系统性红斑狼疮患者全髋关节置换后并发症与髋关节功能恢复的Meta分析

doi:10.12307/2021.206

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (27): 4415-4420.doi: 10.12307/2021.206

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

系统性红斑狼疮患者全髋关节置换后并发症与髋关节功能恢复的Meta分析

洪学志，刘雷，姚韵倩，姜玉欣，许佳，莫汉有

桂林医学院附属医院风湿免疫科，广西壮族自治区桂林市 541000

收稿日期:2020-09-28 修回日期:2020-09-30 接受日期:2020-11-19 出版日期:2021-09-28 发布日期:2021-04-10
通讯作者: 莫汉有，硕士，主任医师。桂林医学院附属医院风湿免疫科，广西壮族自治区桂林市 541000
作者简介:洪学志，男，1989年生，江西省人，汉族，2016年桂林医学院毕业，硕士，主治医师。
基金资助:
国家自然科学基金(81760298)，项目负责人：莫汉有；广西自然科学基金项目(2020GXNSFBA297149)，项目负责人：洪学志

Meta-analysis of complications and functional recovery of the hip after total hip arthroplasty in patients with systemic lupus erythematosus

Hong Xuezhi, Liu Lei, Yao Yunqian, Jiang Yuxin, Xu Jia, Mo Hanyou

Department of Rheumatology, Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin 541000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Received:2020-09-28 Revised:2020-09-30 Accepted:2020-11-19 Online:2021-09-28 Published:2021-04-10
Contact: Mo Hanyou, Master, Chief physician, Department of Rheumatology, Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin 541000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
About author:Hong Xuezhi, Master, Attending physician, Department of Rheumatology, Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin 541000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81760298 (to MHY);the Natural Science Foundation of Guangxi Zhuang Autonomous Region, No.2020GXNSFBA297149 (to HXZ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
系统性红斑狼疮：是一种多器官、多系统累及的慢性、炎症性和自身免疫性疾病，主要病理表现为血管炎样改变。
全髋关节置换：髋关节因创伤、疾病或饮酒导致的股骨头坏死，致关节功能障碍无法正常行走，采用人工假体替换全髋关节的手术治疗过程。

