半髋关节置换和股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高龄患者髋部骨折的风险评估

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1329

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨转子间骨折：常见于老年人，由于转子部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。

股骨颈骨折：发生骨折有2个基本因素，骨质疏松骨强度下降，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体质量的2-6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。

摘要

背景：髋部骨折修复方式包括人工关节置换和股骨近端防旋髓内钉置入。Portsmouth死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(P-POSSU)是否能应用于骨科患者的术前风险评估其价值尚值得研究。

目的：应用P-POSSUM评分系统比较不同植入物治疗老年髋部骨折的术前预测与实际病死率，探索P-POSSUM评分系统的临床应用价值。

方法：通过病案室查找到郑州市骨科医院2016年1月至2017年1月收治70岁以上老年髋部骨折且经过手术治疗的患者病历共166例，根据内植物分为2组，其中半髋关节置换组85例股骨颈骨折患者全部行半髋关节置换(双极人工股骨头置换)，股骨近端防旋髓内钉组81例股骨转子间骨折病例全部行闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。先计算出166例髋部骨折患者的总病死率，再分别计算出2组患者的实际病死率，然后通过用P-POSSUM评分系统算出总体患者及2组患者的预测病死率，对计算所得实际数据与预测数据进行对比分析。

结果与结论：①70岁以上老年髋部骨折患者总体样本共166例(含12例死亡患者)的实际病死率为7.2%，P-POSSUM预测的病死率为5.4%；②半髋关节置换组85例患者(死亡4例)实际病死率为4.7%，通过P-POSSUM计算预测病死率为3.5%；③股骨近端防旋髓内钉组81例(死亡8例)患者实际病死率为9.9%，通过P-POSSUM计算预测病死率为6.2%；④以上实际病死率与P-POSSUM系统预测病死率进行统计学分析，差异均无显著性意义(P > 0.05)；⑤证实P-POSSUM系统可以客观有效的预测高龄老年髋部骨折行半髋关节置换及股骨近端防旋髓内钉内固定患者的手术风险。

ORCID: 0000-0002-2102-6707(左思力)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: P-POSSUM评分系统, 股骨颈骨折, 股骨转子间骨折, 半髋关节置换, 双极人工股骨头置换, 股骨近端防旋髓内钉, 实际病死率, 预计病死率

Abstract:

BACKGROUND: Methods of hip fracture repair include arthroplasty and proximal femoral nail antirotation placement. Whether Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity is feasible for risk assessment before bone surgeries needs to be investigated.

OBJECTIVE: To compare the preoperative prediction and actual mortality in senile hip fracture treated with different implants based on Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity, so as to explore the clinical application value of the scoring system.

METHODS: One hundred and sixty-six cases of hip fractures with the age of above 70 years admitted in the Zhengzhou Orthopaedics Hospital from January 2016 to January 2017 were collected, and assigned into hemiarthroplasty group (bipolar artificial femoral head replacement, n=85, femoral neck fracture), and proximal femoral nail antirotation group (n=81, intertrochanteric fracture). All patients signed the informed consents, and the study was approved by the ethics committee of the hospital. The total mortality rate of 166 patients was calculated, and then the actual mortality rate in the two groups was calculated. The predictive mortality rate of all patients and two groups was calculated by Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity system. The actual and predictive data were compared and analyzed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The actual mortality rate of 166 patients (including 12 cases of death) was 7.2%, and the predictive mortality rate was 5.4%. (2) The actual mortality rate in the hemiarthroplasty group (totally 85 cases, 4 cases of death) was 4.7%, and the predictive mortality rate was 3.5%. (3) The actual mortality rate in the proximal femoral nail antirotation group (totally 81 cases, 8 cases of death) was 9.9%, and the predictive mortality rate was 6.2%. (4) There was no significant difference in the actual mortality rate and predictive mortality rate (P > 0.05). (5) In summary, Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score system for the Enumeration of Mortality and Morbidity system can objectively and effectively predict the risk of the older adults with hip fractures undergoing hemiarthroplasty and internal fixation of proximal femoral nail antirotation.

Key words: Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score system, femoral neck fracture, intertrochanteric fracture, bipolar artificial femoral head replacement, proximal femoral nail antirotation, actual case mortality rate, predictive mortality rate

中图分类号:

R459.9|R683.3|R318

左思力. 半髋关节置换和股骨近端防旋髓内钉内固定治疗高龄患者髋部骨折的风险评估[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(28): 4440-4445.

