延长氨甲环酸使用时间有助于减少老年股骨转子间骨折围术期隐性失血

doi:10.12307/2024.689

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (36): 5858-5864.doi: 10.12307/2024.689

• 骨科植入物相关临床实践 Clinical practice of orthopedic implant • 上一篇下一篇

延长氨甲环酸使用时间有助于减少老年股骨转子间骨折围术期隐性失血

赵燕1，吴凡2，李红2，万盛钰2，何瑾1，朱宾仁1，江从兵1

四川省自贡市第四人民医院，1急诊科，2骨一科，四川省自贡市 643000

收稿日期:2023-09-02 接受日期:2023-11-10 出版日期:2024-12-28 发布日期:2024-02-28
通讯作者: 江从兵，主任医师，四川省自贡市第四人民医院急诊科，四川省自贡市 643000
作者简介:赵燕，女，1988年生，四川省富顺县人，汉族，2012年泸州医学院毕业，硕士，主治医师，主要从事急诊创伤、多发创伤的诊治。吴凡，男，1988年生，四川省西昌市人，汉族，2012年四川大学毕业，硕士，主治医师，主要从事骨科创伤、脊柱退变性疾病方面的研究。

Prolonging use of tranexamic acid is helpful to reduce perioperative hidden blood loss in senile patients with intertrochanteric fractures

Zhao Yan1, Wu Fan2, Li Hong2, Wan Shengyu2, He Jin1, Zhu Binren1, Jiang Congbing1

1Department of Emergency, 2Section I, Department of Orthopedics, Zigong Fourth People’s Hospital, Zigong 643000, Sichuan Province, China

Received:2023-09-02 Accepted:2023-11-10 Online:2024-12-28 Published:2024-02-28
Contact: Jiang Congbing, Chief physician, Department of Emergency, Zigong Fourth People’s Hospital, Zigong 643000, Sichuan Province, China
About author:Zhao Yan, Master, Attending physician, Department of Emergency, Zigong Fourth People’s Hospital, Zigong 643000, Sichuan Province, China Wu Fan, Master, Attending physician, Section I, Department of Orthopedics, Zigong Fourth People’s Hospital, Zigong 643000, Sichuan Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

氨甲环酸：是一种赖氨酸衍生物，可以有效减少骨科手术围术期的失血量，其机制为阻断纤溶酶原表面的赖氨酸结合位点，发挥抗纤溶作用，从而达到止血的效果。目前已有大量的研究证实，氨甲环酸的使用可以有效减少骨科手术围术期的失血量并有助于降低输血率。因此氨甲环酸广泛运用于骨科手术围术期，并且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生率。
股骨近端防旋髓内钉：是经过特殊设计和加工过的一种股骨近端髓内钉内固定系统，改进自股骨近端髓内钉系统，增加了防旋转功能，主要包含主钉、防旋刀片、尾帽和远端锁钉。适用于各种类型的股骨转子间骨折的治疗，具有固定可靠、置入简单等优点，术后可以允许患者早期活动，减少并发症。

背景：股骨转子间骨折好发于老年人，手术后会出现大量的隐性失血，减少隐性失血可以降低并发症和住院时间。

目的：评估延长氨甲环酸的使用时间对股骨近端防旋髓内钉治疗转子间骨折围术期隐性失血的影响。
方法：选择2022年1月至2023年5月自贡市第四人民医院经急诊收治入院的老年股骨转子间骨折患者共62例，均在牵引床上闭合牵引复位后置入股骨近端防旋髓内钉治疗。根据氨甲环酸的使用时间分为2组，对照组38例在切开皮肤前15-30 min给予氨甲环酸1 g静脉滴注，3 h后追加1 g；试验组24例在对照组的基础上，术后第1天再追加氨甲环酸1 g静脉滴注每12 h一次。术前、术后当天、术后第1，3，5天均复查血常规，统计血红蛋白量和红细胞压积，理论总失血量采用Gross方程计算，同时记录两组患者并发症发生情况。

