2.1   文献纳入的基本情况   根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA)的要求[10]，此研究所有的文献获取流程以及筛选标准均符合报告要求。文献的筛选和纳入过程如图1所示。共筛选得到相关文献1 335篇，经过筛选，最终纳入12篇文献进行Meta分析[7-8，11-20]。

所有纳入文献的基本信息，见表1，2。共有12篇相关文献纳入到了此次Meta分析，共443名被受试者，性别为男女混合情况，年龄为8-25岁之间。干预的内容主要以短足训练为主，各研究之间的干预方案存在较大差异。首先干预的时间范围以30-60 min为主；其次配合干预手段的对照组训练存在多样性，除去空白对照外，还有神经电刺激、足部矫形器以及虚拟现实鼓励训练手段等；最后干预周期存在很大差别，4-12周均有。对于受试者的纳入标准主要有足姿指数 > 6、足舟下降测试 > 10 mm。对于干预结果的评价存在很大差异，包括形态变化、肌肉力量、维度评价以及平衡功能等。

从7个方面进行了偏倚风险的评估，具体内容包括是否为随机化过程、测量结果的完整性、是否存在选择性报告、干预措施是否偏离预期、报告数据是否存在丢失以及整体性评价。纳入的12篇文献中，5篇为中度偏倚风险文献、7篇为低度偏倚风险文献，均不存在数据丢失和选择性报告情况，但是由于试验设计的原因，对于试验对象的选择存在标准化，所以试验对象的分组是否为随机化文献并没有明确的报告。评价结果见图2，3。观测指标中的足舟下降测试在所有纳入文献中均有报道，所以采用了漏斗图进行了发表偏倚检验。







2.2   发表偏倚性分析   由于此次Meta分析纳入文献达到12篇，可以进行偏倚分析[9]。以短足训练对扁平足患者足舟下降高度干预效果的影响进行了传统的漏斗图分析。从图4可以看出，散点分布位置相对分散，左右基本呈现非平衡分布，文献存在一定的发表偏倚。导致漏斗图不对称的原因有很多，除去发表偏倚外，还与研究质量、样本大小等存在一定关系。



2.3   Meta分析结果
2.3.1   短足训练对足舟下降高度的影响  首先，对纳入文献进行整体效应检验发现，短足训练具有降低足舟下降高度的效果(SMD=-0.59，P=0.03)，见图5。纳入文献的整体同质性检验结果为(I2=85%，P < 0.05)，存在异质性，故采用随机效应模型。根据Cohen(1988)的解释，可以根据合并后的SMD值确定效应等级，SMD < 0.2为小效应，0.2 < SMD < 0.8为中效应，而SMD > 0.8为大效应量。短足训练减小足舟下降高度的合并效应量为SMD=-0.59，达到了明显降低足舟下降高度的效果。双尾检验的结果(P < 0.05)表示多组数据合并统计量具有统计学意义，95%的置信区间为(-1.13，-0.05)，以上数据说明了短足训练对于降低足舟下降高度取得了较好的效果。但由于异质性很高，需要讨论异质性的来源。

由于纳入文献的整体同质性检验存在异质性(I2=89.4%，P < 0.05)，因而展开对导致异质性发生的其他协变量(如年龄、体质量指数、干预时间等)进行亚组分析。采用多因素Meta回归分析对异质性原因进行筛选，表3结果显示年龄、体质量指数和干预时间等因素差异有显著性意义(P < 0.05)，说明年龄、体质量指数和干预时间与异质性有关。

将与异质性有关的因素进行多层次多水平的亚组分析，见表4。在体质量指数方面，15 kg/m2< n < 20 kg/m2组的异质性比较小(I2=33%，P < 0.05)，提示该组短足训练的干预效果显著高于对照组。n < 15 kg/m2亚组分析后异质性仍然较高，通过敏感性分析后，建议剔除PARK等[18]和JUNG等[7]文献后研究间的异质性明显降低(I2=0%，P < 0.05)；20 kg/m2< n < 25 kg/m2亚组分析后异质性偏高，通过敏感性分析发现，无法通过剔除单项研究而降低异质性，因而采取随机效应模型(I2=48.2%，P > 0.05)；在年龄方面，年龄在5-15岁和15-25岁两组P值均有统计学意义(I2=0%，P < 0.05)和(I2=85.1%，P < 0.05)，提示该组短足训练的干预效果显著高于对照组；15-25岁组异质性比较高，通过敏感性分析发现，无法通过剔除单项研究而降低异质性，因而采取随机效应模型(I2=85.1%，P < 0.05)；在训练时间方面，单次训练在45 min的干预计划中P值有统计学意义(I2=44%，P < 0.05)，提示该组短足训练的干预效果显著高于对照组；30 min组异质性比较高，通过敏感性分析发现，无法通过剔除单项研究而降低异质性，因而采取随机效应模型(I2=82%，P > 0.05)；60 min组由于纳入文献只有2篇，因而没有进行敏感性分析(I2=93%，P > 0.05)。



