枕颈融合角度与颅颈交界区畸形患者下颈椎退变的关系

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014-04-021

摘要/Abstract

摘要：

背景：枕颈融合是颅颈交界区畸形的主要治疗方法。对于非骨质疏松症患者，颈椎的退变主要表现在椎间盘，而椎体的高度基本保持恒定不变，所以可用颈椎间盘高度和与颈椎体高度和的比值(S值)衡量颈椎的退变，S值越小则颈椎退变越严重。

目的：测量颅颈畸形枕颈融合内固定患者的颈椎侧位X射线片，分析融合过程中枕颈固定角度和融合后下颈椎退变的关系，确定最佳枕颈融合角度范围。

方法：纳入因颅颈畸形行枕颈融合患者21例，根据融合后即刻枕颈角度(0c-C₂角度)，将颅颈畸形枕颈融合患者分为3组，即枕颈角9°-22°组、枕颈角<9°组、枕颈角>22°组，其中融合后即刻0c-C₂角度在9°-22°属于正常范围。测量融合前及融合后终末随访时各组S值及JOA评分，并进行统计学比较。

结果与结论：融合前枕颈角9°-22°组、枕颈角<9°组、枕颈角>22°组JOA评分分别为(7.3±1.7)分、(7.2±1.6)分、(7.3±1.5)分，融合后随访分别为(14.2±1.5)分、(13.5±1.6)分、(13.3±1.5)分，3组JOA评分均有明显改善，枕颈角9°-22°组JOA改善程度明显较枕颈角<9°组、枕颈角>22°组好。融合前S值枕颈角9°-22°组、枕颈角<9°组、枕颈角>22°组分别为0.440±0.017，0.441±0.016，0.440±0.018，3组间差异无显著性意义。枕颈角9°-22°组融合后终末随访S值与融合前S值差异无显著性意义，枕颈角<9°组、枕颈角>22°组融合后终末随访S值均较其融合前S值明显减小。提示枕颈融合内固定时枕颈角应尽量在正常范围内，超过或小于正常范围均会加速下颈椎的退变进程。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 枕颈融合, 椎间盘, 椎体高度, 枕颈角, 下颈椎, 退变, 回顾性分析

Abstract:

BACKGROUND: Occipitocervical fusion is a major method for malformation of craniocervical junction. In patients without osteoporosis, the degeneration of cervical vertebra mainly presents in the intervertebral disk. The height of the vertebral body is constant basically. Thus, the ratio (S value) of the height of cervical disc and the height of cervical vertebra can be used to measure the degeneration of cervical vertebra. The small S value indicates severe degeneration of cervical vertebra.

OBJECTIVE: To measure the lateral radiograph of cervical vertebra in patients with craniocervical malformation undergoing occipitocervical fusion, to analyze the relationship between occipitocervical fixed angle during fusion and lower cervical spine degeneration after fusion, and to identify an optimal angle of occipitocervical fusion.

METHODS: A total of 21 patients with craniocervical malformation undergoing occipitocervical fusion were included. According to the occipitocervical angle (0c-C₂ angle) immediately after fusion, the patients with craniocervical malformation undergoing occipitocervical fusion were assigned to three groups: occipitocervical

angle 9°-22° group, occipitocervical angle <9° group, and occipitocervical angle >22° group. Immediate postoperative 0c-C₂ angle in 9°-22° belonged to the normal angle range. S value and JOA score in each group were measured before and after fusion, during final follow-up. The statistics were compared.

