2.2  各变量的Meta分析结果 

2.2.1  肩关节Constant评分  对纳入研究的8篇文献Constant评分合并进行评价^[7-14]。同质性检验结果：I²= 36.6%，P=0.137，表明研究间异质性较低，故选用固定效应模型进行分析。结果见图1，合并后的SMD=0.01，95%CI(-0.13，0.15)。合并效应的检验统计量，Z=0.13，P=0.898。表明髓内钉组和钢板组的Constant评分差异无显著性意义。



       采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于肩关节Constant评分的8篇文献的发表偏倚进行检验，见图2。Egger检验结果显示截距的95%CI为(-8.332，3.627)，且P=0.373。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。



2.2.2  手术时间  对纳入研究的4篇文献中手术操作的时间进行合并评价^{[8，11，13-14]}。同质性检验结果：I²=87.1%，P < 0.001，表明研究间异质性较高，故选用随机效应模型进行分析。结果见图3，合并后的SMD=-1.47，95%CI (-2.13，-0.80)。合并效应的检验统计量，Z=4.33，P < 0.001。表明髓内钉组手术时间短于钢板组，分析结果差异有显著性意义。



       采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于手术时间的4篇文献的发表偏倚进行检验，见图4。Egger检验结果显示截距的95%CI为(-27.489，18.834)，且P=0.489。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。



2.2.3  术中出血量  对纳入研究的3篇文献中术中出血量进行合并评价^[11，13-14]。同质性检验结果：I²=88.1%，P < 0.001，表明研究间异质性较高，故选用随机效应模型进行分析。结果见图5，合并后的SMD=-1.82，95%CI(-2.77，-0.87)。合并效应的检验统计量，Z=3.76，P < 0.001。表明髓内钉组出血量小于钢板组。



       采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于术中出血量的3篇文献的发表偏倚进行检验，见图6。Egger检验结果显示截距的95%CI为(-48.494，237.540)，且P=0.075。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。



2.2.4  二次手术发生率  对纳入文献的4篇文献中样本二次手术的发生数目进行合并评价^{[8，9，10，12]}。同质性检验结果：I²=0.0%，P=0.418，表明研究间不存在异质性，故选用固定效应模型进行分析。结果见图7，合并后的髓内钉  组vs.锁定钢板组的合并OR=0.95，95%CI(0.60，1.49)，合并效应的检验统计量，Z=0.23，P=0.819，结果表明髓内钉组和锁定钢板组二次手术发生率差异无显著性意义。

采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于二次手术发生率的4篇文献的发表偏倚进行检验，见图8。Egger检验结果显示截距的95%CI(-26.418，31.148)且P=0.758。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。



2.2.5  总并发症发生率  对纳入文献的6篇文献进行术后总并发症发生率合并Meta分析^{[7-8，10-11，13-14]}。同质性检验结果：I²=52.4%，P=0.062，表明研究间异质性较高，故选用随机效应模型进行分析。结果见图9，合并后的髓内钉组vs.锁定钢板组的合并OR=0.80，95%CI(0.46，1.40)，合并效应的检验统计量，Z=0.78，P=0.436，结果表明髓内钉组和锁定钢板组总并发症发生率差异无显著性意义。

采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于术后总并发症发生率的6篇文献的发表偏倚进行检验，见图10。Egger检验结果显示截距的95%CI(-6.976，5.653)，且P=0.786。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。



2.2.6  肩峰下撞击  对纳入文献中的3篇文献进行肩峰下撞击症发生率合并Meta分析^[7，9，14]。同质性检验结果：I²=37.0%，P=0.205，表明研究间异质性较低，故选用固定效应模型进行分析。结果见图11，合并后的髓内钉组vs.锁定钢板组的合并OR=1.20，95%CI(0.47，3.04)，合并效应的检验统计量，Z=0.38，P=0.702，结果表明髓内钉组和锁定钢板组肩峰撞击发生率差异无显著性意义。

采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于肩峰下撞击症发生率的3篇文献的发表偏倚进行检验，见图12。Egger检验结果显示截距的95%CI(-32.425，29.262)，且P=0.632。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。



2.2.7  肱骨头缺血坏死  对纳入文献中5篇文献报道的肱骨头缺血坏死病例合并Meta分析^[7-10，12]。同质性检验结果：I²=0.0%，P=0.922，表明研究间不存在异质性，故选用固定效应模型进行分析。结果见图13，合并后的髓内钉组vs.锁定钢板组的合并OR=1.22，95%CI(0.65，2.28)，合并效应的检验统计量，Z=0.61，P=0.542，结果表明髓内钉组和锁定钢板组肱骨头坏死发生率差异无显著性意义。

