长节段与短节段固定治疗伴有轻度退行性侧弯腰椎管狭窄症的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1897

摘要/Abstract

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文题释义：

轻度退行性侧弯：冠状面畸形Cobb角位于10°-30°的脊柱退行性侧弯畸形称为轻度退行性侧弯。此类患者通常因腰椎管狭窄症致间歇性跛行就诊，腰部症状可能不明显。

长、短节段固定：轻度退行性侧弯的固定节段长短没有定论。长短节段没有统一标准，但一般而言，长节段固定一般是指固定范围达到或超过上、下端椎，短节段固定是指固定范围未达到上、下端椎。

摘要

背景：临床上常见伴有轻度退行性侧弯的腰椎管狭窄患者，但是对于手术固定范围存在争议。

目的：针对伴有退行性侧弯的腰椎管狭窄患者，对长节段固定和短节段固定后的影像及临床疗效进行对比分析。

方法：94例患者纳入历史性队列研究，纳入标准为伴有冠状面10°-30°退行性侧弯的腰椎管狭窄症，主要症状包括腰痛、下肢无力或间歇性跛行。根据固定节段长短，分为2组，长节段组46例，短节段组48例。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。功能评分考察目测类比评分、Oswestry功能障碍指数、Roland Morris指数和日本骨科学会评分。另外考察患者的年龄、手术时间、出血量、固定节段和侧弯Cobb角。

结果与结论：①长节段组较短节段组固定长度大约多1个椎体(P < 0.01)；虽然长节段组手术时间、出血量均大于短节段组，但差异无显著性意义(P > 0.05)；②短节段组Cobb角手术前后差异无显著性意义(t=0.885，P=0.388)，而长节段组Cobb角由术前(16.5±4.7)°矫正至末次随访的(9.2±6.2)°(t=7.095，P < 0.001)；③无论短节段组或是长节段组，患者的术后Oswestry功能障碍指数、Roland Morris指数、目测类比评分、日本骨科学会评分均较术前显著改善(P均≤0.005)，说明无论何种行何种术式，术后患者的生活质量均有明显提高，2组之间差异均无显著性意义(P > 0.05)；另外就Oswestry功能障碍指数和日本骨科学会评分问卷中的各个问题进行逐项分析，发现与短节段组相比，长节段组术后在“行走功能”方面有一定改善(P < 0.05)；④总体来看末次随访长节段组患者满意度较高，但2组间各项问题差异均无显著性意义(P > 0.05)；⑤提示轻度退行性侧弯的腰椎管狭窄症患者行长、短节段固定后功能和满意度方面均无明显差异，疗效相当。

ORCID: 0000-0001-6341-7506(何达)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 退行性侧弯, 腰椎管狭窄症, 固定融合, 长节段, 短节段, 功能, 满意度

Abstract:

BACKGROUND: Lumbar mild degenerative scoliosis with stenosis is a common disease; however, there is still controversy regarding to the surgical fixation range.

OBJECTIVE: To comparatively analyze the imaging and clinical effects of full curve fusion and limited fusion in patients with lumbar spinal stenosis accompanied by degenerative scoliosis.

METHODS: The historical cohort study consisted of 94 patients. Inclusion criteria were: degenerative scoliosis with Cobb’s angle over 10 degrees and not above 30 degrees. The main symptoms included low back pain, weakness of lower limbs or claudication. According to the length of fixed segments, they were divided into two groups: full curve fusion group (46 cases) and limited fusion group (48 cases). All patients signed the informed consent. This study was approved by the Hospital Ethics Committee. Visual Analog Score of pain, Oswestry Disability Index, Roland Morris Scores and Japanese Orthopaedic Association Scores were assessed. Patient data including age, operation time, blood loss, length of instrumented segments, and Cobb angle were also analyzed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The full curve fusion group had 1 more vertebra instrumented than the limited fusion group (P < 0.01). Although the operation time and bleeding volume of the full curve fusion group were greater than those of the limited fusion group, there was no significant difference (P > 0.05). (2) There was no significant difference in Cobb angle in the limited fusion group before and after operation (t=0.885, P=0.388). Cobb angle in the full curve fusion group was corrected from preoperatively (16.5±4.7) degrees to the final follow-up (9.2±6.2) degrees (t=7.095, P < 0.001). (3) Visual Analog Score of pain, Oswestry Disability Index, Roland Morris Scores and Japanese Orthopaedic Association Scores were significantly improved postoperatively compared with those preoperatively in both full curve fusion and limited fusion groups (all P ≤ 0.005). These indicated that the quality of life of patients after operation was significantly improved regardless of the type of surgery. There was no significant difference between the two groups (P > 0.05). In addition, the analysis of items of Oswestry Disability Index and Japanese Orthopaedic Association Scores found that compared with the limited fusion group, the walking ability was improved in the limited fusion group (P < 0.05). (4) Overall, the patients in the full curve fusion group had higher satisfaction at the final follow-up, but there was no significant difference in the problems between the two groups (P > 0.05). (5) It is suggested that there is no significant difference in the function and satisfaction of patients with lumbar spinal stenosis with mild degenerative scoliosis after full curve fusion and limited fusion, and the efficacy was comparable.

