新型闭合交汇穿钉外固定支架修复肱骨近端骨折：6个月随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.015

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (48): 7795-7800.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.015

• 骨科植入物 orthopedic implant • 上一篇下一篇

新型闭合交汇穿钉外固定支架修复肱骨近端骨折：6个月随访

黄海晶，何锦泉，王捷，金鸿宾

天津医院创伤科，天津市 300211

收稿日期:2015-09-30 出版日期:2015-11-26 发布日期:2015-11-26
通讯作者: 黄海晶，博士后，副主任医师，天津医院创伤科，天津市300211
作者简介:黄海晶，男，1969年生，河南省信阳市人，汉族，2015年中国中医科学院毕业，博士后，副主任医师，主要从事足踝外科与生物力学研究。
基金资助:
天津市卫生局科研课题(09KZ63)

Novel closed intersection nailing external fixation repairs proximal humerus fractures: 6-month follow-up

Huang Hai-jing, He Jin-quan, Wang Jie, Jin Hong-bin

Department of Traumatology, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China

Received:2015-09-30 Online:2015-11-26 Published:2015-11-26
Contact: Huang Hai-jing, M.D., Associate chief physician, Department of Traumatology, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China
About author:Huang Hai-jing, M.D., Associate chief physician, Department of Traumatology, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China
Supported by:
Humerus; Fractures, Bone; Bone Nails; Internal Fixators; External Fixators; Tissue Engineering
Funding: the Research Project of Tianjin Public Health Bureau of China, No. 09KZ63

摘要/Abstract

摘要：

背景：肱骨近端骨折内固定能提供更稳定的固定，具有更强的生物力学稳定性，但切开复位固定造成软组织剥离广泛，肩袖破坏重。闭合穿钉固定失败率高、骨折再移位等缺陷。
目的：探讨应用闭合复位、经皮穿针解剖型外固定支架修复肱骨近端骨折的技术方法，分析其在不同类型肱骨近端骨折中的应用特点及安全性。
方法：作者针对肱骨近端特殊的解剖结构，自主研发了一种肩关节外固定支架。回顾性分析2010年3月至2014年3月在天津医院创伤科因肱骨近端骨折行闭合复位、经皮穿针解剖型外固定支架(自制)治疗的23例患者的临床资料，依照Neer分型，其中肱骨2部分骨折19例，3部分4例，伴有大结节撕脱骨折，均为新鲜骨折，均采用闭合复位穿针，外固定支架固定。治疗后定期随访，随访期间进行影像学评估、疼痛及功能评价，得出功能恢复情况，确定最终修复效果。
结果与结论：全部病例均获得随访，随访时间6-24个月，23例患者均在8周内初步骨折愈合。治疗后患者疼痛目测类比评分为0.8分。末次随访患者平均美国肩肘外科协会肩关节功能评分系统(ASES)评分为(91.7±2.6)分，Constant肩关节功能评分平均为(88.3±4.7)分，美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)评分为(31.9±3.1)分，简明肩关节功能测试(SST)系统评分平均为(9.6±2.4)分。12例患者肩关节功能(UCLA评分)评估为优，良9例，差2例，治疗后优良率达91%。提示应用闭合复位、经皮穿钉解剖型外固定支架修复肱骨近端骨折具有固定稳定、软组织损伤小的特点。规范闭合穿钉的角度及进钉点，从三平面交汇固定，呈弓状固定，与外固定支架连接能达到较稳定的固定效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 肱骨近端骨折, 闭合复位, 交汇穿钉, 钢板, 髓内针, 外固定支架, 内固定材料, 固定, 随访研究

Abstract:

