2.3   Meta分析结果

2.3.1  关于手术的Meta分析结果  纳入研究的9篇文献报道了弹性髓内钉组和钢板组的手术时间^[15-23]。把9篇文献行Meta分析，异质性检验提示纳入研究的文献具有异质性(I²=95%)，宜采用随机效应模型。进行敏感性分析减少异质性，3篇文献被剔除^[18，22-23]。Meta分析结果显示2组手术方式的手术时间差异有显著性意义，弹性髓内钉组的手术时间明显短于钢板组[MD=-18.62，95%CI(-20.75，-16.49)，P < 0.000 01，I²=0%]，见图3A。 

       纳入研究的7篇文献报道了弹性髓内钉组和钢板组的术中失血情况^[16-22]。进行Meta分析，异质性检验提示纳入研究的文献具有异质性(I²=53%)，采用随机效应模型。进行敏感性分析减少异质性，2篇文献被排除^[19-20]。分析结果显示2组手术方式在术中失血量方面差异有显著性意义，且弹性髓内钉组的术中血液量丢失明显低于钢板组[MD=-65.23，95%CI(-68.02，-62.44)，P < 0.000 01，I²=0%]，见图3B。

纳入研究的7篇文献提到了弹性髓内钉组和钢板组的切口长度^{[17-19，21-24]}。进行Meta分析时，异质性检验提示纳入研究的文献具有异质性(I²=98%)，此时I²数值较大，故按照随机对照试验和非随机对照试验进行伤口长度的亚组分析，得出的异质性较前明显下降(I²=3.2%)，且P < 0.000 01，故分析结果显示弹性髓内钉组和钢板组的切口长度差异有显著性意义，且弹性髓内钉组切口长度明显短于钢板组[MD=-5.53，95%CI(-6.56，-4.49)，P < 0.000 01，I²=98%]，见图3C及图4。



2.3.2  住院时间的分析  纳入研究的5篇文献报道了弹性髓内钉组和钢板组的住院时间^{[15，17-18，21-22]}。同上步骤进行Meta分析，异质性检验提示纳入研究的文献具有异质性(I²= 51%)。进行灵敏度分析后，1篇文献被排除^[17]，分析结果显示弹性髓内钉组和钢板组的住院日差异有显著性意义，且弹性髓内钉组的住院天数显著短于钢板组[MD=-1.01，95%CI(-1.13，-0.89)，P < 0.000 01，I²=0%]，见图5。

2.3.3  上肢功能评分的分析  纳入研究的4篇文献报道了术后6个月的弹性髓内钉组和钢板组的上肢功能评分^[20，25-27]。拿4篇文献进行Meta分析时，异质性检验提示纳入研究的文献具有异质性(I²=95%)。经过敏感性分析后，1篇文献被排除在外^[20]，分析结果提示2组上肢功能评分比较差异有显著性意义，弹性髓内钉组的上肢功能评分明显好于钢板组[MD=2.59，95%CI(2.21，2.97)，P < 0.000 01，I²=0%]，见图6A。

纳入文献研究的6篇报道中提到了报道术后12个月的弹性髓内钉组和钢板组的上肢功能评分^{[15，22，24-27]}。当6篇文献进行Meta分析时，异质性检验提示纳入研究的文章具有异质性(I²=58%)。经敏感性分析后，2篇文章被排除在外^[15，27]，分析结果提示在术后12个月后两组的上肢功能评分差异无显著性意义，即2组上肢功能评分差异无显著性意义[MD=0.62，95%CI(-0.64，1.88)，P=0.33，I²=0%]，见图6B。



2.3.4  并发症的分析  纳入研究的17篇文献中报道了弹性髓内钉组和钢板组的术后主要并发症^{[15-24，28-34]}。由于主要并发症统计资料属于分类资料，Meta分析结果显示，2组手术方式在主要并发症方面有显著性意义，且弹性髓内钉组并发症发生率明显少于钢板组[OR=0.61，95%CI (0.39，0.93)，P=0.02，I²=24%]，见图7。通过评估纳入研究文献的发表偏倚，术后主要并发症的漏斗图结果显示无发表偏倚，见图8。

