人工半肩关节置换和钢板置入修复老年复杂肱骨近端骨折：肩关节功能比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.26.011

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (26): 4153-4157.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.26.011

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人工半肩关节置换和钢板置入修复老年复杂肱骨近端骨折：肩关节功能比较

张波，韦冰丹，甘坤宁，崔向荣，熊凯，黄克

南宁市第二人民医院创伤骨科手外科，广西壮族自治区南宁市 530031

收稿日期:2015-04-21 出版日期:2015-06-25 发布日期:2015-06-25
通讯作者: 黄克，主任医师，南宁市第二人民医院，广西壮族自治区南宁市
作者简介:张波，男，1976年生，广西壮族自治区玉林市人，汉族，副主任医师，主要从事创伤骨科手外科的临床诊治及周围神经损伤修复方面的研究。
基金资助:
广西卫生厅自筹基金项目(Z2013678)

Hemiarthroplasty versus plate fixation for complex proximal humeral fracture in the elderly: shoulder joint function

Zhang Bo, Wei Bing-dan, Gan Kun-ning, Cui Xiang-rong, Xiong Kai, Huang Ke

Department of Orthopedic Trauma and Hand Surgery, Nanning Municipal Second People’s Hospital, Nanning 530031, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Received:2015-04-21 Online:2015-06-25 Published:2015-06-25
Contact: Huang Ke, Chief physician, Department of Orthopedic Trauma and Hand Surgery, Nanning Municipal Second People’s Hospital, Nanning 530031, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
About author:Zhang Bo, Associate chief physician, Department of Orthopedic Trauma and Hand Surgery, Nanning Municipal Second People’s Hospital, Nanning 530031, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Supported by:
the Guangxi Health Department Raised Fund Project, No. Z2013678

摘要/Abstract

摘要：

背景：老年肱骨近端粉碎性骨折的修复方法临床尚存在争议。
目的：对比人工半肩关节置换与肱骨近端锁定钢板置入内固定修复老年肱骨近端复杂骨折的肩关节功能恢复情况。
方法：回顾性分析2012年10月至2014年10月收治的老年肱骨近端复杂骨折患者22例，12例行人工半肩关节置换，10例行肱骨近端锁定钢板置入内固定。所有患者均进行治疗后随访，随访期内复查X射线片，并通过Neer评分评估肩关节功能恢复情况。
结果与结论：末次随访，人工半肩关节置换组未见假体松动及肱骨头缺血坏死，Neer评分(81±5)分；肱骨近端锁定钢板内固定组内固定松动4例，肱骨头缺血坏死3例， Neer评分(69±5)分，组间差异有显著性意义(P < 0.05)。在修复过程中，人工半肩关节置换组的平均手术时间低于肱骨近端锁定钢板内固定组，出血量前者高于后者，但组间差异无显著性意义(P > 0.05)。提示肱骨近端锁定钢板置入内固定与人工半肩关节置换均为肱骨近端复杂骨折有效的修复手段，但人工半肩关节置换可更早的进行功能锻炼，肩关节恢复也较好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 人工假体, 复杂肱骨近端骨折, 人工半肩关节置换, 肱骨近端锁定钢板, 内固定, 疗效

Abstract:

BACKGROUND: The repair method of proximal humeral comminuted fractures in the elderly remains controversial.
OBJECTIVE: To compare the recovery of shoulder joint function using the hemiarthroplasty of shoulder and locking proximal humeral plate fixation for complex proximal humeral fracture in the elderly.
METHODS: A total of 22 elderly patients with complex proximal humeral fracture, who were treated from October 2012 to October 2014, were retrospectively analyzed. 12 cases underwent hemiarthroplasty, and 10 cases received locking proximal humeral plate fixation. All patients were followed up after treatment. X-ray films were rechecked during the follow-up. The recovery of shoulder function was evaluated with Neer score.
RESULTS AND CONCLUSION: During final follow-up, no prosthetic loosening or avascular necrosis of humeral head was found in the shoulder hemiarthroplasty group, and the Neer score was (81±5) points. In the locking proximal humeral plate fixation group, there was fixator loosening in four cases and avascular necrosis of humeral head in three cases, and the Neer score was (69±5) points (P < 0.05). During repair, mean operation time was shorter in the shoulder hemiarthroplasty group than in the locking proximal humeral plate fixation group. The amount of bleeding was higher in the shoulder hemiarthroplasty group than in the locking proximal humeral plate fixation group (P > 0.05). These data suggest that locking proximal humeral plate fixation and shoulder hemiarthroplasty are effective repair methods for complex proximal humerus fractures, but the hemiarthroplasty had the advantage of early functional exercise and good recovery of shoulder joint.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Humeral Fractures, Arthroplasty, Replacement, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

张波，韦冰丹，甘坤宁，崔向荣，熊凯，黄克. 人工半肩关节置换和钢板置入修复老年复杂肱骨近端骨折：肩关节功能比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(26): 4153-4157.

