改良跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗Liu-Gang Ⅳ型肱骨大结节劈裂骨折

doi:10.12307/2024.612

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (24): 3855-3861.doi: 10.12307/2024.612

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改良跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗Liu-Gang Ⅳ型肱骨大结节劈裂骨折

刘刚1，2，张宝露3，李锐辰1，2，侯晓梅4，罗鸿1，2，赖灿豪1，2，李青缘5，梁霞6，暴丁溯1，2，扶世杰1，2，曾胜强1，2

西南医科大学附属中医医院，1骨关节·足踝外科，6影像科，四川省泸州市 646000； 2广东省医学3D打印应用转化工程技术研究中心西南医科大学附属中医医院临床基地，四川省泸州市 646000 ；3 西南医科大学护理学院，四川省泸州市 646000；4江安县中医医院，四川省宜宾市 644200；5成都中医药大学临床医学院，四川省成都市 610000

收稿日期:2023-06-21 接受日期:2023-07-27 出版日期:2024-08-28 发布日期:2023-11-21
通讯作者: 曾胜强，硕士，主治医师，西南医科大学附属中医医院骨关节·足踝外科，四川省泸州市 646000；广东省医学3D打印应用转化工程技术研究中心西南医科大学附属中医医院临床基地，四川省泸州市 646000
作者简介:刘刚，1987年生，四川省泸州市人，汉族，泰国清迈大学在读博士，主要从事肱骨大结节骨折临床诊疗系统、解剖、生物力学及3D打印研究。
基金资助:
2022年度西南医科大学校级科研项目(2022QN048)，项目负责人：刘刚

Modified calcaneal plate combined with suture anchors in treatment of comminuted fracture of split-type greater tuberosity of humerus (Liu-Gang type IV)

Liu Gang1, 2, Zhang Baolu3, Li Ruichen1, 2, Hou Xiaomei4, Luo Hong1, 2, Lai Canhao1, 2, Li Qingyuan5, Liang Xia6, Bao Dingsu1, 2, Fu Shijie1, 2, Zeng Shengqiang1, 2

1Department of Orthopedics, 6Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China; 2Clinical Base of Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University, Guangdong Province Medical 3D Printing Application Transformation Engineering Technology Research Center, Luzhou 646000, Sichuan Province, China; 3College of Nursing Affiliated to Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China; 4Jiangan County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yibin 644200, Sichuan Province, China; 5Clinical Medicine School of Chengdu University of TCM, Chengdu 610000, Sichuan Province, China

Received:2023-06-21 Accepted:2023-07-27 Online:2024-08-28 Published:2023-11-21
Contact: Zeng Shengqiang, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China; Clinical Base of Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University, Guangdong Province Medical 3D Printing Application Transformation Engineering Technology Research Center, Luzhou 646000, Sichuan Province, China
About author:Liu Gang, Doctoral candidate, Department of Orthopedics, Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Southwest Medical University, Luzhou 646000, Sichuan Province, China; Clinical Base of Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University, Guangdong Province Medical 3D Printing Application Transformation Engineering Technology Research Center, Luzhou 646000, Sichuan Province, China
Supported by:
2022 Southwest Medical University Campus-Level Research Project, No. 2022QN048 (to LG)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

Liu-Gang 分型：该新分型是在2014年J.Mutch教授单独大结节劈裂骨折分型的基础上，进一步总结归纳临床病例，细分为是否为粉碎性骨折及是否合并肩袖损伤(共Ⅰ-Ⅳ型)。在该分型的指导下，进一步优化对该疾病的手术选择。

改良的跟骨接骨板系统：是指将用于跟骨骨折的接骨板系统根据具体肱骨大结节劈裂骨折的具体形态、骨折线长度、大结节固有宽度(具有性别统计学差异)，在原有基础上，术中用大力剪进行个性化修剪、塑形和设计，可更好地固定骨折块。

