2.1   文献检索结果   初步检索文献324篇，去除重复文献151篇，进一步阅读标题和摘要去除文献111篇，阅读全文后筛除54篇文献，仔细阅读全文后最终有8篇文献纳入。排除的文献包含一下因素：非临床试验；非随机对照试验；结局指标不一致的文献；结局数据不完整的文献。筛选流程见图2。



2.2   纳入研究的基本特征及质量评价   共纳入8项文献研究[9-16]，包括339名创伤后应激障碍患者，8项文献研究均含自身前后对照数据。纳入文献研究的基本特征见表1。将纳入的文献用Cochrane手册推荐的RevMan 5.3 软件进行偏倚风险评价。纳入的文献有7篇提出了合理的随机分配方法，其中有2篇提到了随机列表的方法，1篇提到随机时间表的方法，1篇提到随机序列的方法，有2篇的分配方案通过信封的方式分配隐藏；有6篇文献对评分者采取盲法，2篇文献对参与者和评分者双盲；所有文献数据报告均完整。纳入文献的质量评价见图3，4。











2.3   Meta分析结果
2.3.1   不同方法干预创伤后应激障碍患者的疗效比较   纳入5项研究比较了rTMS组和对照组创伤后应激障碍患者的CAPS评分改善效果[9-11，13-14]，包括158例研究对象，rTMS组与对照组分别为85例和73例。因总体研究间无异质性(I2=0%，P=0.50)，故采用固定效应模型比较rTMS组与对照组干预后对CAPS评分改善的效果，Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=-5.90，95%CI (-7.65，-4.41)，P < 0.001]，见图5。

纳入6项研究比较了rTMS组和对照组创伤后应激障碍患者的PCL评分改善效果[9-11，13-15]，包括199例研究对象，rTMS组与对照组分别为104例和95例。总体研究间的异质性 I2=60%，P=0.03，提示所选文献之间有异质性。采用敏感性分析调查纳入文献的异质性来源，逐一删除纳入文献发现删除了王艺等[15]研究后，异质性降低为I2=0%，P=0.75，故采用固定效应模型比较rTMS组与对照组干预后对PCL评分改善的效果，Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=-5.28，95%CI(-6.28，-4.29)，P < 0.000 01]，见图6。



2.3.2   不同频率rTMS干预创伤后应激障碍的疗效分析   纳入4项研究比较了高频与低频rTMS改善创伤后应激障碍患者CAPS评分的效果[9，11，14，16]，包括110例研究对象，高频rTMS组与低频rTMS组均为55例。因总体研究间无异质性(I2=32%，P=0. 22)，故采用固定效应模型比较低频rTMS和高频rTMS对创伤后应激障碍患者CAPS得分改善的效果，Meta分析结果显示差异无统计学意义[MD=3.72，95%CI(-4.55，11.99)，P=0.38]，见图7。

纳入4项研究比较了高频与低频rTMS改善创伤后应激障碍患者PCL评分的效果[9，11，14，16]，包括108例研究对象，高频rTMS组与低频rTMS组均为54例。因总体研究间无异质性(I2=44%，P=0.15)，故采用固定效应模型比较低频rTMS和高频rTMS对创伤后应激障碍患者PCL评分的改善效果，Meta 分析结果显示差异有统计学意义[MD=6.15，95% CI(0.15，12.15)，P=0.04]，高频rTMS对创伤后应激障碍患者PCL评分改善效果优于低频rTMS，见图8。



2.3.3   rTMS干预前后创伤后应激障碍患者症状评分比较   纳入7项研究分析rTMS干预前后创伤后应激障碍患者CAPS评分改善效果[9-14，16]，包括269例研究对象，rTMS干预前后分别有146，123例。总体研究间的异质性I2=83%，P < 0.001，提示纳入文献之间有异质性。通过敏感性分析逐一调查异质性来源，异质性无变化，故采用随机效应模型分析rTMS对创伤后应激障碍干预后的影响，Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=18.22，95%CI(10.84，25.60)，P < 0.001]，见图9。

纳入8项研究分析rTMS干预前后创伤后应激障碍患者PCL评分改善效果[9-16]，包括309例研究对象，rTMS干预前后分别有166，143例。因总体研究间无异质性(I2=0%，P=0.92)，故采用固定效应模型分析rTMS对创伤后应激障碍干预后的影响，Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=17.08，95%CI(16.30，17.86)，P < 0.001]，见图10。