Zhang Bo, Wei Bing-dan, Gan Kun-ning, Cui Xiang-rong, Xiong Kai, Huang Ke. Hemiarthroplasty versus plate fixation for complex proximal humeral fracture in the elderly: shoulder joint function[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(26): 4153-4157.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入老年复杂肱骨近端骨折患者22例，根据修复方式分为两组，人工半肩关节置换组12例，锁定钢板内固定组10例。在随访过程中，锁定钢板内固定组10例患者1例死亡，1例失去联系。两组分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较两组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。说明可以进行比较，治疗前的状况不会对后期的疗效产生影响。

2.3 修复效果比较 在修复过程中，人工半肩关节置换组的平均手术时间低于肱骨近端锁定钢板内固定组，出血量前者高于后者，但组间差异无显著性意义(P > 0.05)。

本次试验所有患者均进行治疗后随访，随访时间为6个月-2年。随访期内复查X射线片示：假体位置、角度良好，未见透亮区，无松动；且无关节周围骨折、神经损伤、感染和脱位等并发症。在末次随访中，人工半肩关节置换组未发生内固定松动及肱骨头缺血坏死；锁定钢板内固定组内固定松动4例，肱骨头缺血坏死3例，组间差异有显著性意义(P < 0.05)；末次随访两组Neer评分差异也有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

2.4 典型病例
典型病例1：男，67岁，诊断为肱骨近端粉碎骨折，采用肱骨近端锁定钢板置入内固定，随访1年，骨折愈合良好，但肩关节外展功能受限，见图2。

典型病例2：男，69岁，肱骨近端粉碎骨折，采用肩关节置换，置换后即刻开始功能锻炼，置换后随访1年，功能良好，见图3。

2.5 不良事件 在随访过程中，锁定钢板内固定组10例患者中1例死亡，1例失去联系，死亡原因与肩关节内固定无关。

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引言

随着国内人口步入老龄化阶段，肱骨近端骨折愈发流行，其发病率越来越高，因此引起国内乃至全世界创伤骨科学界的广泛关注和重视。肱骨近端骨折占全身各处发生的全部骨折的5%左右^[1]，好发于女性，为男性的2倍之多[2-4]。肱骨近端骨折大部分不发生移位，或者是仅发生微小的骨折移位，但其中15%-20%是复杂、移位、不稳定骨折^[1]。由于老年人常伴有骨质疏松等基础性疾病，这使肱骨近端骨折的治疗效果一直不太理想。内固定作为较为常用的修复方式，极易导致术后肩关节功能差、肱骨头缺血性坏死等并发症。

自2000年锁定加压接骨板在临床应用以来，肱骨近端锁定接骨板和肱骨近端内锁定系统也相继在全球范围内推出，肱骨近端骨折的治疗取得了突破性的进展^[5-6]。到目前为止，国内外已经有不少关于肱骨近端锁定接骨板/肱骨近端内锁定系统的文献[7-9]，对其生物力学性能和临床疗效及预后进行了深入研究和评价。复杂的、骨质疏松的肱骨近端骨折的难治性主要是由于其骨折性质的不稳定性引起的，而锁定接骨板恰恰可以改善这种不稳定性，从而达到治疗的目的，对患者的早日康复和出院提供充分而肯定的作用^[10-11]。

随着医学的发展，科技的进步，医学界对于人体解剖结构和生物功能不断有着新的认识，人工半肩关节置换(人工肱骨头置换)的出现[12]，为肱骨近端粉碎性骨折患者带来了福音。随着对于假体设计技术不断发展，人工半肩关节置换治疗技术渐渐成熟，因此半肩关节置换在临床复杂的肱骨近端粉碎性骨折治疗的效果得到肯定，该技术也逐渐被医生和患者所接受。大量的临床术后及患者出院后随访的结果充分说明，半肩关节置换可以充分改善患者置换后患肢的功能情况，并且随着半肩关节置换技术本身及所应用材料的不断改善，也使得半肩关节置换能够在缓解患者病痛、肩关节功能的恢复上显现出巨大的优势^[13]。