纳入研究的21篇文献提到了弹性髓内钉组和钢板组的术后轻微并发症^[15-35]。对文献中统计的数据进行Meta分析时，异质性检验提示纳入研究的文献具有异质性(I²= 63%，此数据在未进行亚组分析时由Revman软件得出的结果)。经过亚组分析后，结果显示，在弹性髓内钉组和钢板组中，关于轻微并发症的发生率差异有显著性意义。

在其亚组植入物刺激反应分析中，Meta分析结果为：OR=1.30，95%CI(0.96，1.77)，P=0.09，I²=66%。在其亚组感染中，Meta分析结果为：OR=0.46，95%CI(0.26，0.83)，P=0.01，I²=0%。在其亚组术后瘢痕麻木分析中，Meta分析结果为：OR=0.37，95%CI(0.19，0.72)，P=0.000 4，I²=0%，见图9。术后轻微并发症的漏斗图结果显示无发表偏倚，见图10。







2.3.5  骨折愈合时间的分析  纳入研究的6篇文献报道了弹性髓内钉组和钢板组的骨折愈合时间^{[15-17，19，22，25]}。统计数据进行Meta分析，结果显示，弹性髓内钉组和钢板组的骨折愈合时间差异有显著性意义，弹性髓内钉的愈合时间明显短于钢板组[MD=-1.39，95%CI(-1.98，-0.80)，P < 0.000 01，I²=24%]，见图11。



2.3.6  植入物取出分析  纳入研究的7篇文献报道了弹性髓内钉组和钢板组植入物的取出^{[19，26- 27，29-30，34-35]}。对7篇文献进行Meta分析时，异质性检验提示纳入研究的文献具有异质性(I²=90%)。经敏感性分析后，异质性没有明显降低，结果显示，从长远来看，弹性髓内钉组与钢板植入物取出率差异无显著性意义[OR=4.24，95%CI(0.95，19.03)，P=0.06，I²=90%]，见图12。

锁骨骨折最常见的类型是锁骨中段骨折，年轻人是锁骨骨折最常见的人群，这其中约占17%的人选择手术治疗，在手术治疗中94%的人采用钢板内固定^[1]。无移位的锁骨中段骨折常常采取保守治疗，并可以取得很好的治疗效果和患者满意度^[2]。虽然移位型锁骨中段骨折也可采取保守治疗，但是存在较高的骨折移位、畸形愈合甚至不愈合等风险^[3]。因此，移位型锁骨中段骨折通常建议采用手术治疗，这可有效促进骨折愈合，特别是粉碎性骨折，更有助于患者早期功能锻炼^[4-5]。

目前，锁骨中段骨折主要手术方法是切开复位钢板内固定和弹性髓内钉内固定，关于2种方法的优缺点仍存在争议^[6]。一项有限元分析表明钢板内固定的生物力学稳定性优于弹性髓内钉固定^[7-8]。一项生物力学研究表明，不同长度和厚度的弹性髓内钉治疗锁骨骨折具有良好的稳定性^[9]。现今，钢板内固定仍是治疗锁骨骨折的金标准。但是钢板固定常常容易出现较多相关并发症，例如植入物刺激、伤口感染、难看的瘢痕、甚至骨折不愈合^[10-11]。近年来，闭合复位和髓内固定具有良好的治疗效果，有助于骨折愈合和良好的功能恢复^[12]。弹性髓内钉固定虽取得满意效果，但相关并发症也不可忽视，如锁骨缩短、弹性髓内钉顶端突出、医源性后皮质穿孔、不可避免全身麻醉等等^[13]。研究表明髓内固定出现并发症的概率更高，但钢板固定也有较高的金属刺激症状^[14]。

目前关于弹性髓内钉固定和钢板内固定治疗移位型锁骨中段骨折的临床研究报道很多，但在这些报道中关于功能恢复和并发症仍存在不少争议。因此，文章回顾了相关文献，并运用Meta方法分析2种治疗方式的疗效，包括手术、功能评分和并发症等等。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  纳入标准

研究文献符合以下条件：①研究对象：患者年龄16-80岁，诊断为移位型锁骨中段骨折，无论左侧或右侧，无血管神经损伤，无肩锁关节脱位；②试验组均采用弹性髓内钉治疗，不论是否切开复位；对照组采用切开复位钢板内固定治疗，植入物为钛板，包括锁定或非锁定钛板；③结果信息中至少包括手术信息、功能评分和并发症三者中之一；④随访时间至少12个月；⑤只选择英文文献，不论是否是随机对照试验，地域不限。