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 纳入70岁以上老年髋部骨折患者166例，分为2组，其中半髋关节置换组85例，股骨近端防旋髓内钉组81例。全部进入结果分析，无脱落。

2.2 试验流程图 见图1。

如表4所示，应用P-Possum评分系统计算出每例患者的预测病死率，将它们分为0-1.99%，2.00%-2.99%，3.00%-9.99%，10%以上共计4组，算出对应每组人数分别为69，21，58，18例。各组所有死亡率之和与该组人数的比值即为每组平均病死率，计算出4组分别为1.51%，2.50%，5.52%，24.19%。各组平均病死率×各组人数=各组预测病死人数，各为1，1，3，4例。总的预计病死数为E=9，而实际病死数为O=12，O∶E值为1.33。总预测病死率为5.4%，实际病死率为7.2%。

如表5所示，将O，E分别做χ²检验，因预计病死人数前2个分组中实际病死人数为0，故跟第3组3.00-9.99合并为1组。只对合并后的2个分组做χ²检验，由于总数n < 40，所以用确切概率法，得出P=0.203，差异无显著性意义。表明P-Possum评分系统对2组患者内植物置入的风险都有良好的预测能力。

2.4 半髋关节置换组患者的P-Possum系统预测病死率及实际病死率比较 见表6，7。

如表6所示，用P-Possum评分系统算出半髋关节置换组患者的单个预计病死率，同理将其分为4组分别为0-1.99%，2.00%-2.99%，3.00%-9.99%，10%以上，算出每组人数分别为40，11，25，9例。各组所有病死率叠加之和与该组人数比值=平均病死率，平均病死率各为1.21%，2.52%，5.83%，22.49%，各组平均病死率×该组人数=每组预测病死人数，各为0，0，1，2例。总预计病死人数E=3，查到实际病死人数O=4，O∶E值为1.33。总预测病死率即预计病死人数与总人数比值为3.5%，实际病死率为4.7%。

如表7所示，将O，E做χ²检验，由于预计病死人数分组中，前两组都为0，所以只对3.00%-9.99%，>10% 2个分组做χ²检验，其中3.00%-9.99%分组中的实际病死人数为0，理论频数<1，故用确切概率法，得出P=0.429，差异无显著性意义。说明P-Possum评分系统对人工双极股骨头置换的半髋关节置换组患者有良好的预测能力。

2.5 股骨近端防旋髓内钉组患者的P-Possum系统预测病死率及实际病死率比较 见表8，9。

如表8所示，通过系统算出股骨近端防旋髓内钉组患者中单个患者的预测病死率，将其分为4组分别为0-1.99%，2.00%-2.99%，3.00%-9.99%，10%以上，算出各组人数分别为28，10，33，8例。各组平均病死率=各组所有病死率之和除以该组人数所得值，分别为1.51%，2.48%，5.30%，26.10%，4组平均病死人数=4组平均病死率× 4组人数，分别为1，0，2，2。总预测病死人数E=5，实际病死人数O=8，O∶E值为1.6。总预测病死率为两者比值算出为6.2%，实际病死率为9.9%。

如表9所示，O与E做χ²检验，由于预计病死人数第2组实际与预测病死人数都为0，所以舍弃。另外2组中实际病死人数为0，2组合二为一。只对合并组做χ²检验，由于总数n < 40，所以用确切概率法，得出P > 0.05，差异无显著性意义。说明P-POSSUM评分系统在股骨近端防旋髓内钉组患者病死率预测中同样有良好的预测能力。

2.7 植入物与宿主的生物相容性 2种植入物生物相容性良好，2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

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引言

老年人髋部骨折是一种极为常见且潜在破坏很大的损伤，这类患者常合并多种内科基础疾病，围术期风险大，年龄越大，髋部骨折发生率越高^[1]，对老年人生活质量严重影响。对于此类骨折，目前的主流意见为早期手术，早期下地负重，避免卧床并发症发生^[2]。70岁以上老年患者通常合并多种内科基础疾病，病情复杂，手术风险往往较大^[3]。在回顾查阅郑州市骨科医院近年老年髋部骨折患者的病例中，发现其病死率相对于其他种类手术更高。对于髋部骨折病死率，有文献报道为10%-20%^[4]。怎样客观评价预测此类患者的手术风险，让临床医生提高重视，有效的预防控制风险一直是目前临床骨科医生研究的重点。对髋部骨折患者采用不同植入物的手术风险进行准确且客观的评估，可以有效的指导临床治疗，且对疾病预后也有帮助。目前通过查阅文献，关于骨折患者手术风险评分系统报道不多见，现有的Portsmouth死亡率和并发症率的生理学和手术严重程度评分系统(portsmouth physiological and operative severity score for the enUmeration of mortalityand morbidity，P-POSSUM)能否应用于骨科领域存在较大争议^[5]，因为其主要应用于普外及重症监护室内危重患者的评估^[6]，并未充分考虑此类患者机体主要脏器功能的代偿与储备以及手术风险因素^[7]。而在临床骨科工作中，高龄老年骨折患者常合并重度骨质疏松、冠心病、糖尿病等严重内科慢性疾病，呼吸、循环及内分泌系统常出现功能受损，临床应用存在一定局限，导致其器官手术耐受性下降^[8-10]。此次研究采用P-POSSUM系统对于高龄髋部骨折采用不同内植物治疗患者进行手术风险预测，探索该系统在骨折手术风险评估的临床应用价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

