股骨头坏死不同保髋手术后髋关节功能的网状Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1215

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (16): 2585-2593.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1215

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

股骨头坏死不同保髋手术后髋关节功能的网状Meta分析

张驰¹，吕浩源²，章晓云³，林宗汉³，陈跃平³，朱江龙³，龙飞攀³，黄钧立¹，梅鹏飞¹

¹广西中医药大学研究生学院，广西壮族自治区南宁市 530001；²湖北中医药大学第一临床学院，湖北省武汉市 430061；³广西中医药大学附属瑞康医院骨科，广西壮族自治区南宁市 530011

出版日期:2019-06-08 发布日期:2019-06-08
通讯作者: 林宗汉，主任医师，硕士生导师，广西中医药大学附属瑞康医院骨科，广西壮族自治区南宁市 530011
作者简介:张驰，男，1993年生，湖北省武汉市人，汉族，广西中医药大学在读硕士，主要从事骨与关节损伤及骨病研究。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(81760796)，项目负责人：陈跃平|2017年广西中医药大学校级培育学科-骨外科学建设项目(04B2017082)，项目负责人：陈跃平

Postoperative hip function of different hip joint preserving surgeries for osteonecrosis of femoral head: a network meta-analysis

Zhang Chi¹, Lü Haoyuan², Zhang Xiaoyun³, Lin Zonghan³, Chen Yueping³, Zhu Jianglong³, Long Feipan³, Huang Junli¹, Mei Pengfei¹

¹Graduate School of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China; ²First Clinical School of Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan 430061, Hubei Province, China; ³Department of Orthopedics, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530011, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Online:2019-06-08 Published:2019-06-08
Contact: Lin Zonghan, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530011, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
About author:Zhang Chi, Master candidate, Graduate School of Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81760796 (to CYP)| the Orthopedics Construction Project of Guangxi University of Chinese Medicine, No. 04B2017082 (to CYP)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

网状Meta分析：基于直接比较和间接比较结果比较多个干预措施的治疗效果，或者是在没有直接比较的情况下，分析多个干预措施之间效果差异的荟萃分析。其优势在于可以对治疗同类疾病的不同干预措施进行量化比较，并按照某一结果指标效果好坏进行排序，进而选择可能的最优治疗方案。

保髋手术：股骨头坏死早期尚有保髋治疗的价值，特别是青壮年患者，不建议行全髋关节置换术。保髋手术能够延缓股骨头坏死进展，目前骨科临床较常见的保髋手术为髓芯减压术，并有研究者开发出联合治疗方案。髓芯减压术联合输注骨髓间充质干细胞，能够促进坏死的股骨头内组织再生；髓芯减压术联合腓骨、钽棒或其他材料植入，能够为坏死的股骨头提供有效的物理支撑，可防止其塌陷变形。保髋手术的最佳治疗方案仍存在争议。

摘要

背景：股骨头坏死的保髋手术治疗方案决策是近年来讨论的热点，目前已有研究者开发出多种保髋手术联合治疗方案，最佳治疗方案仍存在争议。

目的：对比不同保髋手术治疗股骨头坏死术后髋关节功能差异。

方法：计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方和维普数据库，根据纳入与排除标准进行文献筛选、质量评价和数据提取后进行网状Meta分析。

结果与结论：①共纳入23项随机对照试验，合计1 248髋，涉及12种手术治疗方案；②对纳入研究分析后，结果显示在纳入的治疗方案中，髓芯减压术联合自体或异体松质骨植骨与游离血管化腓骨移植术的术后末次随访髋关节Harris评分可能是最高的；③髓芯减压术联合输注骨髓间充质干细胞与钽棒植入的术后末次随访髋关节Harris评分可能排名第二；④上述结论仍需设计合理的高质量随机对照试验进一步证实。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-4143-170X(张驰)

关键词: 股骨头坏死, 髓芯减压, 植骨, 骨髓间充质干细胞, 游离血管化腓骨, 钽棒, 富血小板血浆, 纳米羟基磷灰石, 网状Meta分析, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Hip joint preserving surgeries for osteonecrosis of femoral head has been a hotspot in recent years. At present, researchers have developed a variety of hip joint preserving surgical treatment programs, and the optimal treatment plan is still controversial.

OBJECTIVE: To compare the postoperative hip function of different hip joint preserving surgeries for osteonecrosis of femoral head.

