2.1  参与者数量分析  纳入192例全膝关节置换患者，均获得随访，无失访。术后1例患者出现持续性膝前疼痛，1例患者伤口渗液，清创后二期愈合，其余均一期愈合。 2.2  试验流程图  见图5。

2.3  基线资料比较  纳入研究的192例膝关节置换患者，全部都是单膝，患者平均年龄为65.2岁，其中男64例，女136例，所有患者至少随访2年。根据Lwano分类将患者分成2组，轻度组83例，重度组109例。       

       研究对象的一些人口统计学数据见表2，2组患者年龄、性别、体质量指数、左右侧差异均无显著性意义(P > 0.05)。



2.4  术前和术后临床评分比较  可以看出2组患者术后临床评分均较术前明显提高，轻度组患者的美国膝关节协会评分、Feller评分、功能评分、疼痛评分较术前分别增加45.80，11.18，47.22，7.41分。重度组的美国膝关节协会评分、Feller评分、功能评分、疼痛评分较术前分别增加50.94，12.30，50.96，8.31分。术前2组美国膝关节协会评分和功能评分差异有显著性意义(P < 0.05)，而术后美国膝关节协会评分、功能评分、Feller评分、疼痛评分差异均无显著性意义(P > 0.05)。从临床评估方面来说，无论术前髌股骨性关节炎是重还是轻，术后差异均无显著性意义，都可获得良好的结果，详见表3。



2.5  术前和术后影像学指标比较  术前2组的髌骨倾斜角、适合角、髌骨外移距离差异有显著性意义(P < 0.05)，轻度组影像学评估较重度组好。但术后2组各指标差异均无显著性意义(P > 0.05)。从影像学方面评估，重度组和轻度组术前虽然差异有显著性意义，但是经过术中髌骨修整后，术后2组差异无显著性意义，所以无论术前严重程度如何，术后均能获得良好结果，详见表4。

2.6  植入物与宿主的生物相容性  膝关节假体生物相容性良好，2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等。

2.7  不良反应  见表5。

在64岁以上的人群中大约有11%的人有膝关节骨性关节炎症状^[1]，治疗晚期膝关节骨性关节炎最成功的手术选择是全膝关节置换。预计到2030年，美国对全膝关节置换的需求每年将增加到340万^[2]。尽管全膝关节置换在治疗骨性关节炎方面有很好的疗效，但一些患者在全膝关节置换后出现功能低下和持续性膝前疼痛症状，这可能是髌骨关节的问题。

目前全膝关节置换术中髌股关节的最佳处理方法尚不明确。关于髌骨表面置换的观点从20世纪70年代早期的无表面置换发展到80年代的系统性表面置换，目前正朝着选择性髌骨置换方向发展^[3]。尽管有很多研究比较了全膝关节置换中的髌骨表面置换和非表面置换，但是没有描述一种方法比另一种方法明显的优越性^[4-15]。事实上，这2种选择都有潜在的优点和风险，需要根据外科医生的经验、偏好和患者的期望进行评估和平衡。

常规髌骨置换者认为自身髌骨已经不适合全膝关节置换后髌股关节的生物力学特性，活动中产生的高应力使得软骨面与金属假体长期接触摩擦，导致软骨面磨损糜烂，更易出现膝前疼痛，不得不进行二次手术置换髌骨^[16-17]。常规髌骨不置换者认为，髌骨置换对术后膝前疼痛发生率并未减少，髌骨置换后会面临一系列并发症如假体失败、骨坏死、关节不稳、髌骨假体周围骨折、松动、破裂、弹响等等，髌骨置换后的一系列并发症使得人们更倾向于保留髌骨^[10，17-22]。

以前的研究报道大多是比较髌骨保留和髌骨置换2种状态的结果，而根据髌股关节软骨状态分级比较预后的研究并不多。此次研究则是在保留髌骨的全膝关节置换术中根据髌股关节骨性关节炎的严重程度分级，比较临床和影像学结果，观察髌股关节骨性关节炎的严重程度是否影响预后。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性分析。

