应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.47.006

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (47): 7575-7582.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.47.006

• 组织工程口腔材料 tissue-engineered oral materials • 上一篇下一篇

应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化

黄娜，吴锋，李平，刘子平，林炬，唐尤超，王远勤

暨南大学医学院附属惠州口腔医院•惠州口腔医院，广东省惠州市 516000

收稿日期:2015-08-31 出版日期:2015-11-19 发布日期:2015-11-19
通讯作者: 王远勤，主任医师，暨南大学医学院附属惠州口腔医院?惠州口腔医院，广东省惠州市516000
作者简介:黄娜，女，1982年生，海南省三亚市人，汉族，硕士，主治医师，主要从事口腔种植学研究。
基金资助:
2014惠州市科技计划项目(2014Y112)

Application of concentrated growth factor in maxillary sinus lift: variation in peri-implant bone levels

Huang Na, Wu Feng, Li Ping, Liu Zi-ping, Lin Ju, Tang You-chao, Wang Yuan-qin

Huizhou Stomatological Hospital, School of Medicine, Jinan University, Huizhou 516000, Guangdong Province, China

Received:2015-08-31 Online:2015-11-19 Published:2015-11-19
Contact: Wang Yuan-qin, Chief physician, Huizhou Stomatological Hospital, School of Medicine, Jinan University, Huizhou 516000, Guangdong Province, China
About author:Huang Na, Master, Attending physician, Huizhou Stomatological Hospital, School of Medicine, Jinan University, Huizhou 516000, Guangdong Province, China
Supported by:
the Science and Technology Plan Project of Huizhou City in 2014, No. 2014Y112

摘要/Abstract

摘要：

背景：许多实验和临床研究报道不使用植骨材料而单纯采用患者静脉血、可吸收胶原海绵、富纤维蛋白凝块等均可促进新骨形成，那么只移植浓缩生长因子在上颌窦内提升中是否也能有效地促进骨再生？

目的：以浓缩生长因子作为移植材料行上颌窦内提升，观察种植体周围骨水平的改变。

方法：纳入26例患者，其中男14例，女12例，年龄35-73岁，均以自体浓缩生长因子作为移植材料行上颌窦内提升，同期植入Astra Tech种植体。按随访时间分为6-12个月组、13-18个月组与18个月以上组，按术前剩余牙槽骨高度分为≤5 mm组、5-7 mm组与≥7 mm组，按术后上颌窦提升高度分为≤2 mm组、2.0-3.0 mm组与≥3 mm组，随访观察种植体存留率与边缘骨水平变化。

结果与结论：共植入种植体44 枚，修复后随访6-18个月，43枚种植体修复成功，种植体存留率为98%。不同随访时间组间近、远中边缘骨水平改变比较差异无显著性意义，显示以浓缩生长因子作为移植材料行上颌窦内提升在随访6-18个月内能形成良好骨结合。不同剩余牙槽骨高度组间的近、远中边缘骨水平改变比较差异无显著性意义，不同窦底提升高度组间的近、远中边缘骨水平改变比较差异无显著性意义，说明剩余牙槽骨高度与上颌窦提升高度对种植体周骨组织形成无明显影响。表明在上颌窦内提升时使用浓缩生长因子移植材料同期植入种植体存留率高，种植体周围牙槽骨稳定，长期效果有待进一步观察。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 生物材料, 口腔生物材料, 浓缩生长因子纤维蛋白膜, 上颌窦内提升, 同期种植, 边缘骨水平

Abstract:

BACKGROUND: Many experiments and clinical studies have reported that venous blood, absorbable collagen sponge and rich fibrin clot, without the use of bone graft material, can all promote new bone formation; therefore, whether only transplanting concentrated growth factor in the maxillary sinus lift could effectively promote bone regeneration?

OBJECTIVE: To conduct the maxillary sinus lift with concentrated growth factor as the graft material, and to observe the peri-implant bone level change.

METHODS: Totally 26 patients were involved, including 14 males and 12 females, aged 35-73 years. Maxillary sinus lift was conducted and autologous concentrated growth factor was taken as the graft material. Astra Tech implants were implanted simultaneously. Patients were divided into 6-12 months, 13-18 months and > 18 months groups according to the follow-up time. Patients were divided into ≤ 5 mm, 5-7 mm, and ≥ 7 mm groups according to the preoperative alveolar bone height. Patients were divided into ≤ 2 mm, 2.0-3.0 mm, and ≥3 mm groups according to the postoperative maxillary sinus lift height. The survival rate of implants and marginal bone level changes were observed during the follow-up.