BACKGROUND: Proximal humeral fracture fixation can provide a more stable fixation, has a stronger biomechanical stability, but open reduction and fixation will cause extensive soft tissue dissection and heavy damage to the rotator cuff. Closed wear nail has a high failure rate of fixation, fracture re-displacement and other defects.
OBJECTIVE: To investigate the technical methods of applying closed reduction, percutaneous pinning anatomical external fixation in repair of proximal humeral fracture, and to analyze the application characteristics
and safety in different types of proximal humerus fractures.
METHODS: Based on the special anatomical structure of proximal humerus, a shoulder external fixator has been independently researched and developed by author. The clinical data of 23 patients treated with closed reduction and percutaneous pinning anatomical external fixation (homemade) because of proximal humerus fracture at the Department of Traumatology, Tianjin Hospital during March 2010 to March 2014 were retrospectively analyzed. In accordance with Neer classification type, there were 19 cases of 2-part fractures of the humerus, 4 cases of 3-parts fractures of the humerus, with greater tuberosity avulsion fractures, which were all fresh fractures and were treated with closed reduction pinning and external fixation. Regular follow-up was conducted after treatment. Radiographic assessment, pain and function evaluation were conducted during follow-up, so as to work out the functional recovery, determine the final repair result.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for 6-24 months. Totally 23 patients initially healed in fracture within 8 weeks. After treatment, visual analogue pain score of patients was 0.8 points. In the final follow-up, the American Shoulder and Elbow Surgery Association of shoulder function scoring system (ASES) score was an average of (91.7±2.6) points, Constant shoulder function score was an average of (88.3±4.7) points, the University of California (UCLA) shoulder joint scoring system score was (31.9±3.1) points, simple shoulder test (SST) system score was an average of (9.6±2.4) points. The shoulder function assessment (UCLA score) of these 12 patients was excellent, of 9 cases was good, and of 2 cases was poor. The excellent rate reached 91% after treatment. These results suggest that the application of closed reduction, percutaneous nailing anatomical external fixation in repair of proximal humerus fractures has the features of stable fixation, and small damage of soft tissue. Standardizing the angle of closed nailing and entrance point, fixing from the intersection of three planes in arcuate-shape and connecting with external fixation can achieve a more stable fixed effects.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

黄海晶，何锦泉，王捷，金鸿宾. 新型闭合交汇穿钉外固定支架修复肱骨近端骨折：6个月随访[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(48): 7795-7800.

Huang Hai-jing, He Jin-quan, Wang Jie, Jin Hong-bin. Novel closed intersection nailing external fixation repairs proximal humerus fractures: 6-month follow-up[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(48): 7795-7800.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] Ruch DS,Glisson RR,Marr AW,et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation. Orthop Trauma. 2000;14(1):36-40.

[2] Gorschewsky O,Puetz A,Klakow A,et al.The treatment of proximal humeral fractures with intramedullary titanium helix wire by 97 patients. Arch Orthop Traum Surg. 2005;125(10): 670-675.

[3] Mckoy BE, Bensen CV, Hartseek LA.Fractures about the shoulder :concervative Management. Orthop Clin North Am.2000;31(2): 205-216.

[4] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur. J Bone Joint Surg(Am). 2001;83-A(5):635-640.

[5] Christian GMD,Alberto G,Schneeberger MD.The arterial vascularzation of the humeral haed An anatomical study.J Bone Joint Surg(Am).1990,72(10):1486-1494.

[6] Lill H,Bewer A,Kornor J,et al.Concervative treatment of dislocked proximal humeral fractures. Zentra Chir. 2001; 126(3):205-210.

[7] Atuna SA,Speerling JW,Sanchez Sotelo J.Shoulder arthroplasty for proximal humeral maluions:longtermresult. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(2):122-129.

[8] Misra A,Kapur R, Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults-a systematic review of management. Injury. 2001;32:363-372.

[9] Fenichel I, Oran A, Burstein G, et al. Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment option for unstable two and three part fractures of the proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop. 2006;30(3):153-157.

[10] Calvo E, de Miguel I, de la Cruz JJ, Lopez-Martin N. Percutaneous fixation of displaced proximal humeral fractures: indications based on the correlation between clinical and radiographic results. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(6): 774-781.

[11] Bogner R, Hubner C, Matis N, et al. Minimally-invasive treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90(12): 1602-1607.

[12] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg(Am). 1970;52:1090-1130.

[13] 纪斌平.肩关节功能评估的历史与现状[J].中国矫形外科杂志，2003,11(8):567-569.

[14] Kamineni S,Ankem H,Sanghavi S.Anatomical considerations for percu-taneous proximal humeral fracture fixation .Injury. 2004;35(11):1133-1136.

[15] Rowles DJ,Mcgrory JE.Percutancous pinning of the proximal part of the humerus: an anatomic study. J Bone Joint Surg (Am). 2001;83(11):1695-1699.

[16] Russo R, Visconti V, Lombardi LV, et al. The block-bridge system: a new concept and surgical technique to reconstruct articular surfaces and tuberosities in complex proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1):29-36.