RESULTS AND CONCLUSION: JOA scores in the occipitocervical angle 9°-22° group, occipitocervical angle <9° group, and occipitocervical angle >22° group, were respectively, (7.3±1.7) points, (7.2±1.6) points, and (7.3±1.5) points, before fusion, and (14.2±1.5) points, (13.5±1.6) points and (13.3±1.5) points after fusion. JOA scores were improved significantly in the three groups. JOA improvement was significantly better in the occipitocervical angle 9°-22° group than that in the occipitocervical angle <9° and >22° groups. Preoperative S values were respectively 0.440±0.017, 0.441±0.016, and 0.440±0.018 in the occipitocervical angle 9°-22° group, occipitocervical angle <9° group, and occipitocervical angle >22° group, and no significant difference was detected among the three groups. No significant difference in S value was detectable in the occipitocervical angle 9°-22° group between postoperative final follow-up and pre-operation. The S value was significantly smaller at postoperative final follow-up than pre-operation in the occipitocervical angle <9° and >22° groups. These results indicated that during occipitocervical fusion, occipitocervical angle should try to be normal, more than or less than normal range will accelerate the degeneration of lower cervical spine.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: cervical vertebrae, intervertebral disk, spinal fusion, follow-up studies, retrospective analysis

中图分类号:

R318

王鑫鑫，王利民，王卫东，刘屹林. 枕颈融合角度与颅颈交界区畸形患者下颈椎退变的关系[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(4): 613-618.

Wang Xin-xin, Wang Li-min, Wang Wei-dong, Liu Yi-lin. Occipitocervical fusion angle and lower cervical spine degeneration in patients with craniocervical junction malformation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(4): 613-618.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 纳入颅颈畸形枕颈融合患者21例，分为3组，均获得随访，无脱落。

2.2 融合前测量指标的比较 融合前3组患者的基本指标即年龄、JOA评分、椎间盘高度和、椎体高度和、S值差异均无显著性意义(P > 0.05)(表1)。

2.3 融合后临床指标测量结果 21例患者均获得随访，随访时间3-24个月。

融合后未出现脊髓症状加重病例，脊髓压迫症状及神经功能均有不同程度恢复。融合后复查X射线片，所有患者均获得满意复位。

末次随访时，枕颈角9°-22°组、枕颈角<9°组、枕颈角>22°组JOA评分分别为(14.2±1.5)分、(13.5±1.6)分、(13.3±1.5)分，3组JOA评分均较融合前有明显改善(枕颈角9°-22°组：t=172.776，P < 0.01；枕颈角<9°组：t=165.167，P < 0.01；枕颈角>22°组：t=162.495，P < 0.01)。

2.4 融合后影像学数据结果 融合后各组终末随访时平均S值：枕颈角9°-22°组0.440±0.016，枕颈角< 9°组0.418±0.015，枕颈角>22°组 0.426±0.016。

3组融合前与融合后随访S值两两比较结果：枕颈角9°-22°组差异无显著性意义(t=0.265，P=0.796)，枕颈角< 9°组差异有显著性意义(t=51.430，P < 0.01)，枕颈角>22°组差异有显著性意义(t=19.799，P < 0.01)。可知枕颈角9°-22°组下颈椎退变最小，则枕颈角9°-22°可认为是枕颈融合内固定枕颈角的最佳值。枕颈角<9°组、枕颈角>22°组融合前、融合后随访椎间盘高度和比较差异均有显著性意义(枕颈角< 9°组：t=36.770，P < 0.01；枕颈角>22°组：t=56.569，P < 0.01)，而椎体高度融合前、融合后随访比较差异无显著性意义(枕颈角<9°组：t=1.414，P=0.230；枕颈角>22°组：t=2.236，P=0.089) (表1)。

2.5 典型病例 男性患者，28岁，患颅底凹陷症，治疗前64层螺旋CT示颅底凹陷，齿状突超过钱氏线9.3 mm；哈罗氏架牵引2周后，X射线侧位片示齿状突明显下移，复位满意；枕颈融合内固定后3 d X射线侧位片示0c-C₂角度为4.35°，S值为0.463；融合后3个月X射线侧位片示S值为0.435(图1)。

2.6 不良事件 各组患者均顺利完成了融合治疗，未出现术中大出血及神经脊髓损伤现象，髂骨供骨区均无感染、骨折。

融合后有2例患者出现了切口不愈合，系融合后切口脂肪液化所致，经积极换药并加强营养等治疗后，切口均完全愈合。1例患者出现了髂骨供骨区慢性疼痛，在融合后随访中逐渐缓解。

所有随访的患者未发现内固定的松动、断裂，并均在融合后3-6个月获得骨性融合。

参考文献

[1] Hedequist D, Bekelis K, Emans J, et al. Single stage reduction and stabilization of basilar invagination after failed prior fution surgery in children with Down’s svndrome.Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(4):128-133.

