纳入文献中，8项为随机对照试验[11-18]，5项为队列研究[19-23]，采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险评估”工具对随机对照实验研究进行评价，总体结果显示纳入文献质量较高，见图3。

采用NOS评价对回顾性队列研究评价，结构显示5项为队列研究均为高质量文献，见表2。



2.3   Meta分析结果    
2.3.1   各组机械轴的差异   有10项研究报道了两组术前机械轴角度[11-17，19-20，23]。异质性分析结果：P=0.000 4，I2=70%，各研究结果间统计学异质性较大(MD=0.33，95%CI：-0.44-1.11，P=0.40)，进行敏感性分析后认为异质性来源可能与2篇文献纳入患者两组数目不均衡有关[17，19]，剔除文献后，异质性明显下降(P=0.29，I2=18%)，使用固定效应模型进行分析，结果显示两组间术前机械轴角度无显著差异(MD=-0.03，95%CI：-0.53-0.47，P=0.91)，见图4。

共有7项研究报道了两组术后机械轴[11-15，20，23]，各研究结果间无明显异质性(P=0.33，I2=13%)，使用固定效应模型分析，结果显示术后机械轴角度两组间无显著差异(MD=-0.01，95%CI：-0.51-0.48，P=0.96)，见图5。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著差异(P=1.00)，说明结果具有良好稳定性。



2.3.2   各组矫正角度的差异   有5项研究报道了两组的矫正角度[11，14，16，18，20]，异质性分析结果显示：P=0.03，I2=62%，各研究间异质性明显(MD=0.28，95%CI：-0.64-1.20，P=0.55)。敏感性分析显示，异质性来源可能与LUITES等[16]患者术后角度测量方法不规范有关，剔除文献后异质性明显下降(P=0.97，I2=0%)，使用固定效应模型进行分析，结果显示两组间术后矫正角度无显著差异(MD=-0.16，95%CI：-0.75-0.43，P=0.60)，见图6。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无变化(MD=-0.16，95%CI：-0.75-0.43，P=0.60)，说明结果稳定佳。



2.3.3   各组膝关节功能评分差异   有4项研究报道了两组术后膝关节HSS评分[13，18，22-23]，各研究结果间无统计学异质性(P=0.58，I2=0%)，使用固定效应模型分析，结果显示术后HSS评分两组间无显著差异(MD=-0.46，95%CI：-1.47-0.55，P=0.37)，见图7。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无变化，说明结果稳定性。

有2项研究报道了两组术后膝关节Lysholm评分[16，18]，各研究结果间无统计学异质性(P=0.21，I2=37%)，使用固定效应模型分析，结果显示术后Lysholm评分两组间无显著差异(MD=-0.17，95%CI：-2.53-2.19，P=0.89)。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著差异(MD=0.89，95%CI：-4.41-6.19，P=0.74)，说明结果有良好稳定性。
2.3.4   各组疼痛评分的差异   有4项研究报道了两组术后目测类比评分[12-14，23]，各研究结果间无统计学异质性(P=0.20，I2=35%)，使用固定效应模型分析，结果显示术后目测类比评分两组间无显著差异(MD=0.12，95%CI：-0.24-0.48，P=0.51)，见图8。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著差异(MD=0.22，95%CI：-0.37-0.81，P=0.46)，说明结果有良好稳定性。



2.3.5   胫骨平台后倾角的差异   有9项研究报道了两组术后胫骨平台后倾角[11，14-15，17-22]，各研究结果间具有明显统计学异质性(P < 0.000 01，I2=92%)，敏感性分析认为各研究间年龄、性别无显著差异，并逐一去除研究，异质性无显著差异。分析认为不同研究者对于影像学阅片的主观差异以及不同医生手术技术的差别是异质性来源，遂使用随机效应模型分析，结果显示术后胫骨平台后倾角两组间有显著差异(MD=2.82，95%CI：1.31-4.33，P=0.000 2)，内侧开放截骨组术后胫骨平台后倾角更大，见图9。将随机效应模型更换为固定效应模型，结果无显著差异 (MD=3.47，95%CI：3.09-3.85，P < 0.000 01)，说明结果有良好稳定性。



2.3.6   各组髌骨高度变化的差异   有2项研究报道了两组术后髌骨高度的Caton-Deschamps指数(CDI) [12，21]，各研究结果间无统计学异质性(P=0.31，I2=2%)，选择固定效应模型分析，结果显示两组术后髌骨高度CDI有较大差异(MD=-0.16，95%CI：-0.21至-0.11，P <  0.000 01)，内侧开放截骨术后髌骨高度较低。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无变化，说明结果稳定。