目的：随着诊疗技术的发展，系统性红斑狼疮患者生存率明显提高，但伴有慢性并发症如股骨头坏死需要全髋关节置换的患者不断增多。文章对系统性红斑狼疮患者全髋关节置换后并发症与手术前后髋关节功能差异进行系统评价。
方法：计算机检索PubMed、中国知网、万方及Cochrane Library数据库中从建库至2020-08-31间发表的系统性红斑狼疮患者行全髋关节置换的文献，采用英国国立临床优化研究所及卡斯尔-渥太华量表进行文献质量评价。收集全髋关节置换后并发症及Harris评分，使用Revman 5.3软件进行统计分析。
结果：①共纳入20篇文献，15项病例系列研究，5项病例对照研究，系统性红斑狼疮患者657例；行全髋关节置换802处，其中最小年龄16岁，平均随访时间53.3个月；②系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者术后共出现235次并发症，前5位分别为输血52次(22.1%)，深静脉血栓21次(8.9%)，切口感染18次(7.7%)，假体脱位17次(7.2%)，伤口血肿16次(6.8%)，与对照组比较，系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者发生并发症风险明显增加(P < 0.001)；③系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者Harris平均评分从术前的43.7分提高到最后随访的89.5分；④Meta分析结果显示，系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者术后Harris评分高于术前(MD=45.73，95%CI：42.0-49.4，P < 0.01)，系统性红斑狼疮+全髋关节置换与非系统性红斑狼疮+全髋关节置换后患者Harris评分比较差异无显著性意义(MD=-0.84，95%CI：-2.1-0.41，P=0.19)。
结论：系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者术后主要并发症为出血、深静脉血栓及切口感染，术后髋关节功能较术前明显改善，因此认为全髋关节置换可作为系统性红斑狼疮合并晚期股骨头缺血性坏死患者手术治疗选择，但未来仍需大样本、前瞻性临床研究验证。
https://orcid.org/0000-0002-3268-7404 (洪学志) ；https://orcid.org/0000-0001-8827-4898 (莫汉有)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 关节, 髋, 系统性红斑狼疮, 关节置换, 并发症, 股骨头坏死, 髋关节功能, Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: With the development of diagnosis and treatment technology, the survival rate of patients with systemic lupus erythematosus is significantly improved, resulting in an increasing number of patients with chronic complications such as osteonecrosis of the femoral head requiring total hip arthroplasty. This article systematically evaluated the complications of total hip arthroplasty in patients with systemic lupus erythematosus and compared the Harris score before and after operation.
METHODS: A computer search of PubMed, CNKI, Wanfang and Cochrane Library databases published from the inception of the database to August 31, 2020 for patients with systemic lupus erythematosus who underwent total hip arthroplasty was conducted. The literature quality was evaluated by the National Institute for Clinical excellence and Castle-Ottawa scale. Postoperative complications and Harris score after total hip arthroplasty were collected. Revman 5.3 software was used for statistical analysis.
RESULTS: (1) A total of 20 articles were included, with 15 series studies and 5 control studies, containing 657 patients with systemic lupus erythematosus. Total hip arthroplasty was performed in 802 places, with the youngest age being 16 years old; average follow-up time was 53.3 months. (2) There were 235 complications after systemic lupus erythematosus + total hip arthroplasty. The top 5 included blood transfusion 52 times (22.1%), deep venous thrombosis 21 times (8.9%), wound infection 18 times (7.7%), prosthesis dislocation 17 times (7.2%) and wound hematoma 16 times (6.8%). Compared with the control group, the risk of complications in systemic lupus erythematosus + total hip arthroplasty patients significantly increased (P < 0.001). (3) The mean Harris score increased from 43.7 preoperatively to 89.5 at last follow-up in systemic lupus erythematosus + total hip arthroplasty patients. (4) Meta-analysis results showed that Harris score was higher after operation than that before operation in systemic lupus erythematosus + total hip arthroplasty patients (MD=45.73, 95%CI:42.0-49.4, P < 0.01). There was no significant difference in Harris score between systemic lupus erythematosus + total hip arthroplasty patients and non-systemic lupus erythematosus + total hip arthroplasty patients (MD=-0.84, 95%CI:-2.1-0.41, P=0.19).
CONCLUSION: The main postoperative complications of systemic lupus erythematosus + total hip arthroplasty patients were bleeding, deep venous thrombosis and incision infection, and the postoperative hip function increased significantly. Therefore, total hip arthroplasty can be used as the choice of surgical treatment for patients with systemic lupus erythematosus combined with advanced avascular necrosis of the femoral head. However, the results need to be verified by large samples and prospective studies.

Key words: joint, hip, systemic lupus erythematosus, arthroplasty, complication, femoral head necrosis, hip function, meta-analysis

中图分类号:

洪学志, 刘雷, 姚韵倩, 姜玉欣, 许佳, 莫汉有. 系统性红斑狼疮患者全髋关节置换后并发症与髋关节功能恢复的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(27): 4415-4420.

Hong Xuezhi, Liu Lei, Yao Yunqian, Jiang Yuxin, Xu Jia, Mo Hanyou. Meta-analysis of complications and functional recovery of the hip after total hip arthroplasty in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(27): 4415-4420.

图/表（结果） 10

2.1 文献筛选及质量评估结果与研究基本特征文章共检索获得135篇文献，去重后剩余108篇；经阅读标题、摘要及全文的方式进行筛选见图2，最终纳入20篇进行研究[3， 8-26]，见表1，文献质量评价显示10篇文献为高质量[3，9，12，14-15，17-18，21，23，25]，有5篇文献为中等质量[16，19，22，24，26]，5篇为低质量研究[8，10-11，13，20]，见表2-4。有5篇文献设置了对照组[16，19，22，24，26]，见表2，有2篇文献未提供具体性别例数[14，16]。共纳入系统性红斑狼疮患者657例，男84例，女性517例；共行全髋关节置换802处(置换关节个数)，其中手术患者最小年龄16岁，最大年龄87岁；平均随访时间为53.3个月。

2.2 系统性红斑狼疮+全髋关节置换后不良反应分析在纳入的20项研究中，全髋关节置换后患者共出现235次并发症：前5位分别为输血52次(22.1%)，深静脉血栓21次(8.9%)，切口感染18次(7.7%)，假体脱位17次(7.2%)，伤口血肿16次(6.8%)，见表5。

