2.3  文献质量评价  纳入的4篇随机对照试验通过Jadad量表评估文献质量，根据随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与失访来进行评分，结果见表2。按照Cochrane偏倚风险评估手册对文献进行偏倚风险评估，结果见表3。纳入的1篇回顾性队列研究通过ROBINS-I规定的7项偏差风险测量工具进行文献质量评价^[12]：①混杂风险：低偏倚风险；②选择偏倚：中偏倚风险；③干预措施分类偏倚：低偏倚风险；④实施偏倚：低偏倚风险；⑤失访偏倚：低偏倚风险；⑥测量偏倚：中偏倚风险；⑦报告偏倚：中偏倚风险。

2.4  Meta分析结果 2.4.1  手术时间  纳入的4篇文献对两种治疗方式手术时间进行了比较^[10-13]，经分析各研究结果间存在较大的异质性(I² > 50%)，故通过随机效应模型进行Meta分析。各研究数据间异质性较大，经过分析其可能由于不同研究由不同的术者及其采用的手术入路、切口等的不同。分析结果显示：股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗所需手术时间长于单纯空心螺钉内固定[MD=23.19，95%CI (8.32，38.06)，P=0.002]，见图2。



2.4.2  术中出血量  4篇文献对两种治疗方式术中出血量进行了比较^[10-13]，经分析各研究结果间存在的异质性较大(I² > 50%)，故通过随机效应模型进行Meta分析。各研究数据间异质性较大，经过分析其可能由于不同的研究由不同的术者及其采用的手术方法、切口及患者手术引起创伤大小差异。分析结果显示：股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗组术中出血量多于单纯空心螺钉内固定[MD=83.48，95%CI(32.08，134.89)，P=0.001]，见图3。



2.4.3  骨折愈合时间  纳入的3篇文献对两种治疗方式骨折愈合时间进行了比较^[10-12]，经分析各研究结果间存在的异质性较小(I² ≤ 50%)，故通过固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗组愈合时间短于单纯空心螺钉内固定[MD=-1.56，95%CI(-1.89，-1.24)，P < 0.000 01]，见图4。

2.4.4  并发症发生率的亚组分析  纳入的3篇文献对两种治疗方式并发症发生率进行了比较^[11-12，14]，术后并发症包括骨折不愈合率、股骨头坏死率、内固定失效率，所以对各组数据进行亚组分析来判断并发症发生率。经分析各研究结果间存在的异质性较小(I² ≤ 50%)，故通过固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗组骨折不愈合率低于单纯空心螺钉内固定[RD=-0.08，95%CI(-0.15，-0.02)，P=0.001]；股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗的内固定失效率低于单纯空心螺钉内固定[RD=-0.11，95%CI(-0.22，-0.01)，P=0.003]；两组治疗方式在股骨头坏死率比较差异无显著性意义[RD=-0.02，95%CI(-0.10，0.05)，P=0.53]；亚组分析股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗并发症发生率较低于单纯空心螺钉内固定[RD= -0.07，95%CI(-0.11，-0.02)，P=0.003]，见图5。



2.4.5  髋关节功能优良率  纳入的2篇文献对两种治疗方式髋关节功能优良率进行了比较^[12-13]，经分析各研究结果间存在的异质性较大(I² > 50%)，故通过随机效应模型进行Meta分析。由于两组髋关节功能优良率评价方法存在差异，因此可能造成两组间存在较大的异质性。分析结果显示：两种治疗方式髋关节功能优良率比较差异无显著性意义[OR=1.29，95%CI(0.02，74.86)，P=0.90]，见图6。

2.4.6  髋关节Harris评分的亚组分析  纳入的4篇文献对两种治疗方式进行了不同时间的髋关节Harris评分^[10-12，14]，所以采用亚组分析来对Harris评分进行综合分析。经分析各研究结果间存在的异质性较大(I² > 50%)，故通过随机效应模型来对数据进行Meta分析。

       不同研究间由不同医师进行Harris评分，存在较大的主观差异，可造成较大异质性。分析结果显示：两组术后3个月的髋关节Harris评分比较差异无显著性意义[MD=9.55，95%CI(-3.54，22.63)，P= 0.15]，股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定术后6个月的髋关节Harris评分高于单纯空心螺钉内固定[MD=5.62，95%CI(0.77，10.48)，P=0.02]，股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定术后12个月的髋关节Harris评分高于单纯空心螺钉内固定[MD=7.84，95%CI(3.46，12.22)，P=0.000 5]；亚组分析结果显示：股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定术后患者的髋关节Harris评分较高于单纯空心螺钉内固定[MD=7.39，95%CI(3.18，11.60)，P=0.000 6]，见图7。