[2] 饶书成.脊柱外科手术学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社， 1999: 270-273.

[3] Moorthy RK,Rajshekhar V. Changes in cervical spine curvature in pediatric patients following oecipitocervical fusion.Childs Nerv Syst.2009;25(8):961-967.

[4] Ota M,Neo M,Aoyama T, et al. Impact of the O-C2 Angle on the Oropharyngea Space in Normal Patients. Spine. 2011; 36(11): E720-726.

[5] Ghosh PS,Taute CT,Ghosh D.Teaching Neumlmages: platybasia and basilar invagination in osteogenesis imperfecta. Neurology. 2011;77:e108.

[6] Wang S,Wang C.Syringomyelia with irreducible atlantoaxial dislocation,basilar invagination and Chiari I malformation.Eur Spine J. 2010;19:361-366.

[7] Marino DJ,Loughin CA,Dewey CW,et al. Morphometrie features of the craniocervical junction region in dogs with suspected Chiari-like malformation determined by combined use of magnetic resonance imaging and computed tomography.Am J Vet Res. 2012;73:105-111.

[8] 汤四昌,刘胜刚,盛伟斌.颅底凹陷症的研究进展[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,5(4):1072-1074.

[9] 郭亮兵,廖文胜,王利民,等.Cobra枕颈内固定系统结合Halo-vest治疗颅颈交界区畸形效果[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011,15(9):1594-1598.

[10] Simsek S,Yigitkanli K,Belen D,et al. Halo traction in basilar invagination:technical case report. Surg Neurol. 2006;66(3): 311-314.

[11] Arvin B,Foumier-Gosselin MP,Fehlings MG. Os odontoideum: etiology and surgical management.Neurosurgery. 2010; 66 (3Suppl):22-31.

[12] 张宏其,胡希恒,刘金洋,等.对颅骨牵引结合后路枕颈融合术治疗枕颈部畸形所致寰枢椎脱位的疗效评价[J].中国脊柱脊髓杂志, 2012,5(6):500-504.

[13] 余新光,尹一恒.复杂颅颈交界区畸形个体化治疗值得考虑的问题[J].中国现代神经疾病杂志, 2012,12(4):379-381.

[14] 王建华,尹庆水,夏虹,等.颅底凹陷症的分型及其意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(4):290-294.

[15] Deutsch H, Regis W， Haid Jr, et al. Occipitocervical Fixation: Long-Term Results. Spine. 2005;30(5):530–535.

[16] 倪斌, 肖建如,陈德玉,等.枕颈融合Cervifix内固定术[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):227-229.

[17] 陈赞,孙永华,吴浩,等.前屈、后伸位MRI对判断颅脊交界区畸形内固定指征的临床价值[J].中国现代神经疾病杂志, 2011, 11(4): 444-448.

[18] 尹庆水,艾福志,章凯,等.经口咽前路寰枢椎复位钢板系统的研制与初步临床应用[J].中华外科杂志, 2004,42(6):325-329.

[19] Wang C, Yan M, Zhou HT, et al. Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterior atlantoaxial releaseand posterior internal fixation. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31:E306-313.

[20] Ugur HC,Kahilogullari G,Attar A,et al. Neuronavigation-assisted transoral-transpharyngeal approach for basilar invagination-two case reports.Neund Med Chir(Tokyo). 2006;46(6):306-308.

[21] Wang C,Yan M, Zhou HT,et al. Open reduction of irreducible atlantoaxial dislocation by transoral anterior atlantoaxial release and posterior internal fixation.Spine. 2006;31(11): E306-313.

[22] 王玉强,王利民,张玮,等.利用手术显微镜教学观察镜接口组装视频输出系统及其临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2011, 25(3): 331-334.

[23] Goel A. Treatment of basilar invagination by atlantoaxial joint distraction and direct lateral mass fixation. J Neurosurg Spine. 2004; 1:281-286.