RESULTS AND CONCLUSION: Totally 44 implants were implanted, of which 43 implants were considered as successful repair during the 6-18 months of postoperative follow-up. The survival rate of implants was 98%. There were no significant differences in the changes of mesial, distal and middle marginal bone levels between different follow-up time groups. The maxillary sinus lift with transplantation of concentrated growth factor resulted in a good osseointegration within 6-18 months post-operation. In addition, no significant differences were found in the changes of mesial, distal and middle marginal bone levels between different residual alveolar bone height groups, as well as between different maxillary sinus lift height groups. It showed that the residual alveolar bone height and maxillary sinus lifting height had no significant effect on the peri-implant bone formation. Briefly, these findings demonstrate that the maxillary sinus lift with concentrated growth factor transplantation can result in a high survival rate of implants that are simultaneous implanted, and the alveolar bone around the implant is stable. But the long-term effect needs further observation.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

Key words: Biocompatible Materials, Maxillary Sinus, Dental Implantation, Dental Implants, Alveolar Process, Tissue Engineering

黄娜，吴锋，李平，刘子平，林炬，唐尤超，王远勤. 应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(47): 7575-7582.

Huang Na, Wu Feng, Li Ping, Liu Zi-ping, Lin Ju, Tang You-chao, Wang Yuan-qin. Application of concentrated growth factor in maxillary sinus lift: variation in peri-implant bone levels[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(47): 7575-7582.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析 26例患者均进入结果分析。

2.2 随访情况按照术前计划，26例患者共植入44枚Astra种植体，种植体类型、数目和分布见表1，2。在种植手术中，根据Lekholm 和Zarb 分类法评估骨质^[3]，无Ⅰ类骨质，7枚种植体(16%)种植位点为Ⅱ类骨质，28枚种植体(64%)种植位点为Ⅲ类骨质，9枚种植体(20%)种植位点为Ⅳ类骨。通过上颌窦内提升器械的逐级挤压、极差预备和密集螺纹的种植体颈部设计，所有种植体达到了良好的初期稳定性，大部分种植体能够承受20 N的扭矩。有1枚种植体在Ⅱ期修复基台旋紧时候无稳定性发生了松动，留待观察2个月后稳定性欠佳并予以拔除，其余43枚种植体在4个月后使用25 N•cm 旋紧基台时无松动，患者无不适主诉，修复后种植体冠咀嚼功能良好。种植体负载后观察6-18个月，43枚种植体达到了成功标准。

2.3 种植体存留率有1枚种植体在Ⅱ期修复基台旋紧时候发生了松动并予以拔除，其余43枚种植体成功负载，临床观察随访(12.5±5.5)个月，患者无不良自觉症状，种植体稳定，骨结合状况良好，各时期影像学检查未发现种植体周围有低密度影，种植体的存留率为98%。

2.4 影像学检查结果

按随访时间分组：近、远中边缘骨水平变化分别为(-0.13±0.71)，(-0.06±0.65) mm，各组近、远中边缘骨水平变化见表3，4。组内及组间边缘骨水平变化比较差异均无显著性意义。

按剩余牙槽骨高度分组：测量种植手术时种植体植入近远中侧牙槽骨高度为3.06-8.87 mm ，平均(6.5±1.7)mm；近中牙槽骨高度为(6.3±1.3) mm，远中牙槽骨高度为 (6.7±2.0) mm。近、远中剩余牙槽骨差别幅度大，最大达到3.8 mm。各组间剩余牙槽骨高度变化比较差异均无显著性意义，见表5。

按上颌窦底提升高度分组：各组间剩余牙槽骨高度变化比较差异均无显著性意义，见表6。

上颌窦内新骨获得量：近远中均值为(3.2±1.5) mm，其中近中为(3.5±1.4) mm，远中为(2.9±1.6) mm；近中、远中最少新骨获得量分别为0.8 mm和0.1 mm；近中、远中最多新骨获得量分别为5.7 mm和5.3 mm；种植体86个侧面中的48个侧面(59%)获得了3 mm以上的骨量，更多的上颌窦内新骨获得量的细节见表7。

2.5 不良反应种植后，有1例患者发生了鼻出血，2例患者有鼻塞症状并持续数天，其他患者愈合良好，无过多主观症状。所有植体未发生上颌窦黏膜穿孔、上颌窦感染等并发症。2.6 典型病例锥形束CT图像见图1。

参考文献

[1] Dohan Ehrenfest DM,Rasmusson L,Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: From pure platelet-rich plasma (p-prp) to leucocyte-and platelet-rich fibrin (l-prf). Trends Biotechnol.2009;27(3):158-167.

[2] Cochran DL,Buser D,Ten Bruggenkate CM,et al.The use of reduced healing times on iti® implants with a sandblasted and acid-etched (sla) surface. Clin Oral Implants Res.2002;13(2): 144-153.

