胸腰段脊柱结核骨折前路与后路治疗途径比较的Meta分析

摘要/Abstract

摘要：

背景：在发展中国家脊柱结核的发病率仍然较高。除了进行药物治疗之外，部分患者需要进行手术治疗，但目前对脊柱结核的治疗途径尚无统一标准。
目的：通过查阅与研究脊柱结核前路与后路治疗途径比较的文献，对此两种方式的效果做出系统评价。
方法：通过检索Pubmed，Medline，Elseveir，万方，CNKI 等数据库，以“thoracolumbar tuberculosis”， “controlled randomized trial”，“RCT”，“anterior”“posterior”，“脊柱结核”，“前路”，“后路”，“随机对照”等关键词查找相关脊柱结核前后路治疗途径比较的病例对照研究论文，并利用Revman5.1荟萃分析软件对文献中手术时间，术中出血量，Cobb角矫正角度与末次随访丢失角度，植骨融合时间, 总住院时间，疗效优良率等数据进行了系统评价。
结果与结论：共检索论文1 438篇，最后筛选出符合要求的文献9篇；总病例692例，其中前路手术组324例，后路手术组368例。前路手术时间较后路手术时间平均少46.25(40.23，52.26) min，前路手术组出血量较后路手术组出血量平均少148.91(135.12，1 625.70) mL，前路手术组Cobb角矫正角度较后路手术组平均小2.40°(2.21°，4.62°)，前路手术组Cobb角丢失角度较后路手术组Cobb角丢失角度平均多0.66°(0.41°，0.91°)，前路手术组较后路手术组总住院时间平均少0.34(-0.32，1.01) d，前路手术组植骨融合时间较后路手术组平均少0.26(0.18，0.34)个月，前路手术组手术效果优良例数较后路手术组多1.18(-0.48，2.85)例；两组手术时间之间手术时间，术中出血量，Cobb角矫正角度与末次随访丢失角度，植骨融合时间之间有显著性差异(P < 0.01)，说明脊柱结核前后路方式之间手术时间、术中出血量、Cobb角矫正度数与末次随访丢失角度、植骨融合时间比较有显著区别，但二者总住院时间与手术疗效之间差异无显著性意义。

Abstract:

BACKGROUND: There is a high prevalence of spinal tuberculosis in developing countries. Beside systematic chemotherapy, there are still some patients who need surgical treatment at certain phase of systematic treatment. However, there is no standard method for surgical treatment of spinal tuberculosis yet.
OBJECTIVE: To systematically evaluate the effect of anterior approach and posterior approach through consulting the literatures on the comparison between anterior approach and posterior approach for the treatment of spinal tuberculosis.
METHODS: The PubMed database, Medline database, Elseveir database, Wanfang database and CNKI database were searched with the key words of “thoracolumbar tuberculosis, controlled randomized trial, RCT, anterior, posterior” in Chinese and English. The randomized controlled trials on the comparison between anterior approach and posterior approach for the treatment of spinal tuberculosis were included. The operative time, intraoperative blood loss, correction degree of Cobb angle, loss of Cobb angle at final follow-up, allograft fusion time, total hospital stay and the excellent and good rate of the effectiveness were compared by Revman5.1 software.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 1 438 articles were screened out, and finally 9 randomized controlled trials were included. The total number of patients was 692, in which 324 were treated with anterior approach and 368 were treated with posterior approach. The operative time of anterior approach of 46.25(40.23, 52.26) minutes was less than that of posterior approach; the intraoperative blood loss of anterior approach of 148.91(135.12, 1 625.70) mL less than that of posterior approach; the correct degree of Cobb angle of anterior approach of 2.40°(2.21°, 4.62°) was smaller than that of posterior approach; the loss of Cobb angle of anterior approach of 0.66°(0.41°, 0.91°) was larger than that of posterior approach; the total hospital stay of anterior approach of 0.34 (-0.32,1.01) days was less than that of posterior approach; the allograft fusion time of anterior approach was less than that of posterior approach for 0.26 (0.18, 0.34) months; the number of cases with excellent and good effect of anterior approach was more than that of posterior approach for 1.18(-0.48, 2.85); there were significant differences in operative time, intraoperative blood loss, correct degree of Cobb angle, loss of Cobb angle at final follow-up and allograft fusion time between anterior and posterior approaches (P < 0.01). The results showed that there were significant differences in operative time, intraoperative blood loss, correct degree of Cobb angle, loss of Cobb angle at final follow-up and allograft fusion time between anterior and posterior approaches for the treatment of spinal tuberculosis, but there were no significant differences in total hospital stay and surgical efficacy.