股骨颈骨折是常见外伤性骨折，Pauwels分型对骨折愈合的生物力学评价至关重要^[1]。Pauwels分类于1935年首次提出，至今仍常用于股骨颈骨折；它利用骨折线与股骨头上方水平线的夹角来测量剪切力^[2]。根据冠状面骨折线和髋臼上缘角度< 30°、30°-50°、> 50°分为PauwelsⅠ型、PauwelsⅡ型、PauwelsⅢ型^[1，3]。PauwelsⅢ型骨折属于股骨颈垂直骨折，多见于中年人，发生于高能量创伤之后^[4]。这种类型的骨折以剪切力为主，导致内翻时股骨近端发生偏移和塌陷，因此容易发生内固定失败及其他并发症。有研究显示术后18%患者需再次翻修，10%患者发生内固定失效，9%患者骨折不愈合，14%患者股骨头发生坏死，所以治疗时应考虑骨折的生物力学，尽可能的抵抗垂直骨折线所固有的剪切力^[4-6]。目前临床上PauwelsⅢ型骨折内固定治疗主要采用3颗空心螺钉平行加压内固定、动力髋螺钉内固定、骨瓣移植内固定、股骨近端锁定钢板内固定、经皮加压钢板内固定等。对于不稳定型股骨颈骨折选择何种内固定还存在许多分歧，无论股骨颈骨折使用何种固定方式，对于中年患者需确保及早解剖复位，以恢复和保护股骨头血运，促进骨折的愈合，减少术后出现缺血坏死及内固定失败等并发症。但上述这些内固定存在一个共同的问题就是这些内固定方法均不能在股骨颈内侧下提供一个可以消除骨折剪切力的直接支撑。因此，有效内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折成为研究热点和难点。近几年有学者提出采用股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，认为具有抗滑功能的支撑板可以在骨折线前下方施加一个抗垂直股骨颈骨折剪切力的支撑力，从而能够降低股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死等并发症的发生率^[1，7-8]。由于这种治疗方式为临床新兴的治疗方式，临床上能否加速骨折的愈合、减少股骨头坏死等尚存在争议，为此通过检索目前已经发表的相关临床试验进行Meta分析，为临床医师制定手术方案提供一定的参考及指导。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  检索策略  在Cochrane图书馆、PubMed中利用检索词“PauwelsⅢ femoral neck fractures、Inner support plate、medial supporting plate、Buttress plate、Cannulated compression screws”进行英文检索，检索时间为2010年1月至2019年3月。在万方医学网、中国知网、中国期刊全文数据库中利用检索词“PauwelsⅢ股骨颈骨折、空心螺钉、股骨颈骨折、内侧支撑钢板”进行中文检索，检索时间为2010年1月至2019年3月。此外，还搜索了相关文章的参考文献，最后辅以手动搜索相关文献并下载。

1.2  纳入和排除标准

纳入标准：PauwelsⅢ型股骨颈骨折；试验组采用股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定、对照组采用单纯空螺钉内固定治疗的临床试验；结局指标中含髋关节Harris评分、手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折复位质量、髋关节功能优良率至少一项；均获得随访。

排除标准：非PauwelsⅢ型股骨颈骨折；动物实验；数据缺失；非中英文文献；重复文献。

1.3  文献筛选和资料提取  由2名研究者采用制定的纳入与排除标准独立进行文献的检索与筛选，筛选完成之后进行相互比较与分析，如果出现异议则与资深作者进行讨论，最终统一纳入文献并进行资料提取。

1.4  文献质量评价  由2名评价者对纳入的文献进行独立评价，如果遇到意见分歧则与资深作者进行讨论重新评价文献质量。其中，随机对照试验严格按照Cochrane偏倚风险评估手册进行偏倚风险评估，用改良的Jadad量表评估文献质量，满分为7分，其中1-3分为低质量文献，4-7分为高质量文献；回顾性队列研究采用非随机干预性试验偏倚风险评估工具(risk of bias in non randomised studies of interventions，ROBINS-I)来进行文献质量评估，最终结果按照与总风险偏倚相关性(低、中度、严重、 极严重和无信息)来进行评分^[9]。