[17] Parlato A, D’Arienzo A,Ferruzza M, et al. Indications and limitations of the fixator TGF”Gex-Fix” in proximal end humeral fractures. Injury. 2014;45(6):49-52.

[18] Jung SW, Shim SB, Kim HM, et al.Factors that influence reduction loss in proximal humerus fracture surgery. J Orthop Trauma. 2014.

[19] Tingart M,Bathis H,Bouillon B.The displaced proximalhumeral fracture:is there evidence for therapeutic concepts.Chirurg. 2001;72(11):1284-1291.

[20] Williams GR Jr,Wong KL.Two part and three part fracture: open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning. Orthop Clin North(Am). 2000; 31(1):1-21.

[21] Mighell MA,Kolm GP,Collinge CA,et al.Out comes of hemi arthropplasty for fractures of the proximal humeras. Shoulder Elbow Surg. 2005;2:569-577.

[22] IIchmann T,Ochsner PE,Windstrand H. Non-operative treatment versus tension-band osteosynthesis in three and four part proximal humeral fractures. Int Orthop. 1998; 22(5): 316-320.

[23] Hepp P,Lill H,Bail H,et al.Where should implants be anchored in the humeral head.Clin Orthop Relat Res. 2003;415: 139-147.

[24] Morici D,Castellani GC,Biccire F.Four part displaced proximal humeral fracture:treatment with hemiarthroplasty. Chir Orgnic Mov. 2003;88(4):411-418.

[25] 陈云苏,杨轶,蒋淳.肱骨近端锁定钢板与传统AO钢板治疗老年肱骨近端骨折的比较[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(11): 1010-1012.

[26] Plecko M, Kraus A. Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate. Oper Orthop Traumatol. 2005;17(1):25-50.

[27] Muller ME, Nazarian SK, Koch P, et al. The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin Springer- Verlag, 1990:302-405.

[28] Hanson B, Neidenbach P, Boer P, et al. Functional outcomes after nonoperative management of fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2009;184: 612-621.

[29] Kim WY, Han CH, Park JI, et al. Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynamic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis. Int Orthop. 2001;25: 360-362.

[30] Heers G,Torchia M.Shouder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures, Orthopade. 2001;30(6):386-394.

[31] Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13: 427-433

[32] Robinson CM,Page RM,Hil RM,et al.Primary hemi-arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures. Bone Joint Surg Am. 2003;85:1215-1223.

[33] Tingart M,Bathis H,Bouillon B. The displaced proximal humeral fracture：is there evidence for therapeutic concepts. Chirurg. 2001;72(11):1284-1291.

[34] Trouillier HH, Schafer D.Rigid internal-fixation of fracture of the proximal humerus in older patients. Bone Joint Surg(Br). 2002;82:1107-1102.

[35] 刘志强,董军政,吴艳刚,等.微创肱骨近端髓内针内固定治疗肱骨近端骨折伴肱骨干骨折12例临床分析[J].中国综合临床,2011, 27(9):973-975.

[36] 朱以明,鲁谊,姜春岩.锁定型髓内针和锁定型钢板治疗肱骨近端骨折的对比研究[J].中华创伤杂志,2008,24(10):794-798.