背景：既往有许多学者研究单独的肱骨大结节骨折及其手术方式。但是，对于肱骨大结节劈裂骨折(Liu-Gang Ⅳ型)合并肩袖损伤，几乎没有学者进行深入的细化研究。
目的：比较切开复位改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉和PHILOS锁定内固定系统联合强生2#号线治疗肱骨大结节劈裂骨折合并肩袖损伤(Liu-Gang Ⅳ型)的临床疗效。
方法：回顾性分析2012年5月至2022年5月30例肱骨大结节劈裂骨折合并肩袖损伤患者(Liu-Gang Ⅳ型)的病历资料，分为改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉组(A组)和PHILOS锁定内固定系统联合强生2#号线组(B组)，每组15例。记录所有患者术中出血量、手术时间和切口长度，术后末次随访(> 1年)，评估其疼痛目测类比评分、Constant-Murley评分以及肩关节外展、前屈、外旋和背伸活动。

结果与结论：①A组手术切口长度、手术时间和出血量均小于B组(P < 0.05)；②两组目测类比评分和Constant-Murley评分相比差异无显著性意义(P > 0.05)；③术后末次随访A组患者前屈功能优于B组(P < 0.05)；A组外展功能、外旋、背伸与B组相比差异无显著性意义(P > 0.05)；④并发症方面，A组1例肩关节疼痛不适(7%)；B组2例肩峰下撞击综合征，2例大结节上移，2例肩关节疼痛(40%)，两组并发症发生率相比差异有显著性意义(P=0.031)；⑤提示采用改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗肱骨大结节劈裂骨折(Liu-Gang Ⅳ型)，不仅可以更好地恢复肩关节前屈功能，而且手术切口较小、出血量较少、手术时间较短，且并发症较少。

https://orcid.org/0009-0005-0042-3497 (刘刚)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 肱骨大结节劈裂骨折, Liu-Gang Ⅳ型, 新分型, 手术治疗, 改良的跟骨接骨板系统, PHILOS接骨板系统

Abstract: BACKGROUND: Numerous scholars have previously researched certain greater tuberosity fractures and the procedures used to treat them. Few researchers, however, have studied the comminuted split fracture of the greater tuberosity of the humerus (Liu-Gang type IV) with rotator cuff tear in great detail.
OBJECTIVE: To compare the clinical therapeutic effect of open repair position modified calcaneal plate combined with suture anchors and proximal humeral internal locking system (PHILOS) plate in the treatment of comminuted fracture of split-type greater tuberosity of humerus combined with rotator cuff tears (Liu-Gang type IV).
METHODS: Case data of 30 patients with comminuted fracture of split-type greater tuberosity of humerus combined with rotator cuff tears (Liu-Gang type IV) from May 2012 to May 2022 were retrospectively analyzed. They were divided into the modified calcaneal plate combined with suture anchor group (group A) and the PHILOS with #2 Johnson group (group B), with 15 cases in each group. Intraoperative blood loss, surgical time, and incision length of all patients were recorded. Pain visual analog scale score, Constant-Murley score, as well as shoulder joint abduction, forward flexion, external rotation, and dorsal expansion activities during the last follow-up (> 1 year) were evaluated.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The surgical incision length and operation time were shorter, and blood loss was less in group A than those in group B (P < 0.05). (2) No significant difference in visual analog scale score and Constant-Murley score was detected between the two groups (P > 0.05). (3) During the last follow-up, forward flexion in group A was better than that in group B (P < 0.05). No significant difference in abduction, external rotation, and dorsal expansion was determined between group A and group B (P > 0.05). (4) In terms of complications, there was 1 case of shoulder joint pain and discomfort in group A (7%), 2 cases of subacromial impingement syndrome, 2 cases of upward movement of nodules, and 2 cases of shoulder joint pain (40%) in group B. There were significant differences in complication rates between the two groups (P=0.031). (5) In summary, the modified calcaneal plate combined with suture anchors in the treatment of comminuted fracture of split-type greater tuberosity of humerus combined with rotator cuff tears (Liu-Gang type IV) could better restore the forward flexion function of the shoulder joint and has a small incision, less blood loss, shorter operation time and fewer complications.