采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于肱骨头缺血坏死发生率的5篇文献的发表偏倚进行检验，见图14。Egger检验结果显示截距的95%CI(-2.711，2.678)，且P=0.986。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。



2.2.8  术后感染  对纳入文献中的4篇文献术后感染病例进行合并Meta分析^[7-9，14]。同质性检验结果：I²=0.0%，P=0.447，表明研究间不存在异质性，故选用固定效应模型进行分析。结果见图15，合并后的髓内钉组vs.锁定钢板组的合并OR=0.60，95%CI(0.22，1.60)，合并效应的检验统计量Z=1.03，P=0.304，结果表明髓内钉组和锁定钢板组感染发生率差异无显著性意义。

采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于术后感染发生率的4篇文献的发表偏倚进行检验，见图16。Egger检验结果显示截距的95%CI(-3.924，-0.195)，且P=0.042。Egger检验结果表明纳入的研究可能存在发表偏倚。

2.2.9  螺钉切出和内固定失效  对纳入文献中的7篇螺钉切出和内固定失效病例进行合并Meta分析^[7-12，14]。同质性检验结果：I²=37.2%，P=0.145，表明研究间异质性较低，故选用固定效应模型进行分析。结果见图17，合并后的髓内钉组vs.锁定钢板组的合并OR=1.31，95%CI(0.75，2.29)，合并效应的检验统计量Z=0.96，P=0.337，结果表明髓内钉组和锁定钢板组螺钉切出及内固定失效发生率差异无显著性意义。



       采用漏斗图法和Egger法对此次研究中关于螺钉切出及内固定失效发生率的7篇文献的发表偏倚进行检验，见图18。Egger检验结果显示截距的95%CI(-2.938，4.932)，且P=0.544。Egger检验结果表明纳入的研究可能不存在发表偏倚。

肱骨近端骨折约占成年人所有骨折的5%，是老年人第2大常见的上肢骨折^[1]。肱骨近端骨折的发生与骨质疏松明显相关，随着社会经济的发展，人均寿命的延长，肱骨近端骨折的发生率有上升的趋势。

目前临床上常用Neer分型对肱骨近端骨折进行分型^[2]。移位较小及一些有明显手术禁忌证的患者可以采用保守治疗，对于绝大多数移位较大、不稳定的两部分及两部分以上的骨折通常采用手术治疗。肱骨近端骨折的手术治疗有多种选择，常见的手术治疗方法有克氏针固定^[3]、钢板固定^[4]、髓内钉固定^[5]、人工肱骨头置换以及反肩置换^[6]。目前，手术治疗肱骨近端骨折最常用的选择为锁定钢板和髓内钉，不少学者设计并实施了针对二者的临床试验研究，通过设置随机对照及队列研究，对髓内钉和锁定钢板在适用范围、临床疗效等方面进行比较。但目前对于髓内钉和钢板在并发症的发生率、术后功能恢复等临床效果方面仍然存在争议，各独立研究往往显示出不同的临床结果。

文章将对符合纳入排除标准的文献使用循证医学的方法进行Meta分析，比较锁定钢板和髓内钉在治疗肱骨近端骨折的优劣，通过对术后功能恢复及各种并发症的发生率进行比较，从而为临床治疗过程中内固定的选择提供依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索方法  计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方医学网、维普等数据库，检索时间为1999年至2019年3月。英文检索主题词：Bone Plates、Fracture Fixation, Intramedullary、Shoulder Fractures，英文检索自由词：Bone Plate、locking plate、angular stability plate、PHILOS plate、locking compression plate、Fixation，Intramedullary Fracture、Osteosynthesis，Fracture，Intramedullary、Intramedullary Nailing、Nailings，Intramedullary、Fracture，Shoulder、Humeral Fractures，Proximal、Greater Tuberosity Fractures等。中文检索词：钢板、锁定钢板、接骨板、PHILOS钢板、髓内钉、Multiloc髓内钉、肱骨近端骨折、肱骨外科颈骨折等。在各英文数据库使用主题词与对应自由词的并集，再取各部分之间的交集，初步搜集英文文献；中文文献在各数据库使用高级搜索初步筛选。