       PauwelsⅢ型骨折以剪切力为主，角度越大骨折剪切力越大，不利于术后骨折的愈合。文献报道显示PauwelsⅢ型股骨颈骨折不愈合发生率为16%-59%，股骨头坏死发生率为11%-86%^[15]。股骨颈骨折的治疗需要解剖复位和稳定的内固定^[16]。目前骨折固定方式包括3枚空心螺钉平行加压内固定、动力髋螺钉内固定、股骨近端空心钉锁定钢板内固定、骨瓣移植空心钉内固定等^[17]。3枚空心钉倒三角平行内固定治疗股骨颈骨折可有效抗旋转，并在骨端提供加压作用。有的学者为了降低骨折坏死及不愈合，利用带血管蒂骨瓣移植等辅助措施，然而这种治疗方法不能抵抗PauwelsⅢ型骨折的剪切力。股骨近端空心钉锁定钢板内固定近几年主要用于股骨颈基底部的骨折，其可以加强粗隆部外侧的皮质，可有效对抗旋转并保持其颈干角。动力髋螺钉内固定系统主要通过股骨颈内侧拉力螺钉进行滑动加压，其侧方钢板可将股骨颈干整体进行固定，手术往往会对患者造成较大创伤，目前主要治疗股骨转子间骨折。以上所有这些固定方式治疗PauwelsⅢ型骨折共同之处在于：不能直接提供沿着股骨颈的最佳内侧支撑，以帮助维持顶端骨折固定钉的稳定^[7]。对于PauwelsⅢ型股骨颈骨折骨折治疗成功的关键是：在不破坏股骨头血供的前提下保持复位和固定的稳定性，以及固定物能否抵抗垂直的剪切力。为了增强固定的稳定性，有学者根据支撑板外固定原理将支撑板置于骨折线前下方，以抵抗滑动和垂直股骨颈骨折的剪切力^[18-19]。钢板结合空心螺钉内固定在常规空心螺钉的基础上于股骨颈内侧放置支撑板，不仅保留了空心螺钉内固定良好的抗旋转能力，而且直接抵抗了骨折端产生的剪切力^[1，20]。

生物力学研究显示内侧支撑钢板可以达到最大的固定强度，能够在股骨颈内侧增加压缩力，从而降低骨折的剪切力，为股骨颈骨折创造稳定的生物力学环境^[20]。一项生物力学分析比较了内侧钢板支撑增强固定与非增强固定技术治疗垂直剪切型股骨颈骨折的强度，结果显示采用内侧支撑钢板结合空心螺钉的固定结构具有较高的强度和抗破坏能力，能够更好的对抗垂直骨折产生的剪切力^[5]。然而对于患者术后并发症方面，部分学者对此治疗方式持怀疑态度，认为内侧钢板支撑的手术方式不仅增加了术中出血量，而且可能破坏股骨颈和股骨头的血供，增加术后骨折坏死的风险。从解剖结构上看，股骨头颈的血供主要由旋股内侧动脉来提供，其分布在股骨颈后侧，旋股内动脉主干终末支上支持带动脉分出于上外侧，下支持带动脉分出于下内侧，两者经过支持带到达股骨头颈；另外旋股外侧动脉提供股骨头颈20%-30%的血供，主要于股骨颈前侧到达股骨颈^[11，21]。所以手术过程中在股骨颈前内侧放置支撑钢板不会损伤旋股内侧动脉的主要血供源。另外手术时对解剖结构的了解与熟悉掌握，谨慎操作以免增加医源性股骨头坏死的风险，以此来减少旋股内外侧动脉的损伤，从而保证股骨头颈的血供^[1，21]。有临床研究报道，股骨颈血液循环不会因内侧支撑钢板而加重损伤，并且不会增加骨折不愈合、骨不连、内固定失效和缺血性坏死的发生率^[22]。

