初次单侧骨水泥型全膝关节置换：氨甲环酸使用方式对失血量的影响

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前有关氨甲环酸在全膝关节置换过程中减少出血的报道越来越多，但对于优先选用何种使用方式仍存在争议。
目的：探讨氨甲环酸及其不同使用方式对初次单侧骨水泥型全膝关节置换围手术期失血量的影响。
方法：选取滕州市中心人民医院关节运动医学二科2013年1月至2014年6月拟行单侧骨水泥型全膝关节置换的患者60例，均采用骨水泥型人工膝关节假体。按性别以分层随机分组法分成3组：A组(n=20)：置换开始时予100 mL生理盐水静滴，缝皮后关节腔内注射生理盐水10 mL；B组(n=20)：置换开始时将氨甲环酸按10 mg/kg稀释于100 mL生理盐水中静滴，缝皮后关节腔内注射生理盐水10 mL；C组(n=20)：置换开始时予100 mL生理盐水静滴，缝皮后关节腔内注射氨甲环酸500 mg与10 mL生理盐水混合液。记录各组置换后显性失血量、隐性失血量、输血比率、输血量，同时观察是否有肺栓塞及下肢深静脉栓塞的临床症状，必要时行下肢血管多普勒超声检查。
结果与结论：B组及C组患者显性失血量和隐性失血量均较A组明显减少，差异有显著性意义(P < 0.05)； B组与C组在显性失血量方面差异无显著性意义(P > 0.05)，在隐性失血量方面B组显著小于C组(P < 0.05)；B组及C组患者输血人数及输血比率明显小于A组，差异有显著性意义(P < 0.05)；3组患者置换后14 d均未发现下肢深静脉血栓形成。提示氨甲环酸能明显减少初次单侧人工骨水泥型全膝关节置换后的显性失血量、隐性失血量、输血比率及人均输血量，不增加下肢深静脉血栓形成的风险，且静脉用药更为有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 人工假体, 氨甲环酸, 全膝关节置换, 显性失血, 隐性失血, 输血

Abstract:

BACKGROUND: Increasing evidence has focused on the application of tranexamic acid to reduce bleeding during total knee arthroplasty, but its usage method remains controversial.
OBJECTIVE: To explore and discuss the effect of tranexamic acid and different usage methods on blood loss in the perioperative period of primary unilateral cemented total knee arthroplasty.
METHODS: Sixty patients who were candidates for unilateral cemented total knee replacement in the Second Department of Joint Sports Medicine, Tengzhou Central People’s Hospital, from January 2013 to June 2014, were included in this study. All patients were randomly divided into three groups. Group A (n=20): patients were injected with 100 mL normal saline through intravenous drip when the operation began, and then with 10 mL normal saline through intra-articular injection after skin closure. Group B (n=20): patients were injected with 10 mg/kg tranexamic acid which was dissolved in 100 mL normal saline when the operation began, and then with 10 mL normal saline through intra-articular injection after skin closure. Group C (n=20): patients were injected with 100 mL normal saline when the operation began, and then with 500 mg tranexamic acid dissolved in 10 mL normal saline through intra-articular injection after skin closure. The dominant blood loss, hidden blood loss, blood transfusion ratio and per capita of each group were compared. Clinical symptoms of pulmonary embolism and lower limb deep vein thrombosis were observed. Doppler ultrasound examine on lower extremity would be performed if necessary.
RESULTS AND CONCLUSION: Dominant and hidden blood loss of patients from groups B and C were significantly lower than that of patients from group A (P < 0.05). Although the dominant blood loss between group B and group C showed no significant difference (P > 0.05), the hidden blood loss in group B was significantly less than that in group C (P < 0.05). The transfusion population and ratio of patients from groups B and C were significantly lower than that of patients from group A (P < 0.05). In all three groups, no deep vein thrombosis was found at 14 days after operation. Tranexamic acid can largely reduce the dominant and hidden blood loss, as well as blood transfusion ratio and per capita of each group after primary unilateral cemented total artificial knee arthroplasty, without increasing the risk of lower extremity deep vein thrombosis. The use of tranexamic acid injecting through intravenous drip is more effective than the use of intra-articular injection.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Tranexamic Acid, Blood Loss, Surgical

中图分类号:

R318

侯振扬，苏长征，庞涛，吕东，朱彪，孙义玲，李振，柴星宇，许正文. 初次单侧骨水泥型全膝关节置换：氨甲环酸使用方式对失血量的影响[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(9): 1329-1334.

