经皮打钉组手术时间和术中出血量少于Wiltse入路组、后正中入路组(P < 0.05)，Wiltse入路组术中出血量和手术时间少于后正中入路组(P < 0.05)。术前3组患者的肌酸激酶水平比较差异无显著性意义(P > 0.05)；术后3 d，后正中入路组肌酸激酶水平高于经皮打钉组、Wiltse入路组(P < 0.05)，Wiltse入路组高于经皮打钉组(P < 0.05)。
2.6   各组患者脊柱功能比较  见表4。

3组患者术前的目测类比评分、Qswestry功能障碍指数及JOA评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。3组患者术后的目测类比评分、Qswestry功能障碍指数及JOA评分均较术前明显改善(P < 0.05)。术后3 d及内固定取出后，经皮打钉组的Qswestry功能障碍指数、JOA评分优于Wiltse入路组、后正中入路组(P < 0.05)，Wiltse入路组的Qswestry功能障碍指数、JOA评分优于后正中入路组(P < 0.05)。
2.7   各组患者影像学指标测量结果   见表5。

3组患者术前的伤椎前缘相对高度、矢状面后凸角比较差异无显著性意义(P > 0.05)。3组患者术后的伤椎前缘相对高度、矢状面后凸角均较术前明显改善(P < 0.05)。3组间术后3 d及内固定取出后的伤椎前缘相对高度、矢状面后凸Cobb角比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。
2.8   典型病例   从3组患者中各选择1例患者展示手术前后的典型图片，见图2-4 。

近年来，中国经济的持续高速发展，给人民生活带来了极大改善，但不能否认的是，高速发展的经济也带来了脊柱骨折发病率的上升，其中又以胸腰段骨折最为常见，胸腰段骨折是指发生在T11-L2节段的脊柱骨折。相对于胸椎，胸腰段没有肋骨支撑且活动度较大，因此是脊柱骨折的好发部位，有文献报道胸腰段骨折约占脊柱骨折的90%[1]，目前手术是胸腰段骨折的主要治疗方式之一，其中又以后路短节段椎弓根螺钉内固定最为常见[2]。

胸腰段骨折后路短节段椎弓根螺钉内固定常见的手术入路有后正中入路和Wiltse入路[3]，后正中入路是胸腰段骨折治疗的经典手术入路，但是术中需要沿棘突剥离椎旁肌肉，创伤较大，术后恢复时间偏长[4]；Wiltse入路是在Wiltse在Watkins入路基础上加以优化，通过多裂肌和最长肌间隙到达关节突关节，相对于后正中入路具有创伤小、对椎旁肌损伤小等优势[5]。经皮椎弓根螺钉内固定相对于Wiltse入路的切口更小，理论上对于肌肉及关节突周围结构的破坏更小[6-7]，但也有研究显示经皮椎弓根螺钉的复位效果不如传统开放手术，且内固定取出后还可能出现伤椎高度丢失，对于经皮椎弓根螺钉内固定的治疗效果存在争议[8]。

为了探究后正中入路、Wiltse入路和经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折的临床效果，此次试验对接受后正中入路、Wiltse入路和经皮置入椎弓根螺钉内固定患者进行了临床随访，并对3种治疗方式的临床效果进行了回顾性研究。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   回顾性病例分析，多组间计量资料比较使用方差分析，对于描述性变量的统计使用卡方检验。
1.2   时间及地点   试验于2017年2月至2019年10月在苏州大学附属第一医院完成。
1.3   对象   回顾性分析2017年2月至2019年10月苏州大学附属第一医院收治的胸腰段骨折患者的病历资料，共纳入46例，均接受椎弓根螺钉内固定治疗，其中15例经皮打钉、17例经Wiltse入路置钉、14例经后正中入路置钉。所有患者对治疗知情同意，并签署了知情同意书。研究获得苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，批准号为2021156。