有5项研究报道了两组术后髌骨高度的Insall-Salvati指数(ISI) [11，15，17-18，21]，异质性分析：P < 0.000 01，I2=91%，各研究间异质性较大(MD=-0.03，95%CI：-0.12-0.05，P=0.48)。敏感性分析认为异质性可能来源于人种差异，并剔除文献。剔除文献[18]后异质性明显下降(P=0.26，I2=25%)，使用固定效应模型进行分析，结果显示两组间术后ISI有显著差异(MD=-0.05，95%CI：-0.09至-0.02，P=0.005)，内侧开放截骨术后髌骨位置较低，见图10。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著差异(MD=-0.06，95%CI：-0.10至-0.01，P=0.01)，说明结果较稳定。

有5项研究报道了两组术后髌骨高度的Blackburne-Peel指数(BPI) [11，17，20-22]，各研究结果间无统计学异质性(P=0.13，I2=43%)，选择固定效应模型分析，结果显示两组术后髌骨高度BPI指数有显著差异(MD=-0.09，95%CI：-0.11至-0.07，P <  0.000 01)，表明相对外侧闭合截骨，内侧开放截骨对髌骨高度有明显的下降效果，见图11。将固定效应模型更换为随机效应模型，结果无显著差异(MD=-0.08，95%CI：-0.12至-0.05，P <  0.000 01)，说明结果较稳定。



2.3.7   各组手术时间差异   有2项研究报道了两组手术时间[12，15]，各研究结果间有统计学异质性(P=0.06，I2=71%)，选择随机效应模型分析，结果显示两组手术时间有显著差异(MD=-19.48，95%CI：-31.02至-7.94，P=0.000 9)。内侧开放截骨相比外侧闭合截骨手术时间更短。将随机效应模型更换为固定效应模型，结果无显著差异(MD=-20.43，95%CI：-26.45至-14.41，P < 0.000 01)，说明结果较稳定。
2.3.8   各组术后并发症差异   有5项研究报道了两组术后并发症[12-14，18，23]，异质性分析：P=0.01，I2=68%，各研究间异质性较大(OR=1.54，95%CI：0.32-7.29，P=0.59)。进行敏感性分析后，发现年龄、性别等均不是异质性来源，可能与医生的手术操作有关。剔除文献[13]后异质性明显下降(P=0.51，I2=0%)，使用固定效应模型进行分析，结果显示两组间术后并发症发生率没有显著差异(OR=0.68，95%CI：0.25-1.82，P=0.44)，见图12。

将随机效应模型更换为固定效应模型，结果无显著差异，结果稳定性佳。
2.3.9   敏感性分析结果汇总   通过改变效应分析模型，对上述研究进行了敏感性分析，见表3。



2.4   发表偏倚分析   因截骨为矫形手术，采用代表患者下肢畸形程度的术前机械轴和主要结局指标进行漏斗图分析，显示分布不完全对称，可能存在轻微发表偏倚，见图13。

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种退行性的骨关节疾病，根据世界卫生组织统计，年龄达到50岁，膝关节骨性关节炎的发病率便逐渐提高，在50-65岁的人群中，有2/3患有骨关节疾病。随着中国人口老龄化比率的提高，骨关节疾病的诊疗也愈发受到重视，特别如髋、膝负重关节的骨关节病，易对患者的行动造成限制，严重影响生活质量。

根据最近完善的膝关节骨性关节炎诊疗指南，全膝关节置换更适用于终末期的膝关节骨性关节炎患者，保膝治疗是需要重视的一个阶段[1]。在保膝手段中，胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)主要适用于内侧间室膝关节骨关节炎的治疗。胫骨高位截骨术通过矫正下肢力线，减轻膝关节内侧间室压力，有矫正内翻畸形及减轻疼痛的疗效，能有效改善膝关节功能，适用于较年轻、有一定运动能力要求的单独内侧间室膝关节骨性关节炎或合并前交叉韧带损伤的患者[2]。从当前的一些研究来看，胫骨高位截骨术的中长期疗效令人满意，其中胫骨内侧开放楔形截骨(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)与胫骨外侧闭合楔形截骨(closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO)是最常用的两种术式[3-4]。内侧开放截骨术中更易于操作，固定牢靠且易调整矫正角度，不需腓骨截骨，保留骨量更易转换为全膝关节置换等优点。外侧闭合截骨则有截骨端加压闭合，无需植骨，有利愈合等优点[5-7]。随着保膝治疗理念愈发深入人心，术式的操作也在不断改进，有黄野教授提出的改良闭合截骨，以及在胫骨结节下进行开放截骨等[8]。两种术式各有优缺点，在临床应用中，内侧开放截骨因手术较简易、可调节角度大在近年来更受医生的青睐，但外侧闭合截骨也有截骨端愈合快的优点，探索两种术式临床结果和对膝关节生理结构改变的差异，便于个体化选择术式是此文研究的主要目的。