在手术时间和出血量方面，放置内侧支撑钢板需进行切开进行治疗，而空心钉内固定一般为经皮闭合复位内固定，故单纯空心钉在手术时间及出血量方面存在优势，所以年龄较大不能耐受长时间手术及较大出血量的患者应考虑空心钉内固定。在骨折愈合时间方面，纳入的3篇文献进行了分析，李瑞涵等^[12]分别于术后1，3，6，12个月拍摄髋关节正侧位片，参照骨折愈合骨性标准进行评价，结果试验组愈合时间短于对照组；秦月鹏等^[11]于术后随访并拍摄髋关节X射线片评价骨折愈合情况，结果试验组愈合较快；许阳凯等^[10]研究未提及判断标准，结果显示试验组愈合较快。在骨折愈合及并发症发生率方面，内侧支撑钢板能对抗骨折的剪切力、增加内固定钉的稳定，从而可减少术后并发症、促进骨折的愈合。在髋关节Harris评分方面，两组术后3个月评分不存在统计学意义，但在6，12个月时试验组评分高于对照组。对于长期髋关节功能的恢复情况，所纳入的文献均未进行较长时间的随访，故还需更多的临床长期随访试验来比较两组长期疗效的差异。但是在髋关节功能优良率方面，两组数据不存在统计学意义，与髋关节Harris评分结果不一致。此次Meta分析仅存在2篇文献对髋关节功能优良率进行了比较，其中丁文星等^[13]采用Nagi评价髋关节功能优良率，Mann-Whitney秩和检验结果显示试验组术后有较高的优良率；李瑞涵等^[12]参照Harris 评分量表评价髋关节功能优良率，结果显示术后1，3个月时两组间不存在差异，6，12个月时试验组优良率高于对照组。由于两组髋关节功能优良率所采用评价方法存在差异，导致两组间存在较大的异质性及分析结果两组间差异不存在统计学意义。部分文章对术后复位质量进行评价，但由于两组所采用手术方式的不同，其中内侧支撑采用切开复位内固定，而空心螺钉内固定多数采用闭合复位内固定，所以两组间在复位术后复位质量方面的差异不存在可比性。

YE等^[22]研究显示与单纯空心螺钉治疗比较，空心螺钉联合内支撑板治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折较短随访时间内的股骨颈骨折愈合率明显提升，并且不会增加缺血坏死等种植体相关并发症。谢文鹏^[23]、李文龙等^[24]一系列临床研究显示，股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定的疗效优于单纯空心螺钉内固定，能够降低术后并发症发生率，促进髋关节功能的恢复。经过对纳入的5篇相关临床试验进行Meta分析发现，股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折不仅不会破坏股骨头颈的血供，还能够为骨折提供稳定的内固定，对抗骨折所产生的剪切力，促进骨折愈合。

此次研究尚且存在许多不足之处，需要进一步深入研究与改进：①共纳入5篇临床试验，共243例患者，临床相关研究数量较少；②纳入文献的评价指标存在较大异质性，对分析结果存在一定的影响；经过分析其可能来源于：不同文献之间受伤到手术时间长短、内固定钢板的选择、不同医师手术入路与复位的方法等都对试验结果存在影响；③另外可以通过对患者进行长期随访来观察术后长期疗效，对治疗效果做出进行更加深入的判断。因此今后还需要进行更高质量的关于患者年龄、内固定物的选择、手术中入路与切口的选择等相关临床试验来对研究结果进一步验证与补充。

Meta分析结果显示，股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折术后并发症发生率低、髋关节功能恢复更好，但会增加手术时间和术中出血量。由此可见，在治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折时，空心钉结合内侧支撑钢板相对于单纯空心钉固定在愈合时间、术后并发症及术后Harris评分方面有优势，在临床上具有良好的应用前景，但尚且需要完成高质量的临床试验和长期随访来对手术方式及长期疗效进行更加深入的研究。

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文题释义：
PauwelsⅢ型股骨颈骨折：PauwelsⅢ型骨折冠状面骨折线和髋臼上缘角度>50°，属于股骨颈垂直骨折，具有较大的剪切力，多见于中年人，发生于高能量创伤之后，术后易发生骨折不愈合、缺血坏死、内固定失效等。
股骨颈内侧支撑钢板：固定于股骨颈骨折线前下方，能够施加一个抗垂直股骨颈骨折剪切力的支撑力，从而能够降低股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死等并发症的发生率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

近几年有学者提出采用股骨颈内侧支撑钢板结合空心螺钉内固定来治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折，认为具有抗滑功能的支撑板可以在骨折线前下方施加一个抗垂直股骨颈骨折剪切力的支撑力，从而能够降低股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死等并发症的发生率。由于这种治疗方式为临床新兴的治疗方式，临床上能否加速骨折的愈合、减少股骨头坏死等尚存在争议，为此通过检索目前已经发表的相关临床试验进行meta分析，给临床医师制定手术方案提供一定的参考及指导。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程