2.3.2   短足训练对足姿指数的干预效果  此次研究纳入的文献中仅有3篇的结局指标汇报了短足训练对足姿指数的干预效果[11-13]，纳入的研究对象为131名，短足训练对足姿指数的干预效果为SMD=-0.26，P=0.12，见图6。纳入文献的整体同质性检验结果为I2=0.0%，P > 0.05，说明不存在异质性，故采用固定效应模型。

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扁平足是一种常见的足部疾患，在成人中扁平足的发病率为2%-23%[1]。扁平足主要形态特征为足内侧纵弓降低或消失，运动时易产生疲劳和损伤[2]。调查显示，运动会对扁平足患者足部的关节及肌肉产生不良影响，严重者甚至不能正常行走或跑跳，因此国内外相关领域专家学者更加重视扁平足对身体所带来的危害[3]。目前，对扁平足患者的治疗手段包括手术治疗、足型矫正器治疗以及运动干预治疗，其中手术治疗和足型矫正器治疗只能缓解扁平足患者的症状[4-5]。运动干预相较于其他治疗手段，具有增强踝关节肌力、足弓刚度以及足踝缓冲能力的优势，因此，人们对扁平足的干预存在共识，即通过运动训练可以增强扁平足患者的足踝功能[6]。足部的骨骼结构、韧带以及小腿深浅层肌肉控制，对内侧纵弓的维护起着关键作用，其中足深层肌肉对足部动态控制起着更重要的作用。有证据表明，加强足深层肌肉训练可以增强内侧纵弓的动力支持和足部稳定性。

短足训练通过收缩足底固有肌和增加内侧纵弓的高度来改善扁平足患者的足踝功能[7]，是一种有效的治疗扁平足患者足弓异常的手段。KIM等[8]指出，每周进行3 d、持续5周的短足训练可以改善柔性扁平足患者的足舟下降高度和平衡性能力。短足训练效果是否在大样本量下依然有效？同时影响短足训练干预效果差异的因素仍不清楚，因而展开了短足训练对扁平足患者足踝功能影响的Meta分析，研究结果可以为短足训练的干预效果以及影响因素给出更为全面的解释，为更多扁平足患者在选择干预措施时提供理论依据。根据此次研究的目的，设定以下研究假设：①短足训练对于扁平足患者的治疗表现出稳定的积极效果；②体质量指数、年龄和干预时间是影响短足训练干预效果的协同因素。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1   文献检索   由第一、三作者计算机检索Web of Science、The Cochrane Library、PubMed、Embase、CNKI数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库等中外文献数据库。检索文献时限为各数据库建库至2022-01-31。中文数据库检索词与检索式：(扁平足OR外翻足OR硬足) AND (短足训练OR物理治疗)。英文数据库检索词与检索式：(flat foot OR talipes valgus OR talipes calcaneovalgus) AND(short foot exercises OR physical therapy OR neurophysiotherapy)。
1.2   纳入与排除标准  
1.2.1   纳入标准   纳入以短足训练为主要干预手段对扁平足患者展开的随机对照试验研究，并且入选文章以中文和英文为主。文章提供包括样本量、均值、标准差，或者组内的标准误以及均值的95%置信区间等基本信息。实验的结局指标包括对于足踝训练效果的形态学、动力学以及主观评价等连续性评价指标。
1.2.2   排除标准   ①文献未能提供分析所需的结局指标；②干预组与控制组的基线水平相差过大；③研究为系统评价、二次分析、回顾性研究、病例研究以及非随机对照研究等；④研究对象为特异性患者，包括孕妇、先天性人群、截肢患者、糖尿病患者等。
1.3   数据提取   由2名研究人员严格按照纳入、排除标准筛选文献，取得相关数据。数据的提取基于研究设计、参与者特征、干预措施、评估工具和结果。考虑的数据包括第一作者、出版年份、人口年龄、每组参与者的数量和干预措施等。
1.4   质量评价   依据循证医学研究指南，2名研究者分别使用Cochrane系统评价的“偏倚风险评价”工具[9]，从随机分配方案、分配方案隐藏、研究者和受试者盲法、研究结果盲法评价、结局数据的完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚来源等7个指标对纳入的研究文献进行质量评估。以分数段落为呈现结果：3条以下的为高度偏倚风险；3条或4条为中度偏倚风险；5条及其以上为低度偏倚风险。
1.5   结局指标   主要结局指标：①足舟下降高度(the navicular drop，ND)；②足姿指数(the foot posture index，FPI)。次要结局指标：①足部平衡功能；②足部生理功能。
1.6   数据分析   运用Revman 5.4对结局指标进行分析，Stata 12.0软件对异质性因素进行回归分析，研究所纳入的文献均为随机对照试验，结局指标属于连续性结局变量，测量单位相同，效应尺度指标选择了标准均数差(SMD)进行统计。运用I2统计量进行各研究间异质性的检验，当I2=0时表示各研究间无异质性，可采用固定效应模型进行分析；I2 > 50%表示研究间存在异质性，寻找异质性来源，并进行亚组分析确定异质性，对亚组分析后仍然具有较高异质性的亚组可采用随机效应模型进行分析。采用森林图确定加权属差，采用漏斗图进行发表偏倚的影响分析。