2.3 纳入研究不良事件发生率比较所有文献中有12篇描述了系统性红斑狼疮+全髋关节置换后不良反应发生率[3，8-9，12，14-16，19-20，24-26]；其不良反应发生率为3.3%-44.8%。在合并对照组的研究中，系统性红斑狼疮+全髋关节置换组313例髋关节置换中不良反应86次；非系统性红斑狼疮+全髋关节置换组378例髋关节置换中不良反应30次，卡方检验(χ2=46.78，P < 0.001，OR=4.7，95%CI：2.81-6.88)。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 系统性红斑狼疮患者行全髋关节置换手术前后Harris评分比较的Meta分析在20篇文献中有13篇对所有系统性红斑狼疮患者手术前后Harris评分进行详细描述[10-12，14-19，21，23，25-26]。结果显示有一定异质性(P < 0.01，I2=96%)，随机效应模型结果显示差异有显著性意义(MD = 45.73，95% CI：42.0-49.4，P < 0.01)，见图3，敏感性分析中效应量结果未出现逆转，提示结果较为稳定，见图4。Harris平均评分从术前的43.7分提高到最后随访的89.5分，提示全髋关节置换手术后系统性红斑狼疮患者髋关节功能得到明显改善。

2.4.2 系统性红斑狼疮+全髋关节置换与非系统性红斑狼疮+全髋关节置换后Harris评分比较分析原文中只有3篇对系统性红斑狼疮+全髋关节置换与非系统性红斑狼疮+全髋关节置换后Harris评分进行描述[16,19,26]。异质性检验结果未见异质性(P=0.85，I2=0%)，固定效应模型结果显示系统性红斑狼疮+全髋关节置换与非系统性红斑狼疮+全髋关节置换后Harris评分差异无显著性意义(MD=-0.84，95%CI：-2.1-0.41，P=0.19)，见图5，提示系统性红斑狼疮+全髋关节置换后髋关节功能恢复情况与非系统性红斑狼疮+全髋关节置换一致。

2.5 发表偏倚分析文章纳入的20文献中，针对系统性红斑狼疮+全髋关节置换与非系统性红斑狼疮+全髋关节置换后Harris评分比分析纳入文献数量小于10篇，无法进行漏斗图分析。系统性红斑狼疮行全髋关节置换前后Harris评分比较分析漏斗图见图6。图中可见散点分布于无效线两侧，分布大致均匀，表明发表偏倚不明显。

