微创L5椎弓根钉进钉点的有效性分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.26.016

摘要/Abstract

摘要：

背景：在临床应用中，第5腰椎人字嵴结构不清，往往需扩大显露范围，通过横突、上下关节突等结构明确进钉点，增加了创伤和医源性上位椎间退变的风险。因此有必明确一个微创的L₅椎弓根钉进钉点。
目的：通过影像学评价以L5乳突“斜坡”作为进钉点的L₅椎弓根螺钉置入准确性。
方法：第5腰椎上关节突基底部的乳突向后突起的最高点向内下方延伸过程中形成一斜面，将其定义为乳突“斜坡”；其内侧为椎弓根部内上缘，向外比邻横突根部，位于人字嵴结构顶点的略上方，“斜坡”是椎旁肌间隙入路时可最先触及且显露的骨性部位。以乳突“斜坡”为进钉点，对50例腰椎退行性疾病患者行L5椎弓根螺钉置入内固定，根据术前CT和X射线透视确定椎弓根钉矢状面和横断面的进钉方向。椎弓根钉直径均为6.5 mm。修复过程中评价其一次性置钉成功率，置钉后行腰椎正侧位X射线片和CT检查，评价置钉准确率。
结果与结论：应用乳突“斜坡”定位法的一次性置钉成功率为96%(96/100)；于L₅椎体内共置入100枚椎弓根螺钉，根据Gertzbein等推荐的标准，95枚(95%)螺钉完全位于椎弓根内，5枚(5%)螺钉均向内侧穿透椎弓根皮质，其中3枚(3%)螺钉穿透距离< 2 mm，2枚(2%)螺钉穿透距离为2-4 mm，均未出现神经根损伤等并发症。提示L5乳突“斜坡”定位法的一次性置钉成功率高，结合置钉前的X射线片和CT评价可获得较高的置钉准确率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 椎弓根螺钉, 腰椎, 内固定, 进钉点, 置钉准确性

Abstract:

BACKGROUND: In clinical application, the structure of crista lambdoidalis of L5 was unclear. It needs to expose more tissue to define L5 entry point through transverse process or superior and inferior articular process. This increased the risk of trauma and iatrogenic superior intervertebral degeneration. Therefore, it is necessary to expose L5 entry point with a minimally invasive way.
OBJECTIVE: To investigate the accuracy of L5 pedicle screw insertion with the entry point of mastoid process slope by imaging.
METHODS: Mastoid process was located on the base of L5 superior articular process. A cant was formed when the highest point of L5 mastoid process backward protuberance extended inwards and downwards. The cant was defined as mastoid process slope; it was lateral to pedicle medial superior side internally, medial to transverse process root and superior to the top of crista lambdoidalis. The slope was first easily touched and exposed in lumbar posterior surgery through paraspinal muscle space approach. Fifty patients of lumbar spine disorders were treated by L5 pedicle screws fixation through the entry point of mastoid process slope. According to preoperative radiographic and CT images, pedicle screw insertion direction of the sagittal and transverse sections
was calculated. The diameter of pedicle screw was 6.5 mm. The condition of intraoperative successful rate of screws placement at one time was analyzed. The accuracy of screw placement was evaluated by postoperative radiographic and CT images.
RESULTS AND CONCLUSION: With the method of the mastoid process slope, the successful rate of screw placement at one time was 96% (96/100). Totally 100 screws were inserted into L5. According to the criterion by Gertzbein, 95 screws (95%) totally located in pedicles and 5 screws (5%) encroached on the pedicle from medial wall. Three (3%) out of 5 inaccurately placed screws cut out less than 2 mm of the inner wall, while 2 (2%) between 2 mm and 4 mm, without neurologic deficits. The method of mastoid process slope had a high successful rate of screw placement. Combined with preoperative X-ray films and CT images could obtain a high accuracy rate of screw insertion.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Lumbar Vertebrae, Bone Nails, Internal Fixators

中图分类号:

R318

邓东海，于滨生，王文豪，俞莉敏，温健，马俊轩，周艺. 微创L5椎弓根钉进钉点的有效性分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(26): 4180-4185.