Hou Zhen-yang, Su Chang-zheng, Pang Tao, Lv Dong, Zhu Biao, Sun Yi-ling, Li Zhen, Chai Xing-yu, Xu Zheng-wen . Primary unilateral cemented total knee arthroplasty: effect of tranexamic acid usage on blood loss[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(9): 1329-1334.

图/表（结果） 1

参考文献

[1] Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-982.
[2] Barwell J, Anderson G, Hassan A, et al.The effects of early tourniquet release during total knee arthroplasty: a prospective randomized double-blind study. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:265-268．
[3] Good L, Peterson E, Lisander B. Tranexamic acid decreases extermal blood loss but not hidden blood loss in total knee replacement. Br J Anaesth. 2003;90(5):596-599.
[4] Sehat KR, Evans R. Newman JH. How much blood is really lost in total knee arthroplasty? Correct blood loss management should take hidden loss into account. Knee. 2000;7(3):151-155.
[5] Hippala ST, Stird LJ, Wennerstrand MI, et al. Tranesamic acid radically decreases blood loss and trandfusions associated with tatal knee arthroplasty. Anesth Analg. 1997;84(4): 839-844.
[6] Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, et al．Use of tranexamic acid for an effective blood conservation strategy after total knee arthropalsty. Br J Anaesth. 1999;83(4):596-601.
[7] Menitove JE. Transfusion related acute lung injury (TRALI):a review. Mo Med. 2007;104(3):270-275.
[8] Fuller AK,Uglik KM, Savage WJ, et al. Bacterial culture reduces but does not eliminate the risk of septic transtusion reactions to single-donor paltelets. Transfusion. 2009;49(12): 2588-2593.
[9] Tobias JD. Strategies for minimizing blood loss in orthopedic surgery. Semin Hematol. 2004;41(1 Suppl 1):S145-156.
[10] Sabatini L, Trecci A, Imarisio D, et al. Fibrin tissue dhesive reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. J Orthop Traumatol. 2012;13(3):145-151.
[11] Hawi N, Kendoff DO, Hessling U, et al. Effectiveness of an autologous transfusion system following cemented and non-cemented revisions of total hip arthroplasty. Int Orthop. 2014;38(8):1603.
[12] Horstmann WG, Swierstra MJ, Ohanis D, et al. Favourable results of a new intraoperative and postoperative filtered autologous blood re-transfusion system in total hip arthroplasty: a randomised controlled trial. Int Orthop. 2014;38(1):13.
[13] Panteli M, Papakostidis C, Dahabreh Z, et al. Topical tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta-analysis. Knee. 2013;20:300-309.
[14] McCormack PL. Tranexamic acid: a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs. 2012;5:585-617.
[15] Georgiadis AG, Muh SJ, Silverton CD, et al. A prospective double-blind placebo controlled trial of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2013;8:78-82.
[16] Konig G, Hamlin BR, Waters JH. Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty.J Arthroplasty. 2013;9:1473-1476.
[17] Ker K, Edwards P, Perel P, et al. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ. 2012;344:e3054.
[18] Soni A, Saini R, Gulati A, et al. Comparison Between Intravenous and Intra-articular Regimens of Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss During Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2014.
[19] Patel JN, Spanyer JM, Smith LS, et al. Comparison of Intravenous versus Topical Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty: A Prospective Randomized Study. J Arthroplasty. 2014.
