prognosis are similar with the traditional open surgical technique. The percutaneous insertion technique could be an ideal alternative to the traditional one.

Key words: peritoneal dialysis catheter, renal failure, renal dialysis, percutaneous insertion, fluoroscopy-guided, laparotomy, open surgical insertion, meta-analysis

中图分类号:

杜渊, 蒋宏伟, 李春庆, 谢燕. 不同腹膜透析置管相关技术对患者预后影响的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(28): 4567-4572.

Du Yuan, Jiang Hongwei, Li Chunqing, Xie Yan. Effects of different peritoneal dialysis catheterization techniques on the prognosis of patients: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(28): 4567-4572.

图/表（结果） 8

2.1 文献检索结果初筛共检索到270篇相关文献。通过阅读文题、摘要和全文，最终纳入12篇文献[3，8，11-20]，包括2项前瞻性研究[13，16]，10项回顾性研究[3，8，11-12，14-15，17-20]，包括中文文献1篇[14]，英文文献11篇[3，8，11-13，15-20]。文献筛选流程见图2。

2.2 文献质量评估结果纳入文献的NOS评分在6-8分。文献质量在中等以上。杜渊和蒋宏伟2位研究者对数据提取的一致性是100%。此12项纳入研究的特点和NOS量表清单见表1，2。

2.3.1 各组腹膜透析导管感染并发症发生率差异有10篇文献比较了经皮组和手术组腹膜透析导管相关感染并发症的发生率[3，8，11-18]。共纳入1 917例患者，经皮组1 059例，手术组858例。各研究间异质性差异有显著性意义(I2=77%，P < 0.000 1)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：在腹膜透析导管相关感染并发症的发生率方面，经皮组略低于手术组，但组间无显著性差异(OR=0.57，95%CI：0.31-1.04，P=0.07)；根据研究类型的不同，将纳入的文献分成前瞻性研究亚组和回顾性研究亚组(下同)进行亚组分析，结果表明：异质性较前明显下降(I2=0%，P=0.93)，亚组内比较，经皮组感染率均与手术组相似(OR=0.62，95%CI：0.09-4.37，P=0.63；OR=0.57，95%CI：0.30-1.08，P=0.08)，差异无显著性意义，见图3。

2.3.2 各组腹膜透析导管机械并发症发生率差异有12篇文献比较了经皮组和手术组腹膜透析导管机械并发症的发生率[3，8，11-20]。共纳入2 203例患者，经皮组1 164例，手术组1 039例。各研究间异质性无显著性差异(I2=34%，P=0.11)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：在腹膜透析导管机械并发症的发生率方面，经皮组略低于手术组，但差异无显著性意义(OR=0.88，95%CI：0.77-1.09，P=0.25)，见图4。

2.3.3 各组腹膜透析导管1年生存率差异有9篇文献比较了经皮组和手术组腹膜透析导管1年生存率的情况[3，8，11-12，15-16，18-20]。共纳入1 460例患者，经皮组731例，手术组729例。各研究间异质性有显著性差异(P=0.004，I2=64%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：在导管1年生存率方面，经皮组略高于手术组，但无显著性差异(OR=1.05，95%CI：0.68-1.64，P=0.81)；亚组分析显示：异质性较前有明显下降(P=0.18，I2=44.1%)，亚组内，经皮组和手术组的导管1年生存率相似(OR=0.52，95%CI：0.18-1.48，P=0.22；OR=1.13，95%CI：0.71-1.80，P=0.6)，组间差异均无显著性意义，见图5。

2.3.4 各组主要并发症致腹膜透析导管拔管率差异有10篇文献比较了因腹膜透析导管感染和机械并发症等所致的拔管率在经皮组和手术组中的情况[3，8，11，14-20]。共纳入1 987例患者，经皮组1 053例，手术组934例。各研究间异质性无显著性差异(I2=40%，P=0.09)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：在因主要并发症所致腹膜透析导管拔除率方面，经皮组要低于手术组，差异有显著性意义(OR=0.59，95%CI：0.47-0.74，P < 0.000 1)，见图6。

