小转子重建人工股骨头置换治疗高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折

doi:10.12307/2024.039

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (12): 1880-1884.doi: 10.12307/2024.039

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小转子重建人工股骨头置换治疗高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折

马瑞，葛莹，王坤正，杨佩

西安交通大学第二附属医院骨关节外科，陕西省西安市 710004

收稿日期:2023-02-16 接受日期:2023-04-14 出版日期:2024-04-28 发布日期:2023-08-22
通讯作者: 杨佩，西安交通大学第二附属医院骨关节外科，陕西省西安市 710004
作者简介:马瑞，男，1986年生，宁夏回族自治区青铜峡市人，汉族，2015年上海交通大学医学院毕业，博士，副研究员，主要从事骨科生物材料方面的研究。
基金资助:

Lesser trochanter reconstruction in artificial femoral head replacement for elderly patients with Evans-III femoral intertrochanteric fracture

Ma Rui, Ge Ying, Wang Kunzheng, Yang Pei

Department of Bone and Joint Surgery, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi Province, China

Received:2023-02-16 Accepted:2023-04-14 Online:2024-04-28 Published:2023-08-22
Contact: Yang Pei, Department of Bone and Joint Surgery, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi Province, China
About author:Ma Rui, MD, Associate researcher, Department of Bone and Joint Surgery, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

人工股骨头置换：又称为半髋关节置换，通常用来治疗股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨头坏死等。由于骨折或股骨头坏死导致关节不能正常负重活动，需要将股骨头去掉替换为金属材料的人工股骨头，借此恢复髋关节的正常功能。
小转子重建：股骨转子间骨折时发生小转子骨折、移位，将小转子复位并通过钢丝、钛缆等内植物将小转子固定至稳定状态，称之为小转子重建。

背景：人工股骨头置换是治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的有效方法，但是对于Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折，人工股骨头置换术中同期行小转子重建与否对治疗效果的影响未见报道。

目的：分析小转子重建对高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折患者长柄人工股骨头置换治疗效果的影响。
方法：回顾性分析西安交通大学第二附属医院骨关节外科2017年6月至2021年5月因Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折行双极长柄人工股骨头置换的45例高龄患者的病历资料，根据术中小转子是否重建(复位并固定)分为2组，小转子重建组25例，小转子非重建组20例。比较两组患者的手术时间、出血量、下床时间、住院时间、术后3，6个月的Harris评分以及随访期内的并发症发生情况。

结果与结论：①小转子重建组需要的手术时间(99.72±13.41) min较非重建组(88.90±16.53) min更长(t=2.369，P=0.023)，二者在出血量、下床时间和住院时间方面差异无显著性意义(P > 0.05)；②术后3个月时，重建组的Harris评分(69.06±5.64)分高于非重建组(63.35±5.93)分(t=2.982，P=0.005)；术后6个月时，重建组的Harris评分(86.67±4.49)分也高于非重建组(82.34±5.68)分(t=2.782，P=0.009)；③此外重建组和非重建组在随访期内的并发症发生率未见显著差异(χ2=0.008，P=0.927)；④提示对于高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折患者，在人工股骨头置换过程中行小转子重建虽然延长了手术时间，但是明显改善了患者术后早期的髋关节功能，初步说明小转子重建在高龄Evans-Ⅲ型转子间骨折人工股骨头置换过程中的重要性。

https://orcid.org/0000-0002-3367-674X (马瑞)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 人工股骨头置换, 小转子重建, 不稳定性股骨转子间骨折, 股骨近端重建, 髋关节功能