引言

肱骨近端骨折是指肱骨大结节基底以上部分的骨折，包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，是一种常见类型的骨折，属于肩关节周围骨折。肱骨近端结构包括肱骨头、解剖颈、肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈^[1-3]。采用4个解剖部位的相互移位大于1 cm，成角大于45°判断是几部分骨折。一部分骨折指无移位的肱骨近端骨折，二部分骨折常风外科颈和大结节的移位骨折，三部分骨折常风外科颈骨折合并大结节撕脱骨折并移位，肱骨头仍保留良好的血运，四部分骨折指软组织损伤严重，血运破坏严重。肱骨近端骨折发生部位指在肱骨外科颈及其以上部位，大部分患者为老年骨质疏松患者，老年女性患者相对较多^[4]。80%-85%肱骨近端骨折为无移位骨折，15%-20%为移位骨折。
肱骨近端骨折类型复杂，在临床处理上具有一定的难度，是创伤骨科治疗中较棘手问题之一，也是研究的重点^[5]。近年来，业内学者对肱骨近端骨折的研究明显增多，肱骨近端骨折的治疗方法呈多样化，适应证不同，各有其优缺点加之目前对疗效判定亦缺乏统一的标准，因此究竟选择何种治疗方法更加科学合理尚存颇多争议^[6-7]。
随着内固定材料的发展及对外固定理念的不断完善，对肱骨近端骨折内固定、外固定以及内外固定结合的有效性和安全性得到提高^[8]。保持肱骨头和关节盂的正常位置关系，复位肱骨头大小结节以保持旋袖肌的功能，保持颈干角在130°-150°，后倾角在30°。无移位肱骨近端骨折可以采用外固定来稳定骨折，对于二或三部分的移位骨折应采用内固定，四部分的骨折采用关节内假体，如人工肱骨头置换。内固定的材料包括钢板、螺钉、经皮克氏针、带锁髓内针等。经皮克氏针技术尚不成熟，内固定失败和钉道感染是常见并发症。髓内钉固定，较经皮克氏针固定能提供更稳定的固定，具有更强的生物力学稳定性，但会损伤肩袖，导致固定后肩部疼痛。钢板固定能达到稳定的固定，但其缺点是剥离广泛，肩袖破坏重，容易放置过高，影响外展，破坏肱骨头血运，影响内旋，感染和骨质疏松等并发症。
经皮穿钉技术代表着一种微创技术，避免了切开复位内固定所带来的广泛暴露及软组织的剥离产生的合并症。应用螺纹针固定的效果要更具优势，但仍会有27%的病例会出现骨折对位的丢失。其原因主要是年龄及明显骨质疏松等造成固定失败^[9]。但临床研究表明，经皮穿钉的固定效果虽然是与骨质的强度呈正相关的，老年患者却是其中的例外，因为对于老年患者即使是对位不满意，也同样会产生满意的临床效果^[10]。因此，Bogner等^[11]提出经皮穿钉微创固定是治疗老年骨折的理想方法，老年人的主要诉求是无痛情况下进行关节功能活动，而不是需要恢复肌肉的力量。
课题针对肱骨近端特殊的解剖结构，自主研发一种肩关节外固定支架，即采用闭合复位、经皮穿钉解剖型外固定支架治疗肱骨近端骨折，以获得良好的肩关节功能，固定可靠，操作安全，避免了闭合穿钉易出现的固定松动，减少了钢板固定造成的软组织损伤。文章将观察该新型闭合交汇穿钉外固定支架和内固定材料的应用效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点于2010年3月至2014年3月在天津医院创伤科完成。
1.3 材料本研究中所使用的交汇式外固定支架由天津市新中医疗器械有限公司提供，由高强度的钴合金支架及固定钉组成，具有较好的抗氧化性及腐蚀性。
1.4 对象本组共23例，男15例，女8例；年龄27-73岁，平均52岁。依照Neer分型[12]，其中肱骨2部分骨折19例，3部分4例，伴有大结节撕脱骨折，均为新鲜骨折，手术距受伤时间4-23 d，平均10 d。均采用闭合复位，外固定支架固定。
诊断标准：根据1990年AO/ASIF提出新的分类标准[7]。以骨折的形态学特征和对关节的影响主要分为A、B、C 3型，每型根据损伤的严重程度又分成若干亚型：①A型：关节外单一骨折(2部骨折)。A1，关节外单处骨折，肱骨结节骨折；A2，关节外单一骨折，干骺端嵌插；A3，关节外单一骨折，无干骺端嵌插。②B型：关节外两处骨折(3部骨折)。B1，关节外两处骨折合并干骺端嵌插；B2，关节外两处骨折不合并干骺端嵌插；B3，关节外两处骨折合并肩关节脱位。③C型：关节内骨折。C1，关节内骨折伴轻度移位；C2，关节内骨折嵌插伴移位；C3，关节内骨折伴脱位。
纳入标准：①AO、A2、A3及B型肱骨近端骨折患者。②对治疗方案知情同意者。
排除标准：①合并有其他部位骨折或脏器损伤的患者。②合并有肿瘤、血液病等其他影响骨折愈合因素疾病的患者。③伴有精神方面疾患或不能和主管医生进行配合治疗的患者。④骨折及相关部位有各种畸形的患者。
剔除标准：①不符合纳入标准，或符合排除标准者。②无任何记录者。
1.5 方法