结果与结论：①通过统计学分析，两组患者术中显性出血量相差较小，差异无显著性意义(P > 0.05)；②试验组围术期血红蛋白下降量、总失血量、隐性失血量低于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；③试验组术后第3天的血红蛋白值、术后第1，3天的红细胞压积值高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)；④两组术后血红蛋白和血小板计数呈下降趋势，第3天的血红蛋白值为最低值，术后第1天的血小板值为最低值，然后开始回升；⑤两组患者术后并发症发生率相比差异无显著性意义(P > 0.05)；⑥结果表明，术后延迟氨甲环酸的使用时间，可能有助于减少股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的隐性失血量，并不会增加并发症风险。

https://orcid.org/0000-0003-2035-2436 (赵燕)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 氨甲环酸, 股骨转子间骨折, 股骨近端防旋髓内钉, 隐性失血, 血红蛋白, 血小板计数

Abstract: BACKGROUND: Intertrochanteric fracture of femur often occurs in the elderly, and there will be a large amount of hidden blood loss after surgery. Reducing hidden blood loss can decrease complications and hospital stay.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of prolonged use of tranexamic acid on hidden blood loss after proximal femoral nail antirotation implantation in senile intertrochanteric fractures.
METHODS: From January 2022 to May 2023, 62 elderly admitted patients with intertrochanteric fracture of femur were selected from Zigong Fourth People’s Hospital. All of them were treated with proximal femoral nail antirotation implantation after closed reduction on the traction bed. According to the use time of tranexamic acid, they were divided into two groups. In the control group (n=38), 1 g tranexamic acid was given intravenically 15-30 minutes before incision, and 1 g was added 3 hours later. Based on the control group, the trial group (n=24) was given 1 g tranexamic acid intravenously once for 12 hours on the first day after surgery. Blood routine examinations were performed before surgery, on the day after surgery, and on the first, third and fifth days after surgery. Hemoglobin and hematocrit were counted. The theoretical total blood loss was calculated by Cross equation, and the incidence of complications in the two groups was recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Through statistical analysis, there was no significant difference in the amount of dominant blood loss between the two groups (P > 0.05). (2) The number of grams of hemoglobin decreased, total blood loss and hidden blood loss in the trial group during perioperative period were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). (3) The hemoglobin values of the trial group on day 3 after surgery, and the hematocrit values on days 1 and 3 after surgery were higher than those of the control group, with statistical significance (P < 0.05). (4) The hemoglobin and platelet count showed a downward trend after surgery, and the hemoglobin value was the lowest value on day 3, and the platelet value was the lowest value on day 1 after surgery, and then began to rise in both groups. (5) There was no significant difference in postoperative complications between the two groups (P > 0.05). (6) The results show that prolonging use of tranatemic acid can effectively reduce the hidden blood loss in the treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal anti-rotation intramedullary nail, and does not increase the risk of complications.

Key words: tranexamic acid, intertrochanteric fracture of femur, proximal femoral nail antirotation, hidden blood loss, hemoglobin, platelet count

中图分类号:

赵燕, 吴凡, 李红, 万盛钰, 何瑾, 朱宾仁, 江从兵. 延长氨甲环酸使用时间有助于减少老年股骨转子间骨折围术期隐性失血[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(36): 5858-5864.

Zhao Yan, Wu Fan, Li Hong, Wan Shengyu, He Jin, Zhu Binren, Jiang Congbing. Prolonging use of tranexamic acid is helpful to reduce perioperative hidden blood loss in senile patients with intertrochanteric fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(36): 5858-5864.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析共纳入老年股骨转子间骨折患者共计62例，男24例，女38例，年龄66-90岁，平均(79.79±5.75)岁。根据氨甲环酸使用情况分为2组，对照组38例，试验组24例。所有病例数据无丢失，全部进入结果分析。
2.2 试验流程图见图2。

2.3 两组一般资料比较两组患者一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4 临床结果两组患者均顺利完成手术，无血管损伤、神经损伤等严重并发症。两组患者的手术时间及切口总长度无统计学差异(P > 0.05)。试验组和对照组术中失血量分别为(57.50±28.32) mL，(66.84±27.32) mL，因两组都使用了氨甲环酸，无统计学差异(P > 0.05)。两组的总失血量、隐性失血量相比，差异均有显著性意义(P < 0.05)。两组之间的隐性失血量占比无统计学差异(P > 0.05)，术后输血人次无统计学差异(P > 0.05)。见表3。

