2.3  Meta分析结果      2.3.1  手术时间  3项研究报告了手术时间^?[7-8，10]，其中正三角组165例，倒三角组167例。随机效应模型Meta分析结果显示正三角组手术时间明显长于倒三角组[MD=12.30，95%CI(4.83，19.77)，P < 0.01]，见图3；TSA结果显示累计z值穿过了传统界值和TSA界值，见图4。







2.3.2  术中出血量  上述3项研究也同时报告了术中出血量^[7-8，10]，其中正三角组165例，倒三角组167例。随机效应模型Meta分析结果显示正三角组术中出血量多于倒三角组[MD=12.44，95%CI(6.56，18.32)，P < 0.01]，见图5；TSA结果显示累计z值穿过了传统界值和TSA界值，见图6。







2.3.3  骨折不愈合率  6项临床试验报告了骨折不愈合 率^{[7-8，10，12-13，17]}，其中正三角组433例，倒三角组407例。固定效应模型Meta分析结果显示两组骨折不愈合率差异无显著性意义[OR=1.37，95%CI(0.86，2.18)，P=0.18]，见图7；TSA分析显示z值未跨过传统界值和TSA界值，且尚未达到期望信息量，见图8。







2.3.4  股骨头缺血坏死率  7项研究报告了股骨头缺血坏死^?[7-13]，其中正三角组494例，倒三角组454例。随机效应模型Meta分析结果显示，两组股骨头缺血坏死率差异无显著性意义[OR=0.66，95%CI(0.34，1.29)，P=0.22]，见图9；TSA分析显示z值虽跨过传统界值但未跨过TSA界值，且尚未达到期望信息量，见图10。







2.3.5  末次随访患侧髋关节Harris评分<70分  3项临床试验报告了末次随访髋关节Harris评分小于70分的患者比率^[7-8，10]，其中正三角组165例，倒三角组167例。固定效应模型Meta分析结果显示两组末次随访患侧髋关节Harris评分<70分差异无显著性意义[OR=1.29，95%CI(0.58，2.86)，P=0.53]，见图11；TSA分析显示z值未跨过传统界值和TSA界值，且尚未达到期望信息量，见图12。

股骨颈骨折占髋部骨折的45%-53%^[1]。随着人均寿命的延长，高龄人群普遍存在骨质疏松，股骨颈骨折发病率逐年增高。流行病学调查结果显示股骨颈骨折女性发病率为63.3/100 000人年，男性发病率为27.7/100 000人年^[2]。由于股骨颈骨折容易导致骨折不愈合及股骨头坏死，骨折后患者长期卧床的并发症多，因此临床上股骨颈骨折的首选治疗方法为外科手术治疗^[3]。目前多采用空心螺钉内固定或髋关节置换的方法治疗股骨颈骨折，55岁以下及骨折无明显移位的老年患者首选内固定，65岁以上股骨颈骨折移位较多的患者首选髋关节置换，55-65岁患者可依据患者骨折移位情况以及身体状况选择合适的治疗方案^[3-4]。由于髋关节置换手术费用较高、创伤较大，年轻患者及无明显移位老年患者更倾向于选择闭合复位空心螺钉内固   定^[5]。股骨颈骨折内固定后最主要的并发症为股骨头坏死及骨折不愈合，随着内固定技术的发展，骨折不愈合率已经明显降低，然而股骨头坏死率仍高达20%-40%，故股骨颈骨折仍被称为“尚未解决的骨折”，因此仍有必要对股骨颈骨折内固定的选择进行研究^[6]。

应用3枚空心螺钉是多年以来治疗股骨颈骨折的首选方法，但是近年来有学者对正三角形排列是最佳的排列方式提出了质疑。一些临床研究探讨正三角与倒三角形排列空心钉内固定治疗股骨颈骨折的临床疗效，得出的结论却不一致^[7-17]。研究系统回顾了国内外已发表的比较正三角与倒三角形排列空心钉内固定治疗股骨颈骨折疗效的临床试验，利用循证医学的方法评估2种不同排列治疗股骨颈骨折的临床疗效，以期为股骨颈骨折的临床治疗提供依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  纳入与排除标准

1.1.1  纳入标准

(1)研究类型：随机对照实验(RCT)和队列研究(CCT)。无论是否采用盲法或分配隐藏。文种限中、英文。

(2)研究对象：纳入股骨颈骨折应用3枚空心螺钉治疗的患者。排除：①伴双下肢其他部位严重骨折；②陈旧性股骨颈骨折；③病理性骨折；④合并有类风湿骨关节炎或髋关节骨关节炎；⑤伴有心、肺功能不全及全身严重复合外伤者。