纳入标准：①患者有明确的创伤史，年龄在18-65岁之间；②影像学检查提示存在胸腰段(T11-L2)骨折，后纵韧带完整或基本完整，无骨凸入椎管，AO分类为A型骨折；③骨折椎体椎弓根、椎板完整者；④患者无骨质疏松，骨密度T值在-1.0至1.0之间；⑤无神经症状者。

排除标准：①患者年龄< 18岁或> 65岁；②有骨块凸入椎管内者；③骨折椎体椎弓根、椎板不完整者；④病理性骨折或存在骨质疏松者；⑤存在神经症状者。
1.4   材料   患者使用的内固定材料来自山东威高公司，内固定材料相关介绍，见表1。

1.5   方法   
1.5.1   经皮椎弓根螺钉手术方法   全麻成功后，患者取俯卧位，C臂机透视定位手术节段并做标记。使用安尔碘消毒皮肤，铺无菌巾，贴抗菌贴膜，定位手术节段椎弓根，做长约2 cm纵行切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，X射线透视下使用穿刺针放置于椎弓根外上缘，X射线透视下穿刺，当正位透视上穿刺针位于椎弓根外缘时，侧位透视见穿刺针位于椎弓根后缘，以骨锤轻敲穿刺针进针；当正位透视见穿刺针达到椎弓根中点时，侧位透视见穿刺针尖刚好位于椎弓根前后缘中点，继续敲击进针；正位透视见穿刺针位于椎弓根内缘时，侧位透视见穿刺针刚好到椎体后壁，继续骨锤敲击进针，明确穿刺针已通过椎弓根进入椎体后，拔出穿刺针内芯。置入导针，根据导针方向置入工作套管，透视见工作套管位置良好后拔出导针，使用丝攻攻丝后置入椎弓根螺钉，按照上述方法，在伤椎及临近椎体双侧椎弓根共置入6枚椎弓根螺钉。C臂机透视见椎弓根螺钉位置良好后，选取长度合适的连接棒，从皮肤切口内钝性穿过软组织至椎弓根螺钉尾端U型槽内，使用尾帽固定，同法安装对侧连接棒，使用撑开器撑开复位，C臂机透视见复位满意后，去除椎弓根螺钉尾部延长部分，逐层缝合切口，无菌辅料包扎。
1.5.2   经Wlitse入路切开复位内固定手术   全麻成功后，患者取俯卧位，C臂机透视定位骨折椎体并标记。以伤椎为中心做后正中切口约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织，向两侧稍作剥离，旁开棘突约2 cm切开腰背筋膜，钝性分离最长肌和多裂肌，从二者之间的间隙显露伤椎及临近椎体关节突关节，寻找人字嵴顶点或上关节突外侧缘与横突中点交点，作为椎弓根螺钉的进钉点。依次开口、探道，在伤椎及临近椎体双侧椎弓根内置入导针，透视见导针位置良好后，使用丝攻攻丝，置入椎弓根螺钉。透视见椎弓根螺钉位置良好后，置入预弯的连接棒，安装尾帽，并使用撑开器撑开恢复伤椎高度，C臂机透视见伤椎复位满意后，仔细止血，逐层缝合切口，无菌辅料包扎。
1.5.3   经后正中入路切开复位内固定手术   全麻成功后，患者取俯卧位，C臂机透视定位骨折椎体并标记。以伤椎为中心做后正中切口长约10 cm，依次切开皮肤、皮下组织至腰背筋膜，沿棘突切开切开骶棘肌附着处，用coob和骨膜剥离器从棘突和椎板向外剥离两侧骶棘肌，暴露伤椎及临近椎体椎板及关节突，干纱布填塞止血，以人字棘顶点或上关节突外侧缘与横突中点交点为进钉点。依次开口、探道，在伤椎及临近椎体双侧椎弓根内置入导针。C臂机透视见导针位置良好后，在伤椎及相邻椎体双侧椎弓根内置入椎弓根螺钉，透视见椎弓根螺钉位置良好后，依次从双侧置入预弯连接棒，使用撑开器撑开恢复伤椎高度，透视见复位满意后，逐层缝合切口。
1.5.4   术后处理   记录手术时间及术中出血量。术后1周患者可佩戴腰围下床活动，术后12-15个月取出内固定。
1.6   主要观察指标   
1.6.1   血清肌酸激酶   术前及术后3 d时，使用速率法检测3组患者血清肌酸激酶水平。
1.6.2   目测类比评分   术前、术后3 d及内固定取出后评估。目测类比评分是目前常见的对疼痛程度进行量化的评分系统，在进行评分时使用一条长10 cm的线段，线段的两端分别标记为“0”和“10”，让患者根据自身的疼痛程度给出数字，小于3提示疼痛轻微，能够耐受；4-6分提示疼痛已经影响到正常生活，但是仍可耐受；7-10分提示疼痛剧烈，无法耐受。
1.6.3   Qswestry功能障碍指数   术前、术后3 d及内固定取出后评估。Qswestry功能障碍指数包含10个问题，涵盖疼痛强度、生活自理程度方面的问题，根据每个问题的选项，分别对应0-5分，最终得分=实际得分/50，若有问题没有作答，则最终得分=实际得分/45，分数越高提示功能障碍越明显。 
1.6.4   日本骨科协会评分   术前、术后3 d及内固定取出后评估。日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分，常用语评估人体功能障碍，该评分包含腰椎活动程度、双下肢活动程度、膀胱功能等方面，评分范围为0-29分，分数越低表明功能障碍越明显。
1.6.5   影像学指标测量   术前、术后3 d及内固定取出后测量。影像学指标测量主要在侧位X射线片上进行，主要包括伤椎前缘相对高度和矢状面后凸角2个测量指标。伤椎前缘相对高度的测量方法：骨折椎体前缘相对高度=骨折椎体前缘实际高度×2/(骨折椎体头侧邻近椎体前缘高度+伤椎尾侧椎体前缘高度)。伤椎矢状面后凸Cobb角测量方法：骨折椎体头侧相邻椎体上终板切线与骨折椎体尾侧相邻椎体下终板切线延长线所形成的夹角。
1.7   统计学分析   使用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x±s显示，多组间比较使用方差分析，对于描述性变量的统计使用卡方检验，P≤0.05时认为差异有显著性意义。该文统计学方法已经苏州大学专家审核。