1.2  文献纳入与排除标准

文献纳入标准：①国内外已经发表的随机对照试验、病例对照研究、队列研究等，文献语言选择英文或中文(中文文献只纳入中文核心期刊文献)；②研究样本人群确诊为肱骨近端骨折，根据Neer分型对骨折进行分型；③研究中包括髓内钉和锁定钢板对研究样本的治疗。

文献排除标准：①病例数<10(试验组或对照组任何一方<10即排除)；②样本中包含病理性骨折；③样本中包含同侧上肢其他部位的骨折；④随访时间<3个月；⑤文献数据混乱，无法提取有效数据；⑥文献质量评价得分低。

1.3  文献质量评价  随机对照试验使用改良Jadad量表(1-3分为低质量研究，4-7分为高质量研究)，回顾性研究和前瞻性研究使用NOS评分量表(文献质量最好为10颗星，一般而言，5颗星以上可以被纳入Meta分析研究)。

由2名研究员独立阅读纳入文献，使用上述量表对所选文献进行评分，意见不统一时由第3方进行裁决。

1.4  数据提取  提取文献的基本信息，如作者、发表时间、研究类型、样本年龄、样本性别比例、骨折类型、不同治疗方法(钢板/髓内钉)样本数量以及随访时间等。

从文献中提取连续性变量(Constant评分、手术时间、出血量)和二分类变量(总并发症、术后感染、螺钉切出及内固定失效、肱骨头坏死、二次手术、肩峰撞击)进行分析。

1.5  统计学分析  采用Stata 12.0软件对纳入研究进行分析。二分类资料使用效应量指标为比值比(OR)，连续性资料使用效应量指标为标准化均数差(SMD)。研究间异质性采用Cochran’s Q检验和I²值进行表示。Q检验P < 0.1或者I² > 50%说明研究间存在异质性，采用随机效应模型进行合并，否则选择固定效应模型进行合并。使用逐一排除文献的敏感性方法评估合并结果的稳健性。发表偏倚通过漏斗图的对称性及Egger检验进行判断，Egger检验P > 0.05表明无发表偏倚。

肱骨近端骨折在临床中作为一种常见的骨折类型，多发生于骨质疏松的中老年人，近年来发病率持续上升，是创伤骨科治疗的难点。通过X射线等影像学检查，肱骨近端骨折的诊断并无困难。对于骨折移位较小的患者，保守治疗也可以取得较好的临床效果，而对于移位的三、四部分骨折，治疗方式仍然存在较大的争议^[15]。相对于其他治疗手段，目前最流行的是锁定钢板和髓内钉内固定，2种内固定手术方式各有优缺点，术前对于内固定方式的选择，是每个临床医生都要面临的选择。锁定钢板治疗移位性肱骨近端骨折效果良好，但并发症发生率居高不下^[16-17]。因此，髓内钉由于具有显著的刚度及轴心固定等优势^[18-19]，已成为一种吸引力较高的选择。然而在实际操作中，髓内钉闭合复位往往不能使骨折达到解剖复位，髓内钉置入时容易损伤到冈上肌肌腱从而造成肩袖损伤^[11]。所以在实际的临床工作中对于肱骨近端骨折的内固定选择充满争议。

Meta分析作为循证医学中证据等级最高的研究方法^[20]，被公认为研究某一问题综合结果的最佳手段。在此次研究中对纳入的8篇文献中的3个连续性变量(Constant评分、手术时间、出血量)和6个二分类变量(总并发症、术后感染、螺钉切出及内固定失效、肱骨头坏死、二次手术、肩峰撞击)进行分析。结果显示髓内钉组对比钢板组在手术时间(SMD=-1.47， 95%CI：-2.13至-0.80，P < 0.001)和术中出血量(SMD=-1.82，95%CI：-2.77至-0.87，P < 0.001)有优势，而在肩关节Constant评分、二次手术发生率、总并发症以及纳入研究的各并发症发生率方面差异并无显著性意义。

