2.1  参与者数量分析  按意向性处理，纳入全膝关节置换患者30例(30膝)，其中骨关节炎伴膝内翻24例，外翻2例；类风湿性关节炎伴膝外翻4例。30例患者均获随访，随访时间6-30个月。

2.2  试验流程图  见图3。

2.3  一般资料  30例患者手术时间(114.5±26.4)min，手术出血量(103.2±21.5)mL，术后伤口引流量(369.2± 42.3)mL。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、无血管神经损伤、无下肢深静脉血栓形成及假体周围骨折等早期并发症发生。

2.4  膝关节疼痛及功能评价  患者术后末次随访疼痛目测类比评分、美国特种外科医院膝关节评分、膝关节活动度均较术前显著改善(P < 0.05)，见表2。

2.5  下肢影像学参数  患者术后末次随访内翻膝、外翻膝股胫角均较术前显著改善(P < 0.05)，见表3。

2.6  植入物与宿主的生物相容性  所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、过敏、免疫排斥反应发生。

2.7  典型病例  女性患者，68岁，左膝关节骨关节炎伴内翻屈曲挛缩畸形，术前X射线平片显示关节间隙狭窄，膝关节内侧和后方有中等量骨赘。行人工全膝关节置换，术中使用联合技术确定股骨假体外旋，术后复查X射线平片显示假体位置良好，术后26个月随访膝关节屈伸功能及患者下蹲功能良好，见图4。

2.6  植入物与宿主的生物相容性  所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、过敏、免疫排斥反应发生。

2.7  典型病例  女性患者，68岁，左膝关节骨关节炎伴内翻屈曲挛缩畸形，术前X射线平片显示关节间隙狭窄，膝关节内侧和后方有中等量骨赘。行人工全膝关节置换，术中使用联合技术确定股骨假体外旋，术后复查X射线平片显示假体位置良好，术后26个月随访膝关节屈伸功能及患者下蹲功能良好，见图4。

人工全膝关节置换是治疗终末期膝关节病变如骨关节炎、类风湿关节炎的有效手段，能明显缓解患者疼痛和改善关节功能^[1]。保证手术成功和临床效果的关键就是要重建下肢力线，良好的假体对位。有报道全膝关节置换后10年的生存率已经超过90%^[2-4]，但是仍然有一部分患者对手术的效果不满意，其中假体旋转对位不良是全膝关节置换术后导致失败的最主要原因^[5-6]。股骨假体旋转不良除了可以导致膝关节屈曲失衡、内外翻不稳、活动受限、髌骨轨迹异常和膝前疼痛外，还会增加假体接触面的剪切应力，加速假体磨损，造成全膝关节置换假体松动和早期失败^[7-8]。因此，良好的股骨假体旋转定位是全膝关节置换成功和取得最佳临床效果的重要前提和保证。目前全膝关节置换术中2种不同的截骨方法，分别是测量截骨和间隙平衡技术^[9]，其区别在于对股骨假体的外旋截骨方法。测量截骨方法使用金属工具参考股骨解剖标记进行截骨，维持股骨生理性旋转。间隙平衡技术则是利用膝关节周围韧带张力，同时结合垂直胫骨纵轴的平台截骨获得平衡的屈曲矩形间隙，2种截骨技术各有优劣。已有医师在术中将2种截骨技术联合使用以获得最佳力线和软组织平衡^[10]。

马鞍山市人民医院骨科2016年9月至2018年12月采用伸直间隙优先、2种截骨技术联合应用开展全膝关节置换共30例，取得了良好的近期效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2016年9月至2018年12月在马鞍山市人民医院骨科完成。

1.3  对象  收集2016年9月至2018年12月马鞍山市人民医院骨科收治的全膝关节置换患者30例30膝，男4例，女26例；年龄46-81岁，平均69岁；体质量指数(25.4± 2.3)kg/m²；其中左侧17膝，右侧13膝；骨关节炎伴膝内翻24例，膝外翻2例；类风湿性关节炎伴膝外翻4例。所有患者均签署知情同意书。

