老年髋部骨折关节置换或内固定术前C-反应蛋白与白蛋白比值评价短期预后的可能性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1133

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (28): 4435-4439.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1133

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老年髋部骨折关节置换或内固定术前C-反应蛋白与白蛋白比值评价短期预后的可能性

鲁齐林¹，蔡贤华²，尚冉冉²，陈岩召²，谢维¹，陈雄伟¹，吴海洋²

¹湖北六七二中西医结合骨科医院，湖北省武汉市 430079；²解放军武汉总医院骨科，湖北省骨创伤救治临床医学研究中心，湖北省武汉市 430070

出版日期:2019-10-08 发布日期:2019-10-08
通讯作者: 吴海洋，硕士，医师，解放军武汉总医院骨科，湖北省骨创伤救治临床医学研究中心，湖北省武汉市 430070
作者简介:鲁齐林，男，1985年生，湖北省当阳市人，汉族，2012年华中科技大学同济医学院毕业，硕士，主治医师，主要从事骨关节及脊柱骨科研究。
基金资助:
湖北省技术创新专项重大项目(2017ACA099)，项目负责人：蔡贤华

Feasibility of preoperative ratio of C-reactive protein to albumin for assessing the prognosis of older adults with hip fracture undergoing arthroplasty or internal fixation

Lu Qilin¹, Cai Xianhua², Shang Ranran², Chen Yanzhao², Xie Wei¹, Chen Xiongwei¹, Wu Haiyang²

¹Hubei 672 Traditional Chinese and Western Medicine Orthopedic Hospital, Wuhan 430079, Hubei Province, China; ²Department of Orthopedics, Wuhan General Hospital of Chinese PLA, Hubei Provincial Clinical Medical Research Center of Bone Trauma Treatment, Wuhan 430070, Hubei Province, China

Online:2019-10-08 Published:2019-10-08
Contact: Wu Haiyang, Master, Physician, Department of Orthopedics, Wuhan General Hospital of Chinese PLA, Hubei Provincial Clinical Medical Research Center of Bone Trauma Treatment, Wuhan 430070, Hubei Province, China
About author:Lu Qilin, Master, Attending physician, Hubei 672 Traditional Chinese and Western Medicine Orthopedic Hospital, Wuhan 430079, Hubei Province, China
Supported by:
the Major Technological Innovation Project of Hubei Province, No. 2017ACA099 (to CXH)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

生存分析：是将事件的结局和经历时间结合起来进行分析的统计分析方法，可用于研究生存时间和结局与众多影响因素间的关系。

Cox风险模型：是由Cox在1972年提出的一种处理生存研究数据的风险模型，是一种多变量统计学方法，主要用于处理具有定性或定量相结合的生存分析数据，常用于分析哪些因素与发病或生存时间有关。

摘要

背景：既往国内外文献报道术前血清C-反应蛋白和白蛋白水平均可用于预测老年髋部骨折患者术后1年内死亡率，但尚未有文献报道两者联合评估的临床价值。

目的：探讨老年髋部骨折患者术前血清C-反应蛋白与白蛋白比值(C-reactive protein/albumin，CRP/Alb)对预后的影响。

方法：老年髋部骨折患者155例进行内固定或关节置换治疗。检测患者术前血清C-反应蛋白与白蛋白水平，并计算CRP/Alb。根据中位值2.37，将患者分为CRP/Alb高比值组和低比值组。分析CRP/Alb与临床资料关系，采取Kaplan-Meier法进行生存分析，及Cox风险模型分析老年髋部骨折预后的影响因素。

结果与结论：①CRP/Alb高比值组患者年龄更大，C-反应蛋白水平更高、合并慢性肺部疾病和ASA Ⅲ级/Ⅳ级比例更多，白蛋白水平较低(P < 0.05)；②CRP/Alb高比值组术后1年内死亡率(20.65%)明显高于低比值组患者(11.84%)(χ²=7.053，P=0.008)；③年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级及CRP/Alb比值是老年髋部骨折患者预后的独立危险因素；④结果说明，老年髋部骨折患者术前CRP/Alb比值对预测术后1年内生存率具有一定价值，术前CRP/Alb高比值患者提示预后较差。

ORCID: 0000-0002-7109-7225(鲁齐林)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 老年人, 髋骨折, C-反应蛋白, 白蛋白类, 预后, 组织构建

Abstract:

BACKGROUND: Preliminary studies have shown that preoperative serum levels of C-reactive protein and albumin can predict the mortality in elderly patients with hip fracture within 1 year after surgery, but there has not been a report on the clinical value of combined evaluation.