METHODS: PubMed, Embase, The Cochrane Library, CBM, CNKI, WanFang and VIP databases were searched. According to the inclusion and exclusion criteria, literature screening, quality evaluation and data extraction were performed, and the network meta-analysis was conducted.

RESULTS AND CONCLUSIONS: (1) A total of 23 randomized controlled trials were included, involving a total of 1 248 hips and 12 surgical treatment options. (2) Meta-analysis results showed that the Harris hip score at postoperative last follow-up of the core decompression combined with bone grafting and free vascularized fibular grafting was the highest. (3) Core decompression combined with bone marrow mesenchymal stem cells and tantalum rod was the second. (4) The above conclusions need to be further confirmed by high-quality randomized controlled trials.

Key words: osteonecrosis of femoral head, core decompression, bone grafting, bone marrow mesenchymal stem cells, free vascularized fibula, tantalum rod, platelet-rich plasma, nano-hydroxyapatite, network meta-analysis, the National Natural Science Foundation of China

中图分类号:

R459.9

张驰，吕浩源，章晓云，林宗汉，陈跃平，朱江龙，龙飞攀，黄钧立，梅鹏飞. 股骨头坏死不同保髋手术后髋关节功能的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(16): 2585-2593.

Zhang Chi, Lü Haoyuan, Zhang Xiaoyun, Lin Zonghan, Chen Yueping, Zhu Jianglong, Long Feipan, Huang Junli, Mei Pengfei . Postoperative hip function of different hip joint preserving surgeries for osteonecrosis of femoral head: a network meta-analysis [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(16): 2585-2593.

图/表（结果） 7

2.1 检索结果 共搜索到3 919篇文献。经初步筛查排除 1 756篇重复的文献，阅读标题、摘要，共排除不相关的文献1 784篇。再经过阅读全文，排除242篇综述和103篇非随机对照试验，排除2篇数据缺失的文献^[27-28]，4篇文献的数据格式不符合要求^[29-32]，未能联系文献通讯作者以获取原始数据而被排除，5篇文献因未描述具体的术后随访时间而被排除^[33-37]。最后纳入文献23篇^[2^，^5-10^，^14-15^，^38-51]。文献检索流程图如图1。

2.2 纳入研究基本特征 23篇文献共研究1 248髋，所有患者均被诊断为股骨头坏死，其中单独接受髓芯减压术有261髋，接受髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞有133髋，接受髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨有78髋，接受髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒有48髋，接受髓芯减压术联合钽棒有272髋，接受髓芯减压术联合植骨与钽棒有55髋，接受髓芯减压术联合植骨有218髋，接受髓芯减压术联合腓骨移植有18髋，接受髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植有21髋，接受髓芯减压术联合植骨与富血小板血浆有52髋，接受髓芯减压术联合纳米羟基磷灰石/聚酰胺66杆与多孔可吸收生物玻璃骨有29髋，接受髓芯减压术联合植骨与腓骨移植有63髋。纳入文献的一般资料如表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价 12篇文献论述的随机方案正确^[2^，^5-7^，⁹^，³⁸^，^41-44^，⁴⁸^，^51]；没有文献描述分配隐藏；4篇文献论述了盲法^[9^，³⁸^，⁴¹^，^48]，其中2篇文献描述了双盲^[9^，^41]。所有纳入文献的失访、退访情况均有详细描述，并完整报告了所有预先设定的结果，所有纳入文献的基线具有一致性，不涉及利益关系。纳入文献偏倚风险总结图见图2。

2.4 直接Meta分析 3篇文献涉及髓芯减压术联合钽棒置入对比髓芯减压术联合植骨术后末次随访Harris评分^[6^，⁴⁴^，^49]，异质性较大(P=0.060，I²=64.5%)，采用随机效应模型合并结果，髓芯减压术联合钽棒置入术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合植骨(MD=9.15，95%CI[6.90，11.40])。3篇文献涉及髓芯减压术联合钽棒置入对比髓芯减压术后末次随访Harris评分^[39^，⁴⁵^，^47]，异质性较大(P=0.022，I²=73.8%)，采用随机效应模型合并结果，髓芯减压术联合钽棒置入术后末次随访Harris评分与髓芯减压术相当(MD=1.63，95%CI[-2.33，5.59])。3篇文献涉及髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞对比髓芯减压术后末次随访Harris评分^[8^，^40-41]，异质性较大(P=0.008，I²=79.4%)，采用随机效应模型合并结果，髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术(MD=9.23，95%CI[2.02，16.44])。2篇文献涉及髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨对比髓芯减压术后末次随访Harris评分^[42^，^46]，异质性较大(P=0.131，I²=56.2%)，采用随机效应模型合并结果，髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨的术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术(MD=10.43，95%CI[3.49，17.36])。2篇文献涉及髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨对比髓芯减压术联合植骨的术后末次随访Harris评分^[7^，^50]，异质性小(P=0.912，I²=0.0%)，采用固定效应模型合并结果，髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨的术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合植骨(MD=12.23，95%CI[10.62，13.85])。

