股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗骨质疏松患者不稳定性转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.27.003

摘要/Abstract

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文题释义：

股骨转子间骨折AO分型：股骨转子间骨折按照AO分型方法分为3型，每一型又有3个亚型，其中A2.2到A3.3常被认为是不稳定性骨折，骨质疏松患者出现的转子间骨折多为不稳定性骨折。

股骨近端髓内钉：为髓内固定系统，其设计上采用螺旋刀片锁定技术，在治疗时压紧松质骨，增加了螺旋刀片的锚合力。而且刀片具有宽大的表面积和直径逐渐增加的芯，能够最大限度的保证骨质填压，不易松动退出。

摘要

背景：股骨近端髓内钉及人工股骨头置换均被用于骨质疏松患者不稳定性转子间骨折的治疗，何种治疗方法疗效更好，目前尚还存在争议。

目的：探讨股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗骨质疏松患者不稳定性转子间骨折的临床疗效。

方法：选择67例不稳定性股骨转子间骨折合并骨质疏松的患者作为研究对象，随机将其分为2组，置换组35例采取人工股骨头置换治疗，股骨近端髓内钉组32例采取股骨近端髓内钉内固定治疗。记录和比较2组患者手术时间、术中出血量、切口长度、卧床时间、住院时间及并发症；采用Harris评分评估术前及术后髋关节功能。

结果与结论：①置换组的手术时间、术中出血、切口长度大于股骨近端髓内钉组，卧床时间小于股骨近端髓内钉组(P < 0.05)，2组患者切口愈合时间、住院时间差异无显著性意义(P > 0.05)；②末次随访时2组髋关节Harris评分及优良率差异无显著性意义(P > 0.05)，置换组在术后疼痛方面评分高于股骨近端髓内钉组(P < 0.05)；③股骨近端髓内钉组骨折延迟愈合1例，髋外侧疼痛1例。至末次随访时，所有患者均获得骨折愈合，无断钉、螺钉及假体松动或拔出等并发症；④结果表明，人工股骨头置换可早期下地活动，功能恢复更快，但手术切口更大。股骨近端髓内钉与人工股骨头置换疗效基本相近，也是一种可供选择的治疗方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-1109-3479(陈丽平)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 股骨近端髓内钉, 人工股骨头置换, 转子间骨折, 骨质疏松, 不稳定骨折

Abstract:

BACKGROUND: Both proximal femoral nail and hemiarthroplasty have been applied in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in osteoporotic patients. However, which has better curative efficacy is still under discussion.

OBJECTIVE: To investigate the clinical effectiveness of proximal femoral nail versus hemiarthroplasty in the treatment of unstable intertrochanteric fracture in osteoporotic patients.

METHODS: Sixty-seven patients diagnosised with unstable intertrochanteric fractures and osteoporosis were selected, and were randomly divided into two groups, followed by treated with hemiarthroplasty (group 1, n=35)) and proximal femoral nail (group 2, n=32), respectively. The operation time, intraoperative blood loss, length of incision, postoperative time in bed, hospitalization time and complications were recorded and compared between two groups. Harris hip scores were used to evaluate the preoperative and postoperative hip function.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) In the group 1, the operation time, intraoperative blood loss and length of incision were more than those in the group 1, and the postoperative time in bed was less than that in the group 2 (P < 0.05). However, the healing and hospitalization time did not differ significantly between two groups (P > 0.05). (2) No significant difference was observed in the excellent and good rate in Harris hip scores between two groups at the last follow-up (P > 0.05). The postoperative pain scores in the group 1 were significantly superior to those in the group 2 (P < 0.05). (3) There were 1 case of delayed union and 1 case of lateral hip appearing with pain in the group 2. At the last follow-up, all patients healed completely, and no prosthesis dislocation, loosening or infection was found. (4) To condude, hemiarthroplasty provides early functional recovery and fewer complications, but with much surgical trauma. Proximal femoral nail shows similar treatment outcomes with hemiarthroplasty; therefore, it is a kind of alternative treatment strategy for unstable intertrochanteric fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femur, Fractures, Bone, Arthroplasty, Replacement, Hip, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

陈丽平，刘付胜，杨耀升. 股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗骨质疏松患者不稳定性转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(27): 4277-4282.