[3] Lindh C,Petersson A,Rohlin M.Assessment of the trabecular pattern before endosseous implant treatment: Diagnostic outcome of periapical radiography in the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1996;82(3):335-343.

[4] Summers RB.The osteotome technique: Part 3--less invasive methods of elevating the sinus floor. Compendium. 1994; 15(6):698, 700.

[5] Nedir R,Bischof M,Vazquez L,et al.Osteotome sinus floor elevation without grafting material: A 1‐year prospective pilot study with iti implants.Clin Oral Implants Res. 2006; 17(6): 679-686.

[6] Rosen PS,Summers R,Mellado JR,et al.The bone-added osteotome sinus floor elevation technique : Multicenter retrospective report of consecutively treated patients. Int J Oral Maxillofac Implants.1999;14(6):853-858.

[7] 符志锋,郭庆平,繆颖.上颌窦内外提升不植骨替代材料同期种植牙:随访周围骨量及稳定性的变化[J].中国组织工程研究,2015, 19(3): 394-398.

[8] Palma VC,Magro-Filho O,de Oliveria JA,et al.Bone reformation and implant integration following maxillary sinus membrane elevation: An experimental study in primates.Clin Implant Dent Relat Res.2006;8(1):11-24.

[9] Lundgren S,Anderson S,Gualini F,et al.Bone reformation with sinus membrane elevation: A new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation.Clin Implant Dent Relat Res.2004;6(3):165-173.

[10] Hatano N, Sennerby L, Lundgren S. Maxillary sinus augmentation using sinus membrane elevation and peripheral venous blood for implant‐supported rehabilitation of the atrophic posterior maxilla: Case series.Clin Implant Dent Relat Res.2007;9(3): 150-155.

[11] Sohn DS,Kim WS,An KM,et al.Comparative histomorphometric analysis of maxillary sinus augmentation with and without bone grafting in rabbit.Implant Dent.2010;19(3): 259-270.

[12] Esposito M,Grusovin MG,Rees J,et al.Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: A cochrane systematic.Eur J Oral Implantol.2010; 3(1): 7-26.

[13] Si MS,Mo JJ,Zhuang LF,et al.Osteotome sinus floor elevation with and without grafting: An animal study in labrador dogs.Clin Oral Implants Res.2013;26(2):197-203.

[14] Rodella LF,Favero G,Boninsegna R,et al.Growth factors, cd34 positive cells, and fibrin network analysis in concentrated growth factors fraction. Microsc Res Tech.2011; 74(8):772-777.

[15] 柳宏志,邹高峰,王天祥,等.浓缩生长因子促进犬软组织损伤修复的实验研究[J].口腔颌面外科杂志,2013,23(1):28-31.

[16] Dohan DM.Platelet-rich fibrin (prf): A second-generation platelet concentrate. Part i: Technological concepts and evolution.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(3):e37-44.

[17] Choukroun J,Diss A,Simonpieri A,et al.Platelet-rich fibrin (prf): A second-generation platelet concentrate. Part iv: Clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2006;101(3):e56-e60.

[18] Kim TH,Kim SH,Sándor GK,et al.Comparison of platelet-rich plasma (prp), platelet-rich fibrin (prf), and concentrated growth factor (cgf) in rabbit-skull defect healing.Arch Oral Biol.2014;59(5):550-558.

[19] Choukroun J. Platelet-rich fibrin (prf): A second-generation platelet concentrate. Part v: Histologic evaluations of prf effects on bone allograft maturation in sinus lift.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2006;101(3):299-303.

[20] Sohn DS.Bone regeneration in the maxillary sinus using an autologous fibrin-rich block with concentrated growth factors alone.Implant Dent.2011;20(5):389-395.

[21] Kim JM.Minimally invasive sinus augmentation using ultrasonic piezoelectric vibration and hydraulic pressure: A multicenter retrospective study. Implant Dent. 2012; 21(6):536-542.

[22] Tan WC,Lang NP,Zwahlen M,et al.A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Part ii: Transalveolar technique.J Clin Periodontol.2008;35(8 Suppl):241-254.

[23] Reiser GM,Rabinovitz Z,Bruno J,et al.Evaluation of maxillary sinus membrane response following elevation with the crestal osteotome technique in human cadavers. Int J Oral Maxillofac Implants.2001;16(6):833-840.

[24] Nkenke E,Schlegel A,Schultze-Mosgau S,et al.The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: A preliminary prospective study.Int J Oral Maxillofac Implants. 2001; 17(4):557-566.

[25] Nkenke E,Schlegel A,Schultze-Mosgau S,et al.The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: A preliminary prospective study.Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(4):557-566.

[26] Doud Galli SK,Lebowitz RA,Giacchi RJ,et al.Chronic sinusitis complicating sinus lift surgery.Am J Rhinol.2001;15(3):181-186.