新型外固定支架的操作方法：采用C形臂透视下闭合复位经皮穿钉外固定支架固定。闭合复位常采用仰卧式复位法，其优点是患者体位舒适，容易纠正骨折的内收、外展移位。但妨碍了术者对骨折近端的控制，患者取俯卧式复位法克服了上述缺陷，患者俯卧于床，胸前垫以薄枕，患肢自然下垂与床呈90°，助手蹲踞于患肢前方，沿患肢下垂方向徐徐牵引。若闭合复位困难则行小切口辅助整复。复位后消毒铺巾，助手维持牵引。
修复方法：C形臂透视下骨折复位满意后，选取闭合穿钉固定。一般固定钉为直径3.5 mm的Schanz钉，在三角肌的抵止点平面与肱二头肌长头的外侧缘相交处，为第一枚固定钉的进钉点。进钉方向由前外向后内正常肱骨头后倾20°-30°，因此肱骨头中心位于肱骨干后方。选择前外侧进钉时，穿钉在冠状面上与肱骨干成45°角，在矢状面上与肱骨干成30°角，透视下进钉处位于肱骨头中心点的下方，至肱骨头下0.5-1.0 cm处。注意勿损伤经桡神经沟穿出的桡神经，套筒保护以防损伤腋神经。第2根钉在肱骨干正前方，推开肱二头肌，在三角肌抵止点平面由前向后进钉，矢状面与肱骨干成45°角，在冠状面与肱骨干成30°角，透视下进钉点在肱骨头的后上方。肱骨大结节在外后方，向下移行为大结节嵴。有冈上肌、冈下肌、小圆肌附着。前为结节间沟和小结节。第3根钉自肱骨大结节的顶点处，与肱骨干矢状面成30°角，以螺纹钉达到骨折线以远的肱骨干内侧皮质为准。注意在穿针过程中，肱骨近端由于松质骨的缘故，闭合穿钉时固定针比较难于固定，不可以多次反复穿钉，多次运用X射线透视在正位或腋位2个平面上投照监测，确认螺纹针方向、位置、骨折断端对位对线，以避免螺纹针穿透肱骨头骨关节面，有移位者重新调整复位，必要时可作克氏针角度和长度的调节。
指标测定：患者分别于治疗后3周、6周、3个月、6个月及1年时进行随访复查，了解骨折愈合和关节功能恢复情况。每次复查时均拍摄肩胛骨正位、侧位和腋位进行拍摄X射线片，以判断内固定物位置，并可用于骨折愈合情况的评估。对患者肩关节功能按美国肩肘外科协会肩关节功能评分系统(ASES)、美国加州大学肩关节评分系统(UCLA)、Constant肩关节评分系统以及简明肩关节功能测试(SST)评分系统进行评分，根据患者肩关节疼痛、日常活动、肩关节活动范围及肌力恢复情况评价疗效[13]。同时记录目测类比评分(0-10分，0分表示无痛)，以评估患者肩关节疼痛的情况。将患者的肩关节功能依据其UCLA评分进行分级，优(34-35)，良(29-33)，差(≤28)。
ASES评分标准：目前评分方法采用基于患者的主观评分, 包括疼痛(50%)和生活功能(50%)两部分，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。
Constant评分标准总分100分：主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分，客观指标上肩关节活动范围占40分，肌力占25分。分数越高表明肩关节功能越好。
SST系统由12个问题组成患者主观评分问卷, 内容包括疼痛和功能活动，回答“是”为1分，“否”为0分，总分12分，分数越高表示肩关节功能越好。
1.6 主要观察指标骨折愈合和关节功能恢复情况；ASES评分、UCLA评分、Constant评分和SST评分结果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 闭合交汇穿钉的意义基于闭合穿钉既有适于治疗老年肱骨近端骨折的优势，又存在着骨质疏松患者骨折复位再丢失这一临床问题，提出采用闭合交汇穿钉后，解剖型外固定支架固定，很好的解决了对于骨质疏松患者的固定，防止了固定钉的退出及骨折移位。肱骨近端骨折的治疗要点在于解剖复位、稳定固定和成功的临床效果。闭合复位穿钉的适应证：①内侧轻度粉碎的2部分外科颈骨折。②3部分外科颈及大结节骨折，撕脱的大结节骨块较大，可以穿钉固定者。③4部分外翻压缩的外科颈骨折。④2部分大结节骨折，大结节骨折块足够大且可复位。闭合复位穿钉的禁忌证：①对于不能参与术后康复的患者(痴呆、酗酒)应选用保守或其他治疗。②肱骨大结节骨折块较小，难以进行穿钉固定者。
在穿钉方面，既往闭合穿钉通过尸体解剖证实容易造成血管神经结构的损伤^[14-15]。新型支架采用固定钉经骨折断端交汇穿钉固定，进钉点均围绕肱骨干，第1枚钉在三角肌的抵止点处；第2枚钉在肱骨干正前方，肱二头肌外侧缘处；第3枚钉在肱骨大结节的顶点处，明确避免了血管神经的损伤可能。为使骨折断端有效固定，Russo等^[16]介绍了一种新型在肱骨头及干骺端内三角形固定模式，保证了骨折块的稳定固定。新型支架也是根据这一三角形固定原理，3枚固定钉分别从冠状面、矢状面及额状面进钉，形成对肱骨头干部的三角形可靠固定。