1.2  时间及地点  于2016年1月至2017年1月在郑州大学第一附属医院骨外科完成。

1.3  材料  膝关节假体相关部件信息详见表1。

1.4  对象  纳入2016年1月至2017年1月郑州大学第一附属医院行髌骨保留的全膝关节置换患者。

纳入标准：原发性骨性关节炎；单侧膝关节置换；术后随访时间大于2年；同一主刀医生完成手术。

排除标准：继发性关节炎和骨坏死的患者；随访时间小于2年的患者。

髌股骨关节炎的X射线Iwano分类^[23]：0期关节间隙正常；Ⅰ期关节间隙狭窄较轻，关节间隙最窄的部分大于3 mm；Ⅱ期关节间隙狭窄程度适中，关节间隙最窄的部分小于    3 mm，但没有骨性接触；Ⅲ期关节间隙狭窄很严重，关节表面1/4以下有部分骨接触；Ⅳ期关节间隙狭窄非常严重，骨性关节表面完全相互接触。

使用Iwano分类系统评估X射线片上髌股关节炎的严重程度将患者分为2组，轻度组(0-Ⅰ期)83例，重度组(Ⅱ-Ⅳ期)109例。所有患者对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

1.5  方法   

1.5.1  手术方式  所有患者手术均由一位资深外科医生完成。采用膝前正中纵行切口经由髌旁内侧标准入路暴露膝关节，首先使用带有3°后斜坡切割块的髓外胫骨引导切除胫骨，然后使用髓内引导切除远端股骨，均切除后十字韧带。内侧和外侧结构均获得最佳韧带平衡，并且在试验组件的测试中具有适当的弯曲和伸展间隙，确定有良好的髌骨轨迹。对所有患者进行了髌骨成形术，用摆锯去除髌骨周围的边缘骨赘，通过电烙术进行髌骨边缘的周向去神经支配。

1.5.2  围术期处理  术前30 min预防性应用抗生素，术中应用“鸡尾酒”[吗啡4 mg(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：国药准字H21022436)、复方肾上腺素0.3 mg(远大医药有限公司，批号：国药准字H42021700)、罗哌卡因100 mL(瑞典AstraZeneca AB，批号：H20140763)、氨甲环酸1 g(湖南洞庭药业股份有限公司，批号：国药准字H20103730)]关节腔周围注射，所有患者均放置引流管，术后24 h内拔出引流管并嘱患者下地行走，患者于床上进行股四头肌强化锻炼和直腿抬高锻炼，低分子肝素钠抗凝7 d，抗生素应用3 d，12 d后拆线出院。

1.6  主要观察指标  所有患者术前均进行评估，分别于术后第6个月、1年、2年时进行随访。随访包括临床评估和影像学评估，拍摄负重正位、侧位屈曲30°、髌骨轴位屈曲45°和双下肢全长X射线片。使用美国膝关节协会评分^[24]、功能评分^[25]、Feller评分^[10]、膝前疼痛评分评估临床预后^[26]；使用髌骨倾斜角、适合角、髌骨外移距离、髌韧带比值评估影像学预后。

1.6.1  临床评估  美国膝关节协会评分、Feller评分和功能评分主要是针对膝关节的客观评分，膝前疼痛评分则是患者主观评分。

美国膝关节协会评分能全面的评估患者膝关节骨性关节炎的严重程度，包括膝关节疼痛程度、稳定性、活动范围、力线畸形等几个方面，满分100分。

Feller评分则侧重功能，包括从膝前疼痛程度、股四头肌力量、坐位站立时是否困难、爬楼梯等几个方面评估，满分30分。

功能评分则主要是功能方面的评估主要包括行走距离、上下楼梯、是否拄拐几个方面评估，满分100分。

膝前疼痛评分是患者主观评分，0分代表患者没有任何疼痛感；3分以下说明有轻微疼痛；4-6分为疼痛较为明显；7-10分为疼痛非常剧烈，难以忍受。

1.7  统计学分析  运用独立样本t 检验评估每组的临床改善。通过比较2组术前和术后的临床评分，以确定2组之间的临床结果有无差异。术后临床结果基于最后一次随访时的评估。由于美国膝关节协会评分、功能评分、Feller评分、膝前疼痛评分不是正态分布的，因此使用分层非参数Mann-Whitney秩和检验来比较它们在2组之间的差异。

此次研究最重要的发现是，在保留髌骨的全膝关节置换术中，无论髌股关节骨性关节炎的严重程度如何术后临床和影像学结果均无显著差异。一般而言，患有严重髌股关节骨性关节炎的患者行髌骨保留的全膝关节置换术后被认为产生相对较差的临床结果，例如术后膝关节疼痛。作者目前的分析显示，无论早期还是晚期髌股关节骨关节炎的患者术后临床效果都很好。