[24] Jian FZ, Chen Z, Wrede KH, et al. Direct posterior reduction and fixation for the treatment of basilar invagination with atlantoaxial dislocation. Neurosurgery. 2010;66:678-687.

[25] Menezes AH. Craniovertebral junction abnormalities with hindbrain herniation and syringomyelia:regression of syringomyelia after removal of ventral craniovertebral junction compression. J Neurosurg. 2012;116:301-309.

[26] 沈奕,李晓淼,王伟力,等.骨形态发生蛋白7在骨科的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(26):4864-4867.

[27] Uchino A, Saito N, Watadani T, et al. Vertebral artery variations at the C1-2 level diagnosed by magnetic resonance angiography. Neuroradiology. 2012;54(1):19-23.

[28] 王建华,尹庆水,夏虹,等.数字骨科技术在寰枢椎个体化置钉手术中的应用[J].脊柱外科杂志,201l,9(3):165-168.

[29] 艾福志,尹庆水,夏虹,等.数字骨科技术在颅颈交界疾患外科治疗中的临床应用[J].脊柱外科杂志,2011,9(3):169-174.

[30] 邱勇,刘臻,王斌,等.脊柱前路手术髂前嵴取骨并发症相关分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8):584-587.

[31] Matsunaga S, Onishi T, Sakou T.Significance of Occipitoaxial Angle in Subaxial Lesion After Occipitocervical Fusion. Spine. 2001;26(2):161-165.

[32] Ojiri K,Matsumoto M,Chiba K,et al.Relationship between alignment of upper and lower cervical spine in asymptomatie individuals. J Neurosurg. 2003;99(1):80-83.

[33] Miyazaki M,Hymanson HJ,Morshita Y, et al.Kinematic analysis of the relationship between sagittal alignment and disc degeneration in the cervical spine.Spine. 2008;33(23): 870-876.

[34] 王圣林,王超,Wood KB,等.寰枢关节不稳或脱位患者上颈椎曲度改变对下颈椎的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7): 502-505.

[35] Kotani Y, Takahata M, Abumi K, et al. Cervical myelopathy resulting from combined ossification of the ligamentum flavum and posterior longitudinal ligament: report of two cases and literature review. Spine. 2013;13(1):e1-6.

[36] Woiciechowsky C,Thomale UW,Kroppenstedt SN. Degenerative spondylolisthesis of the cervical spine: Symptoms and surgical strategies depending on disease progress. Eur Spine J. 2004;13(8):680-684.

[37] Koakutsu T,Nakajo J,Morozumi N,et al. Cervical myelopathy due to degenerative spondylolisthesis. Ups J Med Sci. 2011; 116(2):129-132.

[38] Jiang SD,Jiang LS,Dai LY. Degenerative cervical spondylolisthesis: A systematic review. Int Orthop. 2011;35(6): 869-875.

[39] 方加虎,贾连顺,周许辉,等.颈椎僵硬型后凸畸形的临床评估和手术入路选择[J].中国矫形外科杂志,2010,18(13):1057-1060.

[40] Kwok AW, Wang YX, Griffith JF,et al. Morphological Changes of Lumbar Vertebral Bodies and Intervertebral Discs Associated With Decrease in Bone Mineral Density of the Spine:a cross-sectional study in elderly subjects. Spine. 2012; 37(23):E1415-1421.

引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2010年1月至2012年1月在郑州大学骨科完成。

对象：纳入2010年1月至2012年1月在郑州大学第一附属医院骨科因颅颈畸形行枕颈融合患者21例，其中颅底凹陷13例，Chiari畸形8例；男9例，女12例；年龄16-45岁，平均(32.6±8.4)岁；随访时间3-24个月。治疗前均行颈椎正侧位、动态位X射线片、CT及MRI检查。所有患者分别在融合后3 d(融合后即刻)、融合后3，6，12，24个月行X射线检查。