Key words: degenerative scoliosis, lumbar spinal stenosis, fixed fusion, full curve fusion, limited fusion, function, satisfaction

中图分类号:

R459.9|R318|R68

何达，赵经纬，刘波，田伟. 长节段与短节段固定治疗伴有轻度退行性侧弯腰椎管狭窄症的比较[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(36): 5811-5817.

He Da, Zhao Jingwei, Liu Bo, Tian Wei. Comparison of limited fusion and full curve fusion for mild lumbar degenerative scoliosis with stenosis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(36): 5811-5817.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 研究共计划回顾性纳入133例患者，其中长节段组64例，短节段组69例。因随访时间距手术时间较长，部分患者失联导致脱落。最终共94例患者完成随访，其中短节段组48例，年龄52-74岁，平均64.5岁；长节段组46例，年龄50-74岁，平均62.6岁。总体随访时间2-5.7年。

2.2 试验流程图 见图1。

长节段组较短节段组固定长度大约多1个椎体(均值分别为4.2与3.2，P < 0.01)；虽然长节段组手术时间、出血量均大于短节段组，但差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.4 影像学测量结果比较 短节段组Cobb角手术前后差异无显著性意义(t=0.885，P=0.388)，而长节段组Cobb角由术前(16.5±4.7)°矫正至末次随访的(9.2±6.2)°(t=7.095，P < 0.001)，见表3及图2，3。

2.5 功能评分比较 无论短节段或是长节段固定，患者的术后ODI、Roland Morris指数、目测类比评分、日本骨科学会评分均较术前显著改善(P均≤ 0.005)，说明无论何种行何种术式，术后患者的生活质量均有明显提高，见表4。

在目测类比评分、ODI、日本骨科学会评分、Roland Morris指数等评分方面，无论术前、术后还是改善率，2组之间差异均无显著性意义(P > 0.05)；但从均值上看，长节段组各评分改善程度高于短节段组，见表4。

另外就ODI和日本骨科学会评分问卷中的各个问题进行逐项分析，发现与短节段组相比，长节段组术后在“行走功能”方面有一定改善(P < 0.05)，见表4。

2.6 邻近节段退变对比 随访中未见患者因邻近节段退变出现严重腰背痛或下肢神经症状而接受二次手术治疗。影像学上，上位邻近节段间盘(上固定椎的上位间盘)的末次随访-术前X射线角度变化在2组间差异无显著性意义(P > 0.05)；上位邻近节段间盘末次随访时MR的Pfirrmann分级(C/D级)在短、长节段组差异无显著性意义(P=0.118)，见表5。

2.7 患者满意度对比 患者满意度方面，78%患者认为手术是成功的。长节段组有68%患者对目前状况满意，并且如果能够再选择一次的话，86%患者还会选择接受手术；而短节段55%患者对现状满意，仍然选择手术者为73%。总体来看长节段组患者满意度较高，但2组间各项问题差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表6。

2.8 植入物与宿主的生物相容性 植入物生物相容性良好，未见植入物周围感染、过敏、免疫反应或排斥反应。

2.9 不良反应 研究过程中未见植入物相关的不良反应记录。

参考文献

[1]Ploumis A, Transfledt EE, Denis F. Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis. Spine J. 2007;7:428-436.