另外，本研究设计出肩关节解剖支架，通过3枚经过骨折断端的螺纹钉与外支架相连接，起到非常好的稳定固定作用。其设计基于张力导向固定器(Tension Guide Fixator，TGF)的原理^[17]，根据牛顿第三定律，即物体间的力是相互的，肩部运动所产生骨折断端移位的力量，通过固定针而产生相等的对骨折断端骨块间的加压力，提高了固定稳定性和骨折的愈合率。而外固定支架不但能防止固定钉的退出，还通过外张力带的作用，防止了肱骨近端骨折最容易出现的肱骨头内翻倾向^[18] 。
经本组病例总结，新型肩部外固定支架的适应证包括2部分肱骨外科颈骨折，2部分大结节骨折，3部分大结节骨折合并外科颈骨折，外翻压缩4部分骨折。由于外翻压缩4部分骨折内侧铰链保持完整，保护了肱骨头的血运，所以肱骨头无菌性坏死的概率较低。本组病例通过闭合复位，未出现肱骨头坏死的情况。
3.2 内固定材料的应用
3.2.1 肱骨近端锁定钢板内固定肱骨近端骨折的内固定目的是尽量达到骨折的解剖复位、维持骨折复位的稳定和恢复肩关节的活动功能^[19-20]。传统钢板固定尽管也取得了较好的临床疗效，但传统钢板本身比较薄弱，在局部较强的剪切、扭转及内翻等应力下再次出现断裂^[21]。因此应用于骨质疏松骨折患者时出现了一些与内固定有关的并发症，最多见的是内固定松动、失败和骨折复位的丢失^[22]。
近年来，随着内固定材料的发展，锁定钢板以其特有的优势已逐渐取代传统钢板并被用来治疗肱骨近端骨折。锁定钢板是近几年问世的治疗肱骨近端骨折的内固定器材及技术，被认为是治疗肱骨近端骨折的一个里程碑^[23]。与传统钢板相比，锁定钢板作为一个成角稳定系统，它可以为肱骨近端骨折块提供更加牢固的固定，明显增强了内固定物的抗拔出能力，尤其是骨质疏松性骨折具有明显优势，且允许患者术后早期进行功能锻炼^[24]。陈云苏等^[25]将肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效与传统钢板进行比较，分别于内固定后6周、12周、1年随访肩关节功能、骨折愈合及肱骨头坏死情况，发现锁定钢板治疗组的钢板螺丝钉松动发生率、术后肩关节评分均优于传统钢板治疗组，锁定钢板相比传统钢板在治疗老年骨质疏松患者的肱骨近端骨折方面具有明显的优势。
尽管锁定钢板对骨折断端的稳定性较传统钢板已显著增强，并且锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中具有一定优势，但也不能盲目推崇锁定钢板^[26]。锁定钢板治疗肱骨近端骨折的并发症已逐渐出现，并引起一些国内外学者的注意^[27]。最常见的是由于忽视了内侧缺乏有效支撑的问题，最终仍导致锁定钢板断裂和骨折不愈合，其他并发症如螺钉穿入关节内、肱骨头缺血性坏死、骨折复位丢失和畸形愈合等，并认为骨折复位不良和缺乏内侧支撑可能是导致失败的原因^[28]。重视恢复或重建肱骨近端内侧皮质的支撑问题已引起许多学者的注意，并认为其可能是影响锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效的一个重要因素^[29-30]。锁定钢板放置于张力侧以对抗骨折块间的内翻趋势，内侧必须有良好的支撑传递应力^[31]。当内侧柱缺乏足够支撑时，外侧钢板承受的应力将明显增加，容易造成复位丢失和内固定失败^[32]。而且目前，可以用来恢复内侧柱支撑的方法并不多。因此，锁定钢板并不能成功的治疗所有肱骨近端骨折。
3.2.2 肱骨近端髓内针内固定鉴于肱骨近端骨折的特点，采用髓内针进行肱骨近端骨折的内固定，是一种专门为肱骨近端骨折设计的内固定材料，其中带锁髓内针临床应用较多^[33]。临床研究表明髓内针固定通其他治疗方法相比具有骨折畸形愈合发生少，改善功能，可早期进行康复训练，并发症少等优越性^[34]。刘志强等^[35]探讨应用肱骨近端髓内针内固定治疗肱骨近端骨折伴肱骨干部骨折的临床疗效。将收治12例肱骨近端两部分骨折伴肱骨干骨折的患者，皆给予骨折闭合复位肱骨髓内针内固定。结果指出对于肱骨近端两部分骨折伴肱骨干骨折患者，肱骨近端髓内针具有一次性解决多处骨折，减少手术创伤，不增加感染风险，临床应用优势明显的特点。同时研究人员也发现肱骨近端锁定型髓内针出现多创口，操作复杂，远端锁钉不易瞄准等缺点^[36]。
3.3 小结新型交汇穿钉外固定支架具有稳定的骨折断端固定，防止了继发性内固定松动，允许患者早期进行功能锻炼，避免了钢板的应力遮挡作用，达到骨折早期愈合的效果，值得在临床中广泛推广。闭合复位穿钉技术学习曲线较长，其进钉点及进钉角度的掌握需要有多年经验的临床医师独立完成，避免因穿钉不当导致对关节面及血管神经的损伤。采用交汇螺纹钉固定与外固定支架结合，呈弓状固定，可有效防止出现内翻畸形及前成角所导致的肩袖力量减弱及前屈外展受限。大结节的复位非常重要，移位大于5 mm或者大结节移位至关节面以上水平，会导致外展力量很差及大结节与喙突的下表面形成撞击如果大结节骨折块很小或粉碎，难以进行闭合复位及穿钉，可以选用其他固定方法治疗。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