诊断标准：①颅底凹陷：先天性枕骨发育不良导致的齿状突突入枕骨大孔，Chamberlain通过影像学研究对此区域的骨性异常做出了平片定义，即齿状突尖端超过Chamberlain 线(硬腭后缘与枕骨大孔后缘连线)^[5]。②Chiari畸形：这些患者的Ⅰ型Chiari畸形和脊髓空洞一般是前方压迫导致后颅窝容积缩小的继发表现^[6]。其诊断标准为：小脑扁桃体下疝至枕骨大孔下缘5 mm以下，并可同时合并脊髓空洞症。但也有研究表明，脊髓空洞与小脑扁桃体下疝的程度无关^[7]。MRI可提供更多的影像学信息，是诊断颅颈畸形的最佳工具^[8]。

纳入标准：①符合颅颈交界畸形的诊断标准者。②颈椎影像学资料完整，包括融合前、融合后即刻、融合后随访X射线片，且骨性标志清楚者。③对治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。

排除标准：①骨质疏松症患者。②合并有严重的全身并发症，有严重脊髓病变，如行走受限者。

材料：枕颈融合采用了Groba Y形内固定系统，因其Y形枕骨板可预弯，所以能更好的与颅骨附贴，使椎弓根钉打入的方向和位置有更多的选择，且固定杆位于颈椎侧块的外侧，最大限度的保留了植骨区，可更好地促进骨融合^[9]。

X射线摄影装备由郑州大学第一附属医院放射科提供，测量软件使用Pace系统。

方法：患者入院后，影像学及体格检查等确诊为颅颈交界区畸形患者，并排除手术禁忌证。首先行颌枕带牵引，牵引时间为一至两周，牵引质量按患者适应情况从1 kg开始逐渐增加。

二期行哈罗氏架外固定，由于哈罗氏架固定牢靠，受力平衡均匀^[10-11]。不仅可使寰枢椎脱位复位，还可于术中保持头颈部的位置和稳定性。可根据X射线检查，逐渐提高牵引力量，根据牵引程度，牵引时间1-4周不等，若复位成功，可直接行后路枕颈融合术。若复位不成功，则需先行前路经口松解。根据患者脱位程度、病程长短及复位情况确定固定节段，严重者应适当延长固定节段^[12]。

三期于哈罗氏架外固定下行枕颈融合，经鼻腔气管插管全麻，俯卧位，拆除哈罗氏架后片，固定并持续牵引头环，取后正中切口，充分显露枕骨及上颈椎棘突和椎板，C臂透视下置入2枚枢椎椎弓根螺钉或侧块螺钉，预弯Y形枕骨钛板至生理曲度，将其固定于枕部后正中处，选用长度适当的钛棒，预弯至一定角度，利用头环及钉棒力量使寰枢椎获得满意复位，拧紧螺帽。C臂透视位置满意，以自体髂骨咬成骨泥植骨，放置引流，缝合切口。

融合后去掉哈罗氏架，常规应用抗生素，营养神经等药物。24-72 h后，当24 h引流量小于50 mL时拔出引流管，并戴颈托下地行走，同时加强上肢功能锻炼。

主要观察指标：

影像学指标：所有颈椎X射线片均在颈椎中立位时获得，测量标志清晰。测量以下各项指标：①枕颈角(0c-C₂角)，即McGregor线(硬腭后缘与枕鳞皮质外缘最低点连线)与枢椎下缘水平线的夹角。②下颈椎椎间盘与椎体高度比(S值)：高度H1(C_2/3+C_3/4+C_4/5+C_5/6+C_6/7)/高度H2(C₃+C₄+C₅+C₆+C₇)。并根据正常枕颈角数值，将患者分为3组，枕颈角9°-22°组：融合后即刻0c-C₂角度在9°-22°，为正常角度范围；枕颈角<9°组：融合后即刻0c-C₂角度<9°；枕颈角>22°组：融合后即刻0c-C₂角度>22°。其中枕颈角9°-22°组11例，枕颈角<9°组组5例，枕颈角>22°组5例。对各组融合前及融合后随访平均S值进行统计比较，确定哪一组退变最小，此组枕颈角即枕颈融合的最佳角度。

