Quadrant通道下经椎间孔微创置入椎体间融合器治疗腰椎退行性疾病

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1935

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

腰椎退行性疾病：主要包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症、腰椎滑脱等多种疾病，是引起中老年患者腰腿痛最常见的原因，在保守治疗无效时，常常需要手术治疗。

微创经椎间孔入路腰椎椎间融合：采用后外侧入路，通过肌间隙插入工作通道到达手术区域，不需广泛剥离肌肉及软组织而实现充分减压，降低了对脊柱周围软组织的损伤，避免牵拉硬膜囊和神经根，更好地保护了腰部的肌肉韧带结构。手术创伤小，术后疼痛程度轻，恢复快。

摘要

背景：传统的经椎间孔入路腰椎椎间融合治疗腰椎退行性疾病虽然疗效确切，但由于创伤大，会导致术中出血多、术后恢复慢等不良后果。随着脊柱外科微创技术不断发展，Quadrant通道下腰椎微创融合逐渐应用于腰椎退行性疾病的治疗。

目的：比较Quadrant通道下腰椎微创融合与传统经椎间孔入路腰椎椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的临床疗效。

方法：纳入苏州大学附属张家港医院2015年1月至2016年7月收治的54例腰椎退行性疾病患者，根据治疗方案分为2组，腰椎微创融合组24例采用Quadrant通道下腰椎微创融合治疗，传统开放组30例采用传统经椎间孔入路腰椎椎体间融合治疗。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。对比2组患者的手术切口长度、手术时长、术中出血量、术后负压引流量，术前、术后3 d及术后3，6，12个月记录目测类比疼痛评分(0分无痛，10分剧痛)；术前及术后3，6，12个月评估Oswertry功能障碍指数。

结果与结论：①54例患者均顺利完成手术；②腰椎微创融合组术中出血量、术后伤口引流量、切口长度均明显低于传统开放组(P < 0.05)，但手术时间较传统开放组长(P < 0.05)；③2组患者术前腰背疼痛目测类比评分和Oswertry功能障碍指数差异无显著性意义(P > 0.05)；术后3 d及术后3个月腰椎微创融合组目测类比疼痛评分明显低于传统开放组(P < 0.05)；但术后6个月以及术后1年时2组腰背疼痛目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05)。术后3个月时腰椎微创融合组Oswertry功能障碍指数明显低于传统开放组(P < 0.05)，但术后6个月、1年时2组患者Oswertry功能障碍指数差异无显著性意义(P > 0.05)；④术后摄片随访显示，2组患者治疗效果满意，手术节段融合良好；⑤结果提示Quadrant通道下腰椎微创融合是治疗腰椎退行性疾病的有效方式，与传统经椎间孔入路腰椎椎体间融合相比具有创伤小、术中失血少、术后恢复快等优势。

ORCID: 0000-0002-1823-9832(黄群)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨生物材料, 腰椎退行性疾病, Quadrant通道, 微创, 腰椎椎体间融合

Abstract:

BACKGROUND: Traditional transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) surgery for lumbar degenerative diseases is effective, but it will lead to adverse intraoperative hemorrhage and slow postoperative recovery because of severe trauma. With the continuous development of minimally invasive techniques in spinal surgery, minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS-TLIF) through the Quadrant channel is gradually applied in the treatment of lumbar degenerative diseases.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of MIS-TLIF versus traditional TLIF in the treatment of lumbar degenerative diseases．

METHODS: A total of 54 patients with the lumbar degenerative diseases who received treatment from January 2015 to July 2016 in Zhangjiagang First People’s Hospital, Soochow University were retrospectively analyzed. These patients were randomly assigned to receive MIS-TLIF through the Quadrant channel (n=24) or traditional TLIF (n=30). All patients provided written informed consent and the study was approved by Medical Ethics Committee of Zhangjiagang First People’s Hospital. The length of surgical incision, operation time, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume were compared between these two groups. In addition, prior to surgery, and 3 days, 3, 6, 12 months after surgery, Visual Analogue Scale score with 0 indicating no pain and 10 representing most severe pain was recorded. Oswestry disability index was recorded prior to surgery and 3, 6, and 12 months after surgery.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All 54 patients successfully completed the surgery. (2) Intraoperative blood loss, length of incision, postoperative drainage volume were significantly lower in the MIS-TLIF group than in the traditional TLIF group (P < 0.05); but the operation time was longer (P < 0.05). (3) There were no significant differences in Visual Analogue Scale score and Oswestry disability index pre-surgery between MIS-TLIF and traditional TLIF groups (P > 0.05). At 3 days and 3 months after surgery, Visual Analogue Scale score in the MIS-TLIF group was significantly lower than that in the traditional TLIF group (P < 0.05). However, no significant difference in Visual Analogue Scale score was observed between these two groups at 6 months and 1 year after surgery (P > 0.05). At 3 months after surgery, Oswestry disability index in the MIS-TLIF group was significantly lower than that in the traditional TLIF group (P < 0.05). However, there was no significant difference in Oswestry disability index between these two groups at 6 months and 1 year after surgery (P > 0.05). (4) Postoperative imaging follow-up showed satisfactory surgical results and good interbody fusion. (5) These results suggest that MIS-TLIF through Quadrant channel is a minimally invasive operation for the treatment of lumbar degenerative diseases, and has the advantages of less intraoperative blood loss, less trauma and early postoperative rehabilitation compared with the traditional TLIF.