早期并发症方面，试验组发生2例肺部感染，1例肌间静脉血栓形成；对照组发生2例静脉血栓形成，2例肺部感染，2例谵妄。两组患者在围术期并发症的发生率上无统计学差异(P > 0.05)。并发症经过对症处理，均无严重后果。
2.5 辅助检查结果两组患者术后血红蛋白的变化趋势见图3。试验组和对照组的血红蛋白从术前、术后当日、术后第1天、术后第3天显示出逐渐下降的趋势，且以术后第3天最低，到第5天复查后开始有所回升。术后当天复查，试验组和对照组的血红蛋白分别为(100.50±16.51)g/L和(98.42±15.70) g/L，无统计学差异(P=0.625 > 0.05)。由于术后两组均追加了一组氨甲环酸，术后第1天，试验组和对照组患者的血红蛋白分别为(94.37±14.56) g/L和(86.78±14.88) g/L，无统计学差异(P > 0.05)。术后第1天试验组继续使用氨甲环酸，到了术后第3天复查血液分析，试验组和对照组的血红蛋白值分别为(92.37±12.61) g/L和(85.47±9.31) g/L，红细胞压积值分别(28.78±3.49)%和(26.35±2.42)%，两组之间差异均有显著性意义(P < 0.05)。见表4。

试验组和对照组术前的血红蛋白值分别为(105.12±13.59) g/L，(103.68±15.18) g/L；术后第3天血红蛋白值降到最低，分别为(92.37±12.61) g/L和(85.47±9.31) g/L，分别较术前下降(12.75±9.38) g/L，(25.36±11.26) g/L，差异有显著性意义(P < 0.05)。
试验组和对照组围术期血小板变化则与血红蛋白的变化趋势不同，术后最低值发生在术后第1天，术后第3天和第5天逐渐上升(图4)。且试验组和对照组血小板水平在各个时间点均无统计学差异(P均> 0.05)。