Deng Dong-hai, Yu Bin-sheng, Wang Wen-hao, Yu Li-min, Wen Jian, Ma Jun-xuan, Zhou Yi. Effectiveness of L5 pedicle screw insertion with a minimally invasive method[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(26): 4180-4185.

图/表（结果） 3

参考文献

[1] Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Internal fixation of the lumbar spine with pedicle screw plating. Clin Orthop Relat Res. 1986; (203):7-17.
[2] Boos N, Webb JK. Pedicle screw fixation in spinal disorders: a European view. Eur Spine J. 1997; 6(1):2-18.
[3] Pihlajamaki H, Myllynen P, Bostman O. Complications of transpedicular lumbosacral fixation for non-traumatic disorders. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79:183-189.
[4] Jutte PC, Castelein RM. Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations. Eur Spine J. 2002; 11:594-598.
[5] Davne SH, Myers DL. Complications of lumbar spinal fusion with transpedicular instrumentation. Spine. 1992; 17:S184- S189.
[6] Blumenthal S, Gill K. Complications of the Wiltse pedicle screw fixation systems. Spine. 1993; 18:1867-1871.
[7] Esses SI, Sachs BL, Dreyzin V. Complications associated with the technique of pedicle screw fixation. Spine. 1993;18: 2231-2239.
[8] Hou S, Hu R, Shi Y. Pedicle morphology of the lower thoracic and lumbar spine in a Chinese population. Spine.1993;18(13): 1850-1855.
[9] Ebraheim NA, Xu R, Darwich M, et al. Anatomic relations between the lumbar pedicle and adjacent neural structures. Spine. 1997; 22(20):2338-2341.
[10] Mitra SR, Datir SP, Jadhav SO. Morphometric study of the lumbar pedicle in the Indian population as related to pedicular screw fixation. Spine. 2002; 27(5):453-459.
[11] Senaran H, Yazici M, Karcaaltincaba M, et al. Lumbar pedicle morphology in the immature spine: a three-dimensional study using spiral computed tomography. Spine. 2002; 27(22):2472- 2476.
[12] Li B, Jiang B, Fu Z, et al. Accurate Determination of Isthmus of Lumbar Pedicle: A Morphometric Study using Reformatted Computed Tomographic Images. Spine. 2004; 29(21):2438- 2444.
[13] Su BW, Kim PD, Cha TD, et al. An anatomical study of the mid-lateral pars relative to the pedicle footprint in the lower lumbar spine. Spine. 2009; 34(13):1355-1362.
[14] 崔新刚,丁自海,蔡锦方.胸腰椎棘突上缘根部与椎弓根关系的放射解剖学研究及意义[J].中国矫形外科杂志,2004,12(1):96-98.
[15] Weinstein JN, Spratt KF, Spengler D, et al. Spinal pedicle fixation: reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement. Spine. 1988; 13(9):1012-1018.
[16] Magerl FP. Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin Orthop Relat Res. 1984; (189):125-141.
[17] Krag MH, Van Hal ME, Beynnon BD. Placement of transpedicular vertebral screws close to anterior vertebral cortex. Description of methods. Spine. 1989; 14(8):879-883.
[18] 郑祖根,唐天驯,董天华,等.52例胸腰椎椎弓根的解剖学研究与Roy-Camille椎弓根钢板的临床应用[J].中华骨科杂志,1988, 8(5):391-393.
[19] 陈耀然,唐天驷,邱勇,等. 椎弓根的观察及临床意义[J].中华外科杂志,1982,27(10):578-580.