  纳入标准：①中晚期膝关节骨关节炎，临床症状较重并且经药物治疗无法缓解；②严重的膝关节类风湿性关节炎伴关节疼痛畸形。

  排除标准：①合并严重内科疾病不能耐受手术；②存在膝关节置换手术禁忌证。

1.4  材料  此次研究中患者应用的均为骨水泥型膝关节假体，见表1。

1.5  方法

1.5.1  全膝关节置换过程  采用膝关节前正中入路，外翻髌骨后切除部分髌下脂肪垫，内翻膝行内侧软组织部分松解，外翻膝松解外侧关节囊和部分髂胫束，然后屈曲膝关节。将股骨侧周缘增生骨赘尽量清除，将交叉韧带切除，切除部分半月板，确定股骨开髓点后行股骨远端截骨，外翻截骨角度根据术前下肢全长片确定，标记出通髁线和Whiteside线。将胫骨平台脱位，行胫骨平台截骨，平台截骨面必须垂直小腿力线，后倾3°。伸直膝关节，插入适当厚度间隙测块，适当松解软组织，保证内外侧平衡，此时形成矩形的伸直间隙。屈曲膝关节，前参考确定股骨假体型号大小，先按股骨后髁连线外旋3°初步确定股骨外旋，然后安装四合一截骨板。将膝关节屈曲90°，嘱助手提拉大腿，术者向下牵拉小腿观察屈曲间隙是否内外侧平衡，然后插入间隙侧块进一步确定屈曲间隙为矩形，再行股骨前后髁截骨，见图1。

如果内外侧软组织不平衡，调整外旋角度获得矩形屈膝间隙后再行前后髁截骨。类风湿伴膝外翻的患者往往骨质疏松比较严重，术中易出现骨缺损且股骨髁变形失去外旋参考标志。这种情况下采用间隙平衡法用电刀标记出外旋截骨线，然后确定假体型号后，安装四合一截骨板，使截骨板的后髁截骨线与标记的外旋截骨线平行，即可获得良好的股骨假体外旋和内外侧软组织平衡，见图2。

最后进一步清理残留半月板、后方骨赘，安装试模，测试关节稳定和内外侧平衡。脉冲枪冲洗，安装骨水泥膝关节假体，行髌骨去神经化，放置引流管，逐层缝合。

1.5.2  术后处理  术后常规预防性应用抗生素，多模式镇痛，预防下肢深静脉血栓；麻醉苏醒后即行股四头肌主动收缩练习；术后48 h内拔除引流管，逐步行屈膝功能锻炼；2 d后在助步器下辅助下行走。

1.6  主要观察指标

1.6.1  术后一般情况及并发症  记录手术时间、术后引流量、观察肢体肿胀和手术切口情况，观察肢体末梢血运和足趾运动感觉情况。

1.6.2  疼痛和膝关节评分  分别于术前和术后末次随访记录疼痛目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)和美国特种外科医院膝关节评分。

以美国特种外科医院评分对膝关节进行功能评估，满分100分，其中疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分，减分项目涉及是否需要助步器、内外翻畸形及伸直不全等。

1.6.3  膝关节活动度  记录术前及随访时最大屈曲角度。

1.6.4  股胫角  通过负重位X射线片测量并记录术前和术后末次随访股胫角。内翻膝测量股骨的解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心形成的向外侧的夹角；外翻膝测量股骨的解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心形成的向上方的夹角。

1.7  统计学分析  采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，对手术前后目测类比评分、美国特种外科医院膝关节评分、股胫角和膝关节活动度进行配对t 检验，数据以x(_)±s表示，检验水准α=0.05。