流行病学研究发现，扁平足患者运动损伤的风险大于正常足型人群[22]。探究其原因是扁平足患者的足弓结构下降，导致运动中的缓冲能力显著下降，同时维持足弓形态的肌肉因为足部结构变化而失去正常的功能[23]。对扁平足患者治疗效果的评价是通过足舟下降高度和足姿指数等足踝功能指标来反映。此次研究运用Meta分析系统评估短足训练对扁平足患者足踝功能的影响，结果支持2个假设：①短足训练对于扁平足患者的治疗表现出稳定的积极效果；②体质量指数、年龄和干预时间是影响短足训练干预效果的协同因素。
3.1   短足训练对扁平足患者足舟下降高度的影响   扁平足的主要形态特征包括足内侧纵弓高度降低，最显著变化的骨性标志为足舟骨下降。如果负重姿势和非负重姿势的垂直高度差异超过10 mm，则将受试者分为平足组，因此干预的效果就是对比干预前后的足舟下降分数的差值，如果差值变小则说明干预有效。以往研究表明，足舟下降测试对评估舟状骨高度[类间相关系数(ICC) > 0.94]具有较高的信度[24]，对评分者内部和评分者之间的信度的ICC分别为0.83和0.73[25]。UNVER等[13]研究表明，每周给予5 d的短足训练可以减少足舟下降高度、足内翻、足疼痛和残疾，是一种很好的足舟下降的解决方案。KIM等[8]指出，每周进行3 d、持续5周的短足训练可以改善柔性扁平足患者的平衡性和足舟下降高度。SNYDER等[26]认为短足训练是一种纠正扁平足的最佳方法，因为它不仅自身的干预效果显著，而且对比其他干预方法更具有便利性、易操作性和有效性。此次研究所纳入的12篇文献的Meta分析结果均支持短足训练可以有效改善扁平足患者的足舟下降高度，原因可能是短足训练在训练中让跖骨的头部接近脚后跟，缩短足底距离的过程中，激活了足底固有肌。对比纳入文献的单一小样本而言，Meta分析结果在更大样本基础上证明短足训练的有效性。

通过对于协变量的回归分析发现，年龄、体质量指数和干预时间是影响短足训练干预效果的重要因素。受试者的年龄影响了纳入文献整体效应量。根据所纳入文献的基本情况，受试者的年龄基本在8-25岁之间，而相关研究表明骨足弓在儿童早期发生变化，在7岁时基本稳定[27]。因此，运动干预和其他干预形式(例如：足部矫形器)的效果可能会随着时间的推移而改变，在儿童时期治疗更有效，而在成年期则逐渐减少[4，28-29]。与此同时，发现对于短足训练干预研究的受试人群表现出相对的单一，并未讨论对更多人群的干预效果。因此未来可以展开更多的不同受试主体的研究，例如相同年龄的男女干预效果研究，老年人的干预效果研究，以孕妇、糖尿病患者等相关人群的调查，在讨论短足训练有效性的同时，也可以明晰不同受试主体的特征，为更好地提供干预手段做出有益的尝试。

受试者体质量指数影响了纳入文献的整体效应。肥胖或超重的儿童患扁平足的可能性分别是正常体质量儿童的2.66倍和1.39倍[30-31]。有研究表明，肥胖儿童的足底脂肪垫为超重负荷的适应性反应，从而导致扁平足[32]。相比之下，最近的一项研究结果表明，肥胖儿童和正常儿童的足底脂肪垫的平均厚度差异显著，扁平足很可能是由持续负重引起的，因而肥胖也被一些研究人员认为是导致扁平足的原因[24，33-35]。NIELSEN等[33]研究显示，超过78%的成人获得性扁平足畸形者超重。但是从纳入文献的受试者情况观察，并没有对于超重和肥胖人群的调查，因此对短足训练干预效果的评价不够全面，未来的研究应该加入不同体质量指数人群的干预效果，从而全方位评价短足训练的干预效果。