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图/表（结果） 5

2.1 原始资料分析及结果评价最后筛选的文献有9篇[12-20]，其中外文文献5篇，中文文献4篇，总病例692例，其中前路手术组324例，后路手术组368例。见表1，流程见图1。

2.2 手术时间分析纳入有6个研究比较了两种术式的手术时间[12，14-16，18，20]。总病例347例，其中前路手术组173例，后路手术组174例。前路手术组手术时间(40.23 min)较后路手术组手术时间(52.26 min)平均少46.25 min，两组手术时间之间比较，差异有非常显著性意义(P < 0.01)，见图2。
2.3 手术出血量分析纳入6个研究比较了两种术式的出血量[12，14-16，18，20]，总病例347例，其中前路手术组173例，后路手术组174例。前路手术组出血量(135.12 mL)较后路手术组出血量(148.91 mL)平均少162.70 mL。两组手术出血量之间比较，差异有非常显著性意义(P < 0.01)，见图3。
2.4 Cobb角矫正角度分析涉及到术后Cobb角矫正角度的文献有8个[12-19]，总病例668例，其中前路手术组309例，后路手术组359例。前路手术组Cobb角矫正角度(2.21°)较后路手术组(4.62°)平均小2.40°。两组Cobb角矫正角度之间比较，差异有非常显著性意义(P < 0.01)，见图4。
2.5 Cobb角丢失角度涉及到最后一次随访时Cobb角丢失角度的文献有7个[12-15,17-19]，总病例642例，其中前路手术组297例，后路手术组345例。前路手术组Cobb角丢失角度(0.41°)较后路手术组Cobb角丢失角度(0.91°)平均多0.66°。两组Cobb角丢失角度之间比较，差异有非常显著性意义(P < 0.01)，见图5。

2.6 住院时间有3个研究比较了两种术式患者总住院时间[15,18,20]，总病例110例，其中前路手术组56例，后路手术组54例。前路手术组较后路手术组总住院时间平均少0.34(-0.32,1.01) d。两组总住院时间之间比较，差异无显著性意义(P=31)，见图6。
2.7 植骨融合时间涉及到植骨融合时间的文献有4个[12-13,15,19]，总病例509例，其中前路手术组234例，后路手术组275例。前路手术组植骨融合时间(0.18个月)较后路手术组(0.34个月)平均少0.26个月。两组植骨融合时间之间比较，差异有显著性意义(P < 0.01)，见图7。

2.8 手术效果优良率涉及到手术效果优良率的文献有3个[13,19-20]，总病例362例，其中前路手术组163例，后路手术组199例。前路手术组手术效果优良例数较后路手术组多1.18(-0.48，2.85)例，但差异无显著性意义(P=0.72)，见图8。
除此之外，上述文献中前后路手术组之间Frankel评分、ASIA分级改善程度之间无显著性差异。

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引言

材料方法

资料和方法

1.1 资料检索 由2名独立的研究员在2013年4月进行计算机检索Pubmed (2000至2013)，Medline (2000至2013年)，Embase(2000至2013年)，Elseveir (2000至2013年)，Cochrane 图书馆(2000至2013年)，中国生物医学文献数据库(2000至2013年)，万方(2000至2013年)，CNKI 等数据库 (2000至2013年)。检索词为：“spinal tuberculosis”、 “controlled randomized trial”、“RCT”、“anterior”“posterior”、“脊柱结核”，“前路”、“后路”、“随机对照”。手工检索相关杂志，如《中华骨科杂志》，《中国脊柱脊髓杂志》，《中国组织工程研究》，同时利用Google学术搜索引擎检索相关文献。

1.2 入选标准

纳入标准：国内外于2000至2013年4月发表的采用前路或后路行清创内固定治疗成人脊柱结核的所有随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、半随机对照试验、前瞻性研究或回顾性研究。

排除标准：排除同一研究重复发表的文献；退行性腰椎病，感染、椎管内肿瘤、骨肿瘤、骨质疏松等疾病；有腰椎手术史患者；非英语及汉语类的文献；综述、讲座或述评等不能提取统计学数据的研究。

1.3 文献质量评价 两位评价员独立对所选择的文献进行进行质量评价，根据随机分配的方法、隐蔽分组、盲法的正确利用、未详细描述或者不正确处理的情况，以及失访率的多少来纳入的研究分为3级。如果所有的方法正确，失访率较小为A级；有一项指标为不正确择可能会造成结果较大的偏倚，归为C级；在二者之间者为B级。

1.4 结局指标 手术时间，手术出血量，Cobb角矫正角度，住院时间，植骨融合时间，手术效果优良率等。

1.5 统计学分析 统计软件用Cochrane协作网提供的Revman5.1.采用χ²检验对纳入的研究进行异质性分析，并根据I²判断异质性大小。I²小于50%者利用固定效应模型，大于50%者利用了随机效应模型。

讨论

3.1 研究质量这次系统评价纳入的9个研究中5篇为随机对照研究，4篇为病例对照研究，有明确的纳入、排除标准，5篇均为英文文献，4篇为中文文献，其中4篇为多中心研究，5篇为小样本研究，其中4个研究描述了具体随机方法，1个研究仅描述采用随机分组，但无足够的信息判断其是否使用正确的随机分组方法。4个研究报告了随机分配方案的隐藏。9个研究中有3个研究采用双盲(患者和测量者)，2个研究采用单盲(测量者)，4个研究未提及盲法。4个研究均对各组基线情况(年龄、性别、平均、病程)有较为全面的描述，基线一致。5个研究无失访，其余4个研究均详细介绍失访、退出情况。因此纳入研究存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的中度可能性。