[20] Zhou XD, Tao LJ, Li J, et al. Do we really need tranexamic acid in total hip arthroplasty? A meta?analysis of nineteen randomized controlled trials. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(7):1017-1027.
[21] Raviraj A, Anand A, Chakravarthy M, et al. Tranexamic acid reduces blood loss in simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a randomized control trial.Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013;22:381-386.
[22] Gillette BP, DeSimone LJ, Trousdale RT,et al. Low Risk of Thromboembolic Complications With Tranexamic Acid After Primary Total Hip and Knee Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(1):150-154.
[23] Alshryda S, Sarda P, Sukeik M, et al. Tranexamic acid in total knee replacement: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(12):1577-1585.
[24] Eubanks JD. Antifibrinolytics in major orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(3):132-138.
[25] Yang ZG, Chen WP, Wu LD. Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2012; 94(13):1153-1159.
[26] 马金辉,孙伟,高福强.关节腔注射氨甲环酸单侧全膝关节置换者的失血量及肢体周径变化:随机对照[J].中国组织工程研究, 2014,18(35):5577-5582.
[27] Zhang H, Chen J, Chen F, et al. The effect of tranexamic acid on blood loss and use of blood products in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20:1742-1752.
[28] guilera X, Martinez-Zapata MJ, Bosch A, et al. Efficacy and safety of fibrin glue and tranexamic Acid to prevent postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized controlled clinical trial.J Bone Joint Surg Am. 2013;95:2001-2007．
[29] Gandhi R, Evans HM, Mahomed SR, et al.Tranexamic acid and the reduction of blood loss in total knee and hip arthroplasty: a meta-analysis.BMC Res Notes. 2013;6:184.
[30] 邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科志(电子版),2009,3(3):380-383．
[31] Ralley FE, Berta D, Binns V, et al. One intraoperative dose of tranexamic Acid for patients having primary hip or knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:1905-1911．
[32] Lin PC, Hsu CH, Huang CC, et al.The blood-saving effect of tranexamic acid in minimally invasive total knee replacement: is anadditional pre-operative injection effective. J Bone Joint Surg Br. 2012;94: 932-936．
[33] Panteli M, Papakostidis C, Dahabreh Z, et al Topical tranexamic acid in total knee replacement: A systematic review and meta -analysis. Knee. 2013;20:300-309．
[34] 傅德杰,陈凯宁,杨柳.氨甲环酸对全膝关节置换术失血量影响的系统评价[J].中国矫形外科杂志,2012,20(13):1172-1177.
[35] Faris PM, Ritter MA, Keating EM, et al. Unwashed filtered shed blood collected after knee and hip arthroplasties: a source of autologous red blood cells. J Bone Joint Surg. 1991; 73(8):1169-1178.
[36] McManus KT, Velchik MCP Alavi A, et al. Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RNCs. J Nuclear Med. 1987;28:565-567.
[37] 张瑜哲,金毅,苏礼,等.氨甲环酸减少初次单侧全膝关节置换术后失血量的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2013，21(8):762-765.
[38] Ker K, Edwards P, Perel P, et al.Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ.2012;344:e3054．
[39] Ishida K, Tsumura N, Kitagawa A, et al.Intra-articular injection of tranexamic acid reduces not only blood loss but also knee joint swelling after total knee arthroplasty.Int Orthop. 2011;35: 1639-1645．
[40] Yang ZG, Chen WP, Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty: a meta-analysis.J Bone Joint Surg Am. 2012; 94:1153-1159．
[41] Upadhyay SP, Mallick PN, Jagia M, et al.Acute arterial thrombosis associated with inadvertent high dose of tranexamic acid.Indian J Crit Care Med. 2013;17:237-239.