[27] Cavicchia F,Bravi F,Petrelli G.Localized augmentation of the maxillary sinus floor through a coronal approach for the placement of implants.Clin Implant Dent Relat Res. 2001;21(5): 475-485.

[28] Abrahamsson I,Berglundh T.Tissue characteristics at microthreaded implants: An experimental study in dogs.Clin Implant Dent Relat Res.2006;8(3):107-113.

[29] Diss A,Dohan DM,Mouhyi J,et al.Osteotome sinus floor elevation using choukroun's platelet-rich fibrin as grafting material: A 1-year prospective pilot study with microthreaded implants.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 105(5):572–579.

[30] Toffler M.Osteotome-mediated sinus floor elevation using only platelet-rich fibrin: An early report on 110 patients.Implant Dent.2010;19(5):447-456.

[31] Kanayama T,Sigetomi T,Sato H,et al.Crestal approach sinus floor elevation in atrophic posterior maxilla using only platelet rich fibrin as grafting material: A computed tomography evaluation of 2 cases. J Oral MaxillofacSurgery Med Pathol.2013.

[32] Choukroun J.Platelet-rich fibrin (prf): A second-generation platelet concentrate. Part iv: Clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2006; 101(3):e56-e60.

[33] Sohn DS,Heo JU,Kwak DH,et al.Bone regeneration in the maxillary sinus using an autologous fibrin-rich block with concentrated growth factors alone.Implant Dent.2011;20(5):389-395.

[34] Tajima N.Evaluation of sinus floor augmentation with simultaneous implant placement using platelet-rich fibrin as sole grafting material.Int J Oral Maxillofac Implants. 2013; 28(1):77-83.

[35] Simonpieri A,Choukroun J,Del CM,et al.Simultaneous sinus-lift and implantation using microthreaded implants and leukocyte- and platelet-rich fibrin as sole grafting material: A six-year experience.Implant Dent.2011;20(1):2-12.

[36] Toffler M.Osteotome-mediated sinus floor elevation: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants.2004;19(2):266-273.

引言

上颌无牙颌后牙区因牙槽骨萎缩、上颌窦气化、骨质疏松等问题造成骨量不足一直被视为种植的危险区域。采用上颌窦提升联合植骨拓宽了该区域种植的适应证，解决了骨量不足无法种植的难题。上颌窦提升根据手术路径分为从侧方入路的外提升和从牙槽嵴顶入路的内提升。因上颌窦内提升手术创伤小、术后并发症少，在剩余牙槽骨高度能满足种植体初期稳定性的前提下，上颌窦内提升被视为上颌窦提升的首选术式。引导性骨再生手术是种植外科常用的增加骨量方法。根据上颌后牙术区剩余牙槽骨高度和骨密度的不同，选择相应的植骨材料，称之为上颌窦内提升植骨；选择不填入任何植骨材料称之为单纯上颌窦内提升。临床上在上颌窦内提升中，通常联合骨代用品进行骨增量以便种植体植入，但昂贵的植骨费用和过长的骨整合时间给患者带来明显的不适和不便。然而，对于是否必须通过植骨来维持一定的空间让新骨形成仍存在争论。一些临床研究发现，在单纯上颌窦内提升的病例中同样有一定量的新骨形成，但由于缺少临床随机对照试验，对于上颌后牙区剩余牙槽骨高度不足病例的治疗上仍然没有一致的结论。

一种新型的生物修补材料浓缩生长因子逐渐被应用于临床，它是第2代血小板的浓缩物，最早由Sacco于2006年提出，含有高浓度的各类生长因子及纤维蛋白，已有无数实验证明其具有改善和增强组织再生的独特性质，是近些年再生医疗领域中组织刺激的新技术^[1]。有许多实验和临床研究报道了不需要植骨材料的上颌窦内提升，比如患者静脉血、可吸收胶原海绵、富纤维蛋白凝块等单独使用都可以促进骨增量。那么只移植浓缩生长因子在上颌窦内提升中是否也能有效地促进硬组织再生？本研究即为探讨这一思路的临床应用效果，通过影像学手段记录种植体根部骨水平的变化，为推动浓缩生长因子在上颌窦内提升中的临床应用提供科学依据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