[2]Transfeldt EE, Topp R, Mehbod AA, et al. Surgical outcomes of decompression, decompression with limited fusion, and decompression with full curve fusion for degenerative scoliosis with radiculopathy. Spine. 2010;35:1872-1875.

[3]袁宁,田伟,刘波,等.成人脊柱侧凸的手术治疗策略[J]. 骨科临床与研究杂志,2017,2(3):159-164.

[4]Simmons ED. Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2001; (384):45-53.

[5]Simmons EDJ, Simmons EH. Spinal stenosis with scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17:S117-120.

[6]Gupta MC. Degenerative scoliosis. Options for surgical management. Orthop Clin North Am. 2003;34:2692-79.

[7]Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus. 2010;28:E1.

[8]Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005;14:925-948.

[9]Liu Z, Zhao QH, Wu XZ, et al. Short fusion and long fusion for degenerative lumbar scoliosis with lumbar stenosis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2012;92:1751-1755.

[10]Liu W, Chen XS, Jia LS, et al. The clinical features and surgical treatment of degenerative lumbar scoliosis: a review of 112 patients. Orthop Surg. 2009;1:176-183.

[11]Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Short fusion versus long fusion for degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J. 2008;17:650-656.

[12]Kotwal S, Pumberger M, Hughes A, et al. Degenerative scoliosis: a review. HSS J. 2011;7:257-264.

[13]Bae HW, Rajaee SS, Kanim LE. Nationwide trends in the surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine(Phila Pa 1976). 2013; 38:916-926.

[14]Hioki A, Miyamoto K, Kodama H, et al. Two-level posterior lumbar interbody fusion for degenerative disc disease: improved clinical outcome with restoration of lumbar lordosis. Spine J. 2005;5:600-607.

[15]Bridwell KH. Selection of instrumentation and fusion levels for scoliosis: where to start and where to stop. Invited submission from the joint section meeting on disorders of the spine and peripheral nerves, March 2004. J Neurosurg Spine. 2004;1:1-8.

[16]Birknes JK, White AP, Albert TJ, et al. Adult degenerative scoliosis: a review. Neurosurgery. 2008;63:94-103.

[17]Ploumis A, Liu H, Mehbod AA, et al. A correlation of radiographic and functional measurements in adult degenerative scoliosis . Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:1581-1584.

[18]Glassman SD, Berven S, Bridwell K, et al. Correlation of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis . Spine (Phila Pa 1976). 2005;30:682-688.

[19]Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, et al. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity . Spine (Phila Pa 1976). 2005; 30:2024-2029.

[20]Schwab F, Dubey A, Gamez L, et al. Adult scoliosis: prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population . Spine (Phila Pa 1976). 2005;30:1082-1085.

[21]Daubs MD, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Does correction of preoperative coronal imbalance make a difference in outcomes of adult patients with deformity? Spine (Phila Pa 1976). 2013;38:476-483.

[22]Zurbriggen C, Markwalder TM, Wyss S. Long-term results in patients treated with posterior instrumentation and fusion for degenerative scoliosis of the lumbar spine. ActaNeurochir (Wien). 1999;141:21-26.

[23]Weidenbaum M. Considerations for focused surgical intervention in the presence of adult spinal deformity . Spine (Phila Pa 1976). 2006;31: S139-143.

[24]Schwab FJ, Smith VA, Biserni M, et al. Adult scoliosis: a quantitative radiographic and clinical analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27: 387-392.

[25]Li F, Chen Q, Chen W, et al. Posterior-only approach with selective segmental TLIF for degenerative lumbar scoliosis. J Spinal Disord Tech. 2011;24:308-312.

[26]Kumar MN, Baklanov A, Chopin D. Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion. Eur Spine J. 2001;10:314-319.

[27]Hai Y, Meng X. Selective Posterior Decompression and short segmental fusion of degenerative lumbar scoliosis. Spine J. 2010;10: S62-63.

[28]Ledonio CGT, Polly Jr. DW, Crawford III CH, et al. Adult Degenerative Scoliosis Surgical Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. Spine Deform. 2013;1:248-258.