1.2  排除标准  ①患者存在胸、肺、脑等严重合并症；②原始研究中提供的数据不适用于应用Meta分析，或者转换后仍不能用于Meta分析的文献。

1.3  文献检索  2位研究人员独立检索文献。数据库包括PubMed、Embase、Science Direct、Cochrane Library、知网、万方、VIP，检索时间从建库到2017年3月。中文关键词：弹性髓内钉、钢板、锁骨骨折、内固定、Meta分析。英文关键词：elastic intramedullary nail，steel plate，clavicle fracture，internal fixation，Meta-analysis。纳入文献为2个研究者根据纳入排除标准分别独立筛选，若意见存在分歧，由第3位研究者决定。

1.4  数据收集  文献数据收集由2名研究员独立完成。并检查收集到的数据，如果出现数据不一致，由第3位研究者查验原文。研究数据应包括第一作者、出版时间、样本大小、平均年龄、男女比例、干预项目、随访时间、治疗效果、植入物取出。治疗效果包括手术时间、出血量、伤口大小、住院天数、上肢功能评分、骨愈合时间、主要并发症、轻微并发症。主要并发症包括骨折不愈合、内固定失效、植入物取出后发生再次骨折。发生主要并发症可能需要再次行骨折修复手术。同时轻微并发症包括植入物刺激、皮肤和软组织感染和难看瘢痕。植入物取出的原因包括皮肤刺激、患者愿望、医师建议等。

1.5  文献质量评价方法和风险评估  2位研究者独立完成文献质量和风险的评估。采用Cochrane对纳入研究的每一篇文献进行质量评估。这个评估项目包括：随机分配方法的产生(控制选择偏倚)、分配方案的隐藏(控制选择偏倚)、双盲法的实施(实施偏倚)、结果评估的盲目性(测量偏倚)、结果数据的完整性(失访偏倚)、选择性报告(报告偏倚)和其他偏倚。对每一个项目的评价分为“低风险”“不清楚”和“高风险”。

锁骨骨折为常见骨折，约占全身所有骨折的3%^[36]，该骨折可由直接暴力或间接暴力导致。以前遇到锁骨骨折时，由于对该骨折认识还不太深刻，担心行手术治疗会造成严重并发症，例如锁骨下动脉损伤等^[37]，所以往往采取保守治疗，例如“8”字绷带固定法、锁骨带固定法等方法^[38]。但是随着这类患者后期长时间门诊随访情况来看，越来越多的患者骨折愈合概率并不如人意，部分患者因为畸形愈合、延迟愈合等并发症导致部分肩关节功能丧失^[39]，严重影响生活质量。因此，保守治疗逐渐用于无明显骨折移位的锁骨骨折^[40]。但经研究统计，锁骨一旦发生骨折，60%以上的都是移位型骨折^[41]。所以为了帮助患者进行骨折固定、加强早期功能锻炼并减少严重并发症的发生，手术治疗的优势逐渐明显，因为手术治疗能够让骨折断端尽量恢复解剖位置，这便利于患者术后患肢的功能恢复^[42]。李浪等^[43]也研究表明，手术治疗锁骨骨折在功能恢复、骨折愈合上优于保守治疗。

随着医学技术的成熟，传统的手术方式造成的创伤、手术瘢痕及需要二次手术取出内固定等后果，让越来越多学者尝试摸索新的治疗手段与固定材料。因为克氏针廉价、可塑性强，一度被较多学者用于手术中固定骨折。但实验证明，由于锁骨位置及生理功能的特点，克氏针固定骨折极容易导致骨折移位，甚至造成畸形愈合等风险^[44]。张谢卓等^[45]的1篇Meta分析结果也显示，克氏针固定治疗锁骨骨折的疗效并不优于钢板内固定。

此次Meta分析结果显示，在手术时间、术中出血和切口长度的比较中弹性髓内钉组均优于钢板组。然而，伤口长度异质性较大，敏感性和亚组分析无明显下降。经过反复阅读原文，发现异质性较大可能是由于部分髓内固定采用的是切开复位方式和部分钢板内固定采用微创技术导致的。SARAF等^[46]的研究提示，如果闭合复位髓内固定失败，改为切开复位髓内固定并不影响骨折愈合和功能恢复。同样的，SOHN等^[47]的研究提示，不论采用切开复位钢板内固定还是微创技术对于移位锁骨中段骨折的治疗同样有效和安全。