[20] 单云官,李俊锁,杨少华,等. 椎弓根形态学观察及其意义[J].中国临床解剖学杂志,1988,6(4):219-223.
[21] 侯树勋,史亚民.国人下胸椎及腰椎椎弓根形态学特点及临床意义[J].中华骨科杂志,1994,14(4):222-225.
[22] Ebraheim NA, Rollins J, Xu R, et al. Projection of the lumbar pedicle andits morphometric analysis. Spine. 1996; 21: 1296- 1300.
[23] 谭伦,吴超,罗小中.以椎板边缘对腰椎椎弓根螺钉进钉点的个体化定位[J].中国矫形外科杂志,2008,16(3):207-210.
[24] 王建华,尹庆水,夏虹,等.腰椎乳突与椎弓根螺钉入钉点关系的解剖学研究[J].美中国际创伤杂志,2005,4(3):11-13.
[25] 阎德强,谢志军,李炳辉,等.胸腰椎乳副突间凹进钉点的解剖学研究与应用[J].中国矫形外科杂志,2001,5(4):506-509.
[26] 杜心如,赵玲秀,张一模,等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(2):86-88.
[27] Gertzbein SD, Robbins SE. Accuracy of pedicular screw placement in vivo. Spine. 1990; 15(1):11-14.
[28] Hailong Y, Wei L, Zhensheng M, et al. Computer analysis of the safety of using three different pedicular screw insertion points in the lumbar spine in the Chinese population. Eur Spine J. 2007; 16(5):619-623.
[29] Attar A, Ugur HC, Uz A, et al. Lumbar pedicle: surgical anatomic evaluation and relationships. Eur Spine J. 2001; 10(1):10-15.
[30] Söyüncü Y, Yildirim FB, Sekban H, et al. Anatomic evaluation and relationship between the lumbar pedicle and adjacent neural structures: an anatomic study. J Spinal Disord Tech. 2005; 18(3):243-246.
[31] Robertson PA, Stewart NR. The radiologic anatomy of the lumbar and lumbosacral pedicles. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(6):709-715.
[32] Datir SP, Mitra SR. Morphometric study of the thoracic vertebral pedicle in an Indian population. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(11):1174-1181.
[33] 张丙磊,赵东升,余枫,等.腰5椎弓根分型及螺钉固定的相关解剖学测量[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):33-37.
[34] 杨敬,常鑫,王强,等.腰椎“人”字嵴顶点定位的三维CT 影像研究[J].中国临床解剖学杂志,2013,30(1):60-63.
[35] Suk SI, Lee SM, Chung ER, et al. Selective thoracic fusion with segmental pedicle screw fixation in the treatment of thoracic idiopathic scoliosis: more than 5-year follow-up. Spine. 2005; 30(14):1602-1609.
[36] Idler C, Rolfe KW, Gorek JE. Accuracy of percutaneous lumbar pedicle screw placement using the oblique or "owl's-eye" view and novel guidance technology. J Neurosurg Spine. 2010; 13(4):509-515.
[37] Amiot LP, Lang K, Putzier M, et al. Comparative results between conventional and computer-assisted pedicle screw installation in the thoracic, lumbar, and sacral spine. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(5):606-614.
[38] Laine T, Lund T, Ylikoski M, et al. Accuracy of pedicle screw insertion with and without computer assistance: a randomised controlled clinical study in 100 consecutive patients. Eur Spine J. 2000; 9(3):235-240.
[39] Castro WH, Halm H, Jerosch J, et al. Accuracy of pedicle screw placement in lumbar vertebrae. Spine. 1996; 21(11): 1320-1324.
[40] Zindrick MR, Wiltse LL, Doornik A, et al. Analysis of the morphometric characteristics of the thoracic and lumbar pedicles. Spine. 1987; 12(2):160-166.