讨论

髋部骨折是下肢常见的骨折，主要分为股骨颈骨折和股骨转子间骨折2种，其多发于高龄老年患者，发病率跟年龄呈正相关^[11-12]。对此类骨折，目前主要的治疗方式为手术治疗，手术治疗的目的为坚强固定，早期重建骨折解剖形态及骨稳定性，为骨折愈合创造稳定的外部条件，早期让患者下地负重，避免长期卧床所致压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，从而降低患者病死率^[13-14]。查阅文献结合临床工作了解到，老年髋部骨折患者常合并心脑血管等内科基础疾病，创伤后应激反应重，手术风险大，及时围术期准备充分，术后并发症及病死率也较其他部位骨折高，找到一种比较准确评估术后并发症发生率及病死率的方法，对围术期准备、准确评估风险以及术后改善患者预后具有重要指导作用^[15-16]。

通过查阅文献找到了以下评分系统：生理和手术压力评分、诺丁汉姆评分、普林矛斯生理学和手术严重度评分系统POSSUM，改良POSSUM评分系统P-POSSUM，最后这2个评分系统是目前文献报道最多、预测准确度相对较高的评分系统之一^[17-18]。POSSUM系统主要核心内容为确定了12个术前生理学指标和6个手术严重性指标，通过计算机相关软件处理后得到相应的对数回归方程，从而得到预测值^[19-20]。此次研究通过将其系统应用到2种不同内植物的组别中，得到以下结论。

总对比166例患者预测与实际病死率总体接近，说明对总的髋部骨折采用2种不同内植物的手术病死率预测，风险提示有一定的价值。再看分别采用不同内植物手术的患者中风险预测，采用双极人工股骨头置换的85例患者，算出实际病死率为4.7%，而预测病死率为3.5%。该系统低估了病死人数，这与查阅文献所得研究结果相同^[21]，采用股骨近端防旋髓内钉内固定的患者中实际病死率为9.9%，评分系统的预测病死率为6.2%，说明P-Possum系统对采用2种内植物置入患者的病死率和总病死率预测均低于实际病死率。

对于采取不同植入物的髋部骨折手术患者，P-POSSUM系统是有针对性的，可以相对准确预测该类患者的术前风险甚至病死率。目前文献主要集中于大外科中该系统的应用，完全可以根据骨科高龄患者的生理学临床特点，分析易导致死亡的生理学指标，针对性应用于P-POSSUM系统中，探索其在老年髋部骨折患者围术期风险评估的临床应用价值。

手术风险术前评估对患者的治疗有指导意义^[22-23]。术前针对生理指标较高的患者给予积极的干预可降低手术风险，改善预后；同时还可以根据评分结合病情选择不同的手术方式。以往对于生理状态差合并多种内科疾病的高龄危重患者是否应该手术存在争论，且无客观评价标准，因此是否手术或手术方式差别较大^[24]。用P-POSSUM系统对危重患者进行术前评分，当某一阈值过高而手术风险增加时，对临床医生有警示和指导意义。作者认为临床工作中使用P-POSSUM预测死亡率在3.5%以上时，则应首先重点考虑改善患者的生理健康状态^[25-26]，待围手术期准备充分后，预测值下降后再行手术治疗。对高龄且合并髋部骨折患者，手术尽量采用简单易行的微创术式，可以减少出血，尽量缩短手术时间^[27-28]。如术前通过该系统预测死亡率在11%以上，明显提示患者死亡风险大，手术可能加重患者的死亡，面对这类患者应该综合考虑是否要选择放弃内植物手术，采用相对合理且容易实施的其他治疗方案^[29-30]。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程