[29]Tsai TH, Huang TY, Lieu AS, et al. Functional outcome analysis: instrumented posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar scoliosis. Acta Neurochir (Wien). 2011;153:547-555.

[30]Li F, Chen Q, Chen W, et al. Posterolateral lumbar fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar scoliosis. J Clin Neurosci. 2013;20:1241-1245.

[31]Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis . Eur Spine J. 2013;22:394-401.

[32]Shufflebarger H, Suk SI, Mardjetko S. Debate: determining the upper instrumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis: stopping at T10 versus L1. Spine. 2006;31:S185-194.

[33]O'Shaughnessy BA, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Does a long-fusion "T3-sacrum" portend a worse outcome than a short-fusion "T10-sacrum" in primary surgery for adult scoliosis? Spine. 2012;37: 884-890.

引言

腰椎退行性侧弯是指无侧弯病史的患者，骨骼发育成熟后发展出的侧弯。据文献报道，腰椎退行性侧弯最常发生于老年时期^[1-2]，其发病率为2.5%-15%，高于特发性脊柱侧弯。由于间盘退变和/或神经压迫，患者会出现严重腰痛、神经放射痛、下肢无力、间歇性跛行等症状，从而寻求治疗。更重要的是，老年患者一般存在很多合并症，这使得手术治疗的预后变得非常复杂。

退行性脊柱侧弯的处理原则与特发性脊柱侧弯不同。特发性脊柱侧弯的治疗主要围绕外观形态和影像学畸形进行，而退行性脊柱侧弯在骨科畸形之外，还需考虑多重其他因素，例如下腰痛、神经根压迫导致的神经痛或间歇性跛行、骨质疏松症、功能障碍，甚至其他可能已经严重影响患者日常生活质量的合并症。由于多种混杂因素的影响，目前主流的退行性侧弯分型对于手术方式的选择仍未完全达成共识。

一般而言，腰椎退行性侧弯的手术方式主要包括单纯减压和减压固定融合术。对于侧弯较重，存在矢状位或冠状位失平衡的患者，一般需要长节段固定，以矫正侧弯和失平衡。但对于轻度退行性侧弯，即冠状位Cobb角在10°-30°的退行性侧弯、且不伴严重脊柱失平衡的患者，是否需要进行融合手术、需要融合多大范围，目前仍无广泛共识^[3]。

对于融合固定长度的选择，最常见的观点是，对于10°-30°退行性侧弯，进行短节段融合内固定即可^[4-7]，Aebi等^[8]提出对于非责任间隙，即使存在中度的退变，也应避免固定。

然而，比较退行性侧弯不同长度固定预后的临床研究较少。部分研究显示，长节段固定的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)改善程度更好^[9-11]。并且，长节段固定的患者满意度也较高^[2]。所以，固定长度是否会影响生活质量仍然没有定论。

为了探讨腰椎退行性侧弯最佳固定长度，将北京积水潭医院伴有椎管狭窄的轻度腰椎退行性侧弯手术患者分为长、短节段固定组，分别进行了随访评估，功能方面主要评价ODI、Roland Morris指数、日本骨科学会评分及手术满意度等；影像方面评价了侧弯Cobb角的变化等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 历史性队列研究。

1.2 时间及地点 于2011年1月至2013年12月在北京积水潭医院脊柱外科完成。

1.3 材料 植入物介绍见表1。

1.4 对象 选择北京积水潭医院脊柱外科2011至2013年治疗的伴有轻度腰椎退行性侧弯的腰椎管狭窄症患者进行回顾研究。根据固定节段长短，分为长节段组和短节段组。在此次研究中，短节段固定定义为内固定未达上、下端椎，长节段固定定义为内固定达到/超过上、下端椎。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：年龄45周岁以上，退行性侧弯冠状面Cobb角10°-30°，主要症状包括腰背痛、神经痛、下肢无力或间歇性跛行，症状严重并接受脊柱后路减压内固定手术，术后能够完成随访。