  (3)干预措施：试验组采用3枚空心螺钉正三角排列治疗股骨颈骨折，对照组3枚空心螺钉倒三角排列治疗股骨颈骨折。其他临床特征在2组间一致。

(4)结局指标：手术时间、术中出血量、骨折不愈合、股骨头缺血坏死、末次随访患侧髋关节Harris评分<70分。

1.1.2  排除标准  ①重复发表的文献或数据；②原始文献无法提取相关数据，且联系作者也无法获取者；③随访时间少于6个月；④缺乏两组术前资料可比性的文献。

1.2  检索策略  计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、CNKI和万方等数据库，搜集所有关于应用3枚空心螺钉治疗股骨颈骨折的RCT和CCT，检索时限均为建库至2018年5月。英文检索词包括：femoral neck fractures、cannulated screw、triangle；中文检索词包括：股骨颈骨折、空心螺钉、三角。

1.3  文献筛选及资料提取  由2位研究者(阮哲及赵树山)独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则讨论解决或交由第3位研究者(朱勇)裁决，缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表时间；②研究设计类型；③纳入例数、年龄、受伤时间、手术时间、随访时间、骨折不愈合、股骨头缺血坏死、末次随访患侧髋关节Harris评分等；④干预措施的具体细节；⑤相关结局指标。

1.4  纳入研究的偏倚风险评价  由2名评价员按照 Cochrane手册对纳入RCT进行质量评估，采用 Newcastle-Ottawa量表(NOS)对纳入队列研究进行质量评估。

1.5  植入物适应证、不良反应及生物相容性  见表1。

1.6  统计学分析  采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，应用TSA 0.9软件进行试验序贯分析(trial sequential analysis，TSA)。计数资料用相对危险度(RR)或比值比(OR)表示，计量资料采用均数差(MD)表示，各效应量均给出其点估计值和 95%可信区间(CI)。纳入研究结果间的异质性分析采用χ²检验(检验水准设为α=0.1)，并结合I²定量判断异质性的大小。若各研究结果间异质性无统计学差异，采用固定效应模型进行Meta分析，否则采用随机效应模型进行Meta分析。对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析或只行描述性分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。

近年来，随着社会的发展，股骨颈骨折的发病率呈现上升趋势，这类骨折严重降低了患者的生活质量，并带来显著的社会经济负担^[18-19]。为尽可能恢复到受伤前的功能及活动水平，早期手术干预逐渐成为股骨颈骨折治疗的首选方案^[20]。对于高龄、移位较多的股骨颈骨折患者，临床上通常使用人工关节置换术进行终极治疗；而对于中青年、移位较小的部分老年患者，骨折的解剖复位及坚强的内固定是十分必要的^[21]，临床医生根据骨折移位情况以及患者整体状况来选择合适的治疗方案。随着对股骨颈骨折解剖结构及生物力学研究的深入，内固定方法不断改进，现已出现多种用于治疗股骨颈骨折的内固定材料，最常见的如动力髋螺钉及空心加压螺钉。动力髋螺钉设计上更符合正常人体髋关节解剖结构，具有动力和静力加压双重功能，在生物力学方面较空心加压螺钉更有优势^[22-23]，一般用于股骨颈基底型骨折。

对于股骨颈头下型及经颈型骨折，目前常用的是3枚空心加压螺钉。空心加压螺钉也可以使骨折断端得到一定加压作用，且3枚空心螺钉空间构型符合三角稳定原理，具有一定的强度和抗扭转能力、操作简便、更能维持骨量及避免切开复位造成股骨头血运再次损伤等优点成为临床上股骨颈头下型及经颈型骨折内固定的首选方法^[24]。最近一项有关空心螺钉及动力髋螺钉治疗股骨颈骨折的Meta分析显示^[25]，空心螺钉治疗股骨颈骨折有更高的手术失败率[RR=1.44，95%CI(1.10，1.88)，P=0.008]和再次手术率[RR=2.28，95%CI(1.10，4.72)，P=0.03]，但在术后并发症(股骨头缺血坏死、骨折不愈合、感染及下肢深静脉血栓)方面二者无显著差异；另一项Meta分析显示动力髋螺钉显著降低股骨颈骨折患者术后内固定失败率[OR=1.49，95%CI(1.39，1.57)，P < 0.01]^[26]，但股骨头坏死率在两种内固定方式中无显著差异。因此，动力髋螺钉在降低股骨颈骨折失败率方面更有优势，但与空心螺钉治疗相比，二者术后并发症如股骨头坏死的发生率无显著差异。然而上述两项Meta分析纳入临床研究的骨折类型、空心螺钉及动力髋螺钉的使用标准都不尽相同^[25-26]，因此，他们的结论还需要进一步大样本、多中心、前瞻性的临床试验来验证。此外，上述研究绝大部分未说明空心螺钉是正三角还是倒三角构型，因此单独研究三颗空心螺钉的排列位置对股骨颈骨折治疗效果的影响是有必要的。