材料方法

讨论

1994年，Summers等^[4]介绍了骨挤压技术称之为上颌窦内提升植骨，它是利用上颌窦内提升器械结合植骨材料，使上颌窦黏膜根向移位，从而实现种植体植入长度的增加。这个技术推荐种植体植入区域的剩余牙槽骨高度至少是5-7 mm，该技术的种植体成功率高达95%^[5]。在萎缩的上颌后牙区，该技术存在2个方面的问题，即种植体在萎缩剩余牙槽骨上的稳定性和上颌窦黏膜穿孔的问题。窦黏膜穿孔、死骨形成和上颌窦炎是上颌窦内提升常见并发症。在上颌窦内提升植骨中，没有明确推荐哪种植骨材料更好。同样在Rosen等^[6]的多中心研究中，5种常用植骨材料没有哪一种材料显示更好的结果。有报道指出在上颌窦提升中采用骨移植反而会引起一些术后并发症^[7]，使用植骨材料出现上颌窦黏膜穿孔的概率要高于不植骨组，分析原因推测可能是形状尖刃的移植骨颗粒对上颌窦黏膜有破坏倾向，使用植骨材料更可能增加感染的风险和上颌窦黏膜穿孔率。也有实验研究报道指出，在上颌窦提升中不进行骨移植也可以在人和动物被提升的上颌窦中获得新骨^[8-10]。Sohn等^[11]做了一些动物实验和临床研究，并有临床病理证据显示在上颌窦提升中不使用骨移植材料也有相当可观的新骨形成。Sohn的侧方开窗上颌窦外提升动物实验，实验组不植骨，对照组植骨盖膜，实验结果显示1周后，对照组植入生物膜和Bio-Oss骨粉处并无成骨迹象，第2-8周开始才在 Bio-Oss骨粉颗粒表面成骨，然而实验组上颌窦底和开窗骨块在1周后就开始成骨了。实验结果显示实验组显著成骨，实验组比对照组成骨速度更早、更快、更致密。研究证实了可移动骨块和上颌窦底黏膜具有良好的成骨潜力。在单纯上颌窦提升中，种植体尖端作为提升上颌窦黏膜的帐篷支架，可以很好地维持稳定上颌窦黏膜在一定的高度，在这个密闭的空腔内，具有成骨潜力的窦底皮质骨和上颌窦黏膜就能逐渐成骨。有临床实验表明，在遗留1-5 mm高度的剩余牙槽骨中进行上颌窦底提升，不使用骨移植材料也能形成足够的新生骨来支持种植的功能负重^[12]。在最近的研究中，Si等^[13]单纯上颌窦内提升的临床试验结果显示，种植体伸进上颌窦内高度近远中平均分别为4.6 mm和5.2 mm，窦内新骨获得量是 2.5 mm，1年后在种植体伸入窦内位点处都获得了新生窦内骨，采取上颌窦内提升使用或不使用植骨材料都是可行的，植骨材料对促进黏膜下骨生成和新骨获得并不是必须的，不使用植骨材料时的新骨获得也足够使种植体功能负荷。可是有学者质疑单纯上颌窦内提升技术，因为相较于上颌窦内提升植骨而言其上颌窦黏膜穿孔发生率和上颌窦感染率会增加，且新骨获得量较少。

相对单纯上颌窦内提升所带来的穿孔风险和新骨获得量较少的问题，有研究认为浓缩生长因子可以用来充当上颌窦提升中的移植充填材料，它不仅可以在植体植入时保护窦底黏膜，还可以类似其他植骨材料一样导致较多的新骨获得。浓缩生长因子是生长因子的浓缩物，最初是由Sacco所研发，来源于自体静脉血，制备简单，内含有大量的纤维蛋白及生长因子，而生长因子是一类具有生物活性的介质^[14-15]，它们能够调节和促进细胞的生长与增殖，所以浓缩生长因子有加强和改善组织再生愈合能力的作用。浓缩生长因子还可用于上颌窦提升中的引导性骨再生^[16-17]。Kim等^[18]的动物实验证实了在骨缺损区单纯加入富血小板血浆、富血小板纤维蛋白、浓缩生长因子等浓缩生长因子凝集物，在前6周可有效促进骨结合的质和量。在本上颌窦内提升的临床研究中仅使用浓缩生长因子作为移植物，浓缩生长因子由患者静脉血制成，并不含任何人工材料或生化材料，如氯化钙凝血酶，所以避免了交叉感染。浓缩生长因子不仅可作为成骨的支架，还可以缓慢释放各种生长因子加速成骨^[19]。Sohn等^[20-21]的实验报道浓缩生长因子可以诱导新骨快速形成，影像学检查结果证实了种植体周围有新骨形成，所以在上颌窦内提升和侧方开窗中，浓缩生长因子可以诱导提升上颌窦膜下方空间中新骨的形成。

