解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的Meta分析

摘要/Abstract

摘要：

背景：选择解剖型钢板或动力髋螺钉，哪种方法治疗股骨转子间骨折可使疗效更满意，目前尚未达成共识。且当前的研究仅限于小样本试验，很难做到大样本多中心治疗研究。
目的：对公开发表的解剖型钢板与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的文献进行Meta分析，评价解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的疗效。
方法：计算机检索美国医学文摘数据库(PubMed，1995至2013年)、FMJS外文全文数据库(EMCC，1995至2013年)、中国生物医学文献数据库(CBM，1995至2013年)、中国期刊全文数据库(CNKI，1995至2013年)、中文科技期刊全文数据库维普(VIP，1989至2013年)、万方数据库(1995至2013年)，收集解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的临床对照试验。按照事先制定的入选与剔除标准筛选文献。然后逐一评价纳入研究的质量，提取有效数据，采用RevMan5.0软件进行Meta分析。
结果与结论：共纳入19个临床对照试验，共1 730例患者，其中解剖型钢板组764例，动力髋螺钉组966例。Meta分析结果显示，2组比较骨折愈合时间、预后优良率、置入后并发症差异无显著性意义(P=0.34，0.58，0.80)；解剖型钢板组手术时间、术中出血量、置入后引流量均优于动力髋螺钉组(P均< 0.000 01)。提示解剖型钢板和动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的疗效相似，但解剖型钢板治疗具有操作相对简单和出血量少等优点。由于研究纳入的研究质量较低，存在偏倚的高度可能，影响了结果的论证强度，期待更多高质量的随机双盲对照试验以提供高质量的证据。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节循证医学, 解剖型钢板, 动力髋螺钉, 股骨转子间骨折, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: There is no consensus on the choice of anatomic plate or dynamic hip screw for the treatment of intertrochanteric fracture. Current research is limited to small-sample studies, and it is difficult to carry out a large-sample multicenter analysis.
OBJECTIVE: To carry out Meta-analysis about the literature on anatomic plate versus dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures, in order to evaluate the efficacy of anatomic plate versus dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures.
METHODS: The PubMed database (1995-2013), EMCC database (1995-2013), CBM database (1995-2013), CNKI database (1995-2013), VIP database (1989-2013) and Wanfang database (1995-2013) were searched by computer to collect the controlled trials of anatomic plate versus dynamic hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures. Then, the retrieved studies were screened according to predefined inclusion and exclusion criteria. The quality of the included studies was evaluated to extract usefully data, and Meta-analysis was performed by using the RevMan5.0 software.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 19 controlled trials were included with a total of 1 730 cases. Among them, 764 cases were belonged to the anatomic plate group, and dynamic hip screw group included 966 cases. The Meta-analysis results indicated that there were no statistically significant differences in fracture healing time, prognosis excellent and good rate and postoperative complications between two groups (P=0.34, 0.58, 0.80); the operative time, intraoperative blood loss and postoperative drainage volume in the anatomic plate group were lower than those in the dynamic hip screw group (P < 0.000 01). The results indicate that anatomic plate and dynamic hip screw have the similar clinical efficacy for the treatment of intertrochanteric fractures, but the anatomical plate has relatively simple operation and less bleeding. Due to the poor quality of the included literatures and high bias occur and influence the effect, so more well-designed multi-center randomized controlled trials should be performed to provide high-quality evidence.

Key words: hip fractures, femoral fractures, Meta-agalysis, evidence-based medicine

中图分类号:

R318

马洪良，彭军，陈懿. 解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究.

Ma Hong-liang, Peng Jun, Chen Yi. Anatomic plate versus dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures: A Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research.