对于老年肱骨近端粉碎性骨折该选择何种修复方式，目前临床上尚存在争议。文章通过对22例老年复杂肱骨近端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，对比肱骨近端锁定钢板置入内固定与人工半肩关节置换的临床疗效，以期为临床选择修复方式提供一定的指导。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2012年10月至2014年10月在南宁市第二人民医院骨科完成。
对象：采用回顾性分析法，对南宁市第二人民医院创伤骨科2012年10月至2014年10月入院的病例资料进行筛选。
纳入标准：老年肱骨近端骨折合并骨质疏松，符合1999年中国人骨质疏松症建议诊断标准，即低于同性别骨峰龄均值的2个标准差以上。Neer分型三部分及四部分骨折。患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：合并严重内科疾病，不能耐受手术者。
共纳入老年复杂肱骨近端骨折患者22例，根据修复方式分为两组。人工半肩关节置换组12例，其中男7例，女5例；年龄68-83岁，平均(75.2±13.2)岁；按Neer分型：三部分骨折3例，四部分骨折9例。锁定钢板内固定组10例，其中男3例，女7例；年龄66-87岁，平均(77.5±15.8)岁；按Neer分型：三部分骨折3例，四部分骨折7例。在性别、骨折类型和年龄上，组间差异无显著性意义(P > 0.05)。所有患者致伤原因相似，均为跌倒致肩部损伤和车祸损伤，所有患者均在损伤后7 d内接受治疗。患者均有不同程度的骨质疏松。患者出院后均获随访，随访时间为6个月-2年。
材料：本文中所使用的人工肩关节由北京市春力正达医疗器械股份有限公司提供，肱骨近端锁定钢板由浙江科惠医疗器械有限公司提供，材质均为钛合金。假体均具有与生物体内的组织和血液中的生化成分相容，材料不被腐蚀且对生物体不产生毒副作用的特性与能力。
方法：
人工半肩关节置换：患者常规采用全麻方式，均采用三角肌一胸大肌间隙入路，术中完成显露及截骨后注入骨水泥，安装肱骨假体，之后采用钢丝缝合及钢丝张力带将结节部固定于肱骨假体相应位置。置换后患肢悬吊固定，置换后1 d开始适当在健侧上肢辅助下行患侧肩关节被动活动训练，最大旋后前屈控制在13°水平，最大外旋控制在30°。置换后6周经X射线片检查确定结节部愈合后逐渐增加活动角度并开始进行肩关节肌力训练[14]。
肱骨近端锁定钢板置入内固定：术中直视下骨折解剖复位．将内固定锁定钢板以骨折处为中心置于骨干外侧，复位钳固定。分别拧入锁定螺钉。活动患肢上臂，可见内固定固定牢固。无松动。C臂下可见内固定位置可，骨折为解剖复位。
评价指标：
X射线观察：随访期内复查X射线片。
将两组患者在组内随机排序后编号1-22号，人工半肩关节置换组为1-12号，锁定钢板内固定组为13-22号。后由本科室中级职称以上的主管护师进行随访，采用标准的Neer评分调查问卷，统计后进行统计学分析，采用行×列χ2检验。
Neer评分：肩关节Neer评分是应用最为广泛的评分系统，其满分为100分，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖结构的重建(通过术后X射线片)10分。90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，< 70分为差[15]。
主要观察指标：所有患者均进行治疗后随访，随访期内复查X射线片，并通过Neer评分评估肩关节功能恢复情况。
统计学分析：采用SPSS 16.0软件进行数据录入，采用两样本t/χ2检验对两组患者进行统计分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

肱骨近端骨折是65岁以上老年人的第3常见骨折。大部分属于无移位或移位不明显的骨折，通常采用保守治疗即可痊愈。较为简单的移位肱骨骨折(二部分骨折)通常行闭合复位或切开复位内固定治疗，而对于复杂的肱骨近端骨折(三部分和四部分骨折)的治疗，一旦手术不当，易引发术后肩关节疼痛、活动障碍、肱骨头缺血坏死、畸形愈合及骨不连等并发症，给医务工作者带来极大的挑战^[16-18]。

针对肱骨近端骨折的治疗，一般是根据骨折严重程度和患者年龄情况选择保守、手术固定或人工关节置换进行治疗。物理疗法是上述任何一种治疗方案的一部分，其主要目的是分期干预以促进患者关节运动范围和肌力的最大程度的恢复，并提高患者日常生活能力。是否无痛是判断是否治愈的最佳指标，因此，使患者保留肱骨头的情况下最大可能的恢复无痛下主动功能的物理治疗策略尤其适合