Abstract: BACKGROUND: Artificial femoral head replacement is an effective method for the treatment of elderly unstable intertrochanteric fractures. However, the effect of lesser trochanter reconstruction in femoral head replacement for Evans-III femoral intertrochanteric fractures has not been reported.
OBJECTIVE: To analyze the effect of lesser trochanter reconstruction on the outcome of artificial femoral head replacement with long stem in elderly patients with Evans-III femoral intertrochanteric fracture.
METHODS: A retrospective analysis was performed on medical records of 45 elderly patients who underwent bipolar long-stem artificial femoral head replacement due to Evans-III femoral intertrochanteric fractures in the Department of Bone and Joint Surgery, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from June 2017 to May 2021. According to whether the small trochanter was reconstructed during surgery (reduction and fixation), they were divided into the reconstruction group (n=25) and the non-reconstruction group (n=20). The operation time, bleeding volume, time of getting out of bed, hospital stay time, Harris scores at 3 and 6 months postoperatively, and the incidence of complications during follow-up were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation time of the reconstruction group was longer (99.72±13.41 minutes) than that of the non-reconstruction group (88.90±16.53 minutes) (t=2.369, P=0.023), and there were no significant differences in bleeding volume, time of getting out of bed or hospital stay time between the two groups (P > 0.05). (2) The Harris score of the reconstruction group (69.06±5.64 points) was higher than that of the non-reconstruction group (63.35±5.93 points) at 3 months postoperatively (t=2.982, P=0.005). At 6 months postoperatively, the Harris score of the reconstruction group (86.67±4.49 points) was higher than that of the non-reconstruction group (82.34±5.68 points) (t=2.782, P=0.009). (3) In addition, no significant difference existed in the incidence of complications between the reconstruction and non-reconstruction groups (χ2=0.008, P=0.927). (4) It is concluded that in elderly patients with Evans-III femoral intertrochanteric fractures, lesser trochanter reconstruction in the artificial femoral head replacement significantly improved postoperative hip function despite increased operative time, demonstrating the importance of the lesser trochanter reconstruction in the artificial femoral head replacement for Evans-III intertrochanteric fractures in the elderly people.

Key words: artificial femoral head replacement, lesser trochanter reconstruction, unstable femoral intertrochanteric fracture, proximal femur reconstruction, hip function

中图分类号:

马瑞, 葛莹, 王坤正, 杨佩. 小转子重建人工股骨头置换治疗高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(12): 1880-1884.

Ma Rui, Ge Ying, Wang Kunzheng, Yang Pei. Lesser trochanter reconstruction in artificial femoral head replacement for elderly patients with Evans-III femoral intertrochanteric fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(12): 1880-1884.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析观察期内共筛查180例患者的资料，45例患者符合要求。45例患者根据术中小转子是否重建(复位并固定)分为重建组和非重建组，其中重建组25例，非重建组20例。所有入组患者都完成了为期6个月的随访。
2.2 试验流程图见图1。

2.3 一般资料从表2可以看出，通过比较两组患者的年龄、性别、病程、ASA分级、体质量指数和侧别，发现差异均无显著性意义(P > 0.05)，因此排除了这些因素的干扰。

2.4 治疗效果见表3。

重建组需要的手术时间更长(t=2.369，P=0.023)；重建组的出血量虽然高于非重建组，但是二者差异无显著性意义(t=0.940，P=0.353)；重建组和非重建组在负重时间和住院时间方面差异均无显著性意义(P > 0.05)。
术后3个月时比较Harris评分，重建组明显高于非重建组(t=2.982；P=0.005)。术后6个月时，重建组的Harris评分同样明显高于非重建组(t=2.782，P=0.009)。通过方差分析比较发现，重建组术前、术后3个月、术后6个月的Harris评分两两比较差异均有显著性意义(F=2 538.366，P=0.000)；非重建组术前、术后3个月、术后6个月的Harris评分两两比较差异均有显著性意义(F=1 141.391，P=0.000)，说明两组患者术后的髋关节功能较术前改善明显。术后3，6个月时，两组患者的目测类比评分相比差异均无显著性意义(P > 0.05)。
2.5 卧床并发症发生情况随访期内，重建组有4例患者发生了卧床并发症，分别为1例尿路感染、2例肺部感染和1例肌间静脉血栓；非重建组有3例发生了并发症，分别为1例尿路感染、1例肺部感染和1例肌间静脉血栓。比较两组的并发症发生率，重建组为16%，非重建组为15%，两组之间差异无显著性意义(χ2=0.008，P=0.927)，见表4。

2.6 植入物与宿主的生物相容性此次试验所使用的人工股骨头双极头和加长股骨柄假体的生物相容性良好，观察期内所有患者未发现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应、排斥反应、致癌等。
2.7 典型病例见图2。