新型闭合交汇穿钉外固定支架修复肱骨近端骨折：6个月随访

Novel closed intersection nailing external fixation repairs proximal humerus fractures: 6-month follow-up

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 2

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[2]	徐峰, 康辉, 魏坦军, 席金涛. 椎弓根螺钉不同固定方法治疗胸腰椎骨折的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1313-1317.
[3]	张同同, 王中华, 文杰, 宋玉鑫, 刘林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[4]	杜秀鹏, 杨朝晖. 65岁以下嵌插型股骨颈骨折初始畸形程度对颈缩短的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1410-1416.
[5]	张尚普, 鞠晓东, 宋恒义, 董智, 王晨, 孙国栋. 关节镜下带线锚钉缝线桥缝合固定治疗肩锁关节脱位[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1417-1422.
[6]	梁彦, 赵永飞, 徐帅, 朱震奇, 王凯丰, 刘海鹰, 毛克亚. 影像学评估高选择性神经根封闭辅助退行性脊柱侧凸短节段固定融合的效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1423-1427.
[7]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[8]	王德斌, 毕郑刚. 尺骨鹰嘴骨折-脱位解剖力学、损伤特点、固定修复及3D技术应用的相关问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1446-1451.
[9]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[10]	袁俊, 杨家福. 局部氨甲环酸浸润在非骨水泥全膝关节置换过程中止血效果的评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 873-877.
[11]	侯广原, 张继学, 张志军, 孟祥晖, 段文, 高维陆. 骨水泥强化椎弓根螺钉内固定治疗伴骨质疏松腰椎退行性疾病的1年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 878-883.
[12]	和利, 田维, 徐嵩, 赵晓宇, 苗军, 贾健. 影响髂腰内固定治疗创伤性脊柱骨盆分离疗效的因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 884-889.
[13]	杨卫强, 丁童, 杨卫可, 蒋振刚. 组合式可变应力接骨板内固定干预山羊股骨骨折断端的骨组织细胞功能及骨密度变化[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 890-894.
[14]	张磊, 马丽, 扶世杰, 周鑫, 喻林, 郭晓光. 肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 895-900.
[15]	袁新平, 邵艳波, 吴超, 汪剑龄, 童梁成, 李颖. 骨折端CT扫描参数个性化微分建模仿真目标骨段的准确性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 912-916.