以前的报告大多关于髌骨置换与不置换的研究，而在保留髌骨的全膝关节置换中，根据髌股关节骨性关节炎严重程度分级来研究预后的并不多。此次研究显示，在重度髌股关节炎中术前疼痛评分较高，而术后2组差异无显著性意义。虽然有文献说术前膝前疼痛是髌骨置换的适应证^[25]，此次研究与此不同，因为重度髌股关节炎保留髌骨也会获得良好的结果，并不认为膝前疼痛是髌骨置换是适应证。

全膝关节置换后持续性膝前疼痛仍然是一个重要的临床问题，其确切病因尚不清楚^[6，30-31]。影响术后膝前疼痛的因素有很多，比如人工假体设计、手术技术、髌骨软骨软化程度、髌骨轨迹的等的影响^[32-33]。一项研究显示，在同期双侧全膝关节置换后的5年随访中，膝前疼痛在髌骨置换侧发病率为5%，在髌骨保留侧的发病率为23%。BEAUPRE等^[34]进行的长期随访研究显示，在5-10年间，膝关节僵硬、疼痛和功能得到了进一步改善，这可能与随着年龄的增长膝盖活动减少或膝盖性能的持续改善有关。HAN等^[35]报道髌骨软骨病变的深度和大小与膝前疼痛有相关性，但与术后髌股关节功能无明显相关性，术后膝前疼痛受软骨状况以外的其他因素的影响。

髌骨软骨的状态也被认为是髌骨表面置换的指     标^{[18，22，36-37]}。然而，有一些报道称，对于严重的髌股关节骨性关节炎患者，如果没有髌骨置换，也会收到良好的临床效果。SEO等^[38]在277例患者中随机进行了髌骨表面置换，术中发现中度或重度髌骨软骨缺损(Outerbridge grade Ⅲ-Ⅳ级)，作者发现保留组和表面置换组在临床和放射学结果方面没有差异。WHITESIDE^[39]认为全膝关节置换术后膝前痛的发生和髌骨软骨破坏程度相关性较弱，关键在于选择设计合理的假体，使髌骨轨迹达到良好状态。以上报道和此次研究相似，在保留髌骨的全膝关节置换术中中度至重度髌股关节骨性关节炎组显示出良好的临床和影像学结果。

此次研究中全膝关节置换对髌骨的处理包括切除边缘骨赘，髌骨小关节再成形和髌骨边缘的周向去神经支配。髌骨含有弹性层，可以使髌骨接触面塑性变形，以适应股骨滑车，增强生物重塑，降低髌骨接触压力。因此如果正确地进行髌骨成形术，即使是在膝关节晚期髌股骨关节炎，可能也会获得更好的髌股关节症状和功能^[40]。髌骨的神经支配来自于股内侧肌和股外侧肌的分支，通过髌骨周缘的电凝烧灼能够阻断疼痛的传导通路，减少术后膝前疼痛的发生^[41]。PULAVARTI等^[42]研究发现，在无髌骨表面置换的原发性全膝关节置换中，髌骨周围去神经化是一种安全的手术方法，可以提高患者术后的满意度和屈曲范围。

综上所述，在对髌骨保留的全膝关节置换患者进行至少2年的随访，发现临床和影像学预后与髌股关节炎的严重程度没有关系。即使在患有晚期髌股关节骨关节炎的患者中，保留髌骨的全膝关节置换也获得了良好的结果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
髌骨适合角：自股骨内外髁最高点分别向股骨髁间沟的最低点画2条直线，这2条线的夹角即为沟角，其角平分线和其顶点与髌骨下级之间的连线形成的夹角为适合角。
髌韧带比值：屈膝30°侧位像上使用Insall-Salvati指数评价髌骨的高度，测量髌腱长度即自髌骨下级至胫骨结节定点上缘，再测量髌骨最长对角线的长度，两者之间比为髌韧带比值。

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本文创新之处在于根据髌股关节骨性关节炎严重程度分级来比较保留髌骨的全膝关节置换的预后，192例患者被分为轻度组和重度组，围术期都采用同样的处理措施，结果轻度组和重度组预后无差别，说明重度髌股关节炎保留髌骨也会获得和轻度髌股关节炎一样的结果。

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