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引言

如今中国已进入老龄化社会，老年骨质疏松性髋部骨折的发病率逐年递增[1]。其中，老年髋部骨折有一半左右是股骨转子间骨折，多发生于75岁以上的高龄患者，这种骨折发生后1年的致死率达到了15%-20%[2]。由于高龄患者本身存在多种合并症，如高血压、糖尿病等慢性疾病，一般情况较差且手术耐受性差，保守治疗或内固定手术需要长时间卧床，带来的一系列并发症可能增加患者的死亡率[3]。采用人工股骨头置换术可立即恢复老年股骨转子间骨折患者股骨近端的正常解剖关系，实现尽快下床、早期康复的目的，还可降低卧床并发症的发生，同时也减少了病死率，是许多关节外科医生的首选治疗方法[4-5]。在老年股骨转子间粉碎性骨折的治疗中，采用双极长柄人工股骨头置换术后效果好，可使患者早日下地[6]。

在不稳定的转子间骨折行人工股骨头双极关节置换术中选用股骨加长柄实现远端固定，是由于股骨近端结构被破坏。另外，股骨转子间的解剖重建也是十分必要的。但是对于Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折，骨折粉碎程度并不严重，临床医生在人工股骨头置换术中往往更重视大转子的解剖重建。理论上来说，以小转子为主的股骨近端后内侧骨皮质向上支撑着股骨距，是抗屈曲、抗内翻应力的最主要部位，重建小转子等内侧皮质的连续和性完整性，可抵御对抗屈曲和扭转应力，对恢复髋关节的稳定性具有重要意义[7]。对于高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折，小转子重建与否是否明显影响术后效果并不明确。此次研究目的在于探究小转子重建对高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折患者人工股骨头置换治疗效果的影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，分类资料比较采用χ2检验。
1.2 时间及地点试验于2017年6月至2021年5月在西安交通大学第二附属医院骨关节外科完成。

1.3 材料此次研究纳入的患者人工股骨头置换所使用的假体情况见表1。

1.4 对象回顾性分析2017年6月至2021年5月于西安交通大学第二附属医院骨关节外科因股骨转子间骨折行人工股骨头置换的病历资料180例。此次研究的股骨转子间骨折分型标准参照Evans-Jensen标准。
纳入标准：①年龄> 75岁；②术前影像学资料显示Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折伴小转子分离；③至少随访半年且临床资料完整者。
排除标准：①术后失访者；②临床资料不全者。
此次研究经西安交通大学第二附属医院医学伦理委员会批准(医院伦理批件号2021022，批准时间：2021年3月)，所有患者均知情同意并自愿参与此次研究。
1.5 方法
1.5.1 手术方法所有患者均接受静脉吸入联合全身麻醉，患者均以侧卧位，选择后外侧入路。所有患者手术均由同一组人员完成，均选用双极头股骨头和生物型加长股骨柄假体(北京市春立正达医疗器械股份有限公司)。
手术步骤简述如下：切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离臀大肌纤维，然后锐性切开臀大肌与阔筋膜的交界处，露出臀中肌和外旋肌群；髋关节内旋，外旋肌群从肌肉止点处适度切开，露出髋关节囊后部；关节囊行L形切口；然后股骨颈截骨，用取头器将股骨头和颈取出；开口器于切骨面上开口，髓腔锉依次由小到大磨锉股骨髓腔；充分显露髋臼，锐性切除股骨头圆韧带；将假体柄插入髓腔，与股骨额状面呈12°-15°前倾角[8]；术中尽量保留大转子碎骨块，采用“∞”字钢丝张力带将复位大转子骨块固定；如果股骨骨缺损严重，可以用骨水泥填充重建；安装双极股骨头假体，以大转子顶点为特征，股骨头假体中心与大转子顶端处于同一水平；测试关节运动范围和关节稳定性；安装引流管，冲洗并缝合。
术中对于小转子的处理方法有2种：股骨小转子复位后用钢丝绕股骨近端骨皮质环扎固定为重建组；小转子分离移位未做任何处理者为非重建组。
1.5.2 术后处理入院即给予皮肤牵引，并给予依诺肝素4 000 IU 1次/d皮下注射，术前1 d停用。术前30 min及术后3 d静滴头孢唑啉钠预防感染。术前30 min静脉滴注氨甲环酸1 g，伤口缝合完毕后从引流管局部灌注氨甲环酸1 g。
关节囊部位行鸡尾酒(地塞米松5 mg+肾上腺素0.3 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg+罗哌卡因150 mg，加入50 mL生理盐水稀释)注射。术后给予氟比洛纷酯注射液50 mg 2次/d静脉滴注，3 d后改为塞来昔布胶囊100 mg 2次/d口服。术后引流管夹闭3 h后开放，24 h后拔除引流管。术后第2天给予依诺肝素4 000 IU 1次/d皮下注射，出院后改为利伐沙班片10 mg 1次/d口服，口服至术后35 d。
行走及卧床期间禁止患者髋关节极度内旋、外展、外旋、内收等动作，平素卧床时尽量保持患侧肢体于外展中立位，防止髋关节脱位。术后当天麻醉苏醒后即可开始下肢功能锻炼，可行踝泵锻炼、股四头肌锻炼和髋关节的锻炼。根据患者恢复情况逐步于助行器辅助下行下地负重活动。术后3，6个月门诊复查。
1.6 主要观察指标记录患者的年龄、性别、体质量指数、侧别、病程(从受伤到手术的时间)、美国麻醉医师协会(American Association of Anesthesiologists，ASA)分级。评价指标包括手术时间(从切皮至伤口缝合完毕所需时间)、下床时间(下床负重活动时间)、住院时间、出血量(术中出血量)、术后3，6个月患者的目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)、Harris评分及术后并发症的发生情况(包括泌尿系感染、肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮)。
Harris评分的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，其分数分配比例为44∶47∶4∶5，具体评分标准参照文献[9]。
1.7 统计学分析此次研究所有计量资料以x±s表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，分类资料比较采用χ2检验。P < 0.05表示差异有显著性意义。统计学分析采用统计软件SPSS 20.0进行。文章统计学方法已由西安交通大学医学院生物统计学专家审核。