Key words: split-type greater tuberosity of humerus, Liu-Gang type IV, new classification, surgical treatment, modified calcaneal plate, PHILOS plate

中图分类号:

刘刚, 张宝露, 李锐辰, 侯晓梅, 罗鸿, 赖灿豪, 李青缘, 梁霞, 暴丁溯, 扶世杰, 曾胜强. 改良跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗Liu-Gang Ⅳ型肱骨大结节劈裂骨折[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(24): 3855-3861.

Liu Gang, Zhang Baolu, Li Ruichen, Hou Xiaomei, Luo Hong, Lai Canhao, Li Qingyuan, Liang Xia, Bao Dingsu, Fu Shijie, Zeng Shengqiang. Modified calcaneal plate combined with suture anchors in treatment of comminuted fracture of split-type greater tuberosity of humerus (Liu-Gang type IV)[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(24): 3855-3861.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析纳入30例患者，根据内固定方案分为2组，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图见图4。

2.3 患者术前一般资料对比两组患者的手术方式不同，但在性别、年龄、受伤侧别和受伤至入院时间上没有显著差异(P > 0.05)，详见表2，表明两组患者具有可比性。

2.4 患者术中手术切口、出血量、手术时间的比较如表3所示，A组手术切口较短(5-10 cm)，而B组为10.60-16.00 cm，两组对比差异有显著性意义(P < 0.05)；出血量A组为18-58 mL，B组为38-78 mL，两组之间对比差异有显著性意义(P < 0.05)；手术时间A组为29-73 min，B组54-88 min，两组之间对比差异有显著性意义(P < 0.05)。所有患者均顺利完成手术，无切口感染。A组患者术后获12-39个月随访，平均(18.80±7.98)个月；B组患者术后获13-31个月随访，平均(18.13±5.08)个月。术后8-16周X射线片示两组患者劈裂骨折均愈合。

2.5 患者术后末次随访肩关节疼痛和功能评分比较术后末次随访，A组的肩关节前屈活动范围为144°-176°，而B组为132°-172°，两组之间差异有显著性意义(P < 0.05)。然而，A组和B组在肩关节外展活动方面的范围分别为139°-176°和126°-171°；在外旋活动方面，A组为39°-72°，B组为26°-68°(P > 0.05)；背伸活动，A组为T12(L3-T7)，B组为T11(L2-T7)；在肩关节外展、外旋、背伸方面，两组之间差异均无显著性意义(P > 0.05)。术后末次随访，两组间VAS评分和CMS评分相比差异均无显著性意义(P > 0.05)。见表4。

2.6 并发症情况 A组发生1例肩关节疼痛不适(7%)，B组发生2例肩峰下撞击综合征、2例大结节上移和2例肩关节疼痛(40%)。两组并发症发生率相比差异有显著性意义(P=0.031)。
2.7 植入物与宿主的生物相容性两组植入物在生物相容性方面表现良好，未发现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应或排斥反应等不良反应。
2.8 典型病例 A组患者，女性，49岁，左侧肱骨大结节劈裂骨折(Liu-Gang Ⅳ型)，改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗前后的影像学图片见图5，6。