2.6 植入物与宿主的生物相容性两组植入物生物相容性均良好，无过敏、免疫、排斥反应等发生。

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引言

股骨转子间骨折是好发于老年人的髋部骨折之一，随着人口老龄化加剧、人均寿命延长，老年人参与各种活动时跌倒的机会增多，导致该病发病率逐渐增加。BROWN等[1]报道，2010年全美髋部骨折发生258 000例，预测到2050年将高达458 000例。预计到2035年左右，国内60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，社会将进入重度老龄化阶段[2]。老年人髋部骨折后肢体活动严重受限，会继发很多并发症，可造成长期病态，具有较高的死亡率。据报道，髋部骨折发生后1年内，约有1/3的患者因为各种并发症死亡[3-4]。转子间骨折发病年龄较股骨颈骨折平均高五六岁，保守治疗具有更高的致死率和致残率，因此但凡无绝对手术禁忌证时，都应尽量考虑手术治疗[5-6]。
随着骨科手术牵引床和股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)系统的使用，绝大部分的转子间骨折手术都可以在牵引床上完成，具有中心固定、符合生物力学、微创、时间短、出血量少等优点，因此已成为转子间骨折的主要治疗方式之一[7-9]。但是临床实践发现，术后复查的血液指标中血红蛋白和红细胞压积下降明显，有时甚至需要输血治疗，围术期的实际出血量远高于术中及术后所见的显性出血量。这种术后血红蛋白和血细胞压积显著降低，其降低的程度与显性失血量并不相符的现象，称为“隐性失血”[10]。隐性失血对患者的预后影响较大，可能增加住院时间，增加围术期死亡相关的并发症[5，11-12]。
氨甲环酸是一种赖氨酸衍生物，可以阻断纤溶酶原表面的赖氨酸结合位点，发挥抗纤溶作用，从而具有良好的止血效果，可以减少术中出血和围术期的隐性失血量[13]，目前广泛应用于骨科手术，但在临床实践中的应用仍然面临许多问题，如给药途径不统一(静脉使用、局部使用、联合使用等)、给药剂量和时机存在争议等[14-15]。目前《中国骨科手术加速康复围术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》[15]，推荐转子间骨折氨甲环酸使用量及方法是：①单次给药法：切开皮肤前15-30 min给予氨甲环酸10-20 mg/kg或1.0-2.0 g静脉滴注；②多次给药法：首次给药同单次给药法，
3 h后或关闭切口前追加1次(每次10-20 mg/kg或1.0-2.0 g)。大量的研究显示，氨甲环酸能有效减少隐性失血量[8-9，14，16-19]，
但是转子间骨折的总失血量和隐性失血量很大，有报道转子间骨折的隐性失血量可高达937 mL，隐性失血量可占总失血量的81.96%[20]，隐性失血过程会持续到术后第2天[21]，延长氨甲环酸的使用时间到术后第2天，是否更有助于减少隐性失血？是否会增加术后并发症呢？此次研究回顾了自贡市第四人民医院近2年来股骨转子间骨折患者中的氨甲环酸使用情况，报告如下。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例对照分析，计量资料呈正态分布时，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；组内时间点间比较采用单因素方差分析或配对t检验；资料非正态分布时，采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。
1.2 时间及地点试验于2022年1月至2023年5月在自贡市第四人民医院急诊科和骨一科完成。
1.3 对象选择2022年1月到2023年5月自贡市第四人民医院急诊科收治入院的符合纳入标准的老年股骨转子间骨折患者62例，根据AO分型，分为A1和A2型。告知患者和家属手术目的与方法，均签署知情同意书，研究方案通过了自贡市第四人民医院伦理委员会批准[批号：2023 第(007)号]。
纳入标准：①摔伤后6 h内来急诊就诊，年龄> 65岁，影像学检查确诊为单侧、闭合性股骨转子间骨折者，无合并多发骨折；②无明显的重大基础疾病，手术无绝对禁忌证者；③骨折均在牵引床上闭合复位，完成手术者。
排除标准：①陈旧性骨折、病理性骨折者；②因基础疾病或其他原因选择保守治疗者；③术前彩超有血栓形成者(深静脉血栓、肌间静脉血栓等)；④闭合复位失败改为切开复位或另加辅助切口复位患者，如难复型转子间骨折，AO分型A3型者(逆转子间骨折)；⑤术后并发消化道出血者；⑥有明显凝血功能障碍者。

1.4 材料植入物材料股骨伽玛防旋型髓内钉(型号DGJZ)、防旋刀片(型号DGJZS1)、封帽(型号DGJZF1)、远端锁钉(型号DJGS)均由常州健力邦德医疗器械有限公司生产，见表1。

1.5 方法
1.5.1 给药方法关于氨甲环酸的使用，采用的是共识中的多次给药法[15]。根据氨甲环酸使用情况将患者分为2组，对照组38例切开皮肤前15-30 min给予氨甲环酸(湖南赛隆药业有限公司，批号：230402)1 g静脉滴注，3 h后追加1 g。考虑到转子间骨折的隐性失血量大，隐性失血过程会持续到术后第2天，因此试验组24例在对照组的基础上，术后第1天再追加氨甲环酸1 g静脉滴注每12 h 1次。所有患者均根据国内预防骨科手术感染及深静脉血栓指南使用抗生素和进行抗凝治疗。
1.5.2 手术方法两组患者手术由同一组具备手术资质和经验的高年资医师完成，手术方式均是闭合复位置入PFNA内固定系统。麻醉成功后，将患者仰卧于骨科牵引床上(如图1)，患肢牵引至与躯干呈10°-15°，足内旋以纠正前倾角，正常侧屈髋屈膝、外展，C臂透视下复位满意后，常规消毒、铺巾。在大转子顶点上方2.0-3.0 cm做一切口，钝性分离臀中肌，触摸到大转子顶点。于大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针，透视证实导针位于髓腔内，沿着导针充分扩髓。插入PFNA主钉，透视下见主钉位置满意后，安装瞄准器，经瞄准器插入保护套筒，经套筒插入股骨颈内导针，透视满意后，打入螺旋刀片后锁定。然后打入远端锁定螺钉，拆除瞄准器和插入手柄后，拧入尾帽。再次透视见骨折复位满意、内固定位置良好后止血，生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