讨论

老年股骨转子间骨折在骨科临床上非常常见，且大多数为高龄患者。老年患者不稳定性转子间骨折的治疗是一个有争议的问题。由于高龄患者的健康状况较差且大多数合并多种内科基础疾病，长期卧床引起的并发症是患者死亡的主要原因，因此保守治疗的死亡率较高。积极寻求手术治疗是治疗成功的关键，目的在于使患者早期下床，减少卧床并发症的发生，改善患者的生活质量。
一般情况下，手术治疗可采用髓内固定(股骨近端防旋髓内钉)、钢板固定和人工股骨头置换[10]。目前，大多数学者推荐股骨近端防旋髓内钉和人工股骨头置换作为治疗老年不稳定性转子间骨折的首选手术方式[11]，因为这两种术式可使骨折稳定并减轻疼痛，恢复髋关节功能。然而，老年患者往往患有严重的骨质疏松症，故股骨近端防旋髓内钉治疗可能会出现骨折愈合不良、髋内翻、螺钉切割以及内固定松动等并发症[12-13]。此外，股骨近端防旋髓内钉内固定仍然需要一定的卧床时间，卧床休息期间仍可能发生卧床并发症，威胁患者的生命安全[14-15]。由于重度骨质疏松的原因，高龄患者的转子间骨折多为不稳定性骨折和粉碎性骨折，累及大转子和小转子，甚至累及近端股骨髓腔；且由于股骨距被破坏，导致失去机械支撑的作用，这些原因也使得内固定手术实施起来更加困难。
人工股骨头置换术操作流程相对简单且创伤小，术后患者可早期下床活动，可早期进行髋部锻炼和步行负重促进髋关节功能快速恢复至术前状态，减少长期制动引起的卧床并发症发生[16]。大量的文献报道，采用人工股骨头双极关节置换治疗老年人不稳定性转子间骨折取得了良好的效果，可快速恢复髋关节的功能，让患者尽快下地，而且能够使术后并发症的发生率降低[17-23]。
对于Evans-Jensen Ⅲ型及以上的不稳定性转子间骨折，转子间的骨折导致对股骨颈的支撑作用消失，股骨转子间的抗旋转和抗内翻力学作用也丧失了。通过生物型人工股骨头置换同期联合股骨转子间重建治疗高龄患者不稳定性股骨转子间骨折，可恢复股骨近端解剖和关节周围力学平衡，又可增加假体与周围骨的接触并维持髋关节的稳定性，达到术后早期下床和功能锻炼的目的[24-25]，也避免了水泥型假体因骨水泥反应带来的风险。人工股骨头置换术后应力主要集中于假体下端与骨髓腔峡部相结合的地方[26]。加长柄假体与股骨骨髓腔峡部的结合可以维持初始稳定性，假体置入后股骨近端骨折重建可以为假体提供良好的近端包容性，保证在假体置入之后所产生的应力趋势与正常股骨保持一致[26]。对于高龄转子间骨折患者，采用钢丝捆绑使股骨转子间部位骨折解剖复位并加压固定，结合生物型人工假体的髓内支撑固定，可以恢复股骨矩解剖结构和稳定性，减少髋关节置换术后假体下沉、髋内翻等并发症的发生，实现早期下地活动和防止长期卧床并发症的发生[27]。因此，选用股骨加长柄假体更能获得假体的稳定性。基于以上原因，在老年不稳定性股骨转子间骨折的治疗中，作者采用加长双极生物柄人工股骨头置换结合转子间重建的方法，其中转子间重建选用钢丝捆扎的经典方法。