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引言

肱骨近端骨折是上肢常见的骨折，仅次于桡骨远端骨折[1-2]。而单纯性肱骨大结节骨折在肱骨近端骨折中占15%-20%，发病率随着年龄的增加而增长[3-4]。2014年单独的大结节形态学分型由加拿大学者MUTCH等[5]提出分为Ⅰ型撕脱骨折、Ⅱ型劈裂骨折和Ⅲ型压缩骨折，其中劈裂型骨折是最常见的损伤类型，占其41%。但是，该分型只是形态学X射线评估，作者在临床中总结发现，大结节劈裂骨折有单块骨折和粉碎性骨折的区别(CT评估)；从MRI检查上进一步分析，还包括是否合并肩袖损伤。因而，此文采用了2021年中国学者Liu-Gang医师对肱骨大结节劈裂骨折的新亚型分型(Liu-Gang分型)[6-7]，该分型结合了临床和生物力学特征进一步细分大结节劈裂骨折(图1)。

既往研究显示，单纯性肱骨大结节骨折仅约有5%的患者需要接受手术治疗[8-10]。随着经济的发展和人们对运动功能要求的提高，骨折块上移> 5 mm被公认为手术治疗的指征，特别是对于那些需要具备高度运动功能或对运动员而言，骨折块上移> 3 mm的患者也建议进行手术治疗[11]。目前该骨折主流手术还是以切开复位锁定接骨板系统内固定为主，但是目前依然没有金标准术式[12]。既往文献报道，包括各种类型的小锁定接骨板系统，髓内钉固定，经皮或微创技术的克氏针或螺钉和关节镜微创技术[13]。虽然上述方式都能治疗大结节骨折，恢复肩关节功能，但是往往忽略了上述手术方式的并发症、康复时间等[11]。随着经济的发展，人们对肩关节功能的恢复要求也越来越高。
虽然，跟骨接骨板系统用于固定肱骨大结节劈裂骨折生物力学由于张力带和双排锚钉固定[14]，也有研究表明跟骨锁定接骨板系统治疗肱骨大结节骨折是一种简便、高效的治疗方法[12]，但是，对于骨折块是否粉碎以及是否合并肩袖损伤等医学领域中深入细致的诊断和治疗差别，目前还缺乏深入的分析。因而，此次研究回顾性分析了2012年5月至2022年5月西南医科大学附属中医医院收治的30例肱骨大结节骨折(Liu-Gang Ⅳ型)患者的就诊情况，比较改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉及肱骨近端锁定内固定系统
(proximal humeral internal locking system，PHILOS)联合强生2#号线这两种接骨板系统的临床疗效和相关并发症，旨在探讨其差异和优劣之处。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。
1.2 时间及地点试验于2012年5月至2022年5月在西南医科大学附属中医医院大骨科完成。
1.3 对象选择2012年5月至2022年5月西南医科大学附属中医医院收治的30例Ⅳ型肱骨大结节骨折(Liu-Gang分型)患者，根据接骨板类型和手术方式分为2组，其中改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉组(A组)15例，PHILOS锁定内固定系统联合强生2#号线组(B组)15例。
纳入标准：①患者年龄18-90岁；②行影像学检查后(X射线片、CT和MRI)符合Liu-Gang医师所提出的Ⅳ型肱骨大结节劈裂型骨折；③大结节移位≥5 mm(肩关节CT评估)，术前与患者及家属说明手术治疗的优缺点及此次研究计划，签署相关知情同意书；④新鲜骨折，受伤至手术时间≤3 周；⑤合并肩袖损伤者(肩关节MRI 检查)。
排除标准：①合并开放性骨折的患者；②合并除符合Ⅳ型劈裂型肱骨大结节骨折(Liu-Gang分型)以外的其他类型骨折；③合并重度神经或血管损伤者；④既往有长期精神药物服用史(服药时间大于5年)；⑤无法接受定期随访要求或随访时间不满1年者。
A组男8例，女7例；年龄48-84岁，平均(62.33±11.59)岁；受伤位置左8例，右7例；致伤原因：交通事故伤 3例，摔伤8例，高处坠落伤4例；受伤至手术时间0.4-6 d，平均(2.98±1.79) d。
B组男6例，女9例；年龄48-87岁，平均(64.93±11.63)岁；受伤位置左6例，右9例；致伤原因：交通事故伤4 例，摔伤 9例，高处坠落伤2例；受伤至手术时间0.4-7 d，平均(2.84±2.11) d。
两组患者性别、年龄、受伤位置、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。此次研究已获得西南医科大学附属中医医院伦理委员会批准(伦理批件号：KY2023006-FS01)，所有患者均知情同意并签署手术知情同意书。