于肱骨近端骨折患者。合理的康复指南可以提高患者的满意度并为物理治疗师的工作提供指导。

老年肱骨近端骨折由于常伴有骨质疏松等基础性疾病，这使肱骨近端骨折的治疗效果一直不太理想。传统解剖钢板置入内固定由于对于疏松骨质的把持力较差，术后常需要固定关节，极易导致术后肩关节功能差，肱骨头缺血性坏死等并发症。国内外关于复杂肱骨近端骨折修复方式选择的报道很多。如2006年Mehlhorn等[13]指出，早期治疗相比延期关节置换修复复杂肱骨近端骨折可避免产生大量瘢痕组织，导致的解剖位置扭曲和慢性肩关节废用，从而减少并发症，获得更好的关节功能。2011年Castricini等^[14]报道了57例肱骨近端骨折行人工肱骨头置换的患者，平均随访52个月，Constant评分平均59.2分(范围38-76分)^[15-16]。患者非常满意19例，满意32例，不满意5例，其中1例需要早期翻修手术。当前，随着医务工作者技术的提高和假体材料的不断更新，很多学者认为对于复杂肱骨近端骨折，与其先行切开复位内固定待其发展到肩关节炎终末期再行肩关节置换，不如一期行肩关节置换^[17]，让患者尽快重获无痛又能活动的肩关节，改善生活质量。针对这些争论，临床上尚无统一的标准指导医生进行选择，临床医生多根据自己的临床经验来选择治疗方式。

Neer分型是肱骨近端骨折最常用的经典分型方法。Neer分型系统是基于Codman所做的早期观察，肱骨近端骨折分为4个主要骨折块：小结节、大结节、关节面和肱骨干。根据骨折块数量和移位程度，结合关节面骨折和脱位情况进行分型。当骨折移位大于1 cm或成角超过45°时才可以被称为一部分骨折。根据Neer分型理论，没有移位的骨折，无论骨折在什么部位以及存在多少骨折线均被认为是一部分骨折。二部分骨折则是一处骨折块存在移位，可以是大结节、小结节骨折，或者解剖颈、外科颈部位的关节骨折。

三部分骨折则是大结节或小结节骨折移位合并外科颈骨折，未骨折的结节受到肌腱牵拉造成旋转畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的3%，是老年患者最难处理的骨折。4个骨折块均符合骨折移位的标准，骨折端外翻畸形或侧方移位。当肱骨头关节面和肩胛盂关节不匹配时，被认为是属于骨折合并肩关节脱位，可以存在于任何一种骨折亚型，但是通常发生在真正的四部分骨折中。虽然对于骨折属于哪种Neer分型类别，不同的医生的判断并不完全一致，但是相互之间的差异并不明显，和其他分型系统相比，Neer分型的观察判断一致性还是最好的。

本研究通过标准的Neer评分调查问卷对22例肱骨近端骨折的患者进行了治疗后评价，人工半肩关节置换组术后关节功能的Neer评分明显高于肱骨近端锁定钢板置入内固定组，且12例患者6个月-2年的随访过程中，未发生内固定松动或肱骨缺血坏死等并发症，说明人工半肩关节置换较肱骨近端锁定钢板置入内固定可更早的进行功能锻炼，肩关节恢复也较好。此外，作者通过对比两组试验的手术时间和出血量发现，人工半肩关节置换手术时间较肱骨近端锁定钢板置入内固定短，但出血量较肱骨近端锁定钢板置入内固定多。这主要和主刀医生操作技巧熟练程度以及对患者实际情况的把握程度有关。

复杂肱骨骨折修复的目的是为了消除或缓解疼痛，最大程度的恢复受累肩关节的功能。选择治疗方法时要关注患者的身体状况、肱骨近端学运破坏程度、骨折粉碎移位的情况和骨质疏松程度等^[18-22]。应用人工肩关节置换修复复杂肱骨近端骨折的适应证为：骨折粉碎且合并严重骨质疏松的三部分骨折和(或)合并脱位；四部分骨折及四部分骨折脱位；解剖颈骨折及肱骨头劈裂骨折；肱骨头压缩骨折范围> 40%-45%；患者的生理和心理情况能适应术后的康复治疗^[23-25]。临床实践发现，假体的选择和肩袖止点的重建是整个修复过程的关键步骤。在选择假体时要把握好假体的高度和直径。肩袖止点重建的位置必须在肱骨头假体顶点的下方，若重建位置不正确将导致肩袖肌肉的张力紊乱，并且导致术后发生撞击^[26-27]。

综上所述，复杂肱骨近端骨折修复方式的选择，取决于患者骨质的疏松程度、骨折的粉碎移位及近端的血供破坏程度等。严格掌握修复适应证，正确选择假体，熟练的操作技巧，修复后合理有效的康复治疗，可有效的减少并发症，尽早的恢复肩关节功能。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

人工半肩关节置换和钢板置入修复老年复杂肱骨近端骨折：肩关节功能比较

Hemiarthroplasty versus plate fixation for complex proximal humeral fracture in the elderly: shoulder joint function

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