在上颌窦内提升中，因为是盲探操作，所以上颌窦黏膜穿孔是最多的外科并发症，穿孔率高达21.4%^[22]，而有些细小穿孔几乎不可能会被检测到。Reiser等^[23]发现上颌窦内提升若达到4.0-5.0 mm甚至6-8 mm时穿孔率为24%，在穿孔直径小于2 mm时，临床医师将难以察觉，而此时若进行骨移植将可能导致移植材料进入上颌窦，增加感染的风险。另外根据Nkenke等^[24]的报道，在上颌窦内提升中植骨组造成黏膜穿孔率要高于不植骨组。在植入植骨材料之前，捏鼻鼓气法是发现穿孔的常用方法之一。然而Nkenke等^[25]的实验发现显微镜下检测到的穿孔情况往往是捏鼻鼓气法检测阴性。在另外一个实验中，在对尸体进行临床模拟上颌窦内提升植骨的实验中，医生创造 4.0-5.0 mm和6-8 mm的剩余牙槽骨高度，在25个位置中，有6个位置穿孔，其中Ⅰ类穿孔是≤2 mm的，Ⅱ类穿孔是≥2 mm的。穿孔后提升的上颌窦失去帐篷状的外形，种植体就会暴露于上颌窦内。这些穿孔还可以引起植骨材料的泄漏，有研究显示10%-20%的穿孔病例会诱发上颌窦炎^[26]。但有学者推测小的穿孔因植骨材料和血凝块的固定而可以被限制住。在Cavicchia等^[27]的研究中为了避免造成Ⅱ类穿孔，上颌窦内提升中不使用任何移植材料或者是仅使用胶原膜代替移植材料。有实验使用6只成年的雌性杂种犬，在犬的双侧上颌窦黏膜人为制造约2 mm长的撕裂孔，在穿孔处使用自体纤维蛋白凝胶组为实验组，使用可吸收胶原膜组为对照组^[28]。2周后进行解剖，原穿孔处显示使用纤维蛋白凝胶的上颌窦黏膜上皮表现了连续性，然而在对照组上颌窦黏膜创口处显示过度的纤维化、炎性渗出和上皮缺损，实验证明了自体纤维蛋白凝胶在修复上颌窦穿孔临床应用的有效性。

针对不使用移植材料的上颌窦提升是否比使用移植材料的上颌窦提升新骨获得量较少的问题，一些学者进行了一系列的研究。Si等^[13]比较了在严重萎缩上颌后牙区牙槽骨的上颌窦提升中使用和不使用骨移植材料的效果，术前剩余牙槽骨平均为(2.4±0.9)mm。这些患者随机分配入组，实验组植入0.25 g Bio-Oss骨粉，上颌窦新骨获得高度(5.0±1.3) mm高于不植骨对照组(3.9±1.0) mm。而在本研究中，新骨获得高度(4-6 mm)类似于Si等研究植入骨粉组的效果，这是否提示了浓缩生长因子作为移植材料，也可类似Bio-Oss等人工骨粉一样获得较多的骨。Diss等^[29]研究了只使用富血小板血浆当移植材料的上颌窦提升，记录了20例患者35枚微螺纹种植体根尖部的影像学改变，他们的平均剩余牙槽骨高度只有6.6 mm (4.8-8 mm)，结果显示平均获得了3.2 mm的骨量。Toffler^[30]在植入138枚种植体的110例患者中记录到了相似的结果，他们平均剩余牙槽骨高度是6.6 mm (4-8 mm)，种植体根方部位平均窦内新骨获得量是3.4 mm (2.5-5 mm)。两项临床研究影像学上都证实了只移植自体纤维蛋白移植物的临床技术可以获得窦内新骨，新形成的窦底皮质骨线清晰可见，显示了客观的新骨生成，所以只植入自体纤维蛋白凝集物生物材料的方法具有很高的可预见性。在Diss等^[29]的研究中，种植体根方的骨获得是靠帐篷状的浓缩生长因子移植物和种植体支撑起来的空间，最初根方获得了近中4.2 mm和远中3.9 mm的新骨获得量。因为纤维蛋白移植物的吸收，12个月后最终上颌窦内近中获得3.5 mm、远中获得 2.9 mm，平均3.2 mm的骨量，生成了影像学可见的新形成上颌窦底。这就意味着在上颌窦黏膜提升中，纤维蛋白膜足够诱导在原上颌窦皮质线上的骨生成，种植体成功率为97.1%。虽然这种方法缺乏足量的临床实验记载，但所有的报道都显示了明显的新骨获得和高的可预见性。在Kanayama等^[31]的临床研究中，所有种植体植入只有 3.7 mm和1.4 mm剩余牙槽骨的病例中，窦内新骨获得的影像学结果与之前的报道类似，近远中分别是5 mm和 6 mm。除了影像学上的评估，他们还从CT上获得纵向数据。这个诊断结论的获得并不仅仅靠影像学上新骨获得高度的评估，还从新上颌窦底的形成来判断。上颌窦内提升种植手术后1个月，新的上颌窦底分界是模糊的，但从6-12个月成骨就逐渐明显，12个月后新的上颌窦底界线就很清楚了。这足以说明只用上颌窦底的黏膜提升足以诱导在原上颌窦底空间以上的窦底骨生成，具有浓缩生物因子的自体纤维蛋白可以增强窦底骨的再生潜能^[19^，^32]。Sohn等^[33]也仅使用浓缩生长因子富纤维蛋白凝块代替骨移植材料进行上颌窦的骨重建，同样获得了良好的预期效果，种植体负荷10个月后的成功率是98.2%。有些临床报道描述了只使用自体纤维蛋白的侧方开窗上颌窦提升^[32-34]，这些研究的病例都是严重上颌牙槽骨萎缩患者，使用约5片自体纤维蛋白富血小板凝集物压缩成生物膜填充侧方开窗提升的上颌窦^[35]，在随访期没有种植体失败，新骨获得非常显著，有7-12 mm。而本研究选择2-4张浓缩生长因子膜，新骨获得量(4-6 mm)比上述报道的7-12 mm小的多，推测原因是使用的生物膜有限，但至今还未有明确的结论显示新骨获得量与生物膜的使用量呈正相关性。