影响髓内钉与锁定钢板固定肱骨近端骨折临床疗效重要因素是手术适应证的选择，切开复位并采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折是临床中常用的方法。目前的研究表明，锁定钢板与髓内钉在固定肱骨近端骨折时表现出相同的治疗效果，并无明确研究结果对2种固定方式的选择进行规定^[21-22]。GADEA等^[23]回顾性分析了107例肱骨近端NeerⅣ型骨折使用髓内钉及钢板的治疗效果，结果显示当患者内侧皮质保留完好时建议使用锁定钢板固定，在其他情况下，并未发现任何一种技术存在优势。ALLENDE等^[24]报道了9例肱骨近端骨折在髓内钉固定后骨不连并使用锁定钢板进行翻修治疗，所有病例在翻修术后均取得了良好的治疗效果，显示出钢板在治疗肱骨近端骨折中更多的适用性，适用面可能要广于髓内钉。在手术具体操作中，由于顺行髓内钉插入的过程中可能损伤到冈上肌肌腱从而影响肩袖功能，所以有学者不建议在年轻患者中使用这种技术，推荐髓内钉固定用于老年患者的两部分外科颈骨折^[25]。但近年来，随着如Multiloc肱骨近端锁定髓内钉等新型髓钉的出现，髓内钉也可用于复杂的肱骨近端骨折^[26]。

此次研究显示，髓内钉组对比锁定钢板组在手术时间及术中出血量上存在优势，但是上述指标仅分别纳入4项和3项研究，且研究间异质性较高，对于研究间异质性较高的问题，可能与术者的手术技巧、纳入研究的骨折分型差异有关，因为肱骨近端骨折在分型时有较大的人为因素，且这2个变量都属于连续型变量，各组内部均很明显锁定钢板组出血量大于髓内钉组、手术时间长于髓内钉组(明显钢板组均数更大)，基于组间差异较大，在使用随机效应模型进行分析后，Meta分析对于这2项研究的结果与纳入的各独立研究结果相同，所以Meta分析的结果可认为是综合这几项研究后得出的更具有说服力的结果。KONRAD等^[8]认为手术时间的差异可能与髓内钉置入时所需的手术切口较小等有关。对于三部分骨折，KONRAD等^[8]研究中钢板组的平均时间为87 min，髓内钉组平均时间为54 min；LIN等^[27]使用髓内钉固定的平均时间为65 min，KAZAKOS等^[28]的结果为55 min，上述研究结果相近。对于两部分骨折，LEE等^[11]髓内钉组的平均时间为72 min，钢板组为103 min；ZHU^[13]等髓内钉组平均时间为84 min，钢板组为109 min。考虑手术路径的不  同^[14]，髓内钉组采用闭合复位，从肩峰前外侧小切口入路；锁定钢板组则常采用三角肌胸大肌间隙入路，切开直视下复位。所以对比髓内钉固定，使用锁定钢板固定时软组织剥离较多，术中出血量较多。但也有研究指出，髓内钉在治疗过程中相对锁定钢板需要更长的X射线照射时间^[8]，手术操作过程中对手术操作的技巧要求也较高^[14]。

此次研究结果中，在术后总的并发症及纳入研究的各项具体并发症发生率方面髓内钉组与钢板组差异无显著性意义。但在不同文献的研究结果中，髓内钉组与钢板组的术后并发症发生率上存在差异。在纳入分析的文献中，大部分研究认为钢板组与髓内钉组在并发症发生率方面结果相当^{[7-8，10-11，14]}，但ZHU等^[13]的研究结果显示锁定钢板组并发症发生率明显高于髓内钉组。对于并发症的发生，有研究认为其与内固定选择和术者的经验有关^[24]。ZHU等^[13]认为在其经治的患者中因骨质疏松严重，在使用锁定钢板固定时尽量将螺钉打入软骨下致密区域导致在后期随访中螺钉尖端突出于关节面。CLAVERT等^[29]认为肱骨近端髓内钉的钢度及破坏载荷均高于锁定钢板，但在具体手术操作过程中由于顺行髓内钉从肱骨顶端插入的过程中有可能损伤冈上肌肌腱而影响肩袖功能，有报道指出在髓内钉固定后患者冈上肌力量受损，但随着恢复时间的推移，2组间差异减小^[11，30]。ZHU等^[13]在术中适当扩大进针点切口，直视下避开并保护冈上肌肌腱，术后肩袖功能得到了较好的恢复。近年来，随着第3代肱骨近端髓内钉的出现，髓内钉近端从曲型改为直型，进针点从大结节与肱骨头交界处改为肱骨头顶点，使得髓内钉在置入过程中可以经过冈上肌肌性部分而减少对肌腱部分的损害，同时也对髓内钉的力线有所改良^[31]。随着内固定器械的进步，必将有利于肱骨近端骨折术后并发症的减少。