Key words: bone biomaterials, lumbar degenerative diseases, Quadrant channel, minimally invasive, lumbar interbody fusion

中图分类号:

R459.9|R318|R687

黄群，盛晓磊，严飞，周志平，朱现玮. Quadrant通道下经椎间孔微创置入椎体间融合器治疗腰椎退行性疾病[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(36): 5818-5823.

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 54例患者均顺利完成手术，术中无并发症发生。2组患者均获得随访，随访时间7-18个月，未见失访病例。

2.2 试验流程图 见图1。

2.4 手术相关指标比较 腰椎微创融合组患者的手术切口长度、术中出血量、术后引流量均明显低于传统开放组，差异均有显著性意义(P < 0.05)；但腰椎微创融合组的手术时间明显长于传统开放组(P < 0.05 )，见表3。

2.5 目测类比疼痛评分及Oswertry功能障碍指数比较 术前2组患者目测类比疼痛评分、Oswertry功能障碍指数相比，差异无显著性意义(P > 0.05)。

术后3 d及3个月时，腰椎微创融合组患者目测类比疼痛评分均明显低于传统开放组患者，差异有显著性意义(P < 0.05)；但术后6，12个月时2组患者目测类比疼痛评分相比差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.6 骨性融合率 末次随访时影像学资料显示，2组患者腰椎椎弓根螺钉和融合器位置良好，椎间均为骨性融合，2组融合率均为100%。

2.7 典型病例 男性患者，50岁，诉下腰痛伴双下肢疼痛18个月余。术前诊断为腰椎滑脱症，Quadrant通道下行腰椎微创融合手术，手术前后影像学资料见图2。

2.8 不良反应及并发症 2组患者术后症状均较术前明显缓解。传统开放组有1例患者术后出现伤口少量渗液，为淡黄色液体，伤口延迟愈合，考虑由脂肪液化引起，予多次换药处理后伤口愈合良好。腰椎微创融合组术后未出现相关并发症。

2.9 植入物与宿主的生物相容性 植入物生物相容性均良好；2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2015年1月至2016年7月在苏州大学附属张家港医院骨科完成。

1.3 对象 收集2015年1月至2016年7月苏州大学附属张家港医院骨科收治的经Quadrant通道下腰椎微创融合和传统开放经椎间孔腰椎椎体间融合治疗的单间隙腰椎退行性疾病患者。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①单一节段腰椎退行性变；②具有典型的的症状、体征，影像资料完整，有明确的手术指征；③患者术前经正规保守治疗3个月，效果不佳，需行手术治疗；④临床资料和随访资料完整。

排除标准：①存在多个节段腰椎退行性变患者；②Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ度的腰椎滑脱患者；③合并有严重的骨质疏松患者；④腰椎侧弯畸形严重的患者；⑤合并严重内科疾病，一般情况不佳，难以耐受手术者。

最终获得符合纳入标准的腰椎退行性疾病患者54例，其中男25例，女29例；年龄28-82岁，平均(62.1±11.5)岁。所有患者术前均行完整影像学检查，包括腰椎正侧位片、过伸过屈位片以及腰椎三维CT及MRI检查。根据治疗方案分为2组，传统开放组(传统开放经椎间孔入路腰椎椎体间融合)30例患者，男18例，女12例；腰椎微创融合组(经Quadrant通道下腰椎微创融合)共24例，男7例，女17例。

1.4 材料 脊柱微创椎间融合器购自德州金约医疗器械有限公司，医疗器械许可证号：鲁食药监械生产许20130021号，其为钛合金与聚醚醚酮2种材料，上下表面的齿状突起可减少植入的移位和错位；超大植骨视窗，采用多处孔的设计可促进植骨融合，且便于在通道下的操作，最大程度的降低医源性损伤的发生。JZPA脊柱内固定系统购自苏州康力骨科器械有限公司，见表1。