引言

1963年Roy-Camille等^[1]研制出椎弓根螺钉钢板固定系统，并首次用于治疗胸腰椎不稳定性骨折。随后椎弓根螺钉固定技术得到逐步开展，现已成为治疗脊柱肿瘤、炎症、创伤、退行性腰椎病变等疾病的重要治疗手段和技术^[2]。但是，随着该技术的大量开展与应用，由于脊柱解剖结构复杂，椎弓根螺钉的置入位置不佳(误置)，可导致椎弓根内外侧皮质的破坏，降低了其生物力学的稳定性及固定强度，甚至出现脊髓、神经根和大血管损伤、深部感染以及脑脊液漏等并发症^[3-7]。因此，如何准确使螺钉经椎弓根到达椎体成为修复成败的关键。而椎弓根螺钉的进钉点的确定变得尤为重要。

实际上，椎弓根钉进钉点应位于椎弓根轴线在脊柱后柱的投影点上，该部位常位于上关节突、横突、外侧椎板之间的较广区域。为了明确进钉点，减少上述相关的并发症，国内外许多学者对椎弓根形态进行了大量基础研究^[8-14]，并提出了多种定位定向的固定方法。目前成熟的置钉方法较多^[1，15-21]，例如Weinstein法、Roy-Camille法和Magerl法等。但以上方法大多以横突中轴线、上下关节突关节及其间隙作为定位标志。而相关研究表明，横突的中轴线并不恒定通过椎弓根的中心点[22]。既往的方法需显露横突或者切开小关节的关节囊，创伤较大，出血多，增加了操作难度；再者，横突存在各种变异，其增生、肥大等易引起定位错误；特别是L5椎体，以横突变异性肥大多见。因此，以上传统的进钉方法存在许多缺陷。