上颌窦提升植骨推荐愈合时间是6-9个月。而在上颌窦侧方开窗中，有研究发现使用自体纤维蛋白富血小板血浆和同种异体冻干骨混合可以减少骨结合时间，从组织学角度来说，这种愈合时间可以缩短至4个月。Toffler^[36]观察到行上颌窦内提升植骨手术，种植体失败的最大影响因素不是种植体的表面处理，而是种植位点的剩余牙槽骨高度，推荐6-9个月的愈合期。目前还不确定上颌窦提升的种植体负载时机是受剩余牙槽骨高度还是上颌窦内新骨获得量影响。有氟化改良种植体的表面处理可以在种植体植入早期促进骨结合。Diss等^[29]的研究提示8.3周足够微螺纹设计种植体在剩余牙槽骨高度有限的情况下对抗25 N·cm的扭力。本研究选择种植体负载时机在16周左右，比Diss实验8.3周多了约1倍的时间，安全系数增高。实验病例即使是在上颌骨剩余骨高度小于5 mm的情况下也能获得良好的初期稳定性，一方面原因是因为采用Astra Tech种植体，其颈部微螺纹和有锥度骨压缩功能的设计，可以达到更好的初期稳定性，有效改善骨结合^[28]。本研究在患者牙槽嵴宽度容许的情况下，尽量选择了宽颈种植体。因为有研究表明在垂直骨量足够的情况下，增加种植体长度并不会明显增加种植体的初期稳定性，而增宽直径却可以有效增加种植体和骨皮质的接触面积，有利于种植体的轴向承力。因此在种植体长度能保证初期稳定性的前提下，增加种植体宽度比延长其长度更为重要。另一方面是采用了骨挤压，增加了种植体周围的骨密度，提高种植体植入时的初期稳定性。本临床研究中，43枚种植体植入至基台加载25 N·cm 扭力旋紧时间平均为4.5个月，种植体能抵御此力矩且无松动和疼痛主诉，临床观察6-18个月，种植修复体咀嚼功能良好，无不良反应。但在前瞻性研究中，试验结果仅是1年半负重，还未能完全通过临床检测，需要长期追踪观察。

如前所述，上颌窦内提升的两个风险因素分别是有限的剩余牙槽骨高度和上颌窦黏膜穿孔。在萎缩的上颌，长种植体会导致穿孔率增加。而在本研究中没有发现上颌窦黏膜穿孔，是因为浓缩生长因子能保护上颌窦黏膜，减少穿孔。在没有被发现的穿孔中，纤维蛋白基质可以帮助创口闭合和黏膜的修复^[29-30]，显著降低了风险和隐患。目前的上颌窦提升，如果可以避免使用颗粒状骨移植材料，就可以减少移植材料泄漏到上颌窦，避免引起上颌窦感染的风险。所以，只使用浓缩生长因子的上颌窦内提升种植，是有利于在萎缩上颌后牙区种植成功的。Rosen等^[6]指出添加移植材料并不会影响存活率，最重要影响因素是剩余牙槽骨高度。当剩余牙槽骨高度是5 mm或大于5 mm时，存活率是96%；当剩余牙槽骨高度只有4 mm或更少时，存活率是85.7%。这也许归因于植体的初期稳定性难以从非常有限的剩余牙槽骨高度中获得。在本研究中，通过使用较小顶端带锥度的上颌窦内提升器械和锥度种植体来克服这个难题，使用上颌窦提升器械代替骨钻在萎缩上颌制备理想的种植体骨床，在种植体骨接触界面创造更为致密的骨，改善种植体与骨的初期接触；锥度种植体不像传统种植体一样切割骨骼，而是像螺丝锥一样轻轻压入骨骼，这种骨压缩功能可以提供很高的初期稳定性。