骨粒制备：将术中减压所取的骨块去除软组织，制成0.3 cm×0.3 cm的颗粒备用，取一部分碎骨粒置入Cage内。

1.5 方法 所有患者均采用全麻俯卧位进行，由同一位高年资脊柱外科主刀医生完成。

1.5.1 传统开放组手术方法患者全麻后取俯卧位，于病变节段后正中切口，长约8 cm，切开皮肤、皮下、深筋膜，沿腰背肌筋膜向两侧推移，纵行劈开后纵韧带，沿棘突两侧切断骶棘肌附丽，以电刀沿棘突、椎板、关节突骨膜下向两侧剥离，推移并显露椎间小关节，确认病变椎体无误，于左右椎弓根开骨道，分别旋入椎弓根螺钉。切除病变节段椎板，凿除下关节突，用枪钳沿上关节突内侧减压，仔细剥离黄韧带和硬膜囊，处理并切除椎间隙间盘组织，取出髓核，检查神经根活动度好，根管及中央管无髓核残留，椎间隙前方植入碎骨粒，Cage内植入碎骨粒，置1枚Cage行椎体间植骨融合。安装连接杆，紧固各连接系统。冲洗切口，止血，检查硬膜囊周围无骨粒，神经根松解，切口内各置入负压引流管1枚，逐层缝合切口。

1.5.2 腰椎微创融合组手术方法患者全麻后取俯卧位，腹部悬空，C臂机透视下标记病变椎间隙及椎弓根位置，取棘突旁开1.5 cm处作一长2.0-3.0 cm切口，切开皮肤、皮下及腰背筋膜。钝性分离最长肌和多裂肌的肌间隙，达下关节突，置入Quadrant微创通道，用骨刀去除下关节突，沿黄韧带背侧咬除上关节突，松解神经根，见黄韧带肥厚、硬脊膜受压，上下椎板剥离后并去除，显露椎间隙后，切除椎间髓核，刮除软骨终板，保留骨性终板，处理椎间隙。彻底松解神经根。将减压所取骨块咬碎后回填入椎间隙前方，后方置入大小合适的Cage。完成一侧减压后将手术床向对侧倾斜15°，同时调整微创通道方向，逐步咬除部分棘突基底部，潜行切除对侧椎板腹侧部分、黄韧带及增生骨赘，确认对侧神经根游离度良好，实现充分减压。C臂机透视下置入4枚椎弓根螺钉，安装预弯连接棒，适度加压以恢复脊柱的生理性前凸。冲洗切口，查无明显出血，切口内置入引流管1根，逐层缝合切口。

1.5.3 术后处理 2组患者术后均预防性使用抗生素48 h，同时予消肿、营养神经等对症支持治疗，当负压引流小于50 mL时拔除引流管并复查腰椎正、侧位片。术后3 d患者可佩戴腰围下地活动，并逐渐加强腰背肌功能锻炼，增强脊柱稳定性。术后定期复查，完成随访。

1.6 主要观察指标 记录2组患者手术切口长度、手术时长、术中出血量、术后负压引流量，术前、术后3 d及术后3，6，12个月记录目测类比疼痛评分(0分无痛，10分剧痛)；术前及术后3，6，12个月评估Oswertry功能障碍指数^[13]。

Oswertry功能障碍指数记分方法：总分=(所得分数/5×回答的问题数)×100%，分数越高表明功能障碍越严重。

椎间骨性融合标准：术后末次随访时行腰椎动力位片以及CT检查，见上下终板有连续骨小梁即认为达到椎体间骨性融合。

1.7 统计学分析 采用IBM SPSS 19.0软件对上述数据进行统计学分析。计量资料以x(_)±s形式表示，两两比较采用配对t 检验；当P < 0.05时为差异有显著性意义。

讨论

3.1 腰椎退行性疾病手术治疗 腰椎退行性疾病是引起中老年患者腰腿痛常见的原因。往往保守治疗疗效不佳，常需要手术治疗。经椎间孔腰椎椎体间融合术临床疗效良好，是最常用的手术方法^[14-15]。该技术减压彻底，椎间融合面积广，对脊柱后柱韧带复合体完整性破坏小，维持了脊柱生物力学稳定性，有利于腰背肌功能恢复，并且术中对神经根及硬膜损伤小，降低了并发症的发生率。但是经椎间孔入路腰椎椎体间融合术中广泛剥离了腰椎棘突两侧肌肉，导致术中出血多，创伤相对较大，引起患者术后腰背部疼痛以及功能恢复较慢^[16-17]。随着微创脊柱手术的出现，微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合已常用于治疗腰椎退行性疾病^[18-20]。