文献报道不稳定性转子间骨折应用人工股骨头置换的难点在于重建大转子，臀中肌止点附着在大转子上，如其复位不理想，可影响患者术后髋关节活动度及增加术后疼痛、无力的发生，甚至可能增加髋关节脱位发生的风险[28]。采用人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折，术中通过钢丝捆扎进行大转子重建，对大转子血运破坏少，大转子骨折的不愈合和畸形愈合的发生率低，允许患者早期下地活动，也降低了卧床并发症的发生率[29]。而对于小转子重建在高龄不稳定性转子间骨折患者人工股骨头置换术中的重要性，既往研究并未见报道。因而，此次研究对象选择的是Evans-Ⅲ 型股骨转子间骨折的老年高龄患者，探究在转子间骨折粉碎不严重但又缺乏稳定性时，小转子重建是否对治疗效果产生影响。
通过回顾性研究比较小转子重建组和非重建组的治疗效果指标和并发症发生情况，作者发现，与非重建组相比，重建组虽然需要更长的手术时间(手术时间延长了11 min左右)，但是并未增加出血量和住院时间，也并未延长卧床时间和增加并发症的发生率；重建组的术后3，6个月的目测类比评分与非重建组相比，未发现明显统计学差异；更重要的是，重建组在术后3，6个月的髋关节功能要明显优于非重建组。这些结果都说明，小转子重建在Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折人工股骨头置换过程中具有重要的治疗意义，这主要体现在促进术后髋关节的功能恢复方面。髂腰肌的附着点是小转子，小转子重建可恢复髋关节周围的力学稳定和机械平衡[30]，理论上有利于术后髋关节的稳定性和功能恢复。作者建议对于老年不稳定性股骨转子间骨折患者，人工股骨头置换术中应同时行大转子和小转子重建，以恢复股骨近端的解剖完整性和稳定性，这对恢复关节功能具有重要意义。
此次研究的局限性：①样本量较小，且样本代表性有限，因为研究对象主要针对Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折，并未涉及稳定性更差的Evans- Ⅳ型和Ⅴ型；②此次研究属于回顾性研究，较于前瞻性研究证据等级有限；③随访时间较短，只有6个月，缺乏长期的随访数据支持。后期需要大样本长期随访的前瞻性病例对照研究，以增加类似研究的证据等级。
结论：高龄Evans-Ⅲ型转子间骨折患者在进行长转子股骨头置换时，术中重建小转子虽然会增加手术时间，但是可明显改善早期术后髋关节功能，初步证明人工股骨头置换术中联合小转子重建可提高高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折患者的治疗效果。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

小转子重建人工股骨头置换治疗高龄Evans-Ⅲ型股骨转子间骨折

Lesser trochanter reconstruction in artificial femoral head replacement for elderly patients with Evans-III femoral intertrochanteric fracture

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