图/表（结果） 5

2.1 文献检索和筛选初检出相关文献56篇。通过阅读文题、摘要和全文，根据研究目的、纳入和排除标准进行筛选，有37篇文献被排除，最终纳入19篇中文文献。共 1 730例患者，其中解剖型钢板组764例，动力髋螺钉组966例。各纳入文献的基本情况及质量评价情况详见表1。
2.2 基线分析及质量评价结果 19个纳入研究均在国内进行，所有研究均为临床对照试验，但所有研究均未提及是否采用盲法，以及具体的随机方法，亦未作意向性分析。但所有研究均描述了研究对象的基线资料，也描述了组间基线资料差异，对各组治疗方法、结局指标均有详细描述。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 优良率 15个研究报道了解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的优良率[4-6,9-16,18-21]，共纳入 1 269例患者，解剖型钢板组631例，动力髋螺钉组638例，各研究结果无统计学异质性(P=0.44，I2 =1%)，故采用固定效应模型对效应量进行合并。Meta 分析结果显示在治疗股骨转子间骨折优良率方面，解剖型钢板组与动力髋螺钉组比较差异无显著性意义[WMD=1.09，95%CI(0.80，1.49)，Z=0.55，P=0.58]，见图1，表明解剖型钢板与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折预后优良率无差异。
2.3.2 手术时间 14个研究报道了解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的手术时间[4-9,11-13,15-19]，因其中3个研究结果无标准差予以剔除[16-17,19]，最终纳入11个研究[4-9,11-13,15,18]，共1 063例患者，解剖型钢板组500例，动力髋螺钉组563例，各研究结果有统计学异质性(P < 0.000 01，I2 =77%)，但由于各研究具有临床同质性(患者年龄、性别、病程基线情况等在2组间基本一致)，故采用随机效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示在治疗股骨转子间骨折手术时间方面，解剖型钢板组与动力髋螺钉组比较差异有显著性意义[WMD=-10.74，95%CI(-14.75，-6.72)，Z=5.24，P < 0.000 01]，见图2，表明解剖型钢板置入内固定治疗股骨转子间骨折手术时间方面优于动力髋螺钉。

2.3.3 术中出血量 13个研究报道了解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的术中出血量[4-9,11-13,15-18]，因其中2个研究结果无标准差予以剔除[16-17]，最终纳入11个研究[4-9,11-13,15,18]，共 1 030例患者，解剖型钢板组500例，动力髋螺钉组530例，各研究结果有统计学异质性(P < 0.000 01，I2=81%)，但由于各研究具有临床同质性(患者年龄、性别、病程基线情况等在2组间基本一致)，故采用随机效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示在治疗股骨转子间骨折术中出血量方面，解剖型钢板组与动力髋螺钉组比较差异有显著性意义[WMD=-35.10，95%CI(-48.90，-21.30)，Z=4.98，P < 0.000 01]，见图3，表明解剖型钢板置入内固定治疗股骨转子间骨折术中出血量方面优于动力髋螺钉。
2.3.4 置入后引流量 5个研究报道了解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的置入后引流量[4-5,12-13,16]，因其中1个研究结果无标准差予以剔除[16]，最终纳入4个研究[4-5,12-13]，共499例患者，解剖型钢板组247例，动力髋螺钉组252例，各研究结果有统计学异质性(P=0.000 2，I2=84%)，但由于各研究具有临床同质性(患者年龄、性别、病程基线情况等在2组间基本一致)，故采用随机效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示在治疗股骨转子间骨折置入后引流量方面，解剖型钢板组与动力髋螺钉组比较差异有显著性意义[WMD= -44.31，95%CI(-53.67，-34.94)，Z=9.28，P < 0.000 01]，见图4，表明解剖型钢板置入内固定治疗股骨转子间骨折置入后引流量方面优于动力髋螺钉。