本研究组内及组间比较边缘骨水平的变化差异无显著性意义，显示种植体在随访时间6-18个月内均能形成良好的骨结合，种植修复体均能正常行使功能，说明浓缩生长因子作为移植材料行上颌窦内提升能形成良好骨结合。按术前剩余牙槽骨高度及术后窦底提升高度分别分为组比较近、远中边缘骨水平变化，结果显示差异均无显著性意义，提示在此范围内的剩余牙槽骨高度与上颌窦提升高度对种植体周骨组织形成影响无差异，与种植体边缘骨水平的维持没有直接关系。

在以浓缩生长因子为移植材料的上颌窦内提升实验中，有如下优点：不需要采取介入性的手术或不需要异体或自体骨；小的穿孔可以使用纤维蛋白凝胶达到完全自愈；防止植骨材料溢到上颌窦引起上颌窦炎；经济；使用浓缩生长因子移植材料可以使得窦内扩张得更大，在提升中起到了缓冲作用。上颌窦内提升使用浓缩生长因子可以创造更可观的新骨生成空间。本临床研究上颌窦提升幅度为(3.9±1.6) mm，术后4个月上颌窦新骨获得量为(3.2±1.5) mm，种植体颈部边缘骨吸收平均为(0.9±0.5) mm，与现有的报道一致。但由于追踪时间及样本量等诸多条件限制，引进这种新方法，仍需对浓缩生长因子在上颌窦内提升中的应用进行更深入和更多的临床追踪观察及进一步相关研究。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

应用浓缩生长因子行上颌窦内提升后种植体周围骨变化

Application of concentrated growth factor in maxillary sinus lift: variation in peri-implant bone levels

PDF

可视化

被引次数

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 8

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	李黎, 马力. 磁性壳聚糖微球固定化乳糖酶及其酶学性质[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(4): 576-581.
[2]	刘鋆, 杨龙, 王伟宇, 周玉虎, 吴颖, 卢涛, 舒莉萍, 马敏先, 叶川. 聚3-羟基丁酸酯4-羟基丁酸酯/聚乙二醇/氧化石墨烯组织工程支架的制备和性能评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3466-3472.
[3]	周安琪, 唐渝菲, 吴秉峰, 向琳. 骨膜组织工程设计：共性与个性的结合[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3551-3557.
[4]	郎丽敏, 何生, 姜增誉, 胡奕奕, 张智星, 梁敏茜. 导电复合材料在心肌梗死组织工程治疗领域的应用进展[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3584-3590.
[5]	解健, 苏俭生. 静电纺丝取向纳米纤维作为组织工程生物支架的优势与特征[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(16): 2575-2581.
[6]	纪琦, 喻正文, 张剑. 3D打印金属基生物材料工艺和临床应用的问题与趋势[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(16): 2597-2604.
[7]	宋涯含, 吴云霞, 范道洋. 基于VOSviewer生物医学领域3D打印的知识图谱分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2385-2393.
[8]	钱楠楠, 张潜, 杨睿, 敖俊, 章涛. 间充质干细胞治疗脊髓损伤：细胞治疗及联合新药和生物材料[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(13): 2114-2120.
[9]	罗雅馨, 毕浩然, 陈晓旭, 杨琨. 细胞外基质与组织的再生与修复[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(11): 1785-1790.
[10]	贾巍, 张满栋, 陈维毅, 王晨艳, 郭媛. 股骨假体材料对人工膝关节置换性能的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(10): 1477-1481.
[11]	王倩, 李璐, 舒静媛, 董志恒, 靳友士, 王青山. 氧化锆基纳米羟基磷灰石功能梯度生物材料的微观形貌和物相分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(10): 1517-1521.
[12]	杨亚楠, 李峻峰, 王立, 刘恒全, 赖雪飞. 柠檬酸钙：一种有趣的有机钙生物医用材料[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(10): 1609-1615.
[13]	王刚, 李东辉, 白志明. 长段输尿管损伤替代治疗的方法、材料及修复重建的演变历程[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(8): 1299-1305.
[14]	李黎, 马力, 李鹤. 磁性壳聚糖微球的制备及表征[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(4): 577-582.
[15]	唐萌萌, 陈和春, 谢宏晨, 张瑜, 谭晓霜, 孙艺璇, 黄毅娜. 聚(L-丙交酯-ε-己内酯)/交联聚乙烯吡咯烷酮输尿管支架植入大鼠膀胱后的组织相容性[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(4): 583-588.