2.4 发表偏倚分析文章用绘制倒漏斗图的方法评估发表偏倚情况，结果显示，腹膜透析导管机械并发症和腹膜透析导管拔管率的漏斗图各散点分布基本对称，发表的文献不存在发表偏倚，见图7A，B；而腹膜透析导管感染并发症和腹膜透析导管1年生存率漏斗图散点分布不完全对称，提示可能存在发表偏倚，见图7C，D。

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引言

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者杜渊和蒋宏伟。
1.1.2 资料库 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、维普、万方和中国知网数据库。
1.1.3 检索词中文检索词：“腹膜透析导管、经皮穿刺、手术切开、腹膜切开”。英文检索词：“peritoneal dialysis
catheter，percutaneous，peritoneotomy，laparotomy，surgery”。
1.1.4 检索时间范围从各数据库建库至2019-10-30。

1.1.5 文献检索策略以PubMed数据库为例，具体检索策略见图1。

1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
(1)研究类型：公开发表的回顾性或前瞻性观察性研究，无语言限制，能获得分析所需原文的准确数据。
(2)研究对象：①终末期肾病患者需腹膜透析治疗而行腹膜透析导管置入术；②分组情况包括经皮穿刺组和手术切开组；③观察指标包含术后感染并发症、机械并发症、1年腹透管生存率以及因并发症所致的拔管率等；④性别、年龄及国籍不限。
(3)干预措施：经皮穿刺组(简称经皮组，下同)：采用Seldinger法经皮穿刺技术将腹膜透析导管置入腹膜腔；腹膜切开组(简称手术组，下同)：在直视下通过手术切开腹膜法置入腹膜透析导管。
(4)结局指标：感染并发症：术后发生腹膜炎、隧道感染、出口感染等；机械并发症：术后出现导管功能障碍、导管堵塞、出血、渗漏和疝等；腹透管1年生存率；因腹膜透析导管感染和机械并发症等所致的拔管率。
1.2.2 排除标准 ①临床资料或原始数据记录不完整；②患者年龄<18周岁；③既往有腹部外科手术史或腹透管置入史；④肥胖者(体质量指数>28 kg/m2)[9]；⑤综述、动物实验等基础研究。
1.3 数据提取由2位研究员独立提取，根据入选标准决定文献是否被纳入；并交叉核对，如有分歧，则咨询第3方协助判断。
1.4 文献质量分析纳入的文献质量评估用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[10]，从研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量等3个方面共8个条目进行评价，量表满分为9分，< 5分为低质量文献，≥5分为中高质量文献。
1.5 结局指标主要包括4项指标：①感染并发症：术后发生腹膜炎、隧道感染和出口感染等；②机械并发症：术后出现导管功能障碍、导管、堵塞、出血、渗漏和疝等；③腹透管1年生存率；④因腹膜透析导管感染和机械并发症等所致的拔管率。
1.6 统计学分析使用Cochrane协作组提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用OR值为效应指标，各效应量均给出点估计值和95%CI值；用Q检验分析各纳入研究间的异质性(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小，若P ≥ 0.1，I2≤50%时，认为各研究结果间异质性小，采用固定效应模型进行合并分析；若P < 0.1，I2 > 50%时，认为各研究结果间有高异质性，采用随机效应模型进行分析，并根据研究类型的不同进行亚组分析。绘制漏斗图分析纳入研究的潜在性发表偏倚；P≤0.05为差异有显著性意义。