2.3.5 骨折愈合时间 9个研究报道了解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的骨折愈合时间[7-8,12-13,15-17,21-22]，因其中2个研究结果无标准差予以剔除[16-17]，最终纳入7个研究[7-8,12-13,15,21-22]，共560例患者，解剖型钢板组264例，动力髋螺钉组296例，各研究结果有统计学异质性(P < 0.000 01，I2=89%)，但由于各研究具有临床同质性(患者年龄、性别、病程基线情况等在2组间基本一致)，故采用随机效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示在治疗股骨转子间骨折骨折愈合时间方面，解剖型钢板组与动力髋螺钉组比较差异无显著性意义[SMD=-0.26，95%CI(-0.27，0.80)，Z=0.95，P=0.34]，见图5，表明解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折愈合时间无差异。
2.3.6 置入后并发症 13个研究报道了解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的置入后并发症[4-5,7-9,11-17,19]，共纳入1 338例患者，解剖型钢板组607例，动力髋螺钉组731例，各研究结果有统计学异质性(P=0.009，I2=55%)，但由于各研究具有临床同质性(患者年龄、性别、病程基线情况等在2组间基本一致)，故采用随机效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示在治疗股骨转子间骨折置入后并发症方面，解剖型钢板组与动力髋螺钉组比较差异无显著性意义[WMD=1.07，95%CI(0.66，1.72)，Z=0.26，P=0.80]，见图6，表明解剖型钢板治疗股骨转子间骨折置入后并发症方面疗效相当。

2.4 敏感性分析 ①由于纳入19个研究的方法学质量均较差[4-22]，没有1篇研究方法学质量在3分以上，故无法进行低质量研究的敏感性分析。②由于19个纳入研究均未提及是否采用了随机双盲法或随机单盲法。故本系统评价无法进行排除未采用盲法临床试验的敏感性分析。
2.5 发表偏倚评估对解剖型钢板与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折优良率方面的15个研究进行了漏斗图分析，了解有无发表偏倚。
发表偏倚评估结果表明，漏斗图显示不对称，见图7，提示可能存在发表偏倚，即阴性结果的试验可能未发表。

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引言

材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：所有涉及解剖型钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的临床对照试验，无论是否采用盲法，文种仅限于中文和英文。②研究对象：纳入研究的患者年龄、性别不限，通过临床和X射线摄片明确诊断为股骨转子间骨折的患者。③干预措施：解剖型钢板与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折。④测量指标：以下参数中的一项：手术时间、术中出血量、置入后引流量、骨折愈合时间、优良率、置入后并发症。

排除标准：①文献用中英文以外的其他语种发表。②动物实验。③无对照的临床病例报告和综述。④重复发表。⑤原始文献试验设计不严谨。

1.2 文献检索 主题词采用“解剖型钢板(Anatomic plate)、动力髋螺钉(Dynamic hip screws)及股骨粗隆间骨折(Intertrochanteric fracture）或股骨转子间骨折”。检索美国医学文摘数据库(PubMed，1995至2013年)、FMJS外文全文数据库(EMCC，1995至2013年)、中国生物医学文献数据库(CBM，1995至2013年)、中国期刊全文数据库(CNKI，1995至2013年)、中文科技期刊全文数据库维普(VIP， 1989至2013年)、万方数据库(1995至2013年)，查找解剖型钢板与动力髋螺钉置入内固定治疗股骨转子间骨折的临床对照试验。由2名评价员按照纳入与排除标准进行文献筛选并交叉核对，如有分歧，通过讨论解决或由第三者协助判断。

1.3 方法学质量评价 按照Cochrane系统评价员手册评价，评价内容包括：①随机分组方法是否恰当，随机分配方案是否隐藏。②是否采用盲法。③试验组与对照组之间研究对象的临床特点是否相似与可比，即2组基线是否一致。④是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案，如有，是否在统计分析时作恰当处理后采用意向性分析。研究质量分为A、B、C 3级：A：如果纳入研究的所有评价条目均正确，则发生各种偏倚的可能性最低；B：如果纳入研究有一条或一条以上不清楚，有发生相应偏倚的中度可能性；C：如果以上标准有一条未使用或错误，则发生相应偏倚的可能性很高。