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，研究纳入的67例病例全部获得随访，随访时间3-17个月。分组流程图见图1。

2.2 两组患者一般资料 2组患者在年龄、性别构成、受伤原因、术前Harris评分、骨折分型方面差异均无显著性意义。2组患者基线资料见表1。

2.3 两组患者住院及手术情况比较 置换组的手术时间、术中出血、切口大小均大于股骨近端髓内钉组，差异有显著性意义(P < 0.05)。置换组卧床时间较股骨近端髓内钉组短，差异亦有显著性意义(P < 0.05)，见表2。2组患者切口愈合时间、住院时间差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.4 两组患者髋关节功能比较 置换组末次随访时髋关节Harris评分高于股骨近端髓内钉组，经统计学分析，差异无显著性意义。进一步比较髋关节Harris评分的分项得分，在术后疼痛方面置换组评分高于股骨近端髓内钉组，差异有显著性意义；在下肢功能、下肢畸形及活动度方面，2组差异无显著性意义。置换组Harris评分优良率为89%；股骨近端髓内钉组优良率为88%，2组差异无显著性意义，见表3。

2.5 两组患者术后并发症情况 股骨近端髓内钉组1例患者出现骨折延迟愈合，该患者血糖出院后控制不佳，经延长随访时间后患者骨折愈合，1例患者因螺旋刀片选择过长而出现活动时髋外侧疼痛。至末次随访时，所有患者均获得骨折愈合，无断钉、螺钉及假体松动或拔出等并发症。

2.6 典型病例

人工股骨头置换组：男性，78岁，跌倒后致右髋部疼痛伴活动受限1 d入院，术前X射线提示右侧股骨转子间骨折，入院后积极行术前准备，后给予人工股骨头置换治疗，见图2。

髓内钉组：女性，68岁，因摔倒后致左髋疼痛活动受限1周入院，X射线示左侧股骨转子间骨折，给予股骨近端髓内钉内固定治疗，见图3。

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引言

股骨转子间骨折是一种常见的髋部骨折^[1-3]，患者多为老年人，且随着年龄的增加，骨折的风险及严重程度也可能会增大。近些年来，随着国内人口老龄化形势越来越严重，由于老年性骨质疏松造成的骨折比例也有增加^[4-5]。由于骨质疏松后骨小梁变薄、排列稀疏、部分断裂，骨皮质变薄，骨强度下降，低能量的暴力作用就能引起骨折^[6-7]，且股骨转子间骨折一旦发生，极易出现粉碎骨折，造成骨折端的不稳定。转子间骨折按照AO分型方法分为3型，每一型又有3个亚型，其中A2.2到A3.3常被认为是不稳定性骨折^[8]，骨质疏松患者出现的转子间骨折多为不稳定性骨折^[9-11]。由于此类患者多为老年患者，多为合并慢性疾病，骨折后长期卧床可引起压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、肺栓塞等并发症，严重者甚至造成死亡^[12-15]，且长期卧床还会进一步加剧骨量的丢失^[16-17]，使得患者骨质疏松病情加重，形成恶性循环。因此目前多数研究者认为对能耐受手术的不稳定性股骨转子间骨折合并骨质疏松患者应尽早采取手术治疗，稳定骨折，促使患者早期下地，更早的恢复其活动和自理生活能力，减少长期卧床所致的各种并发症^[18-20]。手术治疗方法分为内固定治疗和人工股骨头置换术，其中内固定包括动力髋螺钉、股骨近端髓内钉和股骨近端锁定钢板等。

股骨近端髓内钉为髓内固定系统，其设计上采用螺旋刀片锁定技术，在治疗时压紧松质骨，增加了螺旋刀片的锚合力。而且刀片具有宽大的表面积和直径逐渐增加的芯，能够最大限度的保证骨质填压，不易松动退出。目前有研究报道将股骨近端髓内钉应用于骨质疏松患者的转子间骨折的治疗^[21-24]。人工股骨头置换作为一种经典的治疗方法，也被用于治疗骨质疏松患者不稳定性转子间骨折^[25-27]，治疗时多采用骨水泥型人工股骨头置换，利用骨水泥的即刻机械固定作用，牢靠的将假体固定在髓腔内。但由于此类患者多为不稳定性骨折，加之合并有骨质疏松症，内固定常不能获得满意的疗效。有报道称此类患者内固定治疗时可引起螺纹切割股骨头、螺钉松动等并发症^[28-31]，因此何种治疗方法治疗骨质疏松患者不稳定性股骨转子间骨折的疗效更好，目前尚还存在争议。

文章旨在比较股骨近端髓内钉与人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的近期临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 随机对照试验。

1.2 时间及地点 病例来自于2012年3月至2014年3月在许昌市鄢陵县中医院骨外科接受手术的患者。

1.3 材料

1.3.1 股骨近端髓内钉购自郑州医疗器械有限公司，批号1975 673，型号425.051，该系统由髓内钉、尾帽、锁定螺栓和螺旋刀片组成，材料采用钛合金制成。股骨近端髓内钉螺旋刀片和骨质紧密贴合，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形，末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的把持力。

1.3.2 人工股骨头购自北京飞渡医疗器械有限公司产品，国食药监械(准)字2007第3460903号，包括股骨柄及球头，股骨柄为加长骨水泥型，与髓腔周围骨质贴合牢固，稳定性好。