引言

全膝关节置换是关节外科最常见的手术之一，能有效缓解膝关节骨性关节炎患者疼痛，改善患者生活质量。但因其手术中骨性创面较大，加之术中止血带的应用，术后抗凝药物的应用以及早期功能锻炼的要求等综合因素，导致患者失血量较大，进而引起贫血^[1]。相关学者研究显示初次单侧全膝关节置换围术期失血量在340-1 500 mL^[2]，术后输血率高达20%-70%^[3-6]，严重影响患者的康复，且增加与输血相关的感染、溶血、免疫抑制、急性肺损伤甚至死亡等风险^[7^-^8]。

如何降低全膝关节置换围手术期失血量已成为关节外科医生研究的热点^[9-10]。目前，已有多种减少出血的技术应用于临床，其中包括了铁剂的治疗、自体血回输及抗纤溶药物的使用等^[11-12]。氨甲环酸作为一种人工合成的抗纤溶药物，是赖氨酸合成的衍生物，作用机制为竞争性抑制纤维蛋白溶解酶原，非竞争性抑制纤维蛋白溶解酶，从而强烈抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，降低了纤溶系统活性，达到局部止血及减少出血的目的^[13-14]。然而，氨甲环酸给药途径多样，最佳的用药方式尚未明确^[15-16]。已有大量文献证明，全膝、全髋关节置换术中静脉应用氨甲环酸能够明显减少患者术后失血量、输血量以及输血率^[17-22]。同时也有大量文献报道，关节腔内应用氨甲环酸可以减少关节置换后引流管引流量、总失血量、输血量及输血率，且术后血红蛋白水平与没有应用氨甲环酸的患者相比明显提高^[23-25]。从理论上讲，静脉应用抗纤溶药氨甲环酸有可能增加血液中纤维蛋白含量，易导致深静脉血栓与肺栓塞的形成，关节腔内应用氨甲环酸的方法更加安全。目前越来越多的研究和文献荟萃分析证实，氨甲环酸具有“靶效应”，合理使用不增加人工全膝关节置换患者术后发生深静脉血栓和肺栓塞的风险^[26-28]。同时，氨甲环酸具有良好的效价比^[29]。

滕州市中心人民医院关节运动医学二科自2013年1月至2014年6月对初次单侧全膝关节置换患者以两种方式使用氨甲环酸进行治疗，从显性失血量、隐性失血量、输血比率、人均输血量及安全性方面探讨氨甲环酸对骨水泥型全膝关节置换围手术期失血量的影响以及何种用药方式更加有效，以期为临床提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：

材料方法

设计：随机对照试验。

时间及地点：病例来自2013年1月至2014年6月滕州市中心人民医院关节运动医学二科。

对象：选取滕州市中心人民医院关节运动医学二科2013年1月至2014年6月行单侧骨水泥型全膝关节置换治疗的患者60例，其中男15例，女45例；年龄55-76岁，平均67.19岁。

纳入标准： ①接受初次单侧全膝关节置换或双侧一期行单侧置换的膝骨关节炎和类风湿关节炎患者。②采用骨水泥型人工膝关节假体。③患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①凝血功能障碍，贫血者。②患肢有感染史者。③有血管栓塞史及长期口服抗凝药物者。④对氨甲环酸或低分子肝素有使用禁忌证者。

由于男女发病率不同，且本研究样本量较小，为排除性别可能造成的影响，将患者按性别以分层随机分组法分成3组：

A组(n=20)：手术开始时予100 mL生理盐水静滴，缝皮后关节腔内注射生理盐水10 mL。

B组(n=20)：手术开始时将氨甲环酸(广西梧州制药，0.5 g/支)按10 mg/kg稀释于100 mL生理盐水中静滴，缝皮后关节腔内注射生理盐水10 mL。

C组(n=20)：手术开始时予100 mL生理盐水静滴，缝皮后关节腔内注射氨甲环酸500 mg与10 mL生理盐水混合液。

材料：所用假体均为由Stryker公司生产的NRG高屈曲膝关节置换系统，其部件包括：股骨部件(LPS)、关节面(标准型)、胫骨平台(X3聚乙烯型)。其中股骨部件材料采用铸造钴铬钼合金，关节面、胫骨平台材料采用X3聚乙烯，密度为0.925-0.970 g/cm³，热变形温度(0.46 MPa)90 ℃，熔点135-140 ℃，其具有超强的耐磨性、自润滑性，强度比较高、化学性质稳定、抗老化性能强、生物相容性和耐久性都较好，并具有高的稳定性，不会引起过敏。

方法：

修复方法：除非禁忌证或其他原因，所有患者均接受椎管内麻醉。所有手术均由同一组医生完成，采用骨水泥型人工膝关节假体。置换开始前患肢大腿根部覆盖敷料后上止血带(Zimmer，A.T.S.750)，压力为300 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。手术采用膝正中切口，髌旁内侧入路，所有患者均未置换髌骨而给予髌骨修整。在放置引流管、关闭切口、加压包扎后松止血带，所有手术均在90 min内完成。根据随机分组结果，分别于置换开始时予以100 mL生理盐水或溶有10 mg/kg氨甲环酸的等量生理盐水静滴，待关节腔放置引流管并临时夹闭，关闭切口后于关节腔内注射生理盐水10 mL或溶有500 mg氨甲环酸的等量生理盐水。无菌敷料包扎切口并予以加压包扎后松止血带。