现国内外关于两种术式对比的Meta分析较少，存在着未纳入近5年新发表文献、提取数据不准确或分析不全面等问题。通过截骨术应用增多，并在临床病例对照试验的基础上，此文纳入近年新发表的研究，通过循证医学对两种术式从临床功能结果与膝关节生理结构改变的差异进行较为全面地比较，以便为医生及患者在术式选择上提供参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.2   纳入及排除标准   
1.2.1   纳入标准   ①诊断为内侧间室膝关节骨性关节炎，需要进行胫骨高位外侧闭合楔形截骨或内侧开放楔形截骨治疗患者，患者的性别、年龄和单间室膝关节骨性关节炎等级则不受限制；②研究类型：随机对照试验及高质量对照或队列研究文章，且文献提供数据准确；③干预类型：实验组使用内侧开放楔形截骨进行治疗，而对照组则接受外侧闭合楔形截骨治疗；④结局指标：包括机械轴角度、美国特殊外科医院膝关节评分(HSS评分)和矫正角度、胫骨平台后倾斜角、髌骨高度、视觉模拟量表膝关节疼痛评分(目测类比评分)、Lysholm评分、手术时间，并发症和生存时间等。
1.2.2   排除标准   ①炎症性膝关节关节炎(如结核、感染性)而进行治疗的研究；②数据不完整，无对照组的病例报道及无统计分析的叙述性研究或研究质量较低的；③治疗组有进行过药物、其他手术治疗，而对照组无相同处理者；或合并严重基础疾病者；④个人拟定的疗效评定标准或只以“疼痛”及“肿胀”等临床症状改善为疗效评定标准；⑤生物力学、尸体研究、病例报道以及同一研究的重复发表只纳入数据最全的文章；⑥非中英文文献。

文章结果显示在临床疗效及功能评分方面，两种术式的矫正角度、HSS评分、Lysholm评分、目测类比评分、术后并发症方面均无显著差异；两组间矫正角度的Meta分析无显著差异。以往有研究认为在临床操作方面内侧开放截骨术中更易精确地把握矫正角度，内侧开放截骨的手术时间上明显短于外侧闭合截骨也证实了这一点，尽管纳入研究中没有明确出血量，一般来说手术时间的缩短，可以减少出血量及降低感染率[27]。且两种术式的HSS评分、Lysholm评分、目测类比评分均较术前有明显的改善，说明两种术式均有较好的临床效果。

需要注意的区别是，在术后影像学评估方面两组术后胫骨平台后倾角度以及髌骨高度指标有显著差异。内侧开放截骨相对外侧闭合截骨术后胫骨平台后倾增大，一方面是因为胫骨近端为前窄后宽的类三角柱体[28]，但主要是因内侧开放截骨在楔形截骨后需撑开一定的间隙，若前方撑开过大，胫骨平台后倾继而加大，有研究发现前方撑开高度在后方的50%以上时，即可导致胫骨平台后倾的增大，手术医生在操作时应严格把握前方撑开高度，前方在后方高度的1/3-1/2，可以有效减少胫骨平台的后倾增大[29]。内侧开放截骨后胫骨平台后倾角增加会导致胫骨前移从而增加前交叉韧带的张力，有导致前交叉韧带退行加快的风险[30]。同理在外侧闭合截骨时也应注意胫骨平台后倾的变化，若前外方截骨量多且截骨端紧密贴合可能导致胫骨平台后倾角的减少，从而增加后交叉韧带的张力[31]。因此，有前交叉韧带损伤的患者可能更适合用外侧闭合截骨治疗，而内侧开放截骨更适用于伴有后交叉韧带或后外侧角损伤的患者[32]。作者还对两种术式单独进行术前术后的胫骨平台后倾对比，发现内侧开放截骨术后胫骨平台后倾角较术前有明显增大，虽然外侧闭合截骨胫骨平台后倾角术后较术前有一定减小，但在文章中这种变化无显著性意义，说明医生在进行内侧开放截骨手术更应注意胫骨平台后倾角的变化。