排除标准：矢状位失衡<5 cm，有特发性脊柱侧弯病史，既往有胸、腰椎手术史。

1.5 方法

手术步骤：对于有神经症状的患者，术前通过影像学检查确定责任节段。对于责任节段不明确的，术前于造影机下行选择性神经根造影和诊断性封闭术，以明确责任节段。所有患者均采用全麻俯卧位手术。常规消毒铺单，行后正中线纵行切口，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜层，沿棘突向两侧钝性剥离附着的肌肉，沿止点剪断旋转肌，显露关节突关节外下方的椎弓根螺钉入点。注意保护非固定节段的棘上韧带和关节囊。在计算机导航(史塞克公司，美国)和术中实时3D影像学(ISO-C 3D Fluroscopy，西门子公司，德国)辅助下完成椎弓根螺钉置入。对于严重骨质疏松症患者(术前定量骨CT L₂-L₄椎体平均等效羟磷灰石密度小于50 mg/cm³)，使用骨水泥加强螺钉(聚甲基丙烯酸甲酯，Osteopal V，Heraeus Co)增强螺钉拔出力。对于中央管狭窄致间歇性跛行的患者，行症状侧经椎间孔减压、双侧椎板减压、椎间融合器置入，非症状侧关节突关节植骨融合术；对于侧隐窝或神经根孔狭窄致单侧坐骨神经痛的患者，或严重退变的间隙，行症状侧经椎间孔减压椎间融合器置入、非症状侧关节突关节植骨融合术。对非责任间隙且退变不重的间隙，行双侧关节突关节植骨融合术。按照测量角度折弯连接杆，塑造合适腰椎前凸，连接连杆。所有患者手术均由同一组手术医师完成。

1.6 主要观察指标

1.6.1 采集信息与评价及统计方法统计了患者的相关住院资料，包括年龄、性别、身高、体质量、手术时间、出血量、住院时间等基本信息。

1.6.2 影像学评估所有患者术前、术后、随访时刻均行立位腰椎正侧位平片，术前、随访时刻均行腰椎CT、MRI检查。影像学评价由同一名不知晓此次研究目的医生完成。

1.6.3 功能评价主要采用疼痛目测类比评分、ODI、腰椎日本骨科学会评分及借鉴自Transfeldt等^[2]设计的手术满意度问卷进行功能评估。

疼痛目测类比评分：统计了患者的腰背痛评分和下肢痛评分。0分无痛，10分剧痛。

ODI：分数越高，功能障碍越严重。

Roland Morris指数：主要包括日常生活相关的功能评价问题，分数越低，功能越好。

腰椎日本骨科学会评分：主要包括日常生活主观评价与体格检查客观评价，分数越高，功能越好。

手术满意度问卷：问题包括以下几方面：①若保持您现在的腰背状况度过余生，您是否满意(是，否)；②总体而言，您对您的治疗是否满意(是，否)；③您是否会对有相似疾患的亲友推荐您接受的手术(是，否)；④如果能回到手术之前，您是否还会选择接受手术(是，否)；⑤您认为手术是否成功(是，否)。功能评价由另一名不知晓此次研究目的的医生完成。

1.7 统计学分析 统计采用SPSS 17.0(SPSS公司，美国)软件进行统计分析，符合正态分布的连续变量组间比较使用t 检验，组内比较使用配对t 检验；分类变量的比较使用卡方检验或Fisher精确概率法；等级资料或不符合正态分布的连续变量组间比较使用秩和检验(Mann-Whitney U test)，组内比较使用配对秩和检验(Wilcoxon signed-rank test)。检验水准α=0.05。

讨论

成人脊柱侧弯主要分为特发性侧弯和退行性侧弯两大类。成人特发性脊柱侧弯患者一般有青少年特发性脊柱侧弯病史，在成年阶段出现症状加重，侧弯进展。退行性侧弯通常有间盘、小关节退变引起的不对称结构变化的基础^[8]，不对称变化导致侧弯与椎体的轴向旋转，严重者会进而出现椎体侧方脱位和韧带松弛^[7]。