置换后处理：3组患者均未予置换后自体血回输装置，3组引流管置换后均予临时夹闭4 h，并于置换后第2天清晨拔除引流管。所有患者于置换后第1，3天早晨进行血常规检查，术后如血常规提示血红蛋白量低于70 g/L，患者表现出明显的贫血症状时给予去白悬浮红细胞静脉输注，输血过程中严密监测患者生命体征，观察是否出现输血反应，并于输血后再次进行血常规检查。所有患者置换后均按照《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行正规综合抗凝治疗(置换后24 h内给予口服利伐沙班10 mg，预防时间最短15 d，可延长至25 d)^[30]。麻醉清醒后，即开始指导患者进行下肢肌肉等长收缩锻炼，主动活动踝关节及各足趾。置换后复查拍片如无异常，则指导患者在助行器辅助下下地活动，置换后14 d拆线。

主要观察指标：

显性失血量：包括术中失血量及置换后失血量。由于术前驱血，加之整个置换过程均使用止血带，故术中出血量极少，可忽略不计。置换后失血量包括伤口引流量加上纱布棉垫称量的净增加量。

血红蛋白量及红细胞压积：置换前及置换后3 d晨测血常规，记录血红蛋白量及红细胞压积。

输血人数及输血量：记录整个研究过程中输血的人数及输血量。

隐性失血量：按照Gross提出计算循环血量的方法计算隐性失血量。即：总红细胞丢失量=置换前总血容量×(置换前红细胞压积-置换后3 d红细胞压积)。总血容量可以通过Hadler的方程来计算，即：总血容量=K1×身高(m)³+K2×体质量(kg)+ K3，其中，男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1= 0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3，显性红细胞丢失量=(术中失血量+置换后失血量)×(置换前红细胞压积+置换后3 d红细胞压积)/2，由于术中失血量忽略不计，故本研究中显性红细胞丢失量=显性失血量×(置换前红细胞压积+置换后3 d红细胞压积)/2，隐性失血红细胞丢失量=总红细胞丢失量-显性红细胞丢失量+红细胞输注量(输血量)，再根据围手术期平均红细胞压积转换成隐性失血全血量。

置换后并发症：观察术后切口愈合情况，有无红肿及渗出等感染征象。严密观测患者是否有下肢深静脉血栓的临床症状，并于肢体肿胀严重或高度怀疑血栓形成时行下肢血管多普勒超声检查。

统计学分析：通过计算分别得出3组患者的显性失血量、隐性失血量、输血率及人均输血量，用SPSS 17.0统计软件进行相应统计分析，数据以x(_)±s表示，试验设计为完全随机设计，多样本均数比较，经检验，数据符合正态分布及方差齐性，满足方差分析条件，组内比较采用方差分析，组间比较采用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

全膝关节置换对于膝骨关节炎、类风湿关节炎等多种疾病应用广泛，且手术技能日趋成熟，但其围手术期出血量较大，如达到输血指证，为保证患者安全度过围手术期，往往需要输注较多的同种异体血，随之而来的是输血并发症的发生以及医疗费用的增加。抗纤溶剂可以减少围手术期出血，但却有可能诱发术后深静脉血栓的形成，恰似一把双刃剑。

氨甲环酸是一种常用的抗纤溶药物，其结构与赖氨酸类似，能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，防止其激活，在不增加静脉血栓形成的基础上保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解，从而达到止血的目的^[31]。本研究结果显示，手术开始时静滴氨甲环酸与缝皮后关节腔内注射氨甲环酸均能有效降低初次单侧全膝关节置换后的显性失血量、输血率及人均输血量，差异均有显著性意义(P < 0.05)。与本次研究结果一致，已有大量文献证明氨甲环酸能够有效减少全膝关节置换后总失血量，特别是在减少显性失血方面具有明显作用，并能够降低术后异体血的输注率和输注量^[17-22]。本研究中手术开始时静滴氨甲环酸与缝皮后关节腔内注射氨甲环酸两种方式相比，其围手术期显性失血量、输血率及人均输血量差异均无显著性意义(P > 0.05)。