3.2 腰椎微创融合术治疗腰椎退行性疾病的优缺点 腰椎微创融合术利用小切口，经过肌间隙，撑开建立通道，精确达到手术区，可以在直视状态下进行腰椎管减压、植骨融合、置入椎弓根钉及放置连接杆等操作，手术视野更清晰。同时，减少了对肌肉广泛剥离及腰椎旁软组织的损伤，维持了脊柱后路结构的稳定性^[21-24]，因此能很大程度减轻术后腰背痛，从而促进早期愈合和活动^[25-26]。此次研究中行腰椎微创融合患者手术切口明显小于经椎间孔入路腰椎椎体间融合组，且术中出血量(161.46±3.49) mL、术后引流量(86.25±1.76) mL，与传统开放组相比明显减少，差异有显著性意义(P < 0.05)。腰椎微创融合组患者在术后3 d及3个月时，目测类比疼痛评分明显低于传统开放组患者，差异有显著性意义(P < 0.05)；但至术后6，12个月时2组患者目测类比疼痛评分相比，差异无显著性意义(P > 0.05)。腰椎微创融合组患者术后3个月Oswertry功能障碍指数低于传统开放组，差异有显著性意义(P < 0.05)。但术后6，12个月时，2组患者Oswertry功能障碍指数差异无显著性意义(P > 0.05)，这些结果与文献中报道中相一致^[24，27-28]。说明在术后早期，腰椎微创融合与传统经椎间孔入路腰椎椎体间融合相比，能更有效减轻患者腰背部疼痛，促进其早期恢复，提高生活质量。也证明了腰椎微创融合手术可减少对椎旁肌肉的剥离及脊柱后方结构的破坏，所以创伤小、出血量少，术后恢复时间短，更符合微创手术的理念。但至术后第6，12个月时，腰椎微创融合组和传统开放组的目测类比疼痛评分和Oswertry功能障碍指数差异均无显著性意义(P > 0.05)，这可能与患者自身腰背肌肉、软组织以及周围血管神经修复有关。2组患者疗效满意，均未发生神经损伤、椎弓根螺钉断裂等并发症；末次随访时2组患者腰椎椎弓根螺钉和融合器位置良好，椎间均为骨性融合。

尽管腰椎微创融合术有很多优势，但微创通道下的空间有限，手术视野小，操作过程中损伤重要血管、神经的风险相对较大^[29-30]。而且Quadrant通道只具有有限的宽度，对于多节段的手术难以适应。微创经椎间孔入路腰椎椎间融合手术时间较长，此次研究中腰椎微创融合组手术时间为(172.71±2.52) min，明显多于传统开放组(144.38± 2.05) min，与以往的研究结果也相吻合^[3¹^]。主要是由于腰椎微创融合为新型微创技术，目前技术不熟练，学习曲线较长^[3²^]，手术时间的延长也增加了手术医师及患者在放射线中的暴露。

3.3 微创腰椎融合术的适应证及应用体会 腰椎微创融合术的适应证主要包括：①峡部裂性腰椎滑脱；②退变性腰椎不稳；③腰椎间盘突出术后复发需再次手术者；④椎间盘源性腰痛。Quadrant通道侧术中注意事项：①术前使用C臂机准确定位病变节段及椎弓根水平。手术切口不宜过小，否则会引起操作困难，以及过分牵拉导致皮缘坏死^[21]；②手术操作中要注意止血，需逐层进入，解剖清楚，在处理椎间隙前，需要将椎前静脉丛彻底止血；③腰椎间盘突出复发再次手术，松解瘢痕时要注意避免硬脊膜的撕裂，在切除黄韧带之前，需充分松解黄韧带和硬膜囊之间的粘连，边切除边分离，避免撕扯；④双侧均有症状需要潜行减压到对侧的病例，采用手术床向对侧倾斜15°，同时调整微创通道方向，加大外展，沿椎管穹窿减压，至对侧神经根背侧，完成双侧减压。

近年来，国内也有研究使用显微镜辅助下行腰椎微创融合术，显微镜下可以清楚看到神经根及周围组织，手术操作过程避开神经根；还能更好地分离瘢痕粘连组织，避免硬膜撕裂可能，临床疗效满意，但具体结果有待临床病例的长期随访^[33]。

综上所述，经Quadrant通道腰椎微创融合治疗腰椎退行性疾病具有创伤小、术中出血少、术后疼痛少、恢复快等优点，是治疗腰椎退行性疾病的有效手术方式。随着微创脊柱外科的不断发展，先进的微创器械、设备和影像导航技术不断应用到腰椎微创融合手术中，会使脊柱外科微创手术更安全、有效的发展。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程