1.4 材料肱骨大结节劈裂骨折用材料见表1，跟骨钢板由成都坤华运公司提供，缝合锚钉由美国施乐辉上海有限公司提供(图2)。

1.5 方法
1.5.1 术前准备在进行手术之前，对两组患者实施了全身麻醉，随后采用沙滩椅位。在手术准备过程中，进行常规消毒和铺巾。同时，对肩关节前后方的皮肤进行防水单的显露，并对肩关节肩峰和手术切口入路进行标记。
1.5.2 手术方法
(1) A组方法：取约7.01 cm(图3A)劈三角肌正中小切口，逐层锐性、钝性分离皮下组织、深筋膜、肌肉等组织(注意保护腋神经)，直至暴露骨折断端；见肱骨大结节劈裂骨折，骨折端向后、上移位，断端间大量淤血及软组织嵌顿，骨折块粉碎，仔细清除骨折断端间嵌顿的软组织及血凝块，再用巾钳向外、下牵拉复位，然后用2颗2.0克氏针进行临时固定，在C臂下透视复位满意后，进行锚钉置入。根据术前CT三维重建分析，需要在大结节上部分(冈上肌附着点)，纵向切开肩袖(0.5 cm)进行锚钉置入(4.0 mm，美国施乐辉)。同理，在冈下肌附着点中点偏下置入另外一颗金属锚钉，并进行垂直褥式缝合。然后用大力剪修剪左侧跟骨接骨板(同患肩反方向)并将接骨板适当塑形(大结节弧形结构)，使得钢板更加贴服。将修剪和塑形好的接骨板，放置于大结节骨性顶点(冈上肌附着部分)下缘5-8 mm，结节间沟外侧5-
10 mm(图2C)，用1.5 mm克氏针进行临时固定。C臂透视下，接骨板位置满意，则先上内侧、下方的螺钉。接着用锚钉尾线交叉固定在改良的跟骨接骨板上，起“双排”固定作用(图3A)，进一步减少肩袖活动时剪切应力。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合无菌敷料包扎切口，肩关节护具固定，术毕。

(2) B组方法：取约12.26 cm劈三角前部分肌正入路(图3B)，钝性分离皮下、肌肉组织，直至暴露骨折处(注意保护腋神经，用橡皮条标记并保护)，避免对周围韧带、关节囊及筋膜造成医源性损伤。彻底清除骨折断端周围所嵌顿的血凝块及软组织，再配合患肢外展外旋，并用强生线(Ethicon 2#)缝合肩袖，辅助复位，用复位钳或克氏针临时固定，找到肱二头肌长头肌腱所在的结节间沟为安置锁定内固定系统的标志，于大结节骨性顶点(冈上肌附着部分)下缘5-8 mm，结节间沟外侧5-10 mm安置接骨板(图2D)。C臂X射线机透视骨折对位、对线好，依次置入锁定螺钉，并把Ethicon 2#固定在锁定内固定系统上。术中检查关节活动度，充分内旋、外旋肱骨近端，内收、外展及上举肩关节，确定骨折块固定牢固、可靠。生理盐水冲洗伤口，彻底止血，检查内固定无误后，逐层关闭切口，放置血浆引流管一根。无菌敷料包扎切口，肩关节护具固定，术毕。