全膝关节置换截骨技术分为测量截骨法和间隙平衡法，测量截骨法主要是参考股骨解剖标记来确定股骨假体旋转，这些解剖参考物主要是股骨通髁线，后髁连线和Whiteside线。胫骨和股骨截骨相对独立，完成截骨后再进行软组织平衡以达到对称且平衡的屈伸间隙。这种技术方法容易操作，可以减少手术时间，学习曲线也较短。但是测量截骨方法有不足之处，第一，它必须依赖于发育正常的关节，目前临床大多数医生采用3°的股骨假体外旋安置，如果后髁发育异常或出现后髁的骨软骨缺损，就会导致股骨假体的旋转不良。第二就是这些解剖标记的可重复性差，通髁线是膝关节屈伸的旋转轴线，被认为在测量截骨中是最可靠的解剖标记线，但是临床中仍然有许多医生较难辨认通髁轴，尤其在显露不佳时。KINZEL等^[11]研究认为，操作中由于受软组织覆盖的影响，通髁轴不易找准。仅75%的患者能在术中将股骨假体安放到与真正通髁轴相差3°以内的位置。第三是测量截骨较难进行软组织松解以平衡屈伸间隙，因为根据骨性参照物完成截骨产生的屈曲间隙之后，如果出现内外侧不平衡，再进行软组织松解有可能改变伸直间隙。

与测量截骨技术不同，间隙平衡技术需要先通过截骨和松解软组织获得一个内外侧平衡的伸直间隙或屈曲间隙，然后再根据已经平衡的伸直间隙或屈曲间隙确定屈曲间隙或伸直间隙，从而弥补测量截骨技术的不足。它依赖于截骨前的软组织松解，先纠正了固定畸形和恢复下肢正确力线后再进行股骨旋转假体放置。在操作时，多数情况下先进行伸直间隙平衡。然后为了使屈伸间隙相匹配，在膝关节处于90°屈膝时，让侧副韧带保持张力，用特制假体撑开器或者是扩张板撑开关节间隙，在确认矩形的屈伸间隙相同后进行股骨后髁截骨。FREEMAN等在1970年首先提出了采用屈膝间隙优先的间隙平衡技术，INSALL等^[12]在此基础上改进并提出了伸直间隙优先的间隙平衡技术，它与测量截骨技术不同在于股骨假体的旋转由平衡的伸直间隙确定而非股骨远端解剖标志。该技术的优势在于先平衡伸直位的内外侧软组织张力，然后根据该间隙确定股骨假体旋转获得相等的屈伸间隙。LEE等^[13]认为，间隙平衡技术是获得股骨外旋截骨最精确的方法，参考骨性标志物的测量截骨技术往往会导致股骨假体内旋。国内宋兵华等^[14]测量了86例(106膝)正常成人膝关节，其后髁角为(4.80±1.23)°，因此其建议国人股骨后髁的外旋截骨角度应为5°，这样能获得更为满意的股骨假体旋转对线。目前国内所采用的全膝关节置换工具几乎均采用参考后髁连线外旋3°确定股骨假体旋转，可能会造成股骨旋转力线不良^[15]。间隙平衡技术重点强调内外侧韧带的相等张力，因此在股骨假体安放上更加个体化和精确。但间隙平衡法亦有不足之处，当后交叉韧带的松解及切除后屈曲间隙会增大，但伸直间隙影响不明显^[16]，这时需要增加股骨远端截骨量、股骨假体适当后移、增加垫片厚度来重新获得屈伸间隙平衡。但股骨假体后移范围有限，过量会增加Notch骨折的风险，增加股骨远端截骨及增加垫片厚度有引起髌骨低位风险，且关节线抬高>4 mm则会影响术后患者膝关节功能^[17-19]。 