OBJECTIVE: To investigate the effect of preoperative ratio of serum C-reactive protein to albumin on prognosis of elderly patients with hip fracture.

METHODS: The serum levels of C-reactive protein and albumin in 155 patients with hip fractures undergoing internal fixation or arthroplasty were detected, and the ratio of C-reactive protein/albumin was measured. According to the median value of 2.37, patients were divided into high ratio group and low ratio group. The relationship between C-reactive protein/albumin and clinical data was analyzed. The Kaplan-Meier method was used for survival analysis. The Cox risk model was used to analyze the prognostic factors of hip fracture in elderly patients.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Patients in the high ratio group were older, had higher C-reactive protein level, more chronic lung disease and American Society of Anesthesiologists grade III/IV ratio, and lower albumin level compared with the low ratio group (P < 0.05). (2) The mortality rate (20.65%) in the high ratio group was significantly higher than that in the low ratio group (11.84%) (χ²=7.053, P=0.008). (3) Age, American Society of Anesthesiologists classification and C-reactive protein/albumin ratio were independent risk factors for elderly patients with hip fracture. (4) In summary, the preoperative C-reactive protein/albumin ratio in elderly patients with hip fracture has a certain value in predicting the survival rate within 1 year after operation. High preoperative C-reactive protein/albumin ratio suggests poor prognosis.

Key words: hip fracture, C-reactive protein, elderly, tissue engineering

中图分类号:

R496|R683|R318

鲁齐林，蔡贤华，尚冉冉，陈岩召，谢维，陈雄伟，吴海洋. 老年髋部骨折关节置换或内固定术前C-反应蛋白与白蛋白比值评价短期预后的可能性[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(28): 4435-4439.

Lu Qilin, Cai Xianhua, Shang Ranran, Chen Yanzhao, Xie Wei, Chen Xiongwei, Wu Haiyang. Feasibility of preoperative ratio of C-reactive protein to albumin for assessing the prognosis of older adults with hip fracture undergoing arthroplasty or internal fixation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(28): 4435-4439.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 共纳入符合上述标准的患者167例，随访1年内12例失访，共155例获得完整随访并纳入最终分析。

2.2 两组受试者基线情况 患者基线资料见表2。患者试验流程图见图1。

2.3 CRP/Alb临界值确定 155例患者CRP/Alb中位值为2.37，根据中位值将CRP/Alb≥2.37分为高比值组，CRP/Alb < 2.37分为低比值组。高比值组患者共79例，术前CRP/Alb平均为3.15±1.06，低比值组患者共76例，术前CRP/Alb平均为1.24±0.82，2组术前CRP/Alb差异有显著性意义(t=12.514，P < 0.001)。

2.4 CRP/Alb与患者临床相关指标关系 CRP/Alb与老年髋部骨折患者年龄、白蛋白、C-反应蛋白、合并慢性肺部疾病比例及术前ASA分级具有相关性(P < 0.05)；与患者性别、白细胞、血红蛋白、血小板计数、合并有高血压、糖尿病、心脏病和中枢系统疾病比例、骨折类型、麻醉方式及手术方式无关(P > 0.05)。见表2。

2.5 CRP/Alb与短期预后 从患者确诊髋部骨折为为事件起点，以随访中患者出现死亡或术后生存满1年为终点事件绘制生存函数。155例患者中位随访时间12个月(1-12个月)，32例患者死亡，死亡率为20.65%。死亡原因：急性脑血管意外7例，肺部感染11例，心血管意外6例，肾功能衰竭2例，肺栓塞2例，其他4例。其中76例CRP/Alb低比值组中9例(11.84%)死亡，其生存期为2-12个月；79例CRP/Alb高比值组中23例(29.11%)死亡，其生存期为1-12个月。Breslow检验显示，CRP/Alb低比值组患者生存期明显高于高比值组(χ²=7.053，P=0.008)。见图2。