讨论

腹膜透析导管置管技术是影响腹膜透析导管相关并发症的关键，后者可以导致腹膜透析导管的技术失败，并影响腹膜透析导管的生存，因而是影响腹透治疗长期顺利开展的重要因素[21]。以Seldinger方法进行经皮穿刺腹膜透析导管置管与传统腹膜切开法腹膜透析导管置管相比，操作简单、可床旁操作，亦可即时透析，同时具有节约医疗资源优势，推广前景良好。从目前国内外研究现状来看，有的认为这一技术安全有效[12，22]，但也有研究认为，何种置管技术对腹膜透析导管和患者的预后更佳，仍存在争议[23]。
腹膜透析导管置管术后的并发症以机械并发症和感染并发症多见[24]。由于无直视化的优势，之前临床上一直比较担心用经皮穿刺技术行腹膜透析导管置管术后出现导管功能不良、肠穿孔及出血等机械并发症的风险，故该技术曾经受到临床忽视。此次Meta分析结果提示：在腹膜透析导管机械并发症方面，两种手术技术间差异不显著，机械并发症发生与置管技术方式无相关性，部分单中心的经验也证实了此观点[8，25]。但不可回避的是，经皮穿刺技术毕竟有其“盲穿”的固有特性，因而在临床上面临的挑战仍然不小[26]；另外，此次Meta分析并未将肥胖和有腹部手术史的患者纳入其中，所以该研究结论是否适用上述人群，亦需要进一步探讨。故近来也主张该穿刺技术应在X射线透视、B超等影像技术的辅助引导下进行[27]，以提高手术的安全性和准确性。
腹膜透析导管感染并发症方面，有一些研究结果显示，经皮穿刺法置管比腹膜切开法具有降低感染率的优势[8，28-30]，文章的研究结果发现，无论是总的合并分析还是亚组分析，经皮组的感染率和手术组相似，组间差异并不显著，提示两种技术的腹膜透析导管感染风险相似。这可能与引起导管感染的影响因素较多有关，后者如患者免疫力及手部卫生等，置管技术或许只是其中的因素之一。当然，不同的腹膜透析导管感染类型(如腹膜炎、隧道炎和出口感染等)是否与置管技术有关尚待进一步的探讨分析。
根据国际腹膜透析学会的建议，腹膜透析导管的1年生存率是评估腹膜透析质量的重要内容之一。有一些研究显示，相比于经皮组，手术组的腹膜透析导管1年生存率更高[12，18-19]；也有研究则持相反的观点：认为经皮穿刺的腹膜透析导管1年生存率更具有优势[3，8]。文章的结果支持了腹膜透析导管的1年生存率在两种技术组之间没有差异的观点，这也间接肯定了经皮穿刺法这一微创技术在腹膜透析导管置管方面并无劣势的临床价值，但如果有更多样本量的纳入，其结论的可靠性会更高。
拔除腹膜透析导管意味着腹膜透析治疗的终止，进而影响患者的生存。在导致腹膜透析导管拔管的众多原因中，腹膜透析导管相关的感染和机械并发症是最主要的影响因素，故文章主要分析因上述2种并发症所导致的拔管率在两组中的情况，结果显示经皮组的拔管率(23.3%)要显著低于手术组(29.9%)。文章还注意到，该分析结果与腹膜透析导管1年生存率的结果并不存在一致趋势，原因可能如下：其一，数据来源不同，前者统计数据截止到各研究完成时，后者数据来源截止到观察随访1年时，前者时间跨度更长；其二，统计范围不同，前者数据统计只涉及由主要并发症所导致的拔管数量，后者的数据统计则不囿于此限制，可以涉及包括转入血透数量或死亡删失数据等。
文章尚存在一些不足：①尽管对纳入标准进行了统一，但依然看到某些入组资料的Meta分析中存在一定的异质性，通过阅读文献，考虑异质性可能来源于研究类型的不同以及疾病病程长短、手术操作等临床因素，因此对异质性大的组别进行了亚组Meta分析，以期能够更真实地反映研究结果；②纳入文献以单中心回顾性研究文献为主，难免会存在一定的选择和发表偏倚，因而对文章结论需要客观分析。
综上所述，和传统的腹膜切开手术比较，经皮穿刺法进行腹膜透析导管置管有着相似的感染并发症、机械并发症和导管1年生存率，但因并发症所致的腹膜透析导管拔管率则明显降低。因此，文章结果提示，Seldinger引导的经皮穿刺技术作为一种腹膜透析导管置管技术具有与开放手术同样效果的临床应用，不产生额外的不良预后，并且具有创伤小、恢复快的较大优势。文章结果的得出主要基于对观察性研究结果的分析，更多结论还需要高质量的多中心前瞻性随机对照试验研究来进一步证实。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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