青少年特发性脊柱侧弯成人脊柱侧弯与不同。青少年特发性脊柱侧弯通常因为外观寻求治疗，成人退行性侧弯患者的主要因为严重腰痛、下肢无力或间歇性跛行等原因寻求治疗。

如果应用药物及其他保守措施仍然难以缓解的上述腰椎管狭窄症状，影像学上表现为重度椎间盘退变、椎管狭窄或侧隐窝狭窄，则需要手术治疗。手术包括椎管减压、内固定及融合手术。单纯减压术的适应证相对局限^[1，6-8]，比如症状因椎管狭窄引起，不伴间盘或小关节退变引发的腰痛^[4，8-12]，且减压节段是稳定的，即使在减压之后仍然能够保持稳定^[9]。单纯减压术可能引起侧弯进展而行翻修^[4]。基于国际脊柱侧凸研究学会的腰椎管狭窄伴侧弯约4 875例手术方式的统计显示行单纯减压术占比由2004年的27.6%降至2009年的22.8%^[13-14]。

与单纯减压术相比，减压伴固定融合术的适应证更为广泛。但对于固定节段长短的选择长久以来未达成共识^[2，9-10]。Simmons等^[4-5]和Gupta^[6]提出轻、中度的退行性侧弯，不伴或伴轻度旋转、滑脱可行较短节段融合手术，而严重侧弯伴严重旋转畸形、前凸丢失、矢状位、冠状位失衡的患者应行较长节段固定，同时通过转杆去旋转达到矫正侧弯恢复前凸的目的。Bridwell等^[15]认为虽然中立、稳定、与骶骨平行在选择上固定椎时比较重要，但对于部分退行性侧弯，责任间隙明确且退变严重，即使上固定椎不满足上述条件，仍可选择局限于责任间隙的减压融合固定。Aebi等^[8]指出如果不是责任间隙，腰椎可动节段应尽可能保留，即使此节段有中度退变。Birknes等^[16]则认为在充分确定责任节段的基础上，固定应包括顶椎，特别是位于L₃/L₄的、伴有侧方、旋转半脱位的顶椎；并且不要止于胸腰段。Silva等^[7]则认为Cobb>45°且伴半脱位>2 mm的患者应行全腰椎固定融合，给出了较长节段固定的手术指证。由于对于轻中重度侧弯划分的标准没有统一认识，退行性侧弯融合固定节段的选择标准仍然不明确。

多数退行性侧弯患者均是存在多种合并症的老年人(此次研究平均63岁)，所以减少手术创伤、避免严重术中术后并发症也是手术的重要目标。因此，在进行手术决策时，除了考虑患者的主诉症状，对于患者的全身情况考虑往往也成为选择固定节段的一个参考因素。固定主要局限于减压节段，一般情况下能满足椎管减压的需求，但是由于侧弯没有固定，存在进一步加重的风险。

由于此次研究主要是轻度侧弯患者，上固定椎通常止于腰段，因此将长节段固定术定义为内固定达到或超过上端椎的手术，这与Transfeldt等^[2]的分类方法相同，与Cho等^[11]的分类方法有1个椎体的差异，他将达到上端椎的固定术分类为短节段固定。

此次研究主要研究对象为侧弯Cobb角小于30°的轻度侧弯患者，手术时间、出血量、住院时间方面并未体现显著差异。此次研究中长节段组Cobb角矫正明显大于短节段组，与其他研究相符^{[2，7，9，11]}。虽然2组固定长度仅差1个椎体，但2组在Cobb角矫正程度上存在显著差异：短节段组手术前后Cobb角无显著变化，而长节段术后Cobb角减小约7.28°，这表明固定至上端椎对矫正侧弯畸形有重要作用，因为长节段组术中术者采取一定矫正侧弯，采用凹侧撑开凸侧加压技术，从而带来更好的矫正效果。

退行性侧弯的Cobb角矫正是否必要，依然有争议。Ploumis等^[17]对58例退行性侧弯患者进行了影像学研究，考察了侧弯类型、侧弯位置、侧弯程度、矢状位、冠状位序列和侧方滑脱情况，寻找其与ODI等功能评分的相关性，发现冠状位失平衡(距骶骨中部大于5 cm)会影响功能评分。但是更多证据提示，冠状位平衡、Cobb角与功能评分无显著关联。Glassman等^[18-19]对752例术前术后严重成人侧弯(Cobb>30°)患者进行回顾性总结，发现冠状位平衡对SRS-29评分、SF-12评分、ODI等影响不大。Schwab等^[20]针对60岁以上老年人进行了前瞻性流行病学调研，纳入75例退行性侧弯人群，提示侧弯Cobb角度与目测类比评分、SF-36评分均无显著关联。Daubs等^[21]对85例存在术前冠状位失衡>4 cm的患者，发现术后冠状位平衡的改善程度与ODI的改善程度无关。Zuibriggen等^[22]总结认为维持腰椎前凸比矫正侧弯畸形更重要。Weidenbaum^[23]提出，如果侧弯不是引起症状的原因，可以于侧弯外只做责任节段行短节段减压固定术。因此，虽然较长节段固定在矫正Cobb角方面可能有一定优势，但单纯为了矫正冠状位平衡延长固定节段尚无太多证据支持。