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引言

系统性红斑狼疮是一种多器官、多系统累及的慢性、炎症性和自身免疫性疾病[1]。随着诊疗技术的不断提高以及生物制剂的使用，系统性红斑狼疮患者10年生存率已达90%以上[2]，同时，慢性肾功能不全、心脑血管疾病以及肌肉骨骼等慢性并发症发病率也随着生存率的升高而逐渐升高。骨骼病变中以股骨头缺血性坏死最为严重，系统性红斑狼疮人群中4%-30%患者可出现股骨头缺血性坏死，严重影响患者生存质量[3]。
全髋关节置换作为目前股骨头坏死最稳定、有效的治疗方式，广泛应用于系统性红斑狼疮+股骨头缺血性坏死患者的治疗。研究显示系统性红斑狼疮患者关节置换已从1991年的124.5/10万人次增长到2005年的247.5/10万
人[4]。Harris评分常作为全髋关节置换后的评价指标，其通过对疼痛、功能、畸形及关节活动度进行综合评分来反映关节恢复情况。系统性红斑狼疮患者因长期使用激素、免疫抑制剂及合并慢性多器官功能不全，术后并发症较非系统性红斑狼疮患者明显升高[3]。
目前只有2015年KENNEDY等[2]对系统性红斑狼疮+全髋关节置换后并发症及Harris评分进行系统性评价，然而研究中只纳入了162例患者；大样本的Aziz研究只提取美国电子病例数据库中病例资料进行统计分析，并未对具体不良反应事件情况、术后Harris评分及假体材料等详细描述[5]。因此对于系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者进行大样本的系统评价显得尤为重要。
文章通过收集系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者术后具体不良反应事件及Harris评分进行系统评价及Meta分析了解系统性红斑狼疮+全髋关节置换后患者的预后情况，为临床治疗提供依据。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者第一作者洪学志。
1.1.2 资料库 PubMed、中国知网、万方及Cochrane Library数据库。
1.1.3 检索词 “全髋关节置换术”“系统性红斑狼疮”“total hip arthroplasty”“total hip replacement”
“lupus”“systemic lupus erythematosus”及“SLE”。
1.1.4 检索时间范围各数据库建库至2020-08-31。
1.1.5 数据库检索策略 PubMed英文数据库检索策略见图1。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究类型：病例对照研究、队列研究及病例系列研究；②研究对象：经临床确诊为系统性红斑狼疮患者，对照组人群为非系统性红斑狼疮患者；③干预措施：所有患者均行全髋关节置换手术治疗；④结局指标：所有患者全髋关节置换后不良反应及Harris评分。
1.2.2 排除标准 ①合并有其他手术方式(如：半髋关节置换及双动股骨头置换)；②未提供具体不良反应事件数据；③重复发表的论文；④病例数小于10例的研究及临床指南类文献。
1.3 文献数据提取由2名研究者将检索到的文献通过阅读标题、摘要以及全文的方式进行独立筛选。当意见出现分歧时，由第3位研究员共同商议是否纳入分析。由2名研究员将最终纳入的文献独立进行数据提取，提取内容包括：文献作者、发表年份、人数、置换髋关节数、性别、年龄、具体并发症事件以及髋关节Harris评分，其中并发症事件及髋关节Harris评分以末次随访时间为准。
1.4 文献质量评价纳入的病例系列研究采用英国国立临床优化研究所推荐的质量评价标准进行评分，总分8
分，≥4分为高质量文章，其余为低质量研究[6]；对于病例对照研究采用卡斯尔-渥太华量表(Newcastle Otalwascale，NOS)评估文章质量，其中低质量(< 4分)、中等质量(4-6分)、高质量(≥7分)[7]。
1.5 结局指标各组全髋关节置换后不良反应及Harris评分。
1.6 统计学分析使用Revman 5.3软件(https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman)进行统计分析。患者手术前后Harris评分比较采用均数差(difference in means，MD)及95%CI进行统计描述。合并统计量时，当异质性检验I2 < 50%，采用固定效应模型；当I2 > 50%时，采用随机效应模型进行统计分析，当异质性大于50%时，对模型进行敏感性分析。漏斗图对纳入文献进行发表偏倚检验。对于无法纳入Meta分析的研究进行描述性分析。对于未给予标准差的文献，采用标准差=(最小值+最大值)/4进行换算。 P < 0.05认为差异有显著性意义。