1.5.3 术后复查及功能锻炼术后均常规使用抗生素48 h以预防感染。患者佩戴肩关节护具，肩关节护具的顶点贴近腋窝，使患肩外展45°，以防止冈上肌的牵拉，避免术后大结节上移。术后第1天开始进行腕关节和肘关节的主动和被动活动，以及患肢的被动钟摆训练。术后1周根据患肢情况进行患肩的被动外展和前屈训练，以避免肩关节术后出现粘连。术后2周逐渐将被动活动过渡为主动活动，术后4周后可进行简单的日常活动。随访时间超过1年，30例患者均获随访。
1.6 主要观察指标
1.6.1 手术相关指标在手术过程中客观记录手术切口的长度、手术时间以及患者的出血量。
1.6.2 影像学检查和末次临床功能评估用于评价大结节骨折是否愈合或存在畸形等情况。影像学检查通常用于评估，而临床功能评估由经验丰富的骨科医生进行。肩关节功能Constant-Murley评分(constant-murley score，CMS)的评估标准[15]：评分包括疼痛状况(15分)、日常生活水平(20分)、肌力(25分)和肩关节活动范围(40分)，总分为100分，分值越高则肩关节功能越好。采用目测类比评分(visual analogy score，VAS)对患肢肩关节疼痛进行评估[16]，0分无痛，10分剧痛。
1.6.3 肩关节活动度此外记录随访期间患者肩关节前屈、外展、外旋和背伸的活动范围。
1.7 统计学分析此次研究使用IBM SPSS 26.0软件进行统计学分析。对于两组纳入对象的性别、受伤位置(左、右)等计数资料，采用卡方检验进行。对于两组计量资料，包括年龄、受伤时间、手术切口、出血量、手术时间以及术后末次随访CMS评分、疼痛VAS评分和肩关节活动度等指标，则采用t检验进行比较，并用x±s表示结果。两组并发症采用卡方检验。所有检验水准为α=0.05，当P值< 0.05时认为差异存在显著性意义。文章统计学方法已经西南医科大学附属中医医院生物统计学专家审核。