临床指标：用JOA评分来评估神经功能恢复情况，根据3组融合前后随访时的平均JOA评分，比较各组神经功能的改善情况。

统计学分析：由文章作者使用SPSS 17.0统计软件包处理和统计数据，计量资料采用x(_)±s表示。各组融合前基本指标的比较采用单因素方差分析，每组融合前及融合后随访计量资料比较采用配对t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

3.1 枕颈融合 颅颈畸形的类型包括寰枢椎脱位、颅底陷入、chiari畸形、扁平颅底等^[13]。而根据是否伴有颅颈交界区不稳，可将颅颈畸形分为稳定型和不稳定型两类^[14]。枕颈融合一直被认为是治疗上颈椎畸形，外伤性骨折脱位和其他疾患所致的枕颈部及上颈椎不稳的有效办法^[15]。

大量文献研究认为枕颈融合主要适应于：①不可整复的创伤性寰枢关节骨折和脱位，并伴有局部不稳。②寰、枢椎骨质、韧带破坏，且累及寰枕关节和寰枢关节者。③寰枢关节脱位造成脊髓压迫。④枕寰枢关节复合性畸形，伴局部不稳，脊髓受压者^[16]。

判断寰枢椎不稳许多情况下不能单靠X射线检查，必要时可施行前屈-后伸位CT或MRI检查^[17]。最早的枕颈融合成功的报道是Khan于1934年以髂骨及大量碎骨块辅以石膏外固定，获得融合。单纯植骨不融合率高，且需长期坚强外固定。后来有学者用钢丝将骨块固定于枕骨及寰枢椎上，但仍有较高的假关节形成率。近年来，应用于临床的固定方法主要有枕颈CD、枕颈CCD、Ceveriix内固定、Groba Y形钢板等，而Y形钢板以其可调节性及更好的植骨融合率受到越来越多临床医师的青睐。对于不可复性的寰枢关节脱位，可采用经口腔韧带松解，使其变为可复位性，再行枕颈融合^[18-19]。但经口入路具有操作部位深在、空间狭小等缺点，有一些并发症的报道^[20-21]。

本院采用显微镜辅助下行经口入路减少了并发症的发生，扩大了手术适应证^[22]。近来最新应用的治疗方式如寰枢椎侧方关节切开松解复位^[23]，以及枕骨-枢椎螺钉间撑开复位^[24]，此2种方式避免了经口腔入路的缺陷，又能获得良好的复位效果。最近，Menezes^[25]提出对于合并不可复位的颅底陷入的Ⅰ型Chiari畸形，单纯经前路减压即可减轻症状。

为了增加枕颈融合的融合率，有学者自骨基质中提取出骨诱导物质，称为骨形态发生蛋白，能诱导融合部位产生软骨细胞及骨细胞^[26]。由于颅颈畸形患者颅颈区变异较多，尤其是椎动脉走形变异众多，导致枕颈融合风险较高^[27]。但随着计算机辅助外科技术的发展，CT建模技术在颅颈交界畸形的治疗中得到广泛的应用，取得了良好的效果，使手术成功率快速提高^[28-29]。枕颈融合也有其不足之处，比如枕颈部运动功能的丢失、对脱位的寰椎没有直接牵拉复位作用，取自体髂骨所产生的并发症，如长期疼痛、供骨区感染、感觉障碍等^[30]。同时有更多的学者认识到内固定枕颈角的不同也会对下颈椎造成不同的影响。

3.2 枕颈融合对下颈椎退变的影响 Matsunaga等^[31]认为对于枕颈融合角度在0°-30°之间的患者，融合后出现颈椎不稳的情况最少，而对于枕颈角小于0°的患者，融合后86%的患者出现了颈椎脱位等不稳现象，对于枕颈角大于30°的患者，全部出现了颈椎后凸甚至鹅颈畸形。他认为应该在枕颈融合中应用C臂等进行术中透视，将枕颈角控制在0°-30°之间。另外有研究分析认为，枕颈角与下颈椎曲度角具有显著的负相关性^[32]。