近年来，不少学者提出椎板外缘定位法、乳突结节定位法、副突乳突凹定位法^[23-25]。目前在临床上应用较为广泛的是，杜心如等[^26]提出的人字嵴定位法。其以不用显露横突和上关节突关节在L₁-L₄已得到广泛应用。然而，在临床实践中，第5腰椎人字嵴结构不清，往往需扩大显露范围，通过横突、上下关节突等结构明确进钉点，增加了创伤和医源性上位椎间退变的风险。因此，有必要明确一个微创的L₅椎弓根钉进钉点。横突上下缘中点连线与上关节突外缘交点是腰椎椎弓根钉进钉点的恒定标志。然而，L₅椎弓根粗大，其进钉点包括上关节突后方的乳突结构较广区域。乳突向内下方延伸过程中可形成一斜面，并将其定义为乳突“斜坡”。它是L₅上关节突的基底部，结构相对恒定且变异较小，容易最先触及和显露。为避免过多显露软组织和破坏关节突关节囊，文章修复术中仅显露L5乳突“斜坡”，而不显露关节突关节和外侧横突，以此为进钉点行L₅椎弓根钉置入。通过术后CT影像学检查，评估其置钉的准确性，从而为L5椎弓根螺钉提供一种更简便而创伤更小的进钉点。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：临床影像学观察试验。
时间及地点：于2013年3月至2014年7月在北京大学深圳医院脊柱外科完成。
对象：选择北京大学深圳医院2013年3月至2014年7月收治的50例腰背部疼痛患者为研究对象(排除腰椎肿瘤、炎症、骨折、滑脱、畸形等情况)，其中男31例，女19例；年龄24-74岁，平均51.1岁；腰椎间盘突出28例，腰椎管狭窄22例；固定节段：L₄-₅为26例，L₅-S₁为24例。对所采取的资料均隐藏患者个人信息，符合临床研究伦理要求。
诊断标准：患者有急、慢性腰背痛病史，有或无明显的下肢放射性疼痛，伴或不伴间歇性跛行等临床症状，并有相应的阳性体征；术前CT、MRI可见明显的椎间盘退变、突出或存在不同程度的椎管狭窄等病变。
纳入标准：①腰椎间盘突出症患者。②腰椎管狭窄症患者。③病史超过3个月至半年，经严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者。④常规实验室检查未见明显手术禁忌，无内固定置入绝对禁忌证、相对禁忌证者。⑤患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：①脊柱椎体原发性或转移性肿瘤患者。②脊柱椎体结核或其他感染患者。③严重骨质疏松或局部解剖畸形患者。④脊柱侧弯、后突畸形患者。⑤L5椎体上关节突明显增生患者。⑥腰椎峡部裂或腰椎滑脱患者。⑦腰椎骨折患者。⑧严重内科疾病明显影响治疗效果者。
材料：文中所使用的脊柱后路固定系统由史塞克(北京)医疗器械有限公司提供，由椎弓根螺钉、螺塞及矫形棒构成，椎弓根螺钉、螺塞材质由符合ISO 5832-3的Ti6A14V ELI钛合金材料制成，矫形棒材质由符合ISO 5832-2要求的Gr4级纯钛材料制成。钛合金产品表面经阳极化氧化着色处理，具有较好的抗氧化性及腐蚀性，生物相容性较好，耐高温；同时，其弹性模量更接近人体骨骼并提供足够的强度。
文中所使用的椎间融合器由史塞克(北京)医疗器械有限公司提供。该产品为拱形外观，中间通孔以填充植骨的植入物。由符合YY/TO660要求的PEEK(聚醚醚酮)材料制成，PEEK级别为OPTIMALT1，产品内部嵌有符合ISO13782要求的纯钽材料制成的显影作用的小钉。具有较低弹性模量，更接近人体，防止应力遮蔽效应；可透X射线；高断裂韧性以及优良的尺寸稳定性；耐滑动磨损和微动磨损耗；耐高温，易于消毒；化学稳定性好，可抵抗各种介质的侵蚀，符合FDA认证，生物相容性较好。
方法：
修复前准备：修复术前所有患者均行腰椎正侧位X射线片和CT检查，明确椎弓根钉的横断面和矢状面的进钉角度，作为术中确定螺钉进钉方向的依据。导出CT扫描Dicom格式数据，导入Mimics 10.01等分析软件，对图像进行图层分割、三维计算、平滑优化，建立L5三维几何模型。进一步观察乳突“斜坡”的形态、位置。
修复方法：术中采用全身麻醉，取俯卧位，后正中切口，显露伤椎及上、下各1个脊椎节段；在L₅上关节突后下方可触及一斜面，紧贴骨面轻轻烧灼便可显露乳突“斜坡”结构(图1)，采用自动牵开器牵开，以经过乳突“斜坡”中点水平线与“斜坡”外缘交点处作为定位针的进钉点；其余节段采用人字嵴法或Magerl定位方法。在进钉点处，使用咬骨钳咬除部分骨质(2 mm×2 mm)，在相应部位处进钉，并用探针明确钉道是否在在椎弓根内，内倾角依据术前测量结果。在矢状角上，螺钉与腰椎椎体上终板平行。经C型臂X射线机确认位置良好后，予直钳锥行扩大钉道，探明钉道四周无破裂后，置入椎弓根螺钉。并进行相应的椎板减压、髓核摘除、Cage植骨融合，安装钉棒固定。在L5椎体内共置入螺钉100枚。

主要观察指标：①在修复过程中，统计该置钉方法的一次性置钉成功率。②在置钉后1周内，所有患者均行腰椎正侧位X射线片和CT检查，观察螺钉是否穿破椎弓根皮质；通过CT三维重建图像，进一步评价置钉的准确率，可分为4个等级：0级，椎弓根螺钉未突破椎弓根皮质；1级，突破皮质且< 2 mm；2级，突破皮质且介于2-4 mm；3级，突破皮质且> 4 mm^[27]。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 以乳突“斜坡”为定位标志的影像解剖学依据 近年来，国内外学者对椎弓根形态进行了大量的基础研究^{[8-14，28-32]}，证实了不同节段椎弓根形态差异较大，特别是L₅节段，其合理安全的进钉点应略偏外偏上^{[8-9，11，28-30]}。研究表明应用人字嵴顶点作为L5椎弓根螺钉的进钉点，其钉道有偏内倾向^[33]。通过对腰椎三维CT影像学研究，杨敬等^[34]学者提出了L₅椎体最佳进钉点略高于人字嵴顶点的观点。阎德强等^[25]解剖学研究发现L₅乳突结构的存在率达100%。上关节突的乳突和椎弓根的关系又极为密切，乳突恰好位于人字嵴结构的顶点上方，而该结构的投影始终位于椎弓根管包容的范围之内^[24]。这些解剖学特点为乳突“斜坡”作为L₅的进钉点提供了可靠的理论依据。