讨论

3.1 此次研究的主要结果分析此次研究结果表明，在肱骨大结节劈裂粉碎性骨折(Liu-Gang Ⅳ型)的治疗方面，改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉具有更为独特的细节优势。虽然，在术后末次随访中，两种手术方法对于疼痛VAS评分、CMS评分、肩关节外展、外旋和背伸角度等结果无显著性差异(P > 0.05)，充分表明这两种方法均能有效治疗该疾病并恢复肩关节功能。既往研究中，唐小松等[17]也回顾性研究采取跟骨接骨板系统治疗31例肱骨大结节骨折，其中有25例合并肩关节前脱位，4例合并冈上肌部分损伤，术中只有4例患者加用缝线，余皆只用可手动塑性的跟骨接骨板系统，术后随访1年以上加州大学肩关节评分系统结果显示优良率为97%。PHILOS锁定内固定系统也展现出比较好的机械性能，其更有利于骨质疏松性骨的固定[18-19]。但是，改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉在手术切口、出血量、手术时间上，明显优于PHILOS锁定内固定系统联合强生2#号线(P < 0.05)。对于爱美的女性患者来讲，小切口更加美观，减少留瘢痕的概率，改良后的跟骨接骨板系统本身长度较PHILOSS锁定内固定系统短，从解剖学上分析，可以进一步减少损伤腋神经概率，损伤更少的肩关节周围解剖结构；出血量少，特别对老年患者来讲，更加有利于术后恢复，但是出血量多少对老年患者术后恢复究竟存在什么客观联系，后期可行进一步研究；同样，在不影响骨折复位的基础上，手术时间越短，可以减少术中麻醉风险和麻醉相关并发症；同时可以有效减少术中暴露时间，进一步减少术后感染风险。
3.2 对术后并发症的重视早在2004年和2008年分别有研究表明，PHILOS锁定内固定系统体积较大，材质厚重，植入物越大，二次撞击的可能性就越高，从而增加并发症的发病率[20-21]。另外2015年，GILLESPIE等[22]报道PHILOS能有效治疗大结节骨折，但是该研究一共纳入11例患者，6例术后出现肩关节僵硬并发症 (55%)。与此次研究结果类似，PHILOS钢板对照组发生2例肩峰下撞击综合征、2例大结节上移和2例肩关节疼痛，并发症高达40%(6/15)。为了减少单纯PHILOS锁定内固定系统固定的并发症，2016年PARK
等[23]研究表明，关节镜辅助下PHILOS锁定内固定系统联合金属锚钉，可以减少切口尺寸、缩短手术时间和术中失血量及改善CMS功能评分。使用该方法，术后并发症出现1例锚钉置入太深和1例金属锚钉拔出(2/11，18%)。与经常用的PHILOS锁定内固定系统体积较大而长、材质厚重相比，近年来在治疗大结节劈裂骨折上，也出现了一些新型小锁定钢板研究。2021年，ZENG等[24]采用了大结节骨折锁定接骨板系统(与跟骨类似)治疗大结节粉碎性、移位性骨折，有效治疗该骨折同时，只出现1例肩关节术后僵硬和1例肩关节脱位(摔伤)，并发症发生率为8%(2/24)。对比此次研究改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉发生1例肩关节疼痛不适，并发症发生率为7%(1/15)，虽然并发症发生率在个位数，但是此次研究纳入病例量少，从近20年的研究来看，钢板固定的并发症为6.67%-54.55%，需要足够重视并发症，进一步从细节上更加深入细致地研究，从而减少临床并发症。
3.3 新分型在此次研究中的作用早在 1970年NEER[25]首次系统阐述了经典肱骨近端骨折(4部分)分型系统，其中包括肱骨头、肱骨干、大结节和小结节4部分，一直沿用至今。2014年MUTCH等[5]单独进行大结节形态学分型，分为撕脱、劈裂和压缩骨折。到2021年刘刚等[26]对单独大结节劈裂骨折(Mutch Ⅱ)进行了锁定接骨板系统和空心螺钉的对比研究，结果表明锁定接骨板系统更好治疗该类型骨折。作者在总结上述研究基础上，进一步提出劈裂骨折新亚型分型(Liu-Gang分型)，即该骨折主要分为4型，Ⅰ型为单独劈裂骨折块，Ⅱ型为单独劈裂骨折块合并肩袖损伤，Ⅲ型为多块劈裂骨折块，Ⅳ型为多块劈裂骨折块合并肩袖损伤(详见