在空心加压螺钉治疗股骨颈骨折中，对于空心钉的排列摆放位置，国内外医生多推崇正三角形或品字形排列方式。此后随着该术式的推广应用，由于正三角排列会使得小转子下缘附近的外侧皮质出现至少2个螺钉孔，且如果置钉过程反复调整，可能出现更多导针孔，这些薄弱点使得股骨外侧抗张应力强度下降，患者发生转子下骨折可能性增高，同时可能破坏后方旋股内侧动脉血运^[27]。因此部分学者对该术式中空心钉的排列方式提出异议，他们提出以倒三角排列术式取代正三角排列术式。OAKEY等^[28]学者利用生物力学研究发现倒三角发生再骨折的平均负荷是正三角的1.45倍。中国学者研究也发现倒三角有更强的抗张应力和压应力，同时能够耐受更高的垂直负荷^[29-30]。但倒三角构型有可能破坏更多股骨颈负重区域的血供，进而增加股骨头坏死的风险。为探索该问题，多项临床研究比较了正三角与倒三角形排列空心螺钉内固定术治疗股骨颈骨折的疗效，然而结论却不一致。

此次Meta分析共纳入8个CCT，共1 150例患者，其中正三角组588例，倒三角组562例。Meta分析结果显示，与正三角组相比，倒三角组在手术时间、术中出血量方面具有优势，推测其可能原因可能是当前国内外医师更熟悉倒三角形置入空心螺钉的操作步骤，因而减少了手术时间及相应的术中出血量，而在骨折不愈合率、股骨头缺血坏死率及末次随访患侧髋关节Harris评分<70分方面无明显差异。序贯分析的结果进一步验证了倒三角组手术时间和术中出血量结果更优的结论，但提示骨折不愈合、股骨头缺血坏死、末次随访患侧髋关节Harris评分<70分可能存在假阴性发表，需更多试验来证明。

该研究具有一定的局限性：①使用Stata软件进行了Begg秩相关检验及Egger线性回归检验，结果显示P值均大于0.05，提示无明显发表偏倚，但上述方法适用于纳入文献较多时，研究纳入的研究项目较少，因此结论可能出现假阴性结果；②研究时间跨度较长，随访时间长短不一，不同研究者面对操作熟练度不同以及术式的不断改进均可能对Meta分析结果造成影响；③纳入研究的样本量偏少，所有文献均为中国学者报道，部分文献质量偏低。

试验序贯分析能够弥补在传统Meta分析中未知何时终止试验的缺陷并能对其决策进行量化，故此次研究引入序贯性分析。在Meta分析中，即使序贯分析不能够支持 Meta 分析所得到的“确定性结论”，也能借助量化的图示，给后续研究提示所要接受或者拒绝某项干预措施需要的样本量的大小。但TSA也有一定的局限性，它无法解决研究本身方法学质量缺陷和信息偏倚等所引起的误差。

综上所述，倒三角组较之正三角组在缩短手术时间、减少出血量方面优势明显；而在骨折不愈合率、股骨头缺血坏死率及末次随访患侧髋关节Harris评分<70分方面两者无明显差异。考虑到纳入研究主要为CCT，异质性较大且样本量少，方法学质量偏低。为提供更为确凿的临床证据，应该开展大样本、多中心、随机对照试验加以评估。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
试验序贯分析(trial sequential analysis，TSA)：作为累积Meta分析的一种，其主要是将序贯分析方法引入传统的Meta分析，以解决传统Meta分析在反复更新中出现的随机误差(假阳性/假阴性的结果)问题，同时也能计算得出某一个确切的结论所需要的样本量。
异质性：一般指Meta分析中，纳入文献之间存在的异质性。其广义定义为：描述参与者、干预措施和一系列研究间测量结果的差异和多样性，或那些研究间内在真实性的变异。狭义定义为：专指统计学异质性，用来描述一系列研究中效应量的变异程度，也表明除可预见的偶然机会外研究间存在的差异性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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