1.6 主要观察指标记录患者的一般资料，包括受伤至入院时间、入院至手术时间(入院当天为第0天)，性别、年龄、身高、体质量、骨折侧别、骨折AO分型等，围术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、总失血量、隐性失血量、术后有无输血等。术前血容量(blood volume，BV)通过Nadler公式计算[22]，即男性BV=0.366 9×身高(m)3+0.032 19×体质量 (kg)+0.604 1，女性BV=0.356 1×身高(m)3+0.033 1×体质量(kg)+0.183 3。总失血量通过Gross方程计算[23]，总失血量=术前BV×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)/术前红细胞压积。隐性失血量=总失血量-显性失血量(术中出血量)。入院后行实验室检查，如血液分析、凝血常规等，彩超检查有无深静脉血栓形成。

术后当日返回病房复查一次血液分析，术后第1，3，5天再次复查血液分析，血红蛋白低于80 g/L，给予输血。术后病情稳定后，复查X射线片和下肢静脉彩超。因为隐性失血的过程会持续到第2天，结合此次研究中术后第1，3，5天复查的血液分析，计算总失血量时以术前血液指标减去术后第3天血液指标，并采用上述Gross方程计算。
1.7 统计学分析应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以x±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 法；组内时间点间比较采用单因素方差分析或配对t检验；资料非正态分布时，采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P < 0.05 为差异有显著性意义。文章统计学方法已经自贡市第四人民医院统计学专家审核。