2篇文献涉及髓芯减压术联合植骨与富血小板血浆与植骨对比髓芯减压术联合植骨术后末次随访Harris评分^[10^，^48]，异质性小(P=0.582，I²=0.0%)，采用固定效应模型合并结果，髓芯减压术联合植骨与富血小板血浆术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合植骨(MD=9.08，95%CI[5.03，13.13])。1篇文献涉及髓芯减压术联合钽棒置入对比髓芯减压术联合腓骨移植术后末次随访Harris评分^[14]，结果显示髓芯减压术联合植骨与富血小板血浆的术后末次随访Harris评分与髓芯减压术联合植骨相当(MD=-0.31，95%CI[-2.51，1.89])。1篇文献涉及髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植对比髓芯减压术后末次随访Harris评分^[15]，结果显示髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植的术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术(MD=14.00，95%CI[11.51，16.49])。1篇文献涉及髓芯减压术联合纳米羟基磷灰石/聚酰胺66杆与多孔可吸收生物玻璃骨对比髓芯减压术联合植骨术后末次随访Harris评分^[9]，结果显示髓芯减压术联合纳米羟基磷灰石/聚酰胺66杆与多孔可吸收生物玻璃骨的术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合植骨(MD=9.28，95%CI[6.49，12.07])。1篇文献涉及髓芯减压术联合植骨与钽棒置入对比髓芯减压术联合钽棒置入术后末次随访Harris评分^[43]，结果显示髓芯减压术联合植骨与钽棒置入术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合钽棒置入(MD=5.10，95%CI[0.24，9.96])。1篇文献涉及髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒置入对比髓芯减压术联合钽棒置入术后末次随访Harris评分^[38]，结果显示髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒置入术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合钽棒置入(MD=9.63，95%CI[6.82，12.44])。1篇文献涉及髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞对比髓芯减压术联合钽棒置入术后末次随访Harris评分^[5]，结果显示髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞的术后末次随访Harris评分与髓芯减压术联合钽棒置入相当(MD=-1.37，95%CI[-6.91，4.17])。1篇文献涉及髓芯减压术联合植骨与钽棒置入对比髓芯减压术联合植骨与腓骨移植术后末次随访Harris评分^[2]，结果显示髓芯减压术联合植骨与钽棒置入术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合植骨与腓骨移植(MD=4.88，95%CI[4.11，5.65])。1篇文献涉及髓芯减压术联合植骨与腓骨移植对比髓芯减压术后末次随访Harris评分^[51]，结果显示髓芯减压术联合植骨与腓骨移植的术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术(MD=5.80，95%CI[2.61，8.99])。

2.5 网状Meta分析

2.5.1 网状证据图总共纳入了23篇文献，12种治疗方案构成23对直接比较，有实线连接则证明2种治疗方案之间存在直接比较证据，无连线则证明未发现直接比较证据，见图3。

2.5.2 不一致性检测 23对直接比较构成了1个三角形闭环与2个四边形闭环，Z检验结果表明95%CI界值下限均为1，P > 0.05，表明各闭环具有一致性，见图4。

2.5.3 节点分裂模型节点分裂分析结果显示各P值均> 0.05，说明各治疗方法的直接比较结果与间接比较结果具有一致性，可运用一致性模型实施网状Meta分析，见图5。