随着微创及快速康复理念的逐渐普及，胸腰段骨折的诊疗理念也在逐步发生转变，除了骨折的复位和内固定之外，越来越多的脊柱外科医生开始关注患者术后脊柱功能恢复情况[9-10]。传统后正中入路是治疗胸腰段骨折最常用的手术入路，但在术中需要较大范围地剥离椎旁肌肉，术中出血较多、手术时间长，所剥离的椎旁肌肉在手术之后多形成瘢痕愈合，对患者术后脊柱运动功能的恢复可能造成一定的影响。除此之外，在剥离过程中还有可能损伤脊神经后支，导致椎旁肌如多裂肌等失神经支配，从而影响术后脊柱运动功能的恢复，严重者甚至遗留有慢性腰痛[11]。为了改进后正中入路的诸多不足，有学者提出了使用经皮或经Wiltse入路置入椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折，当使用经皮或是经Wiltse入路置入椎弓根螺钉时，不需要大范围剥离椎旁肌肉，具有创伤小、术中出血少、手术时间短、对椎旁肌肉损伤小、术后恢复快等特点[3]。但也有学者指出，虽然经皮或经Wiltse入路置入椎弓根螺钉的创伤较小，但使用以上两种方法治疗胸腰段骨折的复位能力有限，可能会出现伤椎高度恢复不理想或是术后伤椎高度丢失情况，针对经皮或经Wiltse入路和传统后正中入路置入椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折的临床效果，目前尚存在一定争议[12-14]。