1.4 结局指标

主要指标：骨折愈合时间、优良率。

次要指标：手术时间、术中出血量、置入后引流量、置入后并发症。

1.5 统计学分析 由第二、三作者进行数据分析，采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。首先分析各纳入研究的临床同质性，然后采用χ²检验分析各纳入研究间的统计学异质性。异质性阈值设为P < 0.10和I²> 50%。同质研究采用固定效应模型进行Meta分析；当各研究具有临床同质性而有统计学异质性时，则采用随机效应模型进行Meta分析。对于连续变量，当结果测量采用相同的度量衡单位时应选择加权均数差(WMD)表示，当结果测量采用不同的度量衡单位，如采用不同的量表时，则应选择标准化均数差(SMD)表示；分类变量采用比值比(OR)表示，并给出95%可信区间(CI)。对潜在的发表偏倚采用“漏斗图”进行分析，若图形对称，说明不存在发表偏倚；若图形不对称，提

示存在发表偏倚。若各临床试验提供的数据不能进行Meta分析，则只对其进行描述性的定性分析。

讨论

股骨转子间骨折是老年人较常见的髋部骨折。由于老年人骨质疏松的存在，骨强度的降低，轻微的外伤便可致股骨转子间骨折，因此股骨转子间骨折多见于老年人。股骨转子间区血运丰富，骨折接触面大，骨折不愈合极少，但股骨转子间骨折在非手术治疗过程中非常容易出现髋内翻畸形、旋转畸形以及患肢短缩畸形的问题，长期卧床易引起压疮，泌尿系感染，坠积性肺炎及心脑血管等并发症^[23]。手术治疗的目的在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性，以使患者在短期内起床活动，减少并发症，促进功能恢复。

动力髋螺钉又称加压滑动鹅头钉或Richard钉，起源于20世纪70年代，由荷兰的Ernst Pohl设计，1967年美国的Callender开始应用于临床，1990年后经AO/ASIF改进后称为动力髋螺钉。动力髋螺钉系统是由高强度套管钢板、滑动加压螺钉等构成，通过滑动拉力螺钉和高强度套管钢板使股骨头颈部与股骨干固定相连，使髋部符合正常生物力学要求，达到生物学固定的要求。其具有结构牢固、动力性加压与静力性加压双重功效固定相对牢靠等优点，动力髋螺钉有利于患者早期活动患肢的各关节，可以有效地避免下肢深静脉血栓的形成^[24]。

解剖钢板依照股骨近端外形设计，其结构与大转子匹配，与骨皮质紧密贴附，其抗旋转能力较动力髋螺钉强，对Ⅲ、Ⅳ型粉碎骨折不需预弯钢板即可提供方便的复位和固定，减少钢板疲劳断裂机会。

这次Meta分析结果显示，解剖型钢板组患者手术时间、术中出血量、置入后引流量均明显小于动力髋螺钉组(P < 0.05)，而两组置入后并发症的发生率、优良率、骨折愈合时间差异无显著性意义(P > 0.05)。表明解剖型钢板与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效相似，但解剖型钢板具有手术时间短、手术出血少、置入后引流量少等优点。

文章存在的问题在于：①Meta分析纳入的大多数为小样本随机对照试验，且研究质量低下，没有多中心的研究。尽管患者病情严重程度判定基于同一标准，但所有研究均未采用盲法，因此，存在实施偏倚和测量偏倚的高度可能性，也存在选择性偏倚的高度可能性。②评价指标有限，文章仅分析了置入后并发症、手术时间、术中出血量、置入后引流量、优良率和骨折愈合时间6项指标，还有一些指标如切口长度、卧床时间、负重时间等未纳入研究。③“漏斗图”显示不对称分布提示可能存在发表偏倚及试验方法学质量低下，可能与阴性结果的试验未发表有关。

综上所述，解剖型钢板和动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折，临床疗效相似，但应用解剖型钢板治疗具有操作相对简单、出血量少和置入后引流量少等优点。但由于纳入的19个试验的局限性，解剖型钢板和动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折临床研究质量有待提高，应进行高质量的随机、双盲对照试验进一步比较解剖型钢板和动力髋螺钉治疗老龄股骨转子间骨折的临床疗效。