2.4   发表偏倚分析  此Meta分析纳入8个文献研究，使用Cochrane手册推荐RevMan 5.3软件绘制漏斗图进行发表偏倚分析时要求原则上文献研究数量≥ 10篇，否则会降低漏斗图的检验效能，使结论存在发表偏倚。考虑纳入的研究文献篇数较少，故不绘制漏斗图检验发表偏倚。

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创伤后应激障碍是一种常见于创伤幸存者的慢性精神疾病，这些人暴露于涉及实际或威胁死亡或严重伤害的极端创伤事件中，或对自身或他人的身体完整性构成威胁，约有1/3的人在创伤后出现这种疾病。根据创伤后应激障碍诊断标准(DSM-Ⅴ)[1]，创伤后应激障碍的核心症状是创伤经历的反复发作、持续回避与创伤事件相关的刺激、消极的认知和情绪变化以及持续增加的警觉性。创伤后应激障碍具有高度的共病性，常与抑郁症、情绪障碍、精神分裂症并存，且难以治疗，持续的症状导致严重的社交、职业和人际功能障碍，极大地增加了社会负担。世界心理健康调查协会的研究结果表明，70%的人在其一生中经历过创伤事件[2]，不同国家创伤后应激障碍的患病率差异很大，从0.5%-14.5%不等[3]。中国心理健康调查结果表明，创伤后应激障碍在中国的年患病率为0.2%[4]。许多流行病学研究表明，创伤后应激障碍的发病率正在上升。

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic resonance，rTMS)是一种无创、安全有效的神经调节技术，它利用放置在头皮上的线圈产生快速变化的电磁场来调节皮质和皮质下功能。电磁能通过头皮和颅骨，不会引起疼痛或损伤，并导致神经元去极化，这种刺激可导致特定区域大脑活动的增加或减少，并可引起脑单胺类物质的变化。已有证据证明rTMS是治疗精神分裂症和抑郁症的有效方法[5-6]。早在1998年，MCCANN等[7]就研究了重复经颅磁刺激在创伤后应激障碍治疗中的应用。根据刺激参数的不同，rTMS可以降低或增加相对集中区域的皮质兴奋性，频率为1 Hz或更低(低频rTMS)通常为抑制性；更高频率(> 1 Hz，高频rTMS)通常为兴奋性。作者观察到高频和低频rTMS在治疗创伤后应激障碍方面都取得了一些成功，高频和低频rTMS的效果可能受到刺激的其他特征的调节，如刺激部位、刺激脉冲总数和研究设计。目前的指南没有明确的证据支持或反对rTMS治疗创伤后应激障碍[8]，关于rTMS的机制和最佳刺激参数仍存在一些争论。此次Meta分析的目的是：①分析rTMS对创伤后应激障碍患者的干预效果；②研究低频或高频是否更有效，为临床中应用rTMS治疗创伤后应激障碍提供指导依据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   检索策略   
1.1.1   检索者   由宋歌和柳刚在2022-01-10进行文献检索。
1.1.2   检索数据库及文献时限   计算机检索Embase、MEDLINE、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、万方、维普、知网数据库，检索时间自各数据库建库至2022年1月。
1.1.3   检索词   以“PTSD、trauma、rTMS、transcranial magnetic”为关键词在外文数据库中检索；在中文数据库中的检索词为“创伤后应激障碍、创伤后应激、重复经颅磁”。
1.1.4   检索策略   以PubMed数据库检索策略为例，见图1。

1.2   文献纳入标准   ①研究对象：经历创伤性事件，疾病诊断符合创伤后应激障碍的诊断标准(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)的人员；②研究类型：研究rTMS治疗创伤后应激障碍的自身前后对照试验和随机对照试验；③干预措施：rTMS组接受基于rTMS治疗的一系列措施，如创伤脚本暴露、暴露疗法等；对照组接受非rTMS干预，如常规治疗；④主要结局指标：临床创伤后应激障碍诊断量表(Clinical-Administered PTSD Scale，CAPS)，最常用的衡量症状严重程度和损伤程度的工具；创伤后应激障碍检查量表(PTSD Checklist，PCL)，是创伤后应激障碍症状诊断和干预或治疗创伤后应激障碍的效果评价量表。
1.3   文献排除标准   ①信息缺失的文献；②重复发表的文献；③干预措施不明确的文献；④主要结局指标数据缺失的文献。
1.4   文献质量评价   用Cochrane手册推荐的质量评价标准对所选的文献进行质量评价：①随机分配方法；②分配方法是否隐藏；③受试者和研究者是否实施盲法；④量表的测量是否实施盲法；⑤数据是否完整；⑥其他来源是否选择盲法。由2名研究人员对纳入的文献研究分别核对，纳入的研究完全满足以上标准，提示发生偏倚的可能最小。
1.5   统计学分析   采用Cochrane系统评价一体化的RevMan 5.3 软件进行统计分析。在各项研究合并前采用 Q检验进行异质性检验，对P > 0.1，I2 < 50%的无异质性研究，选用固定效应模型分析；对
P < 0.1，I2 > 50%的异质性研究，则使用随机效应模型。结果均为计量资料，采用x±s分析，效应分析用95%CI计算。P < 0.05为差异有显著性意义。