此次研究中髓内钉组与钢板组在术后肩关节Constant评分中差异无显著性意义。Constant评分细则包括疼痛、日常生活活动、肩关节主动活动范围(前举、外展、外旋、内旋)及外展肌力，此次研究中只讨论了Constant评分最后得分，对于其中具体个项并没有单独纳入研究。研究中疼痛的评价采用目测类比评分。KONRAD等^[8]的研究结果显示，在术后3-12个月的随访中髓内钉组的疼痛感明显低于钢板组，这可能与钢板组在术中软组织剥离较多有关。LEE等^[11]术后2年进行随访，2组的疼痛评分无差异。ZHU等^[13]的研究中，术后1年髓内钉组疼痛评分显著优于钢板组，但第3年随访时2组间疼痛评分差异并无显著性意义。提示随着患者术后恢复愈合时间的延长，术后疼痛将逐渐减轻，2种治疗方式间引起的术后疼痛差异逐渐缩小。ZHU等^[13]的研究中2组间肩关节主动运动范围差异无显著性意义。Constant评分作为最常用的肩关节功能评分标准，只能反映肩关节总体的功能概况，并不能提供具体的肩关节功能细则，所以此次研究中2组间Constant评分结果差异无显著性意义并不能说明在具体活动度、疼痛、肌力等方面是否存在差异。

在纳入研究的数据中，手术时间、术中出血量及总并发症发生率各研究间同质性检验结果异质性较高，可能与各研究中术者的手术技术及经验有关。有研究者认为，肱骨近端骨折的许多并发症与不正确的手术技术有关，对于肱骨近端骨折的成功手术治疗，先进的手术技术和经验被认为比植入物的选择更加重要^[8]。

针对此次研究结果综合而言：①髓内钉相对于锁定钢板在术中出血量较少，手术时间较短，但术中需要更多的X射线照射，复位难度也较高；②髓内钉置入时在术中容易造成冈上肌肌腱损伤，在术后初期髓内钉组冈上肌功能常差于钢板组，但术中适当扩大切口，使用新型的直型髓内钉可以在很大程度上减少损伤；③相比较锁定钢板，髓内钉组在较短的随访周期内有疼痛较小的优势，但随着愈合时间的推移，2组间疼痛评分差距将逐渐缩小直至没有统计学差异。

此文在研究过程中的不足：①研究结果显示术中出血量和手术时间2项指标有统计学差异，但是上述指标仅分别纳入4项和3项研究，且研究间异质性较高，结论说服力欠充足；②虽然纳入8篇研究(英文7篇，中文1篇)，但其中只有1篇为随机对照试验，其余均为前瞻性或回顾性研究，证据等级相对不足；③一共有891例样本纳入研究，样本总数较小，研究结果可能存在偏倚；④研究中部分数据同质性检验中异质性较高，可能由于术者的手术技术造成差异；⑤在绘制漏斗图及用Egger法检验文献发表偏倚中部分数据纳入研究太少，检验结果不能排除有发表偏倚；⑥对纳入的所有文献在提取数据时未能提取到所用具体器械及型号以及术者具体的操作方法，可能对数据分析造成影响，使得得出的结果产生偏倚；⑦文中对术后感染发生率的比较未区分伤口浅表感染和深部感染，显然2种感染的结局区别明显；⑧受限于作者文献搜集水平，可能存在符合纳入标准的文献漏选漏筛。

总之，此次研究因纳入的研究有限，样本量不够大，且纳入的随机对照试验较少，结果可能存在偏倚。在今后的研究中，需对肱骨近端骨折中钢板与髓内钉的治疗效果进行更多的随机对照研究，以得出证据等级更高的结论。

结论：髓内钉和锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中均能取得较好的临床效果。髓内钉在治疗肱骨近端骨折时，在手术时间、术中出血量上优于锁定钢板；在总的并发症发生率、各常见并发症(感染、螺钉切出及内固定失效、肱骨头缺血坏死、肩峰撞击)、二次手术发生率以及术后肩关节功能恢复上结果相近。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
肱骨近端骨折：指发生在肱骨近端、外科颈及以上部位一类骨折的总称。解剖颈是真正意义上的肱骨颈，是在肱骨头下方的一个收窄环。而外科颈，是肱骨近心端骨密质和骨松质交界的地方，这个地方是肱骨骨折最易发的部位，所以叫外科颈。位于肱骨上端与体交界处稍细的部分，解剖颈下2.0-3.0 cm处。
Meta分析：中文译为“荟萃分析”，定义是对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法。广义上的Meta指的是一个科学的临床研究活动，指全面收集所有相关研究并逐个进行严格评价和分析，再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的整个过程；狭义上的Meta指的是一种单纯的定量合成的统计学方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程