1.4 对象 选取2012年3月至2014年3月在许昌市鄢陵县中医院就诊的确诊为单侧不稳定性股骨转子间骨折合并骨质疏松的患者作为研究对象。

纳入标准：有明确的外伤史；伤后出现局部疼痛、肿胀、活动受限；经术前X射线及CT等影像学检查确诊单侧不稳定性转子间骨折(AO分型)；术前双能X射线骨密度测定T值≤-2.5SD；采取人工股骨头置换或股骨近端髓内钉内固定治疗。

排除标准：多发骨折、病理性骨折、陈旧性骨折、合并有严重的血管、神经损伤者；同侧髋部或股骨既往有手术史；一般情况较差、合并严重的内科疾病、不能耐受麻醉及手术者。

研究中共纳入67例研究对象，按照纳入研究的顺序随机分为2组，即置换组和股骨近端髓内钉组。置换组采取人工股骨头置换治疗，共35例，其中男17例，女18例；年龄65-78岁，平均(71.23±2.62)岁；骨折按AO分类：31-A2.2型17例，31-A2.3型16例，31-A3.1型2例；受伤原因：车祸4例，跌倒摔伤20例，高处坠落伤11例。股骨近端髓内钉组采取股骨近端髓内钉治疗，共32例，其中男15例，女17例；年龄66-77岁，平均(72.31±2.96)岁；骨折按AO分类：31-A2.2型15例，31-A2.3型13例，31-A3.1型4例；受伤原因：车祸2例，跌倒摔伤18例，高处坠落伤12例。

1.5 方法

1.5.1 治疗方案

置换组：麻醉满意后，患者取侧卧位，髋关节后外侧切口入路，沿着臀大肌肌纤维的方向钝性分离，保留臀中肌，切开关节囊，暴露出骨折端，取出股骨头，斜形截骨，使用扩髓器进行扩髓，复位移位的小转子，进一步用钢丝将复位后的骨块进行环扎固定，清理髓腔，选择合适大小的加长骨水泥型假体置入，冲洗伤口后放入引流管，缝合关节囊，检查无活动性出血后，逐层缝合伤口。

股骨近端髓内钉组：患者取仰卧位，麻醉满意后，在骨科牵引床上进行牵引复位，C臂透视证实复位满意后，妥善固定好肢体，标记好大转子顶点。常规消毒铺巾后自股骨大转子顶点向后上方作一长3-5 cm的弧形切口，依次逐层切开皮肤、臀肌筋膜，钝性分离臀中肌，食指触摸到大转子顶点稍内侧缘，插入导针，C臂透视下证实导针位于股骨上段髓内中央，开口器开孔并扩髓，选择合适大小的髓内钉插入髓腔。安装瞄准器后，置入加压螺旋钉导针。C臂透视导针位置满意后，选择合适的股骨颈钉打入。锁定股骨干锁钉，C臂透视满意后，拆除瞄准器，冲洗伤口后逐层缝合。

所有患者手术均由同一手术医师主刀完成，手术入路相同，术中采用的髓内钉、人工股骨头分别来自同一厂家、同一批号，无异质性。

1.5.2 围手术期处理术前30 min及术后3 d常规使用抗生素预防感染。术后10 h皮下注射低分子肝素钠进行抗凝治疗，观察引流管引流量，如无异常，术后第2天拔除并鼓励患者坐起，指导其进行患肢的主动肌肉舒缩锻炼，人工股骨头置换组患者术后3-5 d可在保护下扶拐或助行器下地行走。

积极预防和处理合并的内科疾病，并在入院后给予抗骨质疏松治疗。

1.5.3 疗效观察所有患者均由同一医师进行门诊复查(为主)、电话随访观察。

髋关节功能评价：采用Harris评分评估术前及术后髋关节功能^[32]，评估项目包括局部疼痛、下肢功能、下肢畸形、髋关节活动度。90-100分为优；80-89分为良；70-79分为可；小于70分为差。

影像学评估：采用X射线检查判断骨折愈合及內植物情况，观察有无断钉、螺钉或假体松动及拔除的并发症。

1.6 主要观察指标 观察2组患者手术时间、术中出血量、切口大小、卧床时间、切口愈合时间、住院时间、术前及术后Harris评分、影像学表现及不良反应。

1.7 统计学分析 采用SPSS 19.0对所得的数据进行统计学处理。计量资料以x(_)±s的形式表示，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以频数或率表示，比较采用χ²检验。P < 0.05表示差异有显著性意义。