研究发现内侧开放截骨与外侧闭合截骨的术后髌骨高度指标BPI，ISI，CDI指数差异有显著性意义，内侧开放截骨术后髌骨位置较外侧闭合截骨有一定的下降。造成这种结果的原因主要来自手术操作的不同，两种术式均为胫骨结节上截骨，内侧开放截骨撑开截骨间隙，使截骨远端的胫骨结节相对关节线下降，髌腱张力变大并将髌骨向下拉，从而造成内侧开放截骨后BPI和CDI指数下降。相反，由于外侧闭合截骨后因截骨线贴合，胫骨结节更靠近近端，髌骨位置可能有所升高，但综合既往的一些研究，外侧闭合截骨并不影响远期髌骨高度，术后短期内由于髌腱的相对松弛髌骨高度略有抬高，但外侧闭合截骨后胫骨后倾的降低导致胫骨结节向后平移，进而将髌骨拉低[15，19]。远期由于髌腱纤维化和瘢痕挛缩形成，髌腱长度会有所缩短，内侧开放截骨患者髌骨低位可能更严重。其中ISI指数在统计中发现存在异质性，除了人种的差异，ISI指数的测量方法本身也是其产生异质性的原因，ISI指数主要以髌腱长度作为标准，其测量并不受胫骨结节高度变化所影响，因此术后短期内ISI指数实际并无显著差异，作者不建议使用ISI指数作为截骨术后髌骨高度的评估指标。胫骨截骨术作为保膝阶梯治疗中的一步，有部分患者在随访过程中转换为全膝关节置换术，因此缺少长时间的随访验证截骨术后髌骨低位所导致各项并发症的风险概率，但有研究发现内侧开放截骨术后髌骨高度的降低可能增加转换为全膝置换术时的手术难度，比如髌骨外翻难度加大，髌腱及股四头肌撕脱的风险加大等，过低的髌骨也可以增加髌股关节面的压力，加快髌股关节面软骨变性，进而导致膝前痛、活动受限等[15，33]。因此，对于需要大量外翻矫正的患者可以在胫骨结节以下进行内侧开放截骨，也可通过使用双平面截骨、添加胫骨结节截骨术等避免髌骨位置过低[34-36]。
3.2   文章的局限性   ①检索结果纳入文献数量较少，这可能由于胫骨高位截骨术临床应用并非十分广泛，对照试验较少，也可能受限于作者的文献检索能力，待有大样本量及更多的随机对照试验发表，可进行更优质的荟萃分析；②文章中一些分析结果存在异质性，其来源可能与人种的不同及医生的手术技术及阅片能力有关，不同医生的手术熟练程度可能影响结果；③ 因为同一试验重复发表只纳入数据最全的研究，导致个别结果的分析所纳入研究术量较少；因各项研究随访节点不同，功能评分无法选择同一节点对比，只能选择最后随访时间，可能会导致结果偏倚。 
3.3   适用性及对未来研究的启示   文章结果表明，两种胫骨高位截骨术式在单间室膝关节骨性关节炎患者的临床功能评分上无太大差异，均能获得令人满意的效果，内侧开放截骨操作更加简便，较外侧闭合截骨缩短非常多的手术时间，矫正角度更大，同时不会缩短下肢长度，较适用于有后交叉韧带损伤、髌骨位置良好的患者。外侧闭合截骨也有其良好的应用性，在存在前交叉韧带损伤、髌骨位置较低的患者中，外侧闭合截骨仍是优质的选择。因此术前全面评估患者膝关节影像参数及韧带状况对于合理选择术式是十分重要的。未来如何改良两种术式，使其对生理角度影响更小，是进一步的研究方向。
3.4   结论   内侧开放截骨和外侧闭合截骨对于单间室膝关节骨性关节炎患者有着相似的临床效果，但对于膝关节胫骨平台后倾及髌骨位置有着不同的改变。随着内固定钢板技术的进步[37]，植骨材料的选择越来越广泛，内侧开放截骨操作更为简易，手术时间较短，但不能仅因为操作简易就选择内侧开放截骨，需对患者进行个体化的评估与选择，必要时可进行术式的改良与加用，尽量避免过大改变膝关节的原始生理结构参数。未来需要更长随访时间的研究探索术后各项参数的变化。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
胫骨高位截骨术：通过胫骨高位截骨，矫正下肢力线，可延缓关节炎进展，保留了膝关节的正常活动功能，常用于合并内翻畸形的早中期膝关节骨关节炎的治疗。
膝关节骨性关节炎：是一种由于关节软骨退行性变，引起的膝关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性膝关节疾病。

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有望进行保膝治疗的内侧间室膝关节骨性关节炎的患者，手术治疗常采用胫骨高位内侧开放与外侧闭合截骨两种术式。 

文章通过Meta分析的方法，对比2种术式的术后各项功能评分与影像学变化的差异，对进行术式选择方面提供参考意见。

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