讨论

全髋关节置换是股骨头缺血性坏死最常见手术治疗方式，但由于系统性红斑狼疮患者长期口服激素、免疫抑制剂及合并多器官功能障碍，并且系统性红斑狼疮自身合并血管炎病变使得全髋关节置换后并发症发生明显升高[22]。有研究显示，系统性红斑狼疮与类风湿关节炎患者全髋关节置换后并发症发生率为36.2% vs. 15.5%，与骨关节炎患者对比为36.2% vs. 5.1%[24]，并且系统性红斑狼疮+全髋关节置换后患者死亡风险提高150%[5]，与文章结果一致；因此减少系统性红斑狼疮+全髋关节置换后并发症发生显得尤为重要。Li等[3]研究表明，在调整相关危险因素后发现年龄> 45岁(OR=18.1，P=0.001)、合并其他结缔组织疾病(OR=9.3，P=0.03)、体温升高(OR=9.7，P=0.03)、抗-dsDNA抗体阳性
(OR=7.0，P=0.043)、系统性红斑狼疮国际合作诊所/美国风湿病学会(SLICC/ACR)损伤指数评分≥3分(OR=8.3，P=0.008)及肾功能不全(OR=3.1，P=0.021)是全髋关节置换后不良反应增加的独立危险因素。陈朗等[26]研究表明，系统性红斑狼疮患者是否使用激素，其发生术后并发症的情况为29.5% vs. 6.5% (P=0.015)，因此对于手术患者，术前积极控制危险因素可降低并发症的发生。
文章结果显示，系统性红斑狼疮+全髋关节置换后前5位并发症为输血、深静脉血栓、切口感染、假体脱位及伤口血肿形成。纳入文献中只有3篇描述了术中输血例数，其比例分别为33.0%，13.8%与45.8%[3，15，24]，输血原因主要与狼疮导致慢性病贫血及肾功能不全体内促红素生成不足有关[3]。其他并发症主要与以下因素相关：系统性红斑狼疮基本病理为血管炎病变及患者体内高凝状态；长期服用激素及免疫抑制使体内血脂紊乱、免疫应答减弱及骨质疏松形成，这些可进一步导致术后血栓、感染及脱位等形成；术前评估不充分、规划不全、手术方式不合理及系统性红斑狼疮本身同样可导致伤口愈合不佳[27]。因此对于系统性红斑狼疮患者行全髋关节置换前需完善术前评估及正确的手术方式。
该研究中系统性红斑狼疮患者行全髋关节置换后Harris评分较手术前明显提高，所有患者在末次随访中Harris平均评分都在80分以上。提示全髋关节置换后患者髋关节疼痛、功能、畸形以及关节活动情况得到明显缓解，可满足基本日常生活需求。文章中Meta分析结果表明与非系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者相比，末次随访Harris评分在两组患者间差异无显著差异。有研究发现，系统性红斑狼疮患者全髋关节置换后10年假体生存率为93%[17]；同时还有研究发现，平均随访时间7年(4-11年)后，系统性红斑狼疮与非系统性红斑狼疮两组患者假体生存率为98% vs. 97.5%，组间无显著差异[16]；并且两组间远期并发症发生率未见异常[24]。提示系统性红斑狼疮+全髋关节置换远期预后良好，全髋关节置换可作为系统性红斑狼疮患者晚期股骨头缺血性坏死的手术方式。
文章中系统性红斑狼疮+全髋关节置换患者最小年龄为16岁，而全髋关节置换后10，15年假体生存率为93%和83%[17，28]，因此一部分系统性红斑狼疮患者终身可能需要2次以上全髋关节置换手术缓解症状。对于系统性红斑狼疮早期股骨头缺血坏死患者而言，寻找可靠治疗方案延缓手术时间甚至不进行全髋关节置换手术显得尤为重要。目前研究表明对于激素性股骨头缺血坏死患者立即停用激素可延缓数年再行髋关节置换，同时利用物理疗法：如体外冲击波、脉冲电磁场、高压氧及限制负重；药物治疗如他汀类调脂药物、双膦酸盐、特立帕肽、扩血管及抗凝药；骨髓间充质干细胞移植及髓芯减压术等治疗可明显延长患者股骨头生存时间[29-30]。
文章纳入的文献均为回顾性研究，并且随访过程中患者存在失访以及假体生存率、死亡率等长期术后不良事件信息收集不全。系统性红斑狼疮+全髋关节置换手术前后Harris评分中异质性较大，可能与纳入研究年限跨度过大、随访时间不一致、围术期管理、假体类型及手术方式等不同有关。而纳入文献中只有2篇对假体类型进行描述，结果中未行分层分析；同时多数文章，无法提供具体手术方式、围术期管理等信息，无法行亚组分析。因此未来还需大量本、前瞻性的系统性红斑狼疮+全髋关节置换研究来具体描述术后假体生存率等不良反应发生情况。
综上，因全髋关节置换可改善系统性红斑狼疮+股骨头缺血性坏死患者生活质量，同时假体生存率与非系统性红斑狼疮患者相似，认为全髋关节置换可作为系统性红斑狼疮合并晚期股骨头缺血性坏死患者手术治疗选择。但对于高龄、狼疮活动、服用激素、内脏损害明显及贫血患者，应将病情控制稳定后择期手术治疗，以减少术后并发症发生。鉴于纳入文献存在异质性及文献质量一般，结果仍需大样本及前瞻性研究进一步验证。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

系统性红斑狼疮患者全髋关节置换后并发症与髋关节功能恢复的Meta分析

Meta-analysis of complications and functional recovery of the hip after total hip arthroplasty in patients with systemic lupus erythematosus

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