许多临床观察发现，患者术后血红蛋白的下降与临床所观察到的失血量并不相符，血红蛋白下降往往超出临床预期，造成这种现象的原因正是隐性失血^[32-34]。对于全膝关节置换的患者，隐性失血显得更加重要。目前解释隐性失血机制的学说主要有溶血、红细胞破坏增加及组织间液渗出等^[35-36]，但都尚未证实其准确性。尽管隐性失血机制目前尚不明确，但隐性失血已引起广泛重视，如何控制全膝关节置换围手术期失血尤其是隐性失血也成为关节外科手术的重要课题之一。

Good等^[3]的研究显示氨甲环酸不能减少全膝关节置换后隐性失血。而国内张瑜哲等^[37]对接受初次全膝关节置换的90例患者进行了回顾性分析，指出氨甲环酸能明显减少初次单侧全膝关节置换后的隐性失血量。本次研究同样将隐性失血量纳入研究指标，结果显示手术开始时静脉使用氨甲环酸与缝皮后关节腔内注射氨甲环酸均能有效减少首次单侧全膝关节置换后的隐性失血量，差异均有显著性意义(P < 0.05)。

目前，氨甲环酸给药途径多样，主要包括静脉使用、肌肉注射、关节腔内注射及口服。以往文献主要围绕氨甲环酸单一用药方式下不同使用剂量或不同使用时间点的对照研究^[38-41]，鲜见有关氨甲环酸不同使用方式的对照研究。本研究将氨甲环酸两种不同使用方式进行对照研究，为进一步明确氨甲环酸的更佳使用方式提供临床参考。本次研究中，为能最大程度地降低氨甲环酸两种不同使用方式组间异质性，使研究结果更具意义，本研究中所有患者均接受静滴及关节腔注射氨甲环酸溶液或生理盐水的相关操作，并选取了空白对照组，所有手术均由同一高年资医师团队完成，术中所输其他液体差异无显著性意义，使得手术技术及其他技术操作对研究结果造成的偏倚尽可能小，研究结果可信度高，更具临床参考价值。

本研究结果显示，置换开始时静脉使用氨甲环酸与缝皮后关节腔内注射氨甲环酸相比，前者能有效减少术后平均隐性失血量约123.77 mL，差异有显著性意义(P < 0.05)。该结果考虑与氨甲环酸的药代动力学相关，药理学实验证明使用氨甲环酸后达峰值时间：口服为2 h，肌肉注射为30 min，静脉使用为2-15 min，表明静脉使用达峰值时间明显短于肌肉注射和口服。手术开始时应用氨甲环酸恰好可以长时间维持组织内抗纤溶活力，使用时间不同有可能造成对隐性失血的影响。静脉应用氨甲环酸后，可迅速扩散至关节滑液及滑膜中，浓度可与血清水平一致，其关节液中的生物半衰期约为3 h，由于手术时间得到有效控制(40-65 min)，在整个置换手术过程中，氨甲环酸仍可以维持有效浓度，而缝皮后关节腔内注射氨甲环酸不能及时达到有效药物浓度，也可能是造成隐性失血改变的原因之一。

同以往研究一样，全膝关节置换使用氨甲环酸的最大担忧在于增加下肢深静脉血栓的发生率。本研究中3组患者置换后14 d均未出现下肢深静脉血栓的临床症状。最近的Meta分析也未发现全膝关节置换术中使用氨甲环酸增加下肢深静脉血栓的风险^[14]，支持了氨甲环酸静脉使用及关节腔内注射使用的安全性。手术开始时静滴氨甲环酸与缝皮后关节腔内注射氨甲环酸相比，步骤相对简捷，更具临床使用价值。

本研究存在的不足之处： ①本研究中样本量较小，结果受偏倚因素影响较大，不能排除得出偶然结果的可能。②本研究中氨甲环酸的两种使用方式之间存在异质性，术者在行关节腔内注射氨甲环酸或生理盐水时可能更加小心，从而对结论产生偏倚。对此需要更多的前瞻性研究来确定。

综上所述，全膝关节置换开始时静滴氨甲环酸与缝皮后关节腔内注射氨甲环酸均能有效减少首次单侧骨水泥型全膝关节置换围手术期显性失血量、隐性失血量、输血比率及人均输血量，且不增加下肢深静脉血栓形成的风险，在减少隐性失血量方面静脉用药更为有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：