2.5.4 发表偏倚作Egger’s检验P=0.519>0.1，说明无明显发表偏倚。Egger’s线性回归图见图6。

2.5.5 网状Meta分析结果各治疗方法对比的潜在规模缩减因子值均为1，说明模型具有良好的收敛性。髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞、髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨、髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒置入、髓芯减压术联合钽棒置入、髓芯减压术联合植骨与钽棒置入、髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植的术后末次随访Harris评分均高于髓芯减压术；髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞、髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨、髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒置入、髓芯减压术联合钽棒置入、髓芯减压术联合植骨与钽棒置入、髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植、髓芯减压术联合植骨与富血小板血浆、髓芯减压术联合纳米羟基磷灰石/聚酰胺66杆与多孔可吸收生物玻璃骨、髓芯减压术联合植骨与腓骨移植的术后末次随访Harris评分均高于髓芯减压术联合植骨；髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒置入术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合钽棒置入；髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植的术后末次随访Harris评分高于髓芯减压术联合钽棒置入。其他两两比较结果差异均无显著性意义，见表2。

2.6 术后髋关节Harris评分的排序概率 将术后末次随访髋关节Harris评分的排序概率由高到低排序，得出排序结果：髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植>髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒置入>髓芯减压术联合植骨与钽棒置入>髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与植骨>髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞>髓芯减压术联合植骨与富血小板血浆>髓芯减压术联合植骨与腓骨移植>髓芯减压术联合纳米羟基磷灰石/聚酰胺66杆与多孔可吸收生物玻璃骨>髓芯减压术联合钽棒置入>髓芯减压术联合腓骨移植>髓芯减压术>髓芯减压术联合植骨，见图7。

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引言

股骨头坏死属于骨科难治性疾病，近年来发病趋向于年轻化^[1]。若早期股骨头坏死未被发现，未得到有效的治疗，疾病进展出现股骨头塌陷，导致疼痛、跛行，影响患髋功能，最后只能接受人工关节置换术。然而中青年患者应尽量避免接受关节置换手术^[2]，因为年轻患者活动量较大，人工关节磨损较快，影响人工关节的使用寿命，患髋往往需要接受翻修手术或二次关节置换^[3]。故中青年患者通过保髋手术延缓股骨头坏死进展是一个不错的选择。

髓芯减压术常应用于股骨头塌陷前的治疗，通过清除坏死的骨质，缓解股骨头内部的高压力，并且刺激隧道内骨细胞与周围血管的生长，改善坏死局部微循环，以延缓或终止股骨头坏死的进程，达到保髋的目的^[4]。另外，联合保髋手术方案在骨科临床备受关注^[5-10]。单独应用髓芯减压术，其促进股骨头内组织再生的效果有限，无法彻底修复股骨头^[11]，因此新的思路采用髓芯减压术联合输注骨髓间充质干细胞，已有循证研究证明此方法安全、有效^[12]。另外，髓芯减压术后由于股骨头下缺乏有效的物理支撑，常造成关节面的塌陷^[13]，因此，有学者尝试在坏死的股骨头内植入腓骨、钽棒、纳米羟基磷灰石/聚酰胺66杆和多孔可吸收生物玻璃骨等材料^[9^，^14]。亦有学者尝试游离血管化腓骨移植术，通过显微外科技术解决移植骨的血供问题^[15]。目前治疗股骨头坏死最佳保髋手术方案没有达成共识。文章纳入不同保髋手术方案比较治疗股骨头坏死的随机对照试验，系统评价不同保髋手术方案治疗股骨头坏死的术后髋关节功能差异，以期得到可靠的循证医学证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 文献检索 遵循PRISMA(系统综述和荟萃分析优先报告条目)。第一作者已在PROSPERO平台注册，注册号：CRD42018104290。计算机检索Embase、PubMed、The Cochrane Library、CNKI(中国知网)、CBM(中国生物医学文献数据库)、维普和万方数据库，限定检索文献的见刊时间为各数据库建库以来至2018-08-31。联合主题词与自由词实施检索。中文检索词为“股骨头坏死”、“髓心减压”、“髓芯减压”、“干细胞”、“有核细胞”、“骨髓”、“钽棒”、“植骨”、“腓骨”、“富血小板血浆”、“纳米羟基磷灰石”、“聚酰胺”、“多孔可吸收生物玻璃骨”。英文检索词主要包括“femoral head osteonecrosis”、“core decompression”、“stem cell”、“nucleated cell”、“bone marrow”、“tantalum rod”、“bone graft”、“fibula”、“platelet rich plasma”、“hydroxyapatite”、“polyamide”、“porous absorbable bioglass bone”。若文献全文无法获取，则通过电子邮件联系文章的原作者。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究类型随机对照试验，无论是否描述盲法，不限定语言。