目前这2种截骨方法孰优孰劣存在争议^[20]。齐志远等^[21]认为间隙平衡技术在保证下肢力线及屈伸间隙平衡方面优于测量截骨技术，但容易导致股骨假体内旋；洪伟祥等^[22]研究认为2种技术中期疗效差异无显著性意义。国内外学者在术前采用CT扫描确定股骨上髁轴线，然后术中个体化处理股骨假体外旋角度，可以优化股骨旋转力线；同时能发现术前存在髌骨轨迹不良的患者，术后髌股关节轨迹良好^[23-24]。有研究表明，计算机导航技术以及3D打印个体化截骨导板技术，能在一定程度上使股骨旋转力线得到改善，但是因学习曲线相对较长、操作过程比较复杂、费用高昂等原因，应用受到限制^[25-27]。由于2种方法的各自缺陷，目前许多医生使用联合截骨技术来控制股骨假体旋转，将两者的长处结合：如测量截骨中的矢状面、冠状面、轴位上的良好假体位置和对线，间隙平衡截骨方法中良好的关节一致性等。同时减少了各自缺陷，如在测量截骨中不太准确的屈膝间隙以及间隙平衡法中的关节线上移等。联合技术同时利用股骨骨性标记和软组织平衡技术来获得良好的软组织平衡和对线以期获得更佳的临床疗效^[28]。这与此次研究的结果相符合，患者术后末次随访疼痛目测类比评分、美国特种外科医院膝关节评分、膝关节活动度均较术前显著改善(P < 0.05)。联合技术的主要操作步骤是：①先通过髓内定位进行股骨远端截骨，然后对胫骨近端进行测量截骨并获得对线良好的胫骨平台；②通过适当的软组织松解获得良好的伸直间隙、内外侧平衡和正确下肢力线；③股骨前后髁截骨时先进行测量截骨，一般采用外旋3°法，然后利用张力确认屈曲90°内外侧张力情况，如果内外侧间隙不平衡就使用间隙平衡技术做适当调整后获得矩形屈膝间隙；④在滑车发育不良、通髁轴较难识别，或有骨缺损时则可以直接利用间隙平衡方法建立股骨旋转。

作者采用传统截骨工具及伸直间隙优先截骨法，同时术中联合测量截骨和间隙平衡2种技术进行全膝关节置换，有如下体会：第一是对胫骨平台截骨的准确性要求很高，平台截骨不准确会导致股骨假体安装错误，从而影响手术疗效；第二是严重屈曲挛缩畸形的膝关节后方往往存在大量增生骨赘，尤其是股骨后方骨赘在后髁截骨前无法完全清除，当完成屈曲位截骨清除股骨后方骨赘后，可能会影响已经平衡的伸直间隙，故可能需要再次行软组织平衡；第三是间隙平衡技术是对测量截骨股骨外旋定位的一种验证，目的是保证膝关节屈曲90°时的矩形间隙；第四是作者观察到大部分骨关节炎患者采用参考后髁线外旋3°可以获得良好股骨假体旋转定位，后髁截骨线与通髁线平行、与Whiteside线垂直。但是在髁发育异常、类风湿性关节炎和存在关节外畸形的患者中，往往需要通过间隙平衡法确定或纠正股骨假体外旋定位；第五是测量截骨法和间隙平衡法联合使用易于掌握，可以使用传统截骨工具操作，能在基层医院开展；第六是在缺少软组织张力器情况下，如果仅依靠传统工具，通过目测和间隙测块较难进行股骨外旋的精确调节。总之，医生必须对这2种截骨方法都要熟悉掌握，在术中联合使用有望进一步改进全膝关节置换临床疗效。此次研究的不足之处在于总样本量较少，严重膝关节内翻、膝外翻畸形病例和关节外畸形病例较少，缺少远期疗效随访，故后期仍需要更多样本及长期随访的临床研究。

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文题释义：#br# 股骨外旋截骨：因为胫骨平台正常解剖有大约3°的内倾角，在全膝关节置换术中平台截骨面是垂直于下肢力线的，故相应的股骨髁假体需要放置在外旋3°的位置，这样才可以保证屈曲间隙的内外侧平衡和良好的髌骨轨迹。股骨假体旋转不良将会导致膝前痛、膝关节屈曲失衡、活动受限、髌骨轨迹异常等问题。#br# 测量截骨：胫骨和股骨截骨相对独立，完成截骨后再进行软组织平衡以达到对称且平衡的屈伸间隙。测量截骨法参考股骨解剖标记来确定股骨假体旋转，这些解剖参考物主要是股骨通髁线，后髁连线和Whiteside线。这种截骨方法容易操作，手术时间较短，但依赖于正常的解剖标识。

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