本研究通过对L₅三维重建模型的观测，进一步明确了第5腰椎上关节突基底部的乳突“斜坡”结构，其较人字嵴顶点略偏上偏外。经术中观察发现，“斜坡”是椎旁肌间隙入路时易先触及且显露的骨性部位，标志相对恒定，且容易辨认。因此，在L₅椎体上，该“斜坡”解剖标志明显，变异较少，与椎弓根关系密切，可选择其作为L₅椎弓根螺钉的进钉点。

3.2 乳突“斜坡”定位方法的准确性 椎弓根螺钉的准确置入，是保证其生物力学稳定性以及避免神经根损伤的前提^[35]。而术中多次调整进钉方向，螺钉通道会相应增大，降低了椎弓根对螺钉的把持力，影响了螺钉的固定强度。虽然在穿破椎弓根皮质的螺钉中仅有很小部分出现神经根症状，但钉道的偏离往往减弱了固定结构的生物力学稳定性^[36-37]。因此，一次性置钉成功率以及准确率对手术的成败起了关键性的作用。Laine等^[38]学者应用传统横突定位方法行L5椎弓根螺钉内固定，发现其置钉准确率为91.2%。而本研究应用乳突“斜坡”定位方法，其一次性置钉成功率为96%，置钉的准确率为95%，其中仅有5例螺钉穿破椎弓根皮质，均小于4 mm。在临床应用中，经“斜坡”行L5椎弓根钉内固定可以获得较高的准确性和安全性。Gertzbein等[27]学者认为椎弓根内侧壁穿透距离介于0-4 mm是相对安全的区域，可避免神经根的损伤。这解释了为何本研究中所有患者均未因螺钉置入位置不当而出现的神经根症状。在临床实际操作中，以乳突“斜坡”作为L5进钉点，可获得较高的置钉准确率，保证了其置钉的安全性，降低了L₅神经根的损伤风险。

3.3 以乳突“斜坡”作为进钉点的置钉角度 进钉点的位置，决定了进钉的角度。椎弓根螺钉与椎体矢状面的夹角的确定也是决定手术成败的重要因素。如果进钉点偏椎弓根轴线外侧，其进钉角度需相应增大，否则容易穿破椎弓根外侧皮质；若进钉点偏椎弓根内侧，则与椎体矢状面的角度也需相应减小，否则易进入椎管而损伤神经根。目前各种成熟的置钉方法较多，因而在进钉角度的选择上也存在较大的差异。Roy-Camille等[1]学者建议“直线朝前法”，即螺钉平行于椎体上下终板置入椎弓根，并与矢状面呈0°，不向内侧成角。Magerl[16]则提出螺钉应与椎体矢状面呈15°的夹角，并沿着椎弓根向内倾斜进钉，直至椎体前缘的皮质，同时螺钉与椎体上下终板互相平行。本研究以经过乳突“斜坡”中点的水平线与其外缘的交点作为进钉点，该进钉点相对Roy-Camille法偏外；而本研究进钉点的外缘线与Magerl法中使用的上关节突外缘线相似，故乳突“斜坡”内倾角应约为15°。