受试者训练的干预时间影响了纳入文献的整体效应。纳入文献的单次训练时间基本在30-60 min，研究结果表明，训练时间在45 min时，效果最为明显。在短足训练的干预计划中，均涉及到了足底固有肌的激活，多组数的收缩刺激。足部的骨骼结构、韧带以及小腿深浅层肌肉控制，对内侧纵弓的维护起着关键作用[36]，其中足深层肌肉对足部动态控制起着更重要的作用。有证据表明，加强足深层肌肉刺激可以增强内侧纵弓的动力支持和足部稳定性[37-38]。
3.2   短足训练对扁平足患者足姿指数和足踝功能的影响   足姿指数是一种有效的临床工具，可以提供一个对现有的静态临床措施更有效的替代方案[39]。足姿指数已证明在各种临床环境中充分可靠(类内相关系数=0.62-0.91)[40]。OKAMURA等[21]经过8周的短足运动干预后，与跟骨相关的FPI-6项目得到了改善，认为短足训练可以改善扁平足患者的足踝功能。Meta分析结果并不支持相关学者的结论，短足训练可以有效地改善足姿形态，尤其是足姿的静态特征。但是由于纳入文献中介绍足姿指数干预效果的相关文献仅有3篇，因此虽然具备一定的效度，但对结果存在一定的质疑。在未来的相关研究中，可以增加更多相关指标的评价与讨论，了解短足训练对于不同受试者所具有的有效性。

Meta分析所纳入的所有文献的结局指标主要集中于足舟下降高度和足姿指数，但部分文献也从其他角度对短足训练进行了功能评价。KIM等[8]研究中，使用Y平衡测试测量动态平衡时，短足训练组和拱形支撑鞋垫组在干预前后均有显著改善，可以认为是由于短足训练改善了拇外展肌的功能和活动中承担重量的能力。JUNG等[7]研究结果表明，足部矫形器联合短足训练在提高拇展外肌横截面积和拇短屈肌强度方面比单纯的足部矫形器更有效。因此，建议使用足矫形器结合短足运动来加强足底固有肌的力量，之后的NAMSAWANG等[14]和JUNG等[16]也在研究中确定了这一结论。
3.3   研究局限性及展望   所纳入的文献表现出比较高的异质性，对于一些指标的证据质量偏低，同时纳入文献受试者的年龄、体质量指数的相对单一化，没有对短足训练干预效果做出范围更广的效度验证。建议未来的研究中可以对受试者的数量、年龄范围和体质量指数的选择范围进行拓展，使结果具有更加全面的评价意义，讨论最佳的干预周期，为康复训练提供可靠、便利使用的运动处方。
3.4   结论   短足训练可以有效降低扁平足患者的足舟下降高度，对扁平足患者的治疗表现出稳定的积极效果。年龄、体质量指数和干预时间是影响短足训练干预效果的因素，是展开相关研究和组织扁平足患者康复训练需要考虑的因素，推荐扁平足患者选择短足训练作为训练手段。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：
短足训练：是一种尝试主动收缩足底肌肉拉动第一跖骨头朝向跟骨而不弯曲脚趾的运动。训练者坐在椅子上，膝关节和踝关节的放置角度约为90°，要求在不弯曲脚趾的情况下，将第一跖骨头拉向跟骨，保持5 s，重复多次。
足舟骨下降测试：足舟骨下降高度测量结果为距下关节中立位非负重(坐在椅子上)与双脚放松站立时舟骨高度差，单位为mm。10 mm以下的足舟骨下降值为正常值，15 mm以上的足舟骨下降值为异常值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

成人扁平足可能由于肌肉骨骼功能障碍、肥胖、糖尿病或类风湿性关节炎等因素引起，患病率随着年龄的增长而增加，可导致足部损伤、髌股综合征、腰痛以及生活质量变差。扁平足分为两种类型(刚性和柔性)。对于刚性和柔性扁平足，均应考虑非手术治疗。有些人可能不需要任何干预，但当疼痛和功能问题存在时，应建议治疗。早期阶段可以使用包括足部矫形器和其他一些调节装置(弓形胶带、鞋垫、鞋)。手术可用于轻度或重度的先天性扁平足。运动也能有效地加强足部肌肉，形成足弓，改善扁平足患者的症状。运动相较于其他干预手段，具有更好的足踝功能的恢复，同时也会在运动中使身体获得其他收益，是更为合适的干预手段。

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