讨论

3.1 股骨转子间骨折股骨转子间骨折是创伤中常见的问题，随着人口老龄化的进程，发生率逐年增加。CHANG等[5]的研究显示，2013年国内髋部骨折发病数量约为70万，预计到2050年，将高达到450万，会为全社会、医疗带来沉重的负担，发病原因多为老年人跌倒致股骨转子直接撞击或由于股骨转子部位的间接扭转暴力所致。致病的危险因素包括骨质疏松、心脑血管疾病、营养不良、视力和听力损害、恶性病变和老年人提下降、活动灵敏度和活动能力下降等[6]。股骨转子间骨折和股骨颈骨折一并被称为“死亡骨折”，且股骨转子间骨折的发生年龄均高于股骨颈骨折，死亡率是股骨颈骨折的2倍，治疗上较为棘手[3]。
对于转子间骨折的治疗，目前推荐无手术禁忌的情况下尽早行手术治疗，以固定骨折缓解疼痛，尽早下床活动，避免长期卧床，减少如静脉血栓、肺栓塞、压疮、坠积性肺炎等并发症，降低病死率。自贡市第四人民医院在临床实践中，结合快速康复的理念，总结和优化了一整套的流程。术前完善相关术前检查，多学科协作；手术中采用加用局部阻滞的复合麻醉，以减少麻药的用量，尽量采用牵引架的闭合复位，减少手术创伤，不常规安置引流管；术后早期活动，减少卧床时间，加强并发症的预防，取得良好的效果。
3.2 隐性失血及其机制早在1973年PATTISON等[24]就注意到膝关节术后的血红蛋白和红细胞压积下降的现象，但直到2000年，才被SEHAT等[25]正式定义为“隐性失血”。隐性失血在不同的手术过后都有不同程度的发生，膝关节置换的隐性失血比例在50%左右。2006年FOSS等[10]注意到髋部骨折的隐性失血量大于其他骨折。FENWICK等[14]的研究显示，股骨转子间骨折的隐性失血量和比例常常被低估，并且隐性失血可能增加住院时间，增加围术期死亡相关的并发症[5，11-12]。此次研究中，试验组和对照组血红蛋白下降(12.75±9.38) g/L，(25.36±11.26) g/L，与SMITH等[26]的研究类似；试验组和对照组的隐性失血量分别达到了(253.35±
129.85) mL和(440.97±376.30) mL，和祝晓忠等[20]报道的937 mL和706 mL相比较少，可能与此次研究中纳入的病例均为闭合复位成功病例、且主要是A1型和A2型转子间骨折有关。对于不能闭合复位，需要切开复位或辅助切口复位，如难复性转子间骨折以及A3型骨折[27]，切口更大，复位时间更长，失血量更大。虽然隐性失血量较少，但试验组和对照组隐性失血占比分别达到了(79.3±10.8)%和(77.3±21.6)%，与祝晓忠等[20]报道的81.96%，80.69%及史庆轩等[28]报道的83.3%相似。
股骨转子间PFNA术后的隐性失血的机制复杂，影响因素众多，目前尚未明确。但主要有以下几方面：①ERSKINE等[29]和SMITH等[26]认为隐性失血发生发展主要是由于骨折后血液渗入组织间隙和关节内导致的。从解剖上讲，股骨转子间骨折属于髋关节的囊外骨折，且股骨近端髓腔宽大，股骨转子周围组织间隙多而宽大，骨折后容易引起出血渗透到组织间隙和髓腔，从而形成不参与血液循环的第三间隙液体。②溶血。③凝血功能异常。④纤溶系统亢进。⑤YUAN等[30-32]和BAO等[33]的团队持续10年的研究显示，隐性失血的机制与血清高浓度的游离脂肪酸介导的氧化应激引起的红细胞破坏有关系。
陈珂等[34]从股骨髓内钉直径与股骨髓腔直径的角度研究，认为对股骨转子间骨折漏斗起始部、漏斗终止部股骨髓腔直径与髓内钉直径比值与PFNA 内固定治疗股骨转子间骨折隐性失血量和总失血量呈正相关。朱龙江等[35]分析隐性失血的相关因素结果提示，年龄、骨折分型、术前抗凝药物使用情况及手术时间影响隐性失血量，其中骨折分型Ⅰ型和Ⅱ型没有区别，但Ⅲ型和Ⅳ型属于不稳定型骨折，隐性失血量较多；FENWICK等[14]和吴建跃等[36]的研究均显示，骨折类型失血量是相关的，AO分型A3型失血量较A1、A2型更多，Evans Ⅲ、Ⅳ型患者隐性失血量显著高于Evans Ⅰ、Ⅱ型患者。此次研究因为纳入的病例数较少，故而采用了AO分型，将纳入的患者分为A1和A2型。余东名等[37]对比了82例Evans Ⅲ型股骨转子间骨折使用氨甲环酸的情况，发现术前使用10 mg/kg的氨甲环酸有助于减少隐性失血量，并且不会增加血栓的风险。
抗凝药物的使用也是影响失血量的重要因素之一[14]。血栓Caprini评分光髋部骨折一项就高达5分[15]，所以所有的转子间骨折患者血栓评分得分均为极高危，在无绝对禁忌证的情况下，围术期都需要给予低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓，也会干扰患者正常的凝血机制。但抗凝药物的使用加重了隐性失血量，因此需要平衡抗凝与止血[15]。另外，高龄患者常合并冠心病、脑梗死、心房纤颤等多种疾病或置入各种支架，需要长期服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等抗凝药物，使机体出现低凝状态，入院后有些药物虽然要停用后采用低分子肝素桥接。此次研究中，所有的患者都进行了常规的低分子肝素预防血栓治疗，未能评估使用与不使用抗凝剂对隐性失血量的影响。