很多研究表明，矢状位平衡对退行性侧弯患者的功能有重要影响。矢状位失衡相关的参数，包括C₇铅垂线、腰椎前凸角等，与患者的国际脊柱侧凸研究学会评分、ODI、日本骨科学会评分、目测类比评分等功能评价参数显著相关^{[18-19，21，24-26]}。并且，矢状位前失衡会显著增大邻近节段退变的发生率^[26]。但另外也有少部分研究认为矢状位平衡与患者的功能评分无关^[17，27]。此次研究患者都限于轻度脊柱侧弯，已经排除明显矢状位失衡患者。

长、短节段组的术后功能总体评分均有显著改善，长短节段各功能评分项与短节段相比差异无显著性意义，这说明椎管减压、内固定治疗轻度退行性侧弯效果显著，这与大多数文献结论一致^[2，9，11]。

与其他研究不同，此次研究中通过单项分析发现，长节段组术后日本骨科学会评分及ODI中的行走功能评分要好于短节段组。通常认为神经源性跛行主要与腰椎管狭窄有关，减压术才是缓解间歇性跛行的主要因素。可能的原因是，术前的行走功能主要表现为间歇性跛行，而经过充分的减压术后，术后的行走功能与间歇性跛行关联减弱，但是对于老年患者，由于后背肌肉力量减弱，可能存在潜在的脊柱矢状位失平衡，较长的固定可以一定程度改善这种失平衡现象，进而强化行走功能。另外，此次研究2组间术前ODI行走功能存在显著性差异，而术后行走功能都恢复到非常好的水平，长节段固定对行走功能的大幅改善可能与其术前更差有关。当然将日本骨科学会评分及ODI中行走功能部分评分单独列出作为评价并不是常规方法，但是作为评分中的一个单独部分，它可以有一定提示作用。

长、短节段术后邻近节段退变发生率的差异目前存在争议^[28-33]。有研究提示，二者邻近节段退变的发生率无显著差异^[2，9-11]。但其中部分文献提到，长节段固定后L₅/S₁节段的邻近节段退变发生率可能高于短节段固定^[9，11]，这提示长节段固定可能对L₅/S₁节段带来更大的风险。另外，这些邻近节段退变大部分都是单纯的影像学诊断，很少真正表现出临床症状，其临床意义仍然需要进一步研究。此研究中，长、短节段组在邻近节段退变的各指标上差异均无显著性意义，提示长、短节段固定对邻近节段退变无明显影响，但不排除以下因素的干扰：一是2组固定节段均相对较短，且2组固定节段仅差1个椎体；二是平均随访时间较短，仅3.6年；三是组内患者随访时MR的检查率仅有70%左右，可能影响统计结果的准确性。需要更长时间的随访，以长期观察2组在邻近节段退变方面的差别。

患者的满意是临床医生追求的一个重要目标，此研究中长、短节段患者术后满意度均较高，数值上长节段组满意度高于短节段，但无明显差异，与功能评分结果一致。患者的主观满意度评价与相对客观的功能评分均能反映出患者生活质量的提高，都可作为评价手术效果的方法。

此文的主要不足在于是回顾性病例分析，缺乏前瞻性的、多中心的研究，同时病例数相对较少。可能需要更加严格前瞻性研究设计进行比较，才能更好的评价固定范围对该类患者的疗效和影响。

结论：伴有轻度退行性侧弯的腰椎管狭窄症患者行长、短节段固定后功能和满意度均无显著差异，疗效相当。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程