2.6 影响老年髋部骨折患者短期预后的Cox回归分析 将患者性别、年龄、白蛋白、血红蛋白、血小板、白蛋白、C-反应蛋白、CRP/Alb比值、合并有高血压、糖尿病、慢性肺部疾病、心脏病和中枢系统疾病比例、ASA分级、骨折类型、麻醉方式及手术方式纳入Cox回归分析模型，单因素分析结果显示与老年髋部骨折患者预后显著相关的因素有5个：年龄(HR=2.342，95%CI：1.114-4.923)、ASA分级(HR=2.427，95%CI：1.051-5.605)、白蛋白(HR=1.536，95%CI：1.279-4.607)、合并慢性肺部疾病(HR=1.902，95%CI：1.018-3.554)和CRP/Alb比值(HR=2.338，95%CI：1.157-4.725)。将上述有统计学意义的5种因素再次纳入Cox回归分析模型，多因素分析结果显示年龄、ASA分级及CRP/Alb比值是老年髋部骨折患者预后的独立危险因素(P < 0.01)，见表3。

2.7 不良反应 术后共62例出现并发症，其中泌尿系统感染或尿潴留39例，肺部感染21例，心功能不全或心力衰竭12例，肠梗阻5例，急性胆囊炎3例，脑梗死3例。随访过程中未出现局部炎症，刺激反应，变态反应，组织增生，材料腐蚀、磨损、生物降解、材料退化等植入材料不良反应。

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引言

随着中国人口老龄化进程不断加快，高龄髋部骨折发病率呈现逐年升高趋势，每年增长率在20%左右，已成为人类致残、致死的重要疾病之一^[1-3]。老年髋部骨折临床上以股骨颈骨折和股骨转子间骨折发病率最高，目前公认的首选治疗方式仍以手术为主。但由于老年患者身体功能减退、且常合并诸多复杂内科疾患，术后此类患者并发症发生率和死亡率仍居高不下^[4-6]。既往研究显示，老年髋部骨折患者的死亡常出现于术后早期，术后1年内死亡率可达14%-36%^[7]。故及时发现老年髋部骨折患者不良预后危险因素和预测指标是降低患者术后死亡和并发症发生率的关键，也是目前临床骨科医生的研究热点^[8-11]。近年来术前营养状况和炎症反应对患者术后恢复情况的影响逐渐引起临床医生重视。

多项国内外研究显示，老年髋部骨折患者术前血清白蛋白水平与术后1年内死亡率具有明显相关性^[12-14]，可作为患者术后不良预后的独立预测指标。Kim等^[15]则发现C-反应蛋白也可作为老年髋部骨折患者术后死亡的独立危险因素，术后1年内死亡组患者术前C-反应蛋白水平显著高于生存组。作者检索了国内外相关文献，鲜有研究将上述两种指标联合用于评估老年髋部骨折预后情况，C-反应蛋白/白蛋白(C-reactive protein/albumin，CRP/Alb)比值是否可用来预测老年髋部骨折预后尚缺乏报道^[16-17]。基于以上研究背景，选取解放军武汉总医院骨科关节病区住院治疗的155例髋部骨折患者为研究对象，旨在分析CRP/Alb比值与患者术后1年内死亡率的相关性，并为老年髋部骨折不良预后提供更多的临床参考指标。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 回顾性病例研究。

1.2 时间及地点 于2015年9月至2017年6月在解放军武汉总医院骨科关节病区完成。

1.3 对象 选取同期在解放军武汉总医院住院治疗的167例老年髋部骨折患者，其中155例获得完整随访并纳入最终分析。155例中男73例，女82例；年龄60-94岁，平均(75.6±13.2)岁；股骨颈骨折68例(行空心螺钉固定9例，关节置换59例)，转子间骨折87例(行髓外固定11例，髓内固定76例)；受伤至手术时间(4.2±1.9)d。