正常的颈椎曲度是维持有效运动功能的重要因素，颈曲异常引起的一系列椎体生物力学不平衡可导致颈椎退行性病变的进一步发展^[33]。颈椎自C_2/3之后每2个椎体间均有椎间盘相连，椎间盘具有前高后低的特性，且是一种黏弹性固体材料，具有蠕变、松弛和滞后等特性，可吸收震荡能量。在较小的负载作用下，卸载后变形消失，若负载过大，则出现不可逆变形。这一特性对颈椎生理曲度的形成和维持具有重要意义。而枕颈角度的异常改变了上颈椎的力线，下颈椎将出现代偿性变化，加速椎间关节及椎间盘的退变^[34]。椎间盘是人体最早最易随年龄而发生退行改变的组织，其退变可以是自然改变、生活习惯等的结果，但本文中所有椎间盘的退变均发生于1年内，明显快于自然退变进程。可以明确确定，在不同的枕颈内固定角度下，使下颈椎的应力点和生物力线发生改变，颈椎的稳定性的破坏会加速下颈椎的退变^[35]，使椎间盘含水量更少，更脆弱。虽然这些退变并不一定引起临床症状，但一样值得重视。颈椎为保持中立位，承担了3倍于头颅的质量，而头颈部的负荷主要集中于下颈椎，其中承受压力最大的部位是在C_4/5，其次是C_5/6和C_3/4^[36]。本文中也发现，颈椎间盘高度变化最大的是C_4/5，其次是C_5/6和C_3/4，退变的椎间盘失去了支撑重量的作用，椎间隙变窄，脊柱弯曲时椎体前后错动，产生椎体间不稳。两者相互作用，加速了椎间盘的退变和颈曲的改变。

本文根据颅颈交界区畸形患者术后即刻所测得的枕颈角进行分组，并通过对3组治疗前和治疗后随访时的S值进行测量和分组分析，结果认为治疗后随访时下颈椎退变明显受术中枕颈固定角度的影响。枕颈角9°-22°组治疗前及治疗后随访的S值差异无显著性意义，而枕颈角<9°组、枕颈角>22°组治疗后随访S值较治疗前均明显减小。本文结果发现枕颈角在9°-22°之间时，融合后下颈椎退变最小(S值变化最小)。枕颈角<9°组术中枕颈角小于正常值，枕颈角>22°组术中枕颈角大于正常值，融合后下颈椎均发生明显退变(S值明显减小)。对于枕颈角大于22°的患者，融合后出现了下颈椎椎体滑脱，而对于颈椎不稳的患者，最易出现的就是黄韧带压迫脊髓症状^[37]。而对于枕颈角小于9°的患者，融合后出现了下颈椎前凸增大。这些颈椎不稳可能会导致各种症状^[38]，但术后随访尚未有明显的表现。多年来对手术减压方式和内植物材料对颈椎生理曲度的影响做了大量研究^[39]，通过手术干预恢复颈椎生理曲度对颈椎的生物力学环境有重要意义。可以看出，枕颈角固定在9°-22°之间时，融合后下颈椎退变最小。并且在研究中发现，在下颈椎退变明显的2组中，即枕颈角<9°组、枕颈角>22°组中椎间盘高度有显著减小，而椎体高度并无明显变化，可知椎间盘的退变是颈椎退变的关键。

从上述研究结果中可以得出结论，枕颈融合时枕颈角应尽量固定在正常范围内，超过或小于正常范围均会加速下颈椎的退变进程。术中有必要应用C臂进行术中透视，确定枕颈固定角度，尽量减少融合后下颈椎的退变。

课题不适用于严重骨质疏松患者，因为在研究中发现，有些严重骨质疏松患者在椎间盘退变过程中，出现了椎间盘高度增加，椎体高度降低的现象，这是由于重度骨质疏松导致椎体高度的丢失以及终板的破坏，使椎间盘进入了终板，最终导致椎间盘垂直的扩张与椎体终板的破坏不断相互作用，形成恶性循环, 这种现象在某些文献中也得到了报道^[40]。但对于非骨质疏松的患者，本文研究结果是适合的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：