1.2.2 研究对象通过影像学检查已明确诊断为股骨头坏死，国际骨循环研究会(ARCO)分期为Ⅰ-Ⅲ期的患者^[16]，或宾夕法尼亚大学分期(Steinberg分期)为Ⅰ-Ⅲ期^[17]，或Ficat分期为Ⅰ-Ⅲ期^[18]。

1.2.3 干预措施 ①髓芯减压术；②输注骨髓间充质干细胞；③自体或异体松质骨植骨；④钽棒植入；⑤腓骨移植术；⑥游离血管化腓骨移植术；⑦输注富血小板血浆)；⑧纳米羟基磷灰石/聚酰胺66杆植入；⑨多孔可吸收生物玻璃骨植入。上述治疗方法可独立使用或联合施行，纳入文献需至少包含2组不同的治疗方案。

1.2.4 结局指标术后末次随访的髋关节Harris评分^[19]，术后随访时间至少为1年，数据格式应含有均数和标准差。

1.2.5 排除标准年龄小于18岁或大于70岁的患者；文献被认定为重复发表；人体尸体解剖、动物实验等非临床试验；学术论文、会议论文、综述；文献未详细描述随访；患髋既往有手术史；Harris评分数据缺失。

1.3 文献筛选与数据提取 2名医生独立整理文献，筛选并删除重复的文献，根据纳入与排除标准，通过浏览标题和摘要排除不相关文献，最后阅读全文，确定最终纳入的文献。在此过程中若意见分歧，由第3名医生参与筛选，综合商议再决定是否纳入文献。

1.4 文献质量评价 根据Cochrane风险偏倚评估工具^[20]，2名独立的研究员评价纳入文献的方法学质量。评价标准：①随机分配方法是否正确；②分配隐藏方案是否正确；③干预过程中盲法是否设置(针对医生与受试者)；④结果测评中盲法是否设置(针对评价者)；⑤预期结局指标的数据与随访是否报告完整；⑥是否存在选择性报告；⑦其他偏倚，比如纳入文献数据是否有造假嫌疑，文献基线一致与否，研究有无利益关系涉及等。

1.5 统计学分析

1.5.1 直接Meta分析 Stata软件(版本14.0)分析直接比较的异质性，若I²< 50%，则异质性较小^[19]，固定效应模型合并结果，反之则认为异质性较大，阅读全文分析异质性来源，若仍无法排除异质性来源，随机效应模型合并结果。连续性变量选用效应指标均数差(Mean Difference，MD)，当P < 0.05，95%CI范围不包含0，则认为差异有显著性意义^[21]。

1.5.2 网状Meta分析运用Excel表格将多臂试验数据整理为两臂试验数据的格式^[22]，绘制网状证据图；计算ROR(比值比)，不一致性检验网状关系中各闭环的一致性^[23]，当95%CI界值下限为1，P > 0.05，则判定是一致的，反之则认为不一致；Egger’s检验判定发表偏倚，当P > 0.05，则判断无明显发表偏倚，反之则认为存在发表偏倚^[24]。R软件(版本3.5.1) gemtc程序包，设置3条马尔科夫链，50 000次预迭代，150 000次迭代，步长设置为1，计算潜在规模缩减因子，当潜在规模缩减因子值为1则认为模型收敛度满意^[25]；运用节点分析模型判断直接比较与间接比较的一致性，当P > 0.05，则认为是一致的，网状Meta分析可运用一致性模型，反之则判定为不一致，则运用不一致性模型^[26]；预测排序概率，绘制出排序概率图。RevMan软件(版本5.3)制作偏倚风险总结图，逐个评价纳入文献偏倚风险^[19]。

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讨论

股骨头坏死的病因主要是股骨头内静脉瘀滞，内压增高导致动脉供血不足^[52]，缺血区细胞变性坏死，随着坏死区域不断扩大，股骨头出现塌陷，最终患髋功能障碍^[53]。股骨头坏死早期(ARCO Ⅰ-Ⅱ期)症状不明显，CT检查提示股骨头内骨质密度不均匀，MRI检查提示T1WI呈带状低信号，T2WI呈双线征，T2WI压脂像呈带状或片状高信号^[54]，有助于股骨头坏死的早期诊断。若患髋出现较重的疼痛、跛行，则大多已进展为股骨头坏死中晚期(ARCO Ⅲ-Ⅳ期)，股骨头发生塌陷而影响患髋功能，最后需接受人工关节置换术^[55]。所以早期诊断股骨头坏死、修复股骨头内组织、阻止坏死进展、改善患髋功能十分重要^[56]。