上肢功能评分的Meta分析显示，术后6个月内弹性髓内钉组功能恢复优于钢板组。但是在术后12个月2组功能恢复没有显著差异。在住院时间和愈合时间上弹性髓内钉组明显短于钢板组。弹性髓内钉因其本身具有一定的弹性和易于被塑型，能够缓慢通过不规则的锁骨髓腔，并且所拥有的弯头能够对锁骨皮质进行强力、稳定的把持和抗旋转能力，使骨折断端达到良好的稳定性，在部分程度上减少内固定物移位。因此，上述内容均提示弹性髓内钉固定骨折有助于患者早期功能恢复，早期恢复正常工作和生活。

在主要并发症研究中，此次Meta分析结果显示，弹性髓内钉组的发生率明显低于钢板组，这可以降低再次手术的风险。然而在不需要再手术的轻微并发症的研究中，Meta分析显示弹性髓内钉组与钢板也有明显差异。XIAO等^[48]研究表明，在上肢功能评分、浅表感染、骨折不愈合、愈合不良、延迟愈合、内固定失败和再次内固定方面，2组比较术后12个月和24个月差异无显著性意义。HUSSAIN等^[49]研究认为，在远期功能恢复上弹性髓内钉组和钢板组无明显差异；但钢板组可能引发更高的内固定失败和非手术相关并发症的风险。GAO等^[50]研究显示，在所有并发症和主要并发症(骨不连、内固定失败、短暂臂丛神经麻痹)方面两者有显著不同；然而，次要并发症(硬物刺激、突出、麻木、肥大)在2组却相似。有文献表明，弹性髓内钉固定治疗锁骨骨折导致再骨折发生的概率也比钢板内固定要低很多^[51]。

无论是锁定加压钢板或重建钢板治疗移位型锁骨骨折，都是将钢板直接固定于骨质表面，不仅固定牢靠、稳定性良好，并且可以有效控制旋转、成角等优点，因此取得满意的临床效果^[52]。但钢板属于静力性固定，产生的应力遮挡效果会影响骨折的愈合，并且手术需要较长的手术切口及广泛的骨膜剥离，甚至在术后出现局部麻木、钢板断裂等并发症。因此相对于传统方式来说，微创经皮锁定技术切口更小、骨膜损伤更少，更加利于骨折愈合^[53]。杨冰^[54]对78例锁骨骨折进行长期随访，证实接受微创经皮钢板固定的患者治疗效果较好，在骨折愈合时间、临床相关指标甚至并发症的出现概率方面都明显优于传统手术。但查阅大量资料后，并没有文献证实微创经皮钢板固定效果明显优于髓内固定。弹性髓内钉是一种由钛合金制作而成、带有镰刀状弯头的内固定器械，其可塑性较好，由于尖端弯头的存在，使对骨质拥有满意的把持力，对骨折断端起到良好的稳定性，且在生物学固定上得到的满意结果，所以被越来越多临床医生用于治疗锁骨骨折，并取得很好的疗效。FUGLESANG等^[55]对123例锁骨骨折研究后发现，在手术时间、目测类比评分及感染风险等方面比较，髓内固定都比传统切开钢板固定效果好。

此次研究的局限性主要体现在以下几方面：①Meta分析时部分文献并不是随机对照试验；②大部分的文献未提及盲法；③部分结果有明显异质性，并且敏感性分析和亚组分析后无显著性下降；④部分文献可能存在发表偏倚。

结论：Meta分析结果显示，弹性髓内钉治疗移位型锁骨中段骨折在手术相关指标、功能恢复和骨折愈合方面均优于钢板内固定，且主要并发症较钢板内固定少。此次研究可以为临床应用弹性髓内钉治疗移位型锁骨中段骨折提供有效证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
重建钢板：是指接骨板的形状不符局部骨骼的具体形态，需要时应该根据骨骼的具体形状进行塑形、重新建立符合骨骼解剖形态的接骨板。
弹性髓内针：又称钛合金弹性针，是基于长骨干骨折治疗中使用的髓内针经过演化、改进而来，为钛合金带有特殊弯头的金属圆条，具有一定弹性。

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