经过了近20年的不断发展,虽然腹腔镜下食管裂孔疝修补可以较好地控制症状并能改善患者的生活质量
[1-4],但是目前仍然存在不少问题,特别是术后复发和术后吞咽困难等问题一直未能得到很好的解决。其长期随访结果发现,Ⅱ、Ⅲ型的食管裂孔疝的术后复发率可以高达20%~42%
[5-6]。使用补片后复发率明显降低
[7],但是却有增加补片相关并发症的可能
[8-12],特别是补片侵蚀消化道而导致的消化道瘘,可能会导致患者死亡,而由补片所导致的严重纤维增生又会增加术后吞咽困难的发生率。为了评价使用补片对手术效果的影响作者设计了此次研究。
术后复发率是衡量食管裂孔疝治疗效果的重要指标。部分研究发现,术中使用补片加强食管裂孔修补,可以有效控制术后复发[13-14]。但是本实验发现,实验组虽然有降低术后复发率的趋势,但与对照组差异无显著性意义(P=0.300)。这可能与随访时间有关,本组平均随访时间为1年,随访时间较短,尚不能很好地反映真实的复发情况。另外,本组入选患者较少,这也在一定程度上影响了结果的准确性。术后复发不仅有患者自身的因素也与手术技巧以及术者经验有关。尽管,较大食管裂孔疝术后复发率较高[5],可高42%,但膈肌脚纤维质量也同样影响术后治疗效果,如果膈肌脚纤维薄弱,单纯缝合修补可能会使缝线出现切割,导致术后复发。合并有短食管的食管裂孔疝患者术后复发率可能会增加,但这似乎并不是主要原因[15]。
虽然应用补片可能会导致严重并发症,但对其发生率的报道差异较大,从0.1%~20.0%不等[2,10,12,16-18],大样本的研究发现其发生率相对较低。而且补片相关的并发症发生率与随访时间有关,有研究发现补片所致的消化道瘘多发生在术后2~85个月[12],因此,不同的随访时间也可能会导致其结果不尽相同,这也使目前的研究结果之间缺乏可比性。本文对57例腹腔镜食管裂孔疝修补患者进行了为期1年的随访,结果发现使用补片并没有增加术后并发症(P=0.79),而且没有发生与补片相关的并发症,特别是没有发生补片侵蚀胃或食管的病例,术中并发症也与缝合修补组无差异(P=0.677)。虽然使用补片可能会使手术时间延长,但这并无显著性意义(P=0.056),另一方面,使用补片对住院时间也没有影响(P=0.578)。因此,从短期随访来看,术中使用补片加强修补食管裂孔是安全、可行的方法。
从患者的角度来看,术后生活质量的改善情况是其最关心的问题。大多数患者术后反酸、烧心等反流症状均能得到很好的控制,尽管长时间的随访可能会有部分患者出现症状复发,但症状一般较术前好转,止酸药物的应用剂量也明显减少[19]。本实验发现,在术后1年随访时,使用补片与不使用补片所达到的症状控制情况基本相同(P=0.962),而且并没有出现补片侵蚀食管或胃的病例。然而,术后吞咽困难却是最棘手的问题,尤其是持续、严重的吞咽困难,往往需要再次手术干预。有报道发现,术后持续、严重的吞咽困难发生率可高达20%[20]。但是本组患者术后1年随访时,整体的吞咽困难发生率为8.8%(5/57),而且应用补片后并没有增加术后吞咽困难的发生率(P=1.000)。尽管两组患者的满意度分别达到了93.9%(31/33)和83.3%(20/24,但这并无差异(P=0.227),使用补片没能改善患者的满意度。
什么样的患者需要使用补片,目前并没有同一的标准。作者综合考虑了以下因素:疝环的大小,疝内容物的多少,膈肌脚的纤维强度以及患者的经济承受能力。如果疝环较大(特别是疝环直径大于5 cm)、疝内容物较多时,无张力缝合是难以实现的,而在有张力的情况下,单纯缝合膈肌脚很有可能会使缝线切割膈肌脚,从而导致疝复发;另一方面如果膈肌脚肌纤维稀少,单纯缝合后不但不能达到有效地张力强度,还会增加缝线切割的风险,因此,应强烈建议使用补片加强修补。而对于疝环不大、疝内容物不多或者膈肌脚纤维强度尚可的患者是否需要使用补片加强修补,应慎重考虑,同时患者的经济承受能力也是必须考虑的因素。
从短期随访来看,术中应用补片加强修补食管裂孔疝不增加术中及术后并发症,是安全、有效的术式。但是,应用补片并没有明显降低术后复发率或提高患者的满意度,因此,应谨慎选择适应证,而更长期的随访以及更大样本量的研究可能更加准确地说明是否应该在术中使用补片。