诊断依据：术前均经X射线和CT检查证实髋部骨折(包括股骨颈骨折和转子间骨折)。

纳入标准：①单侧新鲜髋部骨折诊断明确，均经X射线和CT检查证实；②年龄≥60岁；③致伤原因为低能量生活伤；④进行内固定或关节置换治疗；⑤术前具备生活自理能力，认知功能正常：⑥经解放军武汉总医院院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①车祸伤、高空坠落等高能量损伤者或多发伤者；②骨囊肿或转移瘤造成的病理性骨折；③陈旧性髋部骨折；④保守治疗患者；⑤围术期死亡患者；⑥既往有髋部骨折手术史者。

1.4 方法

1.4.1 患者分组所有患者均于入院后第2日晨起8：00抽取空腹静脉血作为血样标本，检测患者血清白蛋白、C-反应蛋白水平，并计算CRP/Alb比值。根据中位值2.37，将纳入患者分为CRP/Alb高比值组和低比值组。

1.4.2 植入物介绍见表1。

1.4.3 手术方法术前均对合并有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病患者进行积极治疗，并请相关科室医师进行术前评估。股骨颈骨折患者根据Garden分型选取闭合复位空心钉内固定或人工全髋/股骨头置换。转子间骨折采取骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉或动力髋螺钉固定。术后均常规给予皮下注射低分子肝素抗凝，术后24-48 h拔除伤口引流管，术后第1天即有专门康复理疗师指导患者进行系统肢体康复功能锻炼。

1.4.4 随访采用门诊、微信或电话随访患者，并于术后1，2，3，6个月及1年复查患侧髋关节正轴位X射线。记录患者随访期间转归情况，若患者1年内出现死亡，记录患者死亡时间及原因，并将死亡作为临床终点事件。若患者存活时间超过1年，则以观察时间满1年为终点。

1.4.5 主要观察指标查阅相关文献，筛选出可能与老年髋部骨折预后有关的影响指标并进行病例数据收集，包括：①人口学特征：性别、年龄；②实验室检查：白细胞计数、血小板计数、血红蛋白含量、白蛋白、C-反应蛋白；③术前健康状况：合并症包括高血压、糖尿病、慢性肺部疾病、心脏病和中枢系统疾病，美国麻醉医师协会(ASA)分级；④手术因素：骨折类型、麻醉方式和手术方式选择。

1.5 统计学分析 采用双人双录入法将所得数据录入Epidata:3.0软件建立建立老年髋部骨折数据库，并应用SPSS 19.0版统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用x(_)±s表示，组间比较采取t 检验；计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。CRP/Alb比值与术前患者临床资料关系比较采用单因素分析；老年髋部骨折患者生存分析采取Kaplan-Meier法，组间生存差异比较采用Breslow检验；采用Cox风险模型分析影响老年髋部骨折患者预后的独立相关因素。以P < 0.05认为差异有统计学意义。

讨论

国际营养代谢学会将患者血清白蛋白水平低于38 g/L作为蛋白质-能力消耗的指标之一，其也常被骨科医生用来评估患者术前全身营养状态^[19-20]。既往大量研究和临床实践发现，老年髋部骨折患者入院时常合并营养不良状态，主要与老年患者代谢功能减退，营养摄入不足有关^[21-22]。O'Daly等^[23]对415例髋部骨折患者入院时血清白蛋白和总淋巴细胞计数进行检测，结果发现65.5%患者存在白蛋白减低，74%患者总淋巴细胞计数减低，且白蛋白(OR=0.932，95%CI：0.9-1.0)和年龄(OR=1.04，95%CI：1.0-1.1)是患者术后1年内死亡的重要独立危险因素。Kieffer等^[24]也研究发现术前低白蛋白与老年髋部骨折患者住院时间、恢复术前活动和术后1年内死亡率有关，患者术前营养状况越差，术后恢复也越差，此次研究也得出相似结果。此外，在老年髋部骨折病理生理演变中，炎症反应也扮演着重要的角色。其中C-反应蛋白是骨折患者血清炎性反应关键标志物之一，其异常升高可与感染、应激和创伤等多种因素相关^[25-26]。Berglundh等^[27]对1 044例75岁以上老年女性髋部骨折患者进行研究，结果发现患者术后 1年死亡率随术前C-反应蛋白水平升高而增加，C-反应蛋白≥40 mg/L组患者死亡率明显高于C-反应蛋白 < 40 mg/L组。目前既往报道多采用单一因子预测患者不良预后，C-反应蛋白的评价基础仅为免疫系统，未将患者术前全身营养状况纳入评价，故临床价值有限。CRP/Alb与上述指标不同，其将老年患者术前营养状态及炎症反应结合起来，评估更为全面。