股骨头坏死的保髋手术治疗方案决策是近年来讨论的热点^[57]。此次研究纳入各大数据库中治疗股骨头坏死的保髋手术疗法相互比较的23篇随机对照试验，共计样本量 1 248髋，涉及12种治疗方案。结果表明，髓芯减压术联合植骨的术后末次随访Harris评分可能排名倒数第一，单纯髓芯减压术、髓芯减压术联合腓骨移植的术后末次随访Harris评分可能分别排名倒数第二、第三；在纳入的治疗方案中，髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植的术后末次随访Harris评分可能是最高的，髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒可能作为第二优选。分析原因，单纯髓芯减压术、髓芯减压术联合植骨无法提供有效的物理支撑，促进股骨头内组织再生的效果亦有限^[11]，髓芯减压术联合腓骨移植虽能提供坚强的物理支撑，但由于移植骨没有血供，植入后可能难以存活^[58]，故上述3种治疗方案疗效不佳。髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒能够有效提供物理支撑，同时干细胞分化促进坏死股骨头内新骨形成^[59-60]，髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植清除股骨头内坏死的骨质，以松质骨填充空腔，再植入游离血管化腓骨移植，以旋股外侧动脉的上行分支用作游离血管化腓骨移植的受体动脉^[13]，解决了移植骨血液供应的问题，并促进了新骨的形成。上述2种治疗方案相较于此文论述的其他治疗方案的优势，可能在于其既能提供坚强的物理支撑，又能促进坏死股骨头内新骨形成，植入的移植骨能得到血供支持，故髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植、髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒均可能为治疗股骨头坏死的优选方案。

纳入文献的方法学质量存在一定的问题，虽然均论述“随机分组”，但仅12篇文献具体论述了正确的随机分组方案，没有文献描述分配隐藏，2篇文献采用了双盲。随机对照试验即使采用了随机分组，但缺少分配隐藏与双盲，仍可能会影响研究结论^[61-62]。另外，直接Meta分析部分比较的合并结果存在一定的异质性，阅读全文后未能排除异质性来源，故采用随机效应模型合并不同研究的结果，得出较保守的结论^[21]。部分治疗方法的比较结果仅基于1项随机对照试验，样本量较少可能影响检验效能^[63]，期待未来有更多相关的随机对照试验证实。因此，虽然此次网状Meta分析模型稳定，分析结果与直接Meta分析一致，但仍可能存在一定的偏倚风险。

有研究证实髓芯减压术应用于早期股骨头坏死(ARCOⅠ-Ⅱ期)疗效较好^[64-65]，故股骨头坏死分期是影响髓芯减压术疗效的重要因素^[66]。此次研究的纳入文献中有6篇包含ARCO Ⅲ期病变，由于这些文献仅在术前记录了病例的股骨头坏死分期，而未按照分期分别报告术后末次随访Harris评分，故此次研究无法根据股骨头坏死分期作亚组分析，因此未来有必要设计并实施不同保髋手术方案对不同股骨头坏死分期疗效差异的研究。已有研究证实骨髓间充质干细胞需达到5×10¹⁰ L^-1才能够有效修复股骨头的坏死区域^[67-68]，此次研究纳入文献中有6篇涉及骨髓间充质干细胞的纳入文献报告的骨髓间充质干细胞浓度超过这一标准，3篇涉及骨髓间充质干细胞的文献未报告骨髓间充质干细胞浓度，故可能存在异质性。

综上所述，保髋手术治疗股骨头坏死改善术后远期髋关节功能，髓芯减压术联合植骨与游离血管化腓骨移植可能作为第一优选方案，髓芯减压术联合骨髓间充质干细胞与钽棒可能作为第二优选方案，上述结论仍需设计合理的高质量随机对照试验进一步证实。

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股骨头坏死不同保髋手术后髋关节功能的网状Meta分析

Postoperative hip function of different hip joint preserving surgeries for osteonecrosis of femoral head: a network meta-analysis

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