此次研究表明，rTMS能有效改善创伤后应激障碍患者的严重程度，与对照组相比，rTMS对创伤后应激障碍患者的严重程度、症状有明显的改善作用。创伤后应激障碍严重影响患者的日常生活、社会交往、家庭功能和社会功能。有研究显示rTMS对焦虑、抑郁、恐惧、睡眠质量、生活质量、压力感知、心理痛苦等有明显的改善作用[17-19]。rTMS能够有效缓解脑卒中、脊髓损伤、慢性疼痛患者的心理症状，如负性情绪、压力、失眠等，改善生活质量[20-23]。

此次研究共纳入8篇随机对照试验，所有研究均含有自身前后对照数据，均对创伤后应激障碍患者的初始水平与干预后水平进行比较，Meta分析显示，在rTMS干预后患者的创伤后应激障碍严重程度和症状均明显改善；Meta分析结果显示，与常规干预的对照组相比，rTMS能显著改善创伤后应激障碍患者的症状和严重程度；高频rTMS组与低频rTMS组比较，高频rTMS能显著改善创伤后应激障碍症状，但是对于创伤后应激障碍严重程度的改善，两组比较差异无统计学意义。创伤后应激障碍的特征是普遍的极度觉醒、侵入性思维、夸张的惊吓反应、倒叙、噩梦、睡眠障碍、情绪麻木和持续回避与创伤相关的刺激，并且与严重的个人痛苦和残疾相关[24]，以及高昂的社会和经济成本。目前创伤后应激障碍的一线治疗策略包括抗抑郁药和心理治疗[25](例如，长期暴露或以创伤为中心的认知行为治疗)。然而，尽管经历了如此相对多样化的治疗选择，相当大比例的创伤后应激障碍患者仍然患有严重疾病[26]。因此，创伤后应激障碍的新治疗方法引起了人们的极大兴趣，rTMS就是其中之一。最新的关于rTMS治疗应用的循证指南指出，在创伤后应激障碍治疗中，应用rTMS达到B级证据(可能有效)[27]。越来越多的证据表明，rTMS在治疗创伤后应激障碍方面的安全性、耐受性和有效性。

此次Meta分析结果肯定了rTMS对创伤后应激障碍治疗的疗效，但研究存在一定的局限性：①纳入的文献研究太少，只有8篇，且时间跨度较大，结果的稳定性可能较差，需要收集更多的研究数据，获得更真实可靠的结果；②纳入的文献研究< 10篇，没有办法做漏斗图的绘制，可能存在发表偏倚；③纳入的8篇文献研究的人群较小，样本的纳入对象多为有战争史的创伤后应激障碍的军人，对于治疗创伤后应激障碍的其他人群的效果有待考察。

综上所述，rTMS在改善创伤后应激障碍的严重程度和症状方面优于常规治疗组。创伤后应激障碍的功能性神经影像学研究表明，功能失调的自上而下控制(以前额叶低活动和边缘区过度活动为特征)是创伤后应激障碍的病理生理基础。有研究表明，rTMS通过对前额叶皮质的调节，可以有效降低创伤后应激障碍的核心回避症状、躯体化症状以及焦虑和抑郁症状[27-29]。临床医生在工作中，可以对创伤后应激障碍患者采用rTMS来改善创伤后应激障碍的症状及严重程度。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
创伤后应激障碍：常见于创伤幸存者的慢性精神疾病。是个体暴露于涉及实际或威胁死亡或严重伤害的极端创伤事件中，或对自身或他人的身体完整性构成威胁，约有1/3的人在创伤后出现这种疾病。
重复经颅磁刺激：常用的物理治疗方法，利用放置在头皮上的线圈产生快速变化的电磁场来调节皮质和皮质下功能。这种刺激可导致特定区域大脑活动的增加或减少，并可引起脑单胺类物质的变化。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

根据刺激参数的不同，重复经颅磁刺激可以降低或增加相对集中区域的皮质兴奋性，频率为1 Hz或更低(低频重复经颅磁刺激)通常为抑制性；更高频率(>1 Hz，高频重复经颅磁刺激)通常为兴奋性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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