3.2 研究的结果分析目前，脊柱为骨关节结核最常累及的部位^[21]。在抗结核药物开展应用以来，多数患者脊柱结核采取非手术治疗就能够治愈^[22]。但更重要的一点，脊柱结核经常还会对患者椎体产生破坏^[23]。形成后凸畸形，以及出现神经损伤等此类严重的后果，所以仅仅采用非手术治疗依然不能够解决问题问。应用抗结核药物进行治疗，并采取前路行彻底的病灶清除并植骨融合为最有效的方法。但脊柱结核多发生于患者胸腰段，同时该范围内的脊柱结核经常会有后凸畸形产生，临床上单纯进行病灶清除并植骨融合往往不能够矫正患者后凸畸形，因此迫切需要采取内固定矫形，还需提供即刻的稳定性从而利于进行植骨融合^[24-25]。脊柱内固定技术，是为了有效重建脊柱的稳定性。在有效抗痨基础上，通过良好的固定使病椎达到即刻稳定，提高生存质量，促进骨融合，达到治愈结核的目的。无论采用何种术式，手术目的均是一致的，就是有效清除病灶、矫正后凸畸形及脊柱稳定性重建^[26]。

前路手术使得术者得到最佳手术视野，直接并充分地降低椎管压力^[27-28]，同时此手术方法也已经被广泛应用。但其不能够矫正患者后凸畸形以维持脊柱其正常的序列，并且当病灶累及多个椎体的时侯，植骨往往被吸收而难以融合。更有甚者植骨块不能够承受脊柱其重力而出现骨折与移位，并加大了后凸畸形。

过去20年来，脊柱结核的影像学诊断得到了快速发展。核磁共振成像技术(MRI)，CT引导下穿刺活检，聚合酶链反应(PCR)等技术的普及使得脊柱结核得以精确诊断与定位，后入路手术方式作为更直接矫正后凸畸形以及稳定脊柱的方法，得到了越来越广泛地应用。

从2006年起，有数篇文献比较了脊柱结核前路与后路手术方法。发现部分文献分析中指出后路手术较前路手术有诸多优点，值得推广应用，但是各文献结果之间也有所差异。为了系统地评价联众入路在脊柱结核治疗中的效果差异，作者进行了系统回顾与荟萃分析。结果表明，前路与后路手术组之间手术时间、术中出血量、Cobb角矫正度数与末次随访丢失角度，植骨融合时间之间有显著区别，但二者总住院时间与手术疗效之间差异无显著性意义。

分析后路固定组维持矫形的效果优于前路固定组的原因，可能是后路固定采用椎弓根螺钉椎弓根三维固定，椎弓根是椎体强度最大的部位。因此后路固定矫形更有力，维持矫形的力量也更强，而前路固定为椎体固定，椎体以松质骨为主，加之结合累计椎体引起的骨质疏松，导致矫形及固定的效果较后路固定差^[29-30]。因此，对于脊柱后凸的角度偏大的脊柱结核患者，于一期后路行钉棒矫形后在予以内固定术联合长期抗结核治疗可能是较理想的治疗方案。但是，术式的选择，要根据脊柱结核破坏的程度、范围、病灶清除后脊柱的稳定性以及术者对局部解剖熟悉程度等综合性因素作决定。合理选择内固定能提高腰椎结核的治疗效果^[31-32]。

值得提醒的是，在必要时手术治疗的同时，我们必须强调有效的抗痨是治疗是改善脊柱结核以及巩固手术效果的前提。因为目前尚无短期抗结核治疗的效果评价的文献资料，作者提倡对于脊柱结核患者进行12个月的标准抗结核治疗(3HRZE/9HRE)，以巩固治疗效果，防止脊柱再次塌陷。

3.3 本研究的局限性这次系统评价共纳入了9个研究，包括692例患者，其中4个研究为多中心研究，另5个研究为小样本量的研究，统计效能函待进一步提高，且随访时间长短不一，在有不同结论研究或更长期的随访报告发表时可能会改变此结果。另一个不容忽视的问题是，由于本系统评价纳入研究的测量指标及指标观测时间各异，以及各研究手术小组的操作经验不同等，都可能导致不同的临床结果，这就使各研究间存在一定的临床异质性，会在一定程度上影响到本系统评价结论的强度和临床适用性。

3.4 对未来研究的启示这次研究通过对以往临床病例对照研究的分析发现，脊柱结核前后路手术方式之间手术时间、术中出血量、Cobb角矫正度数与末次随访丢失角度，植骨融合时间之间有显著区别，但二者总住院时间与手术疗效之间无区别。随着影像学检查手段的多样化与精确化，后路手术正逐渐显示出其在脊柱结核治疗中的巨大潜力。在手术方案的选择上，要考虑患者全身与局部情况，医院条件，医生手术熟练程度进行综合分析，定出最佳手术方案，并必须联合系统地长期抗结核治疗，以巩固手术疗效，得到彻底治愈。