此次研究对155例老年髋部骨折患者术前C-反应蛋白和白蛋白水平进行检测。并根据中位值将CRP/Alb≥2.37分为高比值组，CRP/Alb < 2.37分为低比值组。在CRP/Alb与患者临床相关指标关系的分析中发现，CRP/Alb高比值组患者年龄更大，C-反应蛋白水平更高，合并慢性肺部疾病和ASA Ⅲ级/Ⅳ级比例更多，白蛋白水平较低(P < 0.05)。表明CRP/Alb高比值患者机体炎症反应较重，且全身营养状况较差，间接说明了CRP/Alb可作为判断患者手术时机的指标之一。对于高龄髋部骨折患者，术前应积极纠正患者营养不良情况及相关内科尤其是呼吸系统疾患。此外，在术后1年的随访中研究结果发现，CRP/Alb低比值组患者生存期更长，其术后1年内死亡率明显低于高比值组(11.84% vs. 29.11%)。且术前患者年龄、ASA分级及CRP/Alb比值是老年髋部骨折患者预后的独立危险因素。Ren等^[28]也得出类似结果，其采用预后营养指数(PNI)与C-反应蛋白比值对80例老年髋部骨折患者进行了评估，结果发现术前低CRP/PNI比值的老年髋部骨折患者与术后1年低死亡率显著相关。

与文献报道不同的是，作者选取的营养评估指标为白蛋白。之所以选取CRP/Alb作为评估患者免疫和营养指标的原因主要有以下几点：①CRP/Alb既往已被广泛用于多种胸外科、普外科老年患者术后评估中，已被证实是老年患者预后评估的敏感指标，研究将CRP/Alb引入到老年髋部骨折预后的评估中去，更具有说服力^[29-30]；②既往研究认为C-反应蛋白和白蛋白均是与老年髋部骨折预后相关的危险因素，其中术前C-反应蛋白的升高和白蛋白的降低预示着患者预后不佳，采取两者比值的方法可以综合二者优势，更能减少单一指标造成的假阳性或假阴性结果；③既往临床实践中作者确实发现，高C-反应蛋白和低白蛋白老年髋部骨折患者存在预后较差风险，但对于二者临界值或比值临界值，目前鲜有研究报道。故此次试验前瞻性的将CRP/Alb比值引入老年髋部骨折术后1年死亡率预测中。

上述研究结果均提示，手术前后积极纠正老年髋部骨折患者营养及改善炎症反应状态可能会使患者受益。近来已有研究报道了术前改善患者营养状态不仅可以降低术后并发症发生概率，也可以显著降低患者术后1年内死亡率^[31]。但也有学者认为，老年髋部骨折患者术前C-反应蛋白水平与术后半年内死亡率无明显相关性^[32]，故术后积极抗炎治疗和改善患者营养状态是否可改善患者预后仍待进一步研究。

综上所述，CRP/Alb比值可作为一种综合指标评估老年髋部骨折患者术后1年内死亡率，其可能成为初步评估患者损伤严重程度和预后情况的有效指标之一。然而研究仍存在不足之处，主要是未考虑所纳入髋部骨折患者手术治疗方式不同，如内固定治疗与关节置换方案手术级别明显不同，术中对患者造成损伤可能有一定差别。未来将纳入更多的老年髋部骨折患者，并对患者手术方式进行分层比较，同时综合其他炎性反应和营养指标如视黄醇结合蛋白、预后营养指数和中性粒细胞计数等共同判断预后，以此来验证综合评估指标的优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

老年髋部骨折关节置换或内固定术前C-反应蛋白与白蛋白比值评价短期预后的可能性

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