在使用后路短节段椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折时，“伤椎置钉”技术获得了越来越多的学者的关注，部分基础研究表明，相对于仅在伤椎相邻椎体置入椎弓根螺钉，“伤椎置钉”技术在受伤椎体中置入的椎弓根螺钉能够承担部分屈曲应力，在某种程度上能够抵消“平行四边形效应”，增强整个内固定系统的稳定性[15-17]。此次试验所有纳入的病例均使用“伤椎置钉”技术。此次研究结果显示，3组术后3 d和内固定取出后的目测类比评分、Qswestry功能障碍指数及JOA评分较术前均有改善(P < 0.05)，提示手术治疗能够明显改善胸腰段骨折患者的脊柱运动功能，能够明显缓解疼痛。术后3 d和内固定取出后，经皮打钉组的Qswestry功能障碍指数及JOA评分好于Wiltse入路组、传统后正中入路组(P < 0.05)，Wiltse入路组的Qswestry功能障碍指数和JOA评分好于传统后正中入路组(P < 0.05)，这可能和经皮打钉对软组织损伤最小、能够最大程度地保护椎旁肌肉有关，术后3 d的肌酸激酶水平检测也同样印证了此观点。不同时间点的影像学指标测量结果显示，3组患者术后3 d的伤椎前缘高度和矢状面后凸Cobb角度都较术前得到了明显纠正(P < 0.05)，内固定取出后的伤椎高度和矢状面后凸Cobb角都有一定程度的丢失，但差异无统计学意义，同一时间点3组间伤椎前缘相对高度和矢状面后凸Cobb角比较差异无显著性意义(P > 0.05)，提示相对于后正中入路置钉，经皮打钉和Wiltse入路置钉对于骨折椎体复位和局部Cobb角度的矫正无明显影响，且创伤小、术中出血少、对椎旁肌肉的影响最小，具有一定的使用前景。但值得注意的是，经皮打钉和经Wiltse入路置钉都需要较长的学习时间，另外经皮打钉还会增加放射暴露，需要更加有经验的脊柱外科医师，且在进行经皮打钉时需要做好放射防护并佩戴射线计量装置[18-22]。另外，此次研究所纳入的患者均为AO分类的A型骨折，经皮打钉和经Wiltse入路置钉对于其他类型的胸腰段骨折的复位和Cobb角矫正效果，有待进一步随访评估。

使用经皮椎弓根螺钉内固定治疗A型胸腰段骨折时，相对于传统后正中入路置钉具有手术时间短、术中出血少、对椎旁肌肉影响较小、利于患者术后快速康复等特点，随访期间未出现内固定断裂、伤椎再压缩等并发症，具有一定的应用前景；但也带来了更长的学习曲线及更大的射线暴露量，使用Wiltse入路置钉治疗A型骨折时，手术时间和术中出血量相对于经皮椎弓根螺钉没有优势，但要好于传统后正中入路，其术中射线暴露量要小于经皮椎弓根螺钉。手术医师可根据自身技术特点及患者的具体情况，选择合适的治疗方法。
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文题释义：
经皮椎弓根螺钉技术：由MAGERL首次报道，在椎弓根螺钉置入过程中采取有限切开，利用术中透视或导航置入内固定系统，具有对椎旁肌损伤小、利于患者快速康复等特点。
Wiltse入路：在1968年由WILTSE在Watkins入路的基础上改进首次提出，从多裂肌和最长肌之间的肌间隙到达关节突，完成椎弓根螺钉的置钉手术。

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目前，胸腰段骨折的发病率呈上升趋势，后路短节段内固定是治疗胸腰段骨折的常见方法之一，相对于传统后正中入路，Wiltse和经皮椎弓根螺钉具有对椎旁肌伤害小、术中出血少、术后康复快等优势，但也有学者指出上述两种方法的治疗效果不及传统后正中入路，且对椎旁肌的保护效果不明显，对于传统后正中入路、Wiltse和经皮椎弓根螺钉的治疗效果存在争议。此次研究除了目测类比评分、Qswestry功能障碍指数评分及影像学检测指标的评价外，还加入了血清指标，能够更加客观地评价3种方法对椎旁肌的损害程度。

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