3.3 氨甲环酸减少股骨转子间骨折隐性失血氨甲环酸是一种赖氨酸衍生物，可以阻断纤溶酶原表面的赖氨酸结合位点，发挥抗纤溶作用，从而具有良好的止血效果，可以减术中出血和围术期的隐性失血量[11，38-40]，并且不会增加血栓形成的风险[15]。
关于氨甲环酸减少转子间骨折隐性失血的研究较多。刘小雷等[41]对比了空白对照、单次用药、多次用药3组，总失血量和隐性失血量由多至小依次为：空白对照组>单次用药组>多次用药组。MA等[42]的随机对照研究显示早期使用氨甲环酸可以减少股骨转子间骨折的隐性失血。YU等[13]对11项随机对照试验的Meta分析结果也显示，氨甲环酸减少总失血量、隐形失血量、术中失血量以及输血率。但其用法和时间尚有争议[16，37，43-44]。作者从临床观察来看，两组患者术后第3天的血红蛋白和血细胞压积在最低位，提示到了术后第2天(第3天晨抽血)仍然存在隐性失血的过程(图2、表3)，与TIAN等[21]报道的类似。因此作者延长了氨甲环酸的使用时间到术后第2天，在术后第2天追加了氨甲环酸1 g静脉滴注每12 h一次。结果显示，试验组和对照组血红蛋白下降(12.75±9.38) g/L，(25.36±11.26) g/L，差异有显著性意义；术后第1天复查的红细胞压积值，第3天的血红蛋白值和红细胞压积值，差异均有显著性意义，说明术后延长氨甲环酸可以明显减少总失血量和隐性失血量。此次研究中试验组患者术后并发症并未明显增加，说明延长氨甲环酸的使用对于转子间骨折是安全的。但因为此组纳入的病例数较少，可能需要未来进一步扩大病例数进一步研究并发症。
关于氨甲环酸减少股骨转子间骨折隐性失血，其最佳的给药方式和持续时间仍然存在争议。研究最多的是静脉使用，ZHOU等[45]将100例股骨转子间骨折患者随机分为试验组和对照组，试验组术前将1 g氨甲环酸溶于200 mL盐水静脉滴注，对照组给予等量的生理盐水，结果显示氨甲环酸可以明显减少失血量、隐性失血量。MA等[42]和邱宇飞等[46]的随机对照试验得出了类似的结论。有部分作者局部灌注使用氨甲环酸、局部灌注加静脉使用氨甲环酸均能有效减少失血量和隐性失血量。王溪淳等[47]对比了74例股骨转子间骨折患者，试验组和对照组各37例，试验组将2 g氨甲环酸溶于20 mL生理盐水滴入股骨髓腔，对照组滴入等量的生理盐水，结果显示局部使用氨甲环酸可以明显减少失血量和隐性失血量，连振刚等[48]的研究结果与之类似。林小平等[49]随机对比100例股骨转子间骨折患者，观察组的50例患者术前15 min给予氨甲环酸20 mg/kg溶于100 mL的生理盐水静脉滴注，安放髓内钉时将1.0 g氨甲环酸+50 mL生理盐水注入髓腔，关闭切口后逆行经引流管将2 mL氨甲环酸+18 mL生理盐水注入髓腔，发现静脉使用加局部使用组(观察组)比静脉使用组更能减少总失血量和隐性失血量。
3.4 血小板趋势的改变此次研究首次注意到了转子间骨折患者血小板的变化情况，虽然两组患者的血小板数量在各个时间点差异无显著性意义，但总体来说两组血小板的变化是一致的，都在术后第1天达到了最低值，随后第3天、第5天的值逐渐上升。血小板在术后第1天达到最低值，可能与术后患者的隐性失血持续、大量的血小板消耗用于止血有关。失血促进了血小板的再生，用于止血，于是第3，5天出现了反应性的上升。当然也不排除手术过程中扩髓，大量红细胞破坏引起的碎片导致假性血小板增多[50]，具体原因可能需要进一步探讨。
结论：综上所述，术后延长氨甲环酸的使用可能有助于减少PFNA治疗老年人股骨转子间骨折患者的隐性失血量，且不增加血栓形成的风险。但由于此次研究样本较少，且属于回顾性研究，有待于进一步开展随机对照试验，明确氨甲环酸多次给药法在老年转子间骨折患者中最合适的用法、用量和持续时间。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

延长氨甲环酸使用时间有助于减少老年股骨转子间骨折围术期隐性失血

Prolonging use of tranexamic acid is helpful to reduce perioperative hidden blood loss in senile patients with intertrochanteric fractures

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