然而，术中导致螺钉位置误差的原因主要在于定位困难，手术视野中没有可供参照的可靠标志物；虽然术前CT可精准测量腰椎椎弓根钉的置钉角度，但术中若缺乏有形、可靠的骨性结构，那么难以明确进钉点。这给术者在进钉点的选择以及置钉角度的考量上造成较大困扰。同时，由于椎弓根螺钉与椎体水平面的夹角受体位变动的影响较大，宜术中透视下进一步明确进钉的角度。在本研究中，提供了乳突“斜坡”这一表浅、清晰的解剖标志，以其作为进钉点，再结合术前CT和术中X射线透视，明确置钉的角度，适合于临床，有利于提高置钉的准确性与安全性。

通过对椎弓根解剖学的分析，Castro等^[39]发现椎弓根破坏在内侧和下侧更多见。与上诉研究相类似，在本研究中，置入位置欠佳的椎弓根螺钉均向内侧穿破椎弓根皮质，这可能与外展角过大或进钉点偏内有关。椎弓根的形态存在节段性的差异，特别是L₅节段，其椎弓根外倾角度相对较大，约为30°^[40]；而在L5节段，其进钉点往往有偏内的倾向^[28-29]。虽然L5椎弓根宽大，但其进钉点偏内，置钉时容易穿破椎弓根内侧皮质。而本研究应用乳突“斜坡”定位方法，虽然其进钉点较既往的人字嵴定位法略偏外，但仍有5枚螺钉穿透椎弓根内侧皮质。因此，在L₅置钉过程中，应注意适当调整进钉角度，使其略小于L5椎弓根外倾角，降低螺钉向内切出椎弓根皮质的风险。

3.4 以乳突“斜坡”作为定位标志的优点 传统的定位方法需显露横突以及切开关节突的关节囊，手术创伤大，术中出血量多，而且操作困难。虽然人字嵴定位法在一定程度上克服了上诉不足，但在临床应用中，L₅节段的人字嵴结构显示不清，两嵴无明显的交集点，无法明确人字嵴顶点。此时往往需扩大显露范围，通过上下关节突、横突等相邻结构，明确进钉点，手术创伤明显加大。

本研究发现，以人字嵴略上方的乳突“斜坡”作为定位标志，变异较少，相对恒定，且该进钉点具有以下优点：①手术时只需显露上关节突后方的乳突结构，在保护关节囊同时，避免了过分暴露横突、峡部嵴、乳突副突嵴、人字嵴凹等结构；这一微创的手术方式使暴露范围最小化，减少了椎旁组织剥离以及出血量，有利于患者术后恢复。②该定位标志容易辨认，术中在L₅上关节突后下方可触及一斜面，紧贴骨面轻轻烧灼便可显露。③经椎旁肌间隙入路或者经通道下行腰椎内固定术时，其手术视野明显缩小，增加了进钉点的显露难度；而此时“斜坡”又是最易触及和显露的结构，不用过多暴露便可明确进钉点，显露范围小，操作简便，缩短了手术时间。④再者，L5在解剖上变异较大，乳突“斜坡”定位方法在一定程度上弥补了人字嵴显示不清或横突变异缺如等情况。

3.5 本研究的不足之处 第一，本研究仅通过术后腰椎CT评价其置钉的准确性，未考虑显露进钉点的出血量和置钉时间对其的影响，这问题是以后研究需要考虑的因素。第二，本研究缺乏对照组，没有与其他定位方法进行比较；因而，在L5椎弓根左右侧，分别应用不同的置钉方法(其中一侧为“斜坡”法)，探讨其优劣，是今后研究的方向及重点。第三，在临床上，腰椎上关节突后方的乳突“斜坡”存在增生的可能，其增生明显时是否可继续以其定位L5进钉点还不清楚，这有待进一步的研究。

L₅乳突“斜坡”位置表浅，易于辨认和触及，不需显露关节突关节、横突及人字嵴等结构，术中出血少。结合术前CT和术中X射线透视，该定位法可获得较高的一次性置钉成功率以及准确率；因此，以乳突“斜坡”定位L5椎弓根钉的进钉点，临床效果显著，是一种精准、微创、安全、简便的定位方法。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程