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讨论

股骨转子间骨折，是发生在髋关节囊线以外到股骨小转子下方之间区域所出现的骨折^[33]，在全身的骨折中有很大比例，发病人群以老年女性居多。由于老年人，尤其是女性常合并骨质疏松，此类人群骨小梁稀疏，骨皮质变薄，骨强度及骨硬度下降，轻微的暴力即可引起骨折，且骨折多以不稳定性骨折常见。不稳定性转子间骨折传统的治疗方式是牵引^[34]，治疗时需长时间卧床，但这对于这类患者而言，长期卧床可造成进一步的骨丢失，不利于骨折愈合，加之患者常合并有糖尿病、冠心病等慢性疾病，长期卧床更易引起压疮、肺部感染、泌尿系统感染等多种严重的并发症，甚至造成死亡^[12^，^35]。因此，目前临床上对于此类患者如无手术禁忌，多推荐采取手术治疗，从而稳定骨折，缩短患者卧床时间，减少各类并发症的发生，降低死亡率。

股骨转子间骨折目前常用的手术技术包括动力髋螺钉、股骨近端髓内钉、股骨近端锁定钢板和人工股骨头置换术^[36-38]。但对于骨质疏松患者出现的不稳定性转子间骨折，如何选择上述手术方案，目前仍存有争议。有研究证实动力髋螺钉固定应用于此类患者后易发生螺钉切割股骨头的情况，从而造成内固定的失败以及髋内翻等并发症^[39]。股骨近端髓内钉和人工股骨头置换被认为可以用于不稳定性转子间骨折的治疗，但仅有少数研究比较了两种方法的治疗效果^[40]。本研究随机将不稳定性转子间骨折合并骨质疏松患者分为2组，2组患者分别采取人工股骨头置换和股骨近端髓内钉治疗，比较两种方法的治疗效果，为临床治疗决策提供一定参考。

研究中比较了2组患者住院及手术情况，通过比较后发现置换组的手术时间、术中出血量、切口大小均比股骨近端髓内钉组要大，结果尽管说明与股骨近端髓内钉比较人工股骨头置换术创伤大，出血要多，但进一步分析我们认为尽管人工股骨头置换手术时间长，但如果把股骨近端髓内钉治疗组在组装牵引床、摆放患者体位及闭合复位这一过程所耗费的时间加上，两组患者在手术室期间的时间并无明显差异。尽管手术中人工股骨头置换出血多，但股骨近端髓内钉治疗时存在术后髓腔内出血等隐性失血的可能。置换组的卧床时间要比对照组要短，说明人工股骨头置换后能够让患者早期下地活动，可能减少了围手术期并发症的发生。两组患者切口愈合时间以及住院时间差异无显著性意义，说明两种方案对伤口的恢复无太大影响。本研究结果与王勇等^[41]的研究结果相似。

通过比较2组患者手术前、后髋关节功能改善情况可以看出，术前两组患者的Harris评分基本接近，2组患者具有可比性。末次随访时2组患者Harris评分均较该组术前有所提高，说明两种手术方式均有一定的治疗效果。末次随访时2组患者Harris评分以及评分分级差异无显著性意义，说明两种手术方案治疗骨质疏松患者不稳定性转子间骨折疗效相近。进一步比较Harris评分中分项得分后发现，两组在下肢功能、下肢畸形及活动度方面，差异无显著性意义，而在术后疼痛方面置换组评分高于股骨近端髓内钉组，差异有显著性意义，说明人工股骨头置换术能够有效改善患侧髋部疼痛。经过分析，认为由于人工股骨头置换的患者无需等待骨折愈合过程，在术后反应消失后，可在保护下扶拐或助行器下地活动，相对于股骨近端髓内钉患者更早的活动，功能恢复更快，患者局部疼痛改善较好。Tang等^[42]研究结果与本研究一致，也证实了上述分析。

在本研究中，所有患者均获得随访。股骨近端髓内钉组1例患者出现骨折延迟愈合，该患者血糖出院后控制不佳，经延长随访时间后患者骨折愈合，1例患者因螺旋刀片选择过长而出现活动时髋外侧疼痛。至末次随访时，所有患者均获得骨折愈合，无断钉、断板、螺钉及假体松动或拔出等并发症。说明两种方法治疗骨质疏松患者不稳定性转子间骨折是较为安全可靠的。

综上所述，本文比较了人工股骨头置换及股骨近端髓内钉治疗骨质疏松患者不稳定性股骨转子间骨折的疗效后发现，两种手术方法均能促进髋关节功能的恢复，有很好的治疗效果。人工股骨头置换早期在保护下扶拐或助行器下地活动，功能恢复更快，但手术切口更大，需要更加细致完善的围术期准备和熟练的手术技巧。股骨近端髓内钉与人工股骨头置换疗效基本相近，也是一种可供选择的治疗方案。在临床工作中，要根据患者具体情况而定，尽量保证患者尽早下地，提高生活质量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程