图1)[6]。事实上，早在2009年，GUMINA等[27]研究表明大结节骨中有45.80%合并肩袖损伤。另外，既往单独大结节骨折中，只有2篇研究明确提出大结节粉碎性骨折治疗，并且这2个研究均采用了锁定接骨板系统进行治疗[23-24]。因此，大结节骨折合并肩袖损伤和骨折块粉碎性程度应该得到足够重视，综上所述，在Liu-Gang分型指导下，仅供临床参考：①大结节劈裂骨折(Liu-Gang Ⅲ和Ⅳ型)推荐使用改良跟骨接骨板系统联合金属缝线锚钉治疗，其中接骨板系统固定粉碎性大结节骨折，缝线锚钉有效缝合肩袖，在此次研究中该术式也具有众多的优势。并且该术式与2016年美国骨科医师学会(America academy of orthopaedic surgeons，AAOS)推荐采用劈三角肌小切口联合小锁定接骨板系统治疗大结节劈裂骨折是一致的[11]。但是对于特别粉碎的情况，建议用关节镜下缝线桥技术固定。针对Liu-Gang Ⅲ型未合并肩袖损伤的患者，年轻人可以用缝线锚钉，减轻肩袖剪切应力；老年人可单独采用小锁定接骨板系统。②Liu-Gang Ⅰ和Ⅱ型推荐微创经皮空心螺钉或者关节下缝线锚钉治疗。针对切开复位接骨板系统内固定6.67%-54.55%的高发并发症，单块骨折块采用经皮空心螺钉，简单有效，方便快捷[28]；或关节镜下缝线锚钉治疗也能较好地恢复肩关节功能[29]。
3.4 此次研究中改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉组的临床优劣势深析此次研究的临床功能结果证明，改良跟骨接骨板系统联合金属缝线治疗的肩关节前屈活动范围为144°-176°，明显优于单独的PHILOS锁定内固定系统联合强生2#号线组(132°-172°)(P < 0.05)。分析其主要原因，2颗缝线锚钉可有效固定大结节上缘骨性结构，减少肩袖剪切应力；而单独PHILOS锁定内固定系统联合强生2#号线组，依然容易造成骨折块上移。分析该原因与2016年PARK等[23]的研究结果是一致的，行PHILOS锁定内固定系统固定后，出现大结节骨折块向上移位，并行二次关节镜手术。二者对比，跟骨接骨板系统更薄、更短和更宽，可以根据骨折具体形态进行术中修剪和塑形(图3A)，可更好地贴服骨折块进行固定[11，17，24]。而PHILOS锁定内固定系统属于偏心固定，主要是设计用于肱骨近端粉碎性骨折，而非单独大结节劈裂粉碎性骨折。且该锁定内固定系统宽度为16 mm，按照标准的固定，该内固定无法固定大结节冈下和小圆肌部分，6-14 mm大结节部分无法固定(图3B)；然而劈裂骨折刚好主要向后移位，主要是冈下肌和小圆肌的牵拉作用，需要较好地固定这两块肌肉附着的骨性部分。改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗的优势，包括手术切口短、出血量少和手术时间短，是非常明确的；不足主要体现以下2点：①切开复位缝线锚钉固定术式需要对肩袖行0.5 cm纵行切开，人为造成了肩袖损伤，虽然最后会将锚钉线进行肩袖修复；②金属缝线锚钉在骨质疏松老年患者中容易拔出，进一步出现并发症[30]，针对这一情况后期可以使用全缝线锚钉进行肩袖修复。
3.5 此次研究存在的不足 ①此次研究属于单一中心研究且病例数量较小，后期可以进行多中心列队研究，进一步寻找更高等级的循证医学客观依据。②每一例纳入的患者术前均行肩关节MRI检查，费用偏贵，后期可行肩关节彩超进行术前合并肩袖损伤与否的诊断。③在改良跟骨接骨板系统时，需要根据具体骨折粉碎程度进行，导致修剪后的接骨板系统长度不一致，是否会影响后期结果，后期需要进一步研究。④由于既往使用PHILOS锁定内固定系统，更多联合强生2#号线加强固定，只有2例患者使用PHILOS锁定内固定系统联合缝线锚钉，病例数量不够，因此没有使用PHILOS锁定内固定系统联合缝线锚钉进行对比。另一方面，目前已经出现肱骨大结节骨折而设计的接骨板系统，西南医科大学附属中医医院使用该内固定较晚，目前也只有几例患者。后期可以针对性进行该方向的研究，进一步细致优化设计方案。
综上所述，随着肩关节作为独立专业进一步细分和发展，在肱骨大结节劈裂骨折上进一步专业细致的分型，可以更好地指导该骨折手术方式的规范化选择。与传统的PHILOS锁定内固定系统联合强生2#号线相比，改良的跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗肱骨大结节劈裂粉碎性骨折合并肩袖损伤(Liu-Gang Ⅳ型)可更好地恢复肩关节前屈功能，并且具有切口小、出血量少、手术时间短和并发症少等优势，是在该分型基础上最值得推荐的一种手术方式。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

改良跟骨接骨板系统联合缝线锚钉治疗Liu-Gang Ⅳ型肱骨大结节劈裂骨折

Modified calcaneal plate combined with suture anchors in treatment of comminuted fracture of